Bulimia – charakterystyka i obraz choroby

Chociaż zdaje się, że zaburzenia odżywiania stanowią współczesny problem medyczny i psychologiczny, określenie bulimia zostało użyte po raz pierwszy już w II w n.e. przez Galena (starożytnego medyka i filozofa). Słowo „bulimis”, od którego pochodzi nazwa niniejszego zaburzenia, oznacza bowiem „byczy apetyt”, który trafnie opisuje najważniejszy z aspektów choroby.

Bulimia nervosa w literaturze specjalistycznej opisywana jest jako przykład nadmiernej, a wręcz chorobliwej koncentracji na swoim wyglądzie zewnętrznym, ze szczególnym uwzględnieniem masy ciała. Wśród pacjentów, u których rozpoznano objawy niniejszego zaburzenia dostrzega się uporczywe dążenie do osiągnięcia szczupłego wyglądu, które pośrednio zapewnia poczucie sprawowania kontroli nad zróżnicowanymi aspektami życia, nie tylko tymi o charakterze cielesnym. Ponadto, osobom cierpiącym na bulimię towarzyszy poczucie nadmiernej koncentracji na opiniach otoczenia oraz przekazie płynącym z mediów. W przebiegu bulimii pacjenci postrzegają siebie jako osoby otyłe i każdego dnia towarzyszy im lęk przed przytyciem. Dodatkowo, co charakterystyczne dla niniejszej jednostki chorobowej, odczuwają one niemożność zaprzestania jedzenia.

Bulimia to zaburzenie odżywiania, które cechuje się powtarzającymi epizodami niepohamowanego objadania się, po których następują czynności kompensacyjne o zróżnicowanym charakterze.

Na początku rozwoju choroby pacjenci zaczynają traktować jedzenie jako środek umożliwiający redukcję napięcia oraz dyskomfortu psychicznego, związanego między innymi z poczuciem samotności oraz/lub odrzucenia. Wraz z rozwojem zaburzenia, epizody objadania się zaczynają przyjmować charakter napadowy, wiążący się z utratą kontroli nad ilością spożywanych produktów. Obserwacje i badania naukowe z dziedziny dietetyki dowodzą, iż pacjenci zmagający się z bulimią częściej sięgają po żywność bogatą w sacharozę oraz nasycone kwasy tłuszczowe. Najczęściej są to słodycze oraz/lub słone i tłuste przekąski. W przebiegu niniejszego zaburzenia pacjentom towarzyszą także napady nocnego objadania się. W zaawansowanych stadiach choroby dochodzi niejednokrotnie do sytuacji, w których osoby na tyle nie są w stanie pohamować swojego głodu, iż sięgają po produkty, które nie są w pełni przeznaczone do spożycia, np. zamrożone frytki, pizzę, nieugotowany makaron.

Istnieje wiele czynników, które mogą odpowiedzialne być za wywołanie ataku żarłoczności. Zazwyczaj są to sytuacje nacechowane silnym napięciem emocjonalnym, nasilającym zarówno uczucie głodu, jak i pragnienia. Bezpośrednio po epizodzie objedzenia, pacjenci odczuwają chwilową ulgę. Wynika to z rozładowania napięcia, które wywołało atak. Niemniej jednak, już po krótkiej chwili osoby zmagające się z bulimią zaczynają odczuwać silne poczucie winy wynikające z utraty kontroli nad spożytą ilością pokarmu.

Pacjenci w celu zapobieżenia efektom dostarczenia do organizmu nadmiernej liczby kalorii zaczynają podejmować wspomniane wyżej zachowania kompensacyjne, wśród których dominują:

• Prowokowanie wymiotów;
• Prowokowanie wydalania stolca;
• Poddawanie się długotrwałym okresom głodówki oraz/lub stosowanie bardzo restrykcyjnych diet;
• Zażywanie leków, które obniżają poczucie łaknienia;
• Zażywanie leków moczopędnych;
• Zażywanie preparatów podawanych pacjentom w przebiegu zaburzeń czynności tarczycy.

Bulimia nervosa jest zaburzeniem, które odznacza się niezrównoważoną dietą, odpowiadającą za dostarczenie do organizmu niewłaściwych ilości oraz jakości składników pokarmowych. Taki styl odżywiania doprowadza do złego samopoczucia, które może wywoływać kolejne ataki żarłoczności.

We współczesnej literaturze przedmiotu wyróżnia się dwa typy żarłoczności psychicznej:

• PRZECZYSZCZAJĄCY – w przebiegu którego po napadzie żarłoczności pacjenci prowokują wymioty oraz/lub zażywają środki przeczyszczające;
• NIEPRZECZYSZCZAJĄCY (sportowy) – w przebiegu którego po napadzie żarłoczności pacjenci wykonują intensywne ćwiczenia fizyczne i poddają się długotrwałym okresom głodówki oraz/lub restrykcyjnym dietom.

Częstość występowania bulimii

Zaburzenia odżywiania stanowią powszechny problem. Szacuje się, iż zmaga się z nimi blisko 9% populacji świata. Bulimia jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń odżywiania i dotyka średnio od 1% do nawet 4% osób mieszkających na terenie krajów rozwiniętych i rozwijających się. Dane jednoznacznie wskazują, że bulimia najczęściej dotyczy kobiet w przedziale wiekowym 16 – 34. Niniejsza jednostka chorobowa rozpoznawana jest przede wszystkim u osób, które wcześniej zmagały się z objawami jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) lub stosowały liczne diety odchudzające.

Bulimia rzadko rozpoznawana jest u dziewcząt przed rozpoczęciem okresu pokwitania. Ponadto, zdarzają się nieliczne przypadki występowania niniejszej choroby u mężczyzn. Szacuje się, iż stosunek płci żeńskiej do męskiej wśród chorych na bulimię wynosi 10:1. W tym miejscu warto także zaznaczyć, że ryzyko wystąpienia żarłoczności psychicznej u przeciętnej osoby wynosi od 1,1 do nawet 4,2%.

Diagnoza bulimii

Bulimia może przysparzać diagnostom wiele problemów. Wszystko to ze względu na fakt, iż wygląd osób z nią się zmagających przez długi okres nie zdradza znamion choroby. Ponadto, w początkowej fazie bulimia nervosa nie występują żadne istotne zmiany w zakresie stanu somatycznego. Dlatego też, tak ważne jest, aby diagnosta przeprowadził z pacjentem obszerny wywiad dotyczący zarówno jego zachowań żywieniowych, jak i stanu emocjonalnego.

Dodatkowo, w badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na:

• Stan skóry oraz włosów;
• Skład ciała pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem masy mięśniowej;
• Obrzęki w obrębie stawów, obrzęki na twarzy;
• Wartość ciśnienia tętniczego;
• Symptomy odwodnienia organizmu. 

Podczas postępowania diagnostycznego u dzieci, należy zwrócić przede wszystkim uwagę na proces wzrastania oraz dojrzewania płciowego. Diagnosta powinien także pamiętać, że objawy kliniczne związane z żarłocznością psychiczną pojawiają się zwykle po 18 roku życia.

Rozpoznanie bulimia nervosa należy stawiać w oparciu o kryteria diagnostyczne zawarte w systemach ICD-10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ustanowiona przez Światową Organizację Zdrowia) oraz DSM V (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych ustanowiona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne).

Na podstawie systemu ICD-10, bulimię możemy rozpoznać wtedy, gdy pacjent spełnia poniższe kryteria.

1. Występują nawracające epizody objadania się, charakteryzujące się spożyciem dużej ilości kalorii w krótkim czasie (epizody te powinny występować przynajmniej 2 razy w tygodniu przez kolejne 3 miesiące);
2. U pacjenta od przynajmniej 3 miesięcy utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu, a ponadto towarzyszy mu silne pragnienie jedzenia oraz/lub przymusu jedzenia;
3. Pacjent podejmuje działania, które mają na celu zapobieżenie przybierania na wadze przy pomocy jednego lub kilku z poniższych sposobów:
   – Prowokowanie wymiotów;
   – Prowokowanie wydalania stolca;
   – Przyjmowanie leków hamujących apetyt;
   – Przyjmowanie preparatów przeznaczonych do leczenia zaburzeń czynności tarczycy;
   – Przyjmowanie leków moczopędnych;
   – Bagatelizowanie leczenia insuliną (w przypadku pacjentów zmagających się z problemem cukrzycy).
4. Ocenianie siebie jako osoby otyłej. Doświadczanie uporczywego strachu przed przytyciem, który może doprowadzić do niedoboru masy ciała.

Na podstawie systemu DSM-V, bulimię możemy rozpoznać wtedy, gdy pacjent spełnia poniższe kryteria:

1. Pacjent zmaga się z nawracającymi epizodami objadania się, które bezpośrednio łączą się z systematycznie występującymi zachowaniami kompensacyjnymi, mającymi na celu zapobieżenie przyrostu masy ciała:
   – Prowokowanie wymiotów;
   – Nadużywanie środków o działaniu przeczyszczającym lub moczopędnym (oraz innych leków, które mogą wpływać na zmianę apetytu lub na metabolizm);
   – Stosowanie głodówek lub intensywnych ćwiczeń fizycznych.
2. Epizody objadania się przyjmują poniższe cechy:
   – Zjadanie w krótkim i określonym czasie (około 60-120 minut) takiej ilości pożywienia, która znacząco przekracza to, co przeciętna osoba mogłaby zjeść w tym samym czasie oraz okolicznościach;
   – Podczas epizodu pacjentowi towarzyszy poczucie braku kontroli nad spożywanym jedzeniem, poczucie, że nie może zaprzestać jedzenia oraz/lub zapanować nad ilością spożywanego jedzenia.
3. Epizody objadania się oraz zachowania kompensacyjne występują przynajmniej 1 raz w tygodniu przez okres co najmniej 3 miesięcy.

Jak wspomniano we wstępie, diagnoza bulimii może przysparzać diagnostom wiele trudności. Okazuje się bowiem, że wielu pacjentów z nią się zmagających ma prawidłową masę ciała, a nawet nadwagę lub otyłość. W niektórych przypadkach zdarza się, iż na występowanie bulimii wskazują jedynie zmiany w obrębie jamy ustnej. Charakter tych zmian w głównej mierze zależy od podejmowanych przez pacjenta zachowań kompensacyjnych. Pierwsze pojawiają się zmiany związane z regularnym prowokowaniem wymiotów (np. erozja szkliwa). Przed postawieniem rozpoznania niezwykle ważne jest, aby specjalista dokonał diagnozy różnicowej zaburzeń, które mogą związane być z podobnymi objawami, np. choroby związane bezpośrednio z układem pokarmowym, zaburzenia psychiczne, uszkodzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz niektóre choroby o podłożu genetycznym.

Bulimia – możliwe przyczyny choroby

Przyczyny rozwoju żarłoczności psychicznej są niezwykle złożone. Do powstawania niniejszego zaburzenia mogą przyczyniać się zarówno czynniki psychologiczne, biologiczne, jak i społeczno-kulturowe.

Czynniki psychologiczne

Psychologowie podkreślają, iż ważne miejsce w etiologii zaburzeń odżywiania zajmują czynniki osobowościowe. Jednostki dotknięte bulimią wykazują takie cechy, jak impulsywność oraz labilność emocjonalna. Dodatkowo, osoby zmagające się z żarłocznością psychiczną w badaniach psychologicznych przejawiają niską samoocenę, trudności w zaakceptowaniu własnej osoby, jak również nadmierne wymagania w stosunku do samego siebie. Wielu badaczy zwraca także uwagę na silny związek występowania żarłoczności psychicznej z zaburzeniem osobowości typu borderline (osobowości chwiejnej emocjonalnie, osobowości z pogranicza). Takie osoby przejawiają pozornie dobre dostosowanie społecznie, niemniej jednak zmagają się one z przewlekle obniżonym nastrojem oraz poczuciem cierpienia. Dodatkowo, są one skłonne do manipulowania otoczeniem, skrywają wrogość i często wchodzą w niestabilne związki emocjonalne. Co ciekawe, badania psychologiczne podkreślają także, iż bulimia może związana być z występowaniem u jednostki nasilonego poczucia winy, zazdrości, drażliwości, a nawet agresji, która nasila w nich potrzebę osiągnięcia szczupłej sylwetki.

W literaturze psychologicznej wiele miejsca poświęca się nie tylko kwestiom osobowościowym, ale także zaburzeniom obrazu własnego ciała. Badania wskazują, iż osoby zmagające się z objawami żarłoczności psychicznej wykazują liczne zakłócenia percepcyjne, kognitywne oraz behawioralne w kontekście struktury swojego ciała. Ponadto, specjaliści zwracają uwagę na zjawisko odrzucenia własnego ciała, którego wyrazem jest doprowadzanie do jego destrukcji poprzez spożywanie nadmiernych ilości pokarmów, a następnie podejmowanie działań kompensacyjnych. Kobiety dotknięte żarłocznością psychiczną błędnie oceniają swoje ciała i postrzegają je jako znacznie większe niż są w rzeczywistości. Dlatego też, wiele z nich (podobnie jak w przypadku anoreksji) zakłada na siebie za duże ubrania, aby ukryć sylwetkę. Dodatkowo, mają one silną potrzebę kontrolowania swojego ciała i natrętnego obserwowania w lustrze, czy ich sylwetka nie uległa negatywnej zmianie. To właśnie nieumiejętność prawidłowej oceny swojego wyglądu, jak również określenia własnych potrzeb oraz lęk przed oceną społeczną, skłaniają jednostki do izolacji i wyzwalają w nich poczucie bezwartościowości, co tylko napędza do stosowania dalszych głodówek oraz/lub przyjmowania środków przeczyszczających.

Wśród czynników psychologicznych, ważne miejsce zajmuje także stres. Niektóre z modeli teoretycznych kładą bowiem nacisk na obniżanie poziomu napięcia psychicznego poprzez zachowania żywieniowe. Ponadto, psychologowie podkreślają, iż osoby zmagające się z bulimią najczęściej doznają ataków objadania w sytuacjach stresujących po to, aby zredukować uczucie lęku i niepokoju. Osoby dotknięte niniejszy zaburzeniem tylko chwilowo odczuwają redukcję odczuwanego stresu. Niemniej jednak, w niedługim czasie dopada ich poczucie napięcia wywołane wyrzutami sumienia, a podejmowanie przez nich zachowań kompensacyjnych ma na celu obniżenie napięcia.

Czynniki biologiczne

W poszukiwaniu czynników przyczyniających się do powstawania bulimia nervosa, coraz więcej uwagi kieruje się w stronę zaburzeń neuropsychologicznych w sferze percepcji (w kontekście postrzegania kształtu swojego ciała), funkcji wykonawczych (w kontekście niemożności kontrolowania ilości przyjmowanych pokarmów) oraz selektywności uwagi (w kontekście nadmiernego skoncentrowania na wyglądzie swojego ciała oraz wadze). Naukowcy są zdania, że na wywoływanie objawów żarłoczności psychicznej oddziałują zaburzenia funkcjonowania układu serotoninergicznego, w tym zaburzenia w wydzielaniu leptyny, noradrenaliny, cholecystokainy i dopaminy, które wpływają między innymi na proces regulacji łaknienia. Co ciekawe, specjaliści zaobserwowali większą intensywność ataków żarłoczności w okresie jesienno-zimowym, kiedy to aktywność układu serotoninergicznego zostaje zmniejszona. Podczas rozpoznawania przyczyn bulimii należy wziąć pod uwagę wszelkie choroby neurologiczne, które mogą wpływać na nieprawidłową aktywność neuroprzekaźników oraz/lub neuromodulatorów.

U podłoża żarłoczności psychicznej leżą także czynniki genetyczne. Współczesne badania naukowe zwracają uwagę, iż dziedziczność może odpowiadać za wywoływanie objawów bulimii w 30% a nawet w 60% . Dowodem niniejszej tezy mają być badania przeprowadzone u bliźniąt. W przypadku bliźniąt jednojajowych, bulimia nervosa występowała u około 35-50% przypadków. W przypadku bliźniąt dwujajowych, współwystępowanie bulimii kształtowało się na poziomie 30%. Co ciekawe, w ostatnich latach przeprowadza się także liczne badania nad mutacjami w obrębie jednego z chromosomów, który może również odpowiedzialny być za wywołanie żarłoczności psychicznej.

Czynniki rodzinne i społeczno-kulturowe

W literaturze psychologicznej możemy znaleźć liczne doniesienia na temat określonych stylów funkcjonowania rodziny i ich wpływu na występowanie zaburzeń odżywiania, zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców. Autorzy niniejszych opracowań zwracają uwagę przede wszystkim na takie czynniki jak:

• Częste konflikty w rodzinie;
• Nasilona kontrola ze strony rodziny;
• Niska spójność rodziny;
• Ograniczenie autonomii jednostki;
• Trudności z wyrażaniem uczuć.
  

Warto także wiedzieć, iż niektóre badania zwracają uwagę na związek ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia bulimii u pacjentów/pacjentek, w przypadku których wiek rodziców w momencie jego/jej urodzenia był wyższy niż w przypadku przeciętnych rodziców.

Ponadto, bulimia nervosa rozpoznawana jest częściej u pacjentów, w których historii rodzinnej pojawia:

• Otyłość;
• Przewlekłe choroby somatyczne;
• Nadużywanie alkoholu przez ojca.

Dodatkowo, żarłoczność psychiczna i związana z nią niepohamowana chęć do spożywania nadmiernej ilości pokarmów może stanowić formę samonagradzania, w przypadku pacjentów, którzy doświadczają braku wsparcia emocjonalnego ze strony rodziny i bliskich osób.

W dyskusji na temat czynników przyczyniających się do rozwoju zaburzeń odżywiania nie sposób odejść od tych o charakterze społeczno-kulturowym. Wielu współczesnych badaczy zwraca uwagę na wpływ przekazu płynącego ze strony mediów, który kształtuje przekonanie, iż atrakcyjność jednostki związana jest bezpośrednio ze szczupłym wyglądem jej ciała. Pod wpływem kontekstu kulturowego, wiele kobiet oraz dziewcząt w wieku dojrzewania podejmuje się stosowania restrykcyjnych diet, w celu osiągnięcia szczupłej sylwetki. Należy jednak pamiętać, że podejmowanie takich zachowań zwiększa ryzyko rozwoju bulimia nervosa w przyszłości.

Bulimia nervosa – czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka wyróżnia się przede wszystkim:

• Traumatyczne wydarzenia z okresu dzieciństwa (np. doświadczenie przemocy fizycznej, wykorzystania seksualnego);
• Występowanie w rodzinie chorób afektywnych, choroby alkoholowej, otyłości.

Badania naukowe dowodzą, iż czynniki te mogą odpowiedzialne być za wywoływanie objawów żarłoczności psychicznej nawet w 70% przypadków.

Bulimia nervosa- zagrożenia dla zdrowia

Bulimia nervosa to zaburzenie, które w istotny sposób oddziałuje na funkcjonowanie człowieka, zarówno w wymiarze psychicznym, jak i fizycznym.

Powikłania związane z niniejszą chorobą mogą następować na skutek:

• Ograniczania ilości przyjmowanego pokarmu;
• Prowokowania wymiotów;
• Prowokowania biegunek.

W przebiegu bulimii można zaobserwować odmienne konsekwencje choroby, uzależnione od wieku oraz masy ciała pacjenta. Jeśli zaburzenie to dotyka dziewcząt lub chłopców przed rozpoczęciem okresu dojrzewania płciowego, może dojść do zahamowania wzrastania, zmniejszenia masy kostnej, a także opóźnienia procesu dojrzewania płciowego. U osób z istotną nadwagą lub otyłością najczęściej rozpoznawane są: zaburzenia snu (w tym bezdech senny), choroby w obrębie układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie tętnicze, choroby pęcherzyka żółciowego, kamica nerkowa, cukrzyca typu II, zaburzenia w obrębie układu kostno-stawowego.

Wśród konsekwencji somatycznych związanych z częstym prowokowaniem wymiotów wyróżnia się:

• Charakterystyczną chrypkę;
• Zmiany w jamie ustnej obejmujące choroby dziąseł, nadwrażliwość zębów, erozję szkliwa, liczne przebarwienia na zębach oraz próchnicę;
• Nadżerki widoczne na tylnej ścianie gardła, jak również w przełyku i żołądku;
• Zapalne obrzęki ślinianek przyusznych;
• Uporczywe uczucie „dzwonienia” w uchu;
• Zapalne powiększenie trzustki związane ze wzrostem amylazy w surowicy;
• Wtórną hipokaliemię (niedobór potasu).

Wśród konsekwencji somatycznych związanych z częstymi biegunkami oraz zażywaniem środków o działaniu przeczyszczającym wyróżnia się:

• Hipokaliemię (niedobór potasu);
• Hipomagnezemię (niedobór magnezu);
• Odwodnienie organizmu;
• Nefropatię hipokaliemiczną przebiegającą z zaburzeniami zagęszczenia moczu;
• Kwasicę metaboliczną, która występuje przy pozornie prawidłowym poziomie potasu.

Bulimia jest zaburzeniem, które istotnie wpływa na metabolizm jednostki. Wśród najpoważniejszych zagrożeń związanych z jej przebiegiem wyróżnia się:

• Napady drgawkowe i skurcze mięśni;
• Nasilone uczucie pragnienia związane ze zwiększeniem ilości produkowanego moczu;
• Miejscowy lub uogólniony obrzęk w obrębie kończyn dolnych;
• Zaburzenia w obrębie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, a wśród nich: zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, słabo słyszalne tony serca, słabo wyczuwalne tętno, duszności;
• Zaburzenia w obrębie funkcjonowania układu nerwowego, a wśród nich: neuropatie, zaburzenia świadomości, objawy o charakterze psychoorganicznym (w tym zaburzenia pamięci, zaburzenia nastroju);
• Zaburzenia miesiączkowania;
• Charakterystyczne rozdęcie brzucha, nagłe rozszerzenie żołądka, niedrożność porażenna jelit.

Warto wiedzieć, że żarłoczność psychiczna oddziałuje na życie jednostki nie tylko w wymiarze fizycznym. Wiele pacjentek zgłasza, iż niniejsza choroba w negatywny sposób wpływa na ich relacje z rodziną oraz przyjaciółmi. Ponadto, w literaturze specjalistycznej możemy odnaleźć badania wskazujące na możliwość współwystępowania uzależnień z zaburzeniami odżywiania. Podobnie jak anoreksja, tak i bulimia w nieleczonych przypadkach może doprowadzić do śmierci. Wpływają na to zarówno zaburzenia związane z czynnością wielu narządów, nawracające infekcje, jak i obniżenie nastroju, które doprowadza pacjenta do podjęcia próby samobójczej.

Bulimia – leczenie

Zanim postępowanie terapeutyczne zostanie zaplanowane, niezwykle ważne jest poznanie możliwych przyczyn rozwoju bulimia nervosa u danego pacjenta. Dlatego też, terapeuta powinien przeprowadzić wnikliwy wywiad zarówno z osobą dotkniętą chorobą, jak i jej najbliższą rodziną i otoczeniem. Pytania zadawane podczas wywiadu dotyczą między innymi okresu z życia pacjenta, który poprzedzał wystąpienie objawów, sytuacji rodzinnej (uwzględniając czynniki socjoekonomiczne), warunków pracy oraz wszelkich czynników, które w jakikolwiek sposób mogłyby wpłynąć na proces leczenia. Terapia bulimii powinna przebiegać w sposób wielokierunkowy i prowadzona być przez specjalistów z różnych dziedzin, w tym: lekarza rodzinnego, psychologa, psychiatrę oraz dietetyka.

Leczenie żarłoczności psychicznej najczęściej przeprowadzane jest w warunkach ambulatoryjnych. Niemniej jednak, istnieją przypadki, w których wskazana jest hospitalizacja, są to:

• nagłe pogorszenie stanu zdrowia pacjenta;
• występowanie objawów objadania się oraz prowokowania wymiotów codziennie, a nawet kilka razy dziennie;
• zaburzenia elektrolitowe wywołujące stan zagrożenia życia;
• występowanie zaburzeń nastroju charakterystycznych dla przebiegu depresji oraz towarzyszące im myśli samobójcze.

Dzięki podjęciu leczenia szpitalnego, możliwe staje się zmniejszenie częstotliwości objawów, a także zwiększenie motywacji do podejmowania dalszej terapii. Obserwacje oraz badania psychologiczne zwracają uwagę, iż leczenie bulimii należy rozpocząć od psychoterapii (monitorując przy tym stan somatyczny pacjenta), następnie zaleca się wprowadzenie leczenia farmakologicznego oraz interwencji żywieniowej. Badania wskazują, iż łączenie psychoterapii oraz leczenia farmakologicznego daje lepsze efekty, niż prowadzenie tych terapii osobno. Poprawa stanu zdrowia oraz samopoczucia pacjentów w przebiegu bulimia nervosa następuje stopniowo, natomiast trwałość osiągniętych zmian zależy w głównej mierze od czasu trwania leczenia. Przyjmuje się, iż minimalny okres terapii bulimii powinien wynosić 16 tygodni. Niemniej jednak, leczenie zaburzeń odżywiania w tym przypadku może trwać nawet 36 tygodni. Szacuje się, iż całkowitą poprawę stanu zdrowia uzyskuje się aż w 50% przypadków podejmujących się leczenia, stan 30% ulega znacznej poprawie, natomiast u 20% pacjentów dotkniętych bulimią choroba utrzymuje się przewlekle.

Psychoterapia

Leczenie żarłoczności psychicznej powinno uwzględniać wszystkie aspekty niniejszego zaburzenia. Dlatego też, planowana terapia ukierunkowana jest na zmianę błędnych przekonań oraz odczuć pacjenta, jak również na modyfikację nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Współczesne badania i obserwacje psychologiczne zwracają uwagę na fakt, iż główną rolę w procesie leczenia zaburzeń odżywiania (w tym bulimia nervosa) odgrywa psychoterapia, ze szczególnym uwzględnieniem terapii poznawczo-behawioralnej, której głównym celem jest zmiana zagrażających zdrowiu strategii żywieniowych. W trakcie terapii poznawczo behawioralnej, wykwalifikowany terapeuta pomaga pacjentowi rozpoznać czynniki, które odpowiedzialne są za wywołanie reakcji objadania się. Ponadto, wprowadza działania, które sprzyjają redukcji lęku przed przytyciem, jak również strategie mające na celu ukształtowanie możliwości zapanowania nad ilością spożywanych pokarmów. Podczas postępowania terapeutycznego, pacjenci zachęcani są do prowadzenia dziennika, za sprawą którego są w stanie systematycznie analizować swoje myśli oraz zachowania związane z epizodami napadowego objadania się. Terapeuta wraz z pacjentem rozróżnia i modyfikuje zniekształcone spostrzeganie własnego ciała, a dodatkowo zwiększa poczucie samokontroli, które jest kluczowe dla opanowania ataków żarłoczności psychicznej.

Wśród głównych celów terapii poznawczo-behawioralnej wyróżnia się:

• Skuteczną eliminację napadów gwałtownego objadania się, a następnie podejmowania zachowań kompensacyjnych;
• Zachęcenie pacjenta do leczenia, które ma na celu zniesienie dolegliwości somatycznych i przywrócenie właściwego stanu odżywienia organizmu;
• Zwiększenie motywacji pacjenta do współpracy ze specjalistami, którzy biorą udział w niniejszej terapii;
• Edukację żywieniową, polegającą na przekazaniu najważniejszych zasad zdrowego odżywiania oraz ich wpływu na zdrowie i samopoczucie pacjenta;
• Pomoc w rozpoznawaniu i modyfikacji destrukcyjnych myśli, uczuć i zachowań, związanych bezpośrednio z chorobą i przejawianymi zachowaniami żywieniowymi;
• Rozpoznanie podejmowanych przez pacjenta form radzenia sobie ze stresem i negatywnymi emocjami, jak również wypracowanie nowych (adaptacyjnych) strategii zaradczych.

Mimo, iż terapia poznawczo-behawioralna odznacza się potwierdzoną skutecznością w leczeniu zaburzeń odżywiania, coraz większą uwagę kieruje się w stronę interwencji żywieniowych oraz leczenia dietetycznego.

Interwencje żywieniowe

Interwencja żywieniowa zajmuje ważne miejsce w leczeniu żarłoczności psychicznej. Ma ona na celu przede wszystkim:

• Normalizację masy ciała pacjenta;
• Poprawę stanu odżywienia pod względem jakościowym oraz ilościowym.

Planowanie interwencji żywieniowej zawsze powinna poprzedzać dogłębna analiza nie tylko stanu odżywienia pacjenta, ale także jego sposobu odżywiania, indywidualnego zapotrzebowania na energię oraz zapotrzebowania na poszczególne składniki pokarmowe. W celu dokonania właściwej oceny stanu odżywienia pacjenta, konieczne jest przeprowadzenie wywiadu żywieniowego, podczas którego zadawane są pytania dotyczące liczby, rodzaju oraz składu spożywanych w ciągu dnia posiłków, jak również preferencji pokarmowych pacjenta oraz zwyczajów żywieniowych panujących wśród członków jego najbliższej rodziny. Za sprawą właściwie przeprowadzonego wywiadu żywieniowego, możliwe staje się poznanie historii choroby pacjenta, a tym samym określenie dalszego kierunku działań diagnostycznych i terapeutycznych, obejmujących zarówno leczenie dietetyczne, psychologiczne, jak i farmakologiczne. Podczas przeprowadzania wywiadu, specjalista powinien zwrócić szczególną uwagę na zmianę nawyków żywieniowych, które miały miejsce przed rozpoczęciem bulimii, jak również odnotować wszelkie istotne wahania masy ciała. Dodatkowo, specjalista powinien dążyć do uzyskania jak największej ilości informacji z zakresu towarzyszących pacjentowi objawów, takich jak: mdłości, problemy z wypróżnianiem, zawroty głowy.

Nie ulega wątpliwości, że terapia żywieniowa stanowi ważny krok dla dalszego postępowania psychologicznego oraz farmakologicznego. Dzięki poprawie stanu odżywienia pacjenta, możliwe staje zwiększenie sprawności jego funkcjonowania w zakresie poznawczym, a zatem pacjent jest w stanie efektywniej uczestniczyć w prowadzonej terapii i chętniej podejmuje się zadań wyznaczanych przez specjalistów. Edukacja żywieniowa prowadzona przez dietetyka ma za zadanie nauczyć pacjenta konstruowania prozdrowotnych jadłospisów, składających się zazwyczaj z 5 posiłków (3 głównych oraz 2 przekąsek). Ponadto, specjalista pomaga zrozumieć pacjentowi znaczenie zasad racjonalnego żywienia. Badania dowodzą, iż zastosowanie interwencji żywieniowej w przebiegu bulimia nervosa jest doskonałym uzupełnieniem terapii poznawczo-behawioralnej oraz leczenia farmakologicznego.

Farmakoterapia

Pacjenci, u których zdiagnozowano problem bulimii narażeni są na wysokie ryzyko występowania zaburzeń nastroju, szczególnie wtedy, gdy w historii chorób rodzinnych pojawiała się depresja lub choroba afektywna dwubiegunowa. W takiej sytuacji konieczne może okazać się wprowadzenie leczenia farmakologicznego, niemniej jednak leki należy dozować ostrożnie, albowiem ich nieodpowiednie stosowanie może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, a nawet pogłębić niedobory masy ciała.

Wśród najważniejszych wskazań do wprowadzenia leczenia farmakologicznego u pacjentów dotkniętych bulimia nervosa wyróżnia się:

• Słabe efekty wynikające ze stosowania psychoterapii oraz leczenia dietetycznego. Wykazywanie niechęci do podejmowania dalszej terapii;
• Chaotyczny i niesystematyczny udział w psychoterapii;
• Częste napady objadania się oraz prowokowania wymiotów (nawet kilka razy dziennie);
• Współwystępowanie depresji, zaburzeń lękowych oraz innych zaburzeń zdrowia psychicznego, które pogarszają funkcjonowanie pacjenta.

W leczeniu bulimii najczęściej zalecane są preparaty przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny), których skuteczność potwierdzają badania naukowe oraz obserwacje specjalistów. Zazwyczaj stosuje się je w dawce nieprzekraczającej 60mg na dobę. W tym miejscu należy pamiętać, że farmakoterapia powinna stanowić uzupełnienie psychoterapii oraz interwencji żywieniowej, a nie jedyną formę leczenia bulimii.

Zasoby osobiste kobiet zmagających się z problemem bulimii – poczucie koherencji, pewność siebie

Poczucie koherencji jest definiowane jako uogólniona orientacja jednostki, wyrażająca stopień, w jakim ma ona trwałe, dominujące, a zarazem dynamiczne poczucie pewności, że (po pierwsze) bodźce docierające ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego posiadają ustrukturalizowany, wytłumaczalny i przewidywalny charakter, (po drugie) jednostka posiada zasoby, które pozwalają jej na spełnienie wymagań stawianych przez powyższe bodźce, (po trzecie) wymagania stawiane przez bodźce są dla jednostki warte zaangażowania oraz wysiłku.

Poczucie koherencji (spójności) składa się z trzech podstawowych elementów:

1. POCZUCIA ZROZUMIAŁOŚCI – poznawczego aspektu stosunku do przeżywanych sytuacji, determinującego spostrzeganie bodźców napływających ze środowiska zewnętrznego oraz wewnętrznego w sposób ustrukturalizowany, pozwalających na przewidywanie zdarzeń, wyjaśnianie ich i nadawanie im sensu poznawczego;
2. POCZUCIA STEROWALNOŚCI – związanego z pewnością, iż posiadamy niezbędne zasoby osobiste, pozwalające na poradzenie sobie z wymaganiami w każdej sytuacji;
3. POCZUCIA SENSOWNOŚCI – opisującego emocjonalno-motywacyjny stosunek do spotykających nas sytuacji, utrzymujący nas w pewności, że wymagania związane z daną sytuacją są warte wysiłku oraz zaangażowania.

Poczucie koherencji pozwala na unikanie zagrożeń zdrowotnych, zwiększa dostępność zasobów osobistych i pełni rolę swego rodzaju bufora chroniącego przed niekorzystnymi dla zdrowia, negatywnymi skutkami stresu.

Badania psychologiczne dowodzą, iż kobiety zmagające się z problemem bulimii wykazują znacząco niższe poczucie koherencji we wszystkich wymienionych obszarach. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania posiadają obniżone możliwości adaptacyjne, jak również zaniżoną zdolność do prawidłowej oceny poznawczej rzeczywistości. Ponadto, w badaniach psychologicznych kobiety dotknięte bulimia nervosa przejawiają trudności w rozwiązywaniu problemów płynących ze środowiska zewnętrznego. Dodatkowo, bodźce napływające z otoczenia traktują jako losowe i chaotyczne. Pacjentki często deklarują, iż odczuwają brak sensu życia, co obniża ich motywację do podejmowania walki z niesprzyjającymi okolicznościami. Zdaniem psychologów obniżone poczucie koherencji nie sprzyja zachowaniom prozdrowotnym, a tym samym może wpływać negatywnie na podejmowane próby leczenia żarłoczności psychicznej.

Oprócz poczucia koherencji, do osobistych potencjałów jednostki możemy zaliczyć także samoocenę odpowiedzialną za regulację zachowań. W przebiegu bulimia nervosa, samoocena pacjentów pozostaje pod silnym wpływem zarówno kształtu, jak i masy ciała. Warto jednak wiedzieć, że jeśli samoocena jest adekwatna i pozytywna, pozwala człowiekowi na reagowanie w zrównoważony sposób nawet w obliczu trudnych sytuacji życiowych. Jeśli ocena jest zaniżona lub zawyżona, jednostka podświadomie poszukuje informacji ze środowiska, które potwierdzają jej wartość. Pozytywne informacje płynące ze środowiska motywują pacjentów do działania. Negatywne informacje odpowiedzialne są natomiast za wywołanie lęku, przygnębienia, poczucia zniechęcenia oraz poczucia winy.

Nie ulega wątpliwości fakt, iż poczucie własnej wartości i adekwatna samoocena nierozerwalnie wiążą się z dobrym samopoczuciem, a co więcej są w stanie niwelować negatywne skutki stresu. Wysoka, a zarazem niestabilna samoocena wpływa natomiast na powstawanie negatywnych reakcji emocjonalnych, takich jak gniew oraz wrogość. Badania dowodzą, iż kobiety u których rozpoznano bulimię wykazują niskie poczucie własnej wartości związane z zaburzonym obrazem własnego ciała. Często deklarują, iż czują się gorsze od innych i nie są świadome swoich zalet. Osoby dotknięte zaburzeniami odżywiania niejednokrotnie wykazują brak szacunku do własnej osoby oraz brak zadowolenia z siebie.

Bulimia a radzenie sobie ze stresem

Wprowadzony do psychologii termin „radzenia sobie” ze stresem definiowany jest jako behawioralne oraz poznawcze wysiłki jednostki, podejmowane w kierunku specyficznych wymagań wewnętrznych oraz/lub zewnętrznych, które postrzegane są jako obciążające błędy, przekraczające możliwości człowieka.

W literaturze przedmiotu wyróżniane są dwie podstawowe strategie radzenia sobie ze stresem.

• strategia skoncentrowana na emocjach – ukierunkowana na reakcje emocjonalne oraz stan wewnętrzny jednostki;
• strategia skoncentrowana na problemie – ukierunkowana na rozwiązanie problemu stanowiącego źródło stresu. 

Ponadto, wyróżnia się także strategię skoncentrowaną na unikaniu, która wyraża się w tendencji do skupiania uwagi na innych czynnościach (czynnościach zastępczych), które pozwalają na uniknięcie myślenia o sytuacji stresowej. Niektórzy psychologowie są zdania, iż określone style radzenia sobie ze stresem są ściśle powiązane z opisanym wyżej poczuciem koherencji. Natomiast podejmowane przez człowieka strategie radzenia sobie ze stresem są skuteczne wtedy, gdy pozwalają jednostce na zmniejszenie dyskomfortu związanego bezpośrednio z sytuacją stresową. Niemniej jednak, zarówno strategie oparte na emocjach, jak i unikaniu, opisywane są w literaturze psychologicznej jako nieefektywne i nieadaptacyjne. Co więcej, przejawianie strategii skierowanych na unikanie problemu zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń odżywiania w przyszłości.

Nawracające epizody objadania się oraz podejmowane działania kompensacyjne przez osoby dotknięte bulimią mogą spełniać rolę regulatora napięcia, wyzwalanego przez stresujące wydarzenia życiowe. Obserwacje naukowe zwracają uwagę, że pacjenci, u których rozpoznano bulimia nervosa nie podejmują działań, które mają na celu rozwiązanie trudnej sytuacji, a raczej skupiają się na sobie oraz własnych przeżyciach wewnętrznych. Kobiety zmagające się z bulimią częściej podejmują emocjonalne oraz unikowe strategie radzenia sobie ze stresem. Ponadto, wykazują słabszą umiejętność konstruktywnego rozwiązywania problemów i rzadziej niż zdrowe kobiety poszukują wsparcia wśród przyjaciół oraz członków rodziny.

Lęk i depresja w przebiegu bulimii (żarłoczności psychicznej)

W literaturze specjalistycznej możemy znaleźć opracowania wskazujące na to, że zaburzenia lękowe poprzedzają wystąpienie objawów anorexia nervosa oraz bulimia nervosa, natomiast rolą zaburzeń odżywiania jest właśnie obniżenie rozwijających się wcześniej zaburzeń lękowych. Inni autorzy są natomiast zdania, że to nie lęk i depresja wywołują zaburzenia odżywiania, a bulimia oraz anoreksja odpowiedzialne są za nasilenie poziomu lęku oraz rozwój zaburzeń nastroju. Współczesne badania psychologiczne dziewcząt zmagających się z problemem bulimii wskazują, iż charakteryzują się one znacznie wyższym poziomem odczuwanego lęku oraz depresji, w porównaniu do zdrowych dziewcząt w tej samej grupie wiekowej. Co ciekawe, występowanie zaburzeń lękowych jest prawie trzykrotnie bardziej nasilone w grupie dziewcząt dotkniętych bulimia nervosa. I chociaż każdego roku przeprowadzane są badania mające na celu odkrycie związku przyczynowo-skutkowego między zaburzeniami odżywiania a zaburzeniami nastroju oraz lękiem, nadal nie udało ustalić się, które z nich stanowią przyczynę, a które konsekwencję.

Niemniej jednak, pewne jest, że występowanie zaburzeń odżywiania oraz nastroju i lęku jest ze sobą ściśle powiązane. Dlatego też, niezwykle ważne jest, aby w procesie leczenia bulimii uczestniczył zarówno doświadczony psychiatra, jak i psycholog.

Problem bulimii u osób zmagających się z cukrzycą

Problem zaburzeń odżywiania częściej rozpoznawany jest u młodych osób ze zdiagnozowaną cukrzycą typu I oraz typu II. Klasyczne postacie anoreksji i bulimii wiążą się zazwyczaj z cukrzycą typu I, natomiast zespół napadowego objadania się z cukrzycą typu II. Oprócz podejmowania charakterystycznych dla przebiegu zachowań kompensacyjnych, pacjenci dotknięci cukrzycą mogą stosować obniżanie dawek insuliny. Jest to szczególnie niebezpieczne dla ich zdrowia. Dlatego też, pacjenci z cukrzycą typu I, u których rozpoznano objawy bulimia nervosa wymagają znacznie dłuższego (często szpitalnego) leczenia, które ma na celu ustabilizowanie ich stanu zdrowia.

Bulimia w przebiegu cukrzycy jest niezwykle niebezpieczną sytuacją i wymaga zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin medycyny, dietetyki oraz psychologii. Należy bowiem wiedzieć, że współwystępowanie obu tych zaburzeń istotnie zwiększa ryzyko śmiertelności. W celu zapobieżenia poważnym konsekwencjom bulimii w przebiegu cukrzycy, konieczne jest jak najszybsze rozpoznanie zaburzeń odżywiania i podjęcie w ich kierunku odpowiednich technik leczenia.

Podsumowanie

Bulimia nervosa to zaburzenie odżywiania, które stwarza ogromne zagrożenie dla zdrowia człowieka, zarówno w wymiarze psychicznym, jak i fizycznym. Nawracające ataki kompulsywnego objadania się oraz następujące po nich zachowania kompensacyjne w postaci prowokowania wymiotów lub zażywania środków przeczyszczających, stopniowo wyniszczają organizm, a w niektórych sytuacjach doprowadzają nawet do śmierci pacjenta. W związku z tym, niezwykle ważne jest, aby zapewnić pacjentom odpowiednie wsparcie oraz leczenie, na które składają się psychoterapia, interwencja żywieniowa oraz farmakoterapia. Ponadto, w trakcie trwania leczenia istotne jest obserwowanie stanu zdrowia pacjenta i jak najszybsze zapobieganie konsekwencjom choroby, które mogą doprowadzić nie tylko do znacznego pogorszenia zdrowia jamy ustnej, ale także do poważnych zaburzeń w obrębie układu sercowo-naczyniowego.

Bibliografia

1. Antonovsky A., 2005 – Rozwikłanie tajemnicy zdrowia: jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa;
2. Borys B. (2010) Zasoby zdrowotne w psychice człowieka. Forum Medycyny Rodzinnej 4/1, Via Medica, Gdańsk: 44-52; 
3. Brytek-Matera A. (2008), Stres w bulimii psychicznej: konfrontacja czy unikanie problemu?, [w:] A. Gawor, A. Głębocka (red.), Jakość życia współczesnego człowieka. Wybrane problemy, Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls;
4. Gustek S., Jaworski M. (2011) Znaczenie interwencji żywieniowej w psychoterapii poznawczo-behawioralnej w bulimii. Psychiatr. Psychoterap. 7 (2-3): 7-21;
5. Heszen-Niejodek I. (1996), Stres i radzenie sobie – główne kontrowersje, [w:] I. Heszen-Niejodek, Z. Ratajczak (red.), Człowiek w sytuacji stresu. Problemy teoretyczne i metodologiczne, Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego;
6. Józefik B. (2006), Relacje rodzinne w anoreksji i bulimii psychicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków;
7. Kucharska K., Wilkos E. (2016), Zaburzenia odżywiania, [w:] M. Jarema (red.), Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa: Wydawnictwo PZWL;
8. Kreipe R.E., Dukarm C.P., 2000 – Zaburzenia łaknienia u młodzieży i starszych dzieci. Pediatria po Dyplomie 4/3, Medical Tribune Polska, Warszawa: 11-29;
9. Pawłowska B. (2011) Zależność między agresją a zaburzonymi postawami wobec odżywiania się u kobiet z anoreksją typu przeczyszczającego i z bulimią. Fam. Med. Prim. Care Rev; 13 (2): 217-219;
10. Pawłowska B. (2011) Zależność między cechami narcystycznymi a zaburzonymi postawami wobec odżywiania się u kobiet z anoreksją typu przeczyszczającego i z bulimią. Fam. Med. Prim. Care Rev. 13 (2): 220-222.
11. Pawłowska B. (2011), Współzależność między sposobami radzenia sobie ze stresem a zaburzonymi postawami wobec odżywiania u kobiet z anoreksją typu przeczyszczającego i z bulimią, “Family Medicine and Primary Care Review”, No. 13(2);
12. Rabe-Jabłońska J., Pawełczyk T., Żechowski C., Jarema M. (2008) Standardy leczenia zaburzeń odżywiania. Psychiat. Psychol. Klin. 8/1, Medical Communications, Warszawa: 20-40;
13. Radziwiłłowicz W., Juniewicz M. (2006) Psychospołeczne funkcjonowanie dziewcząt z rozpoznaniem bulimii psychicznej. [w:] Radziwiłłowicz W. (red.) Psychopatologia okresu dorastania.Wybrane zagadnienia. Impuls, Kraków: 74-78;
14. Schmidt U., Lee S., Beecham J. i wsp. (2007) A randomized controlled trial of family therapy and cognitive behavior therapy guided self-care for adolescents with bulimia nervosa and related disorders. Am. J. Psychiatry; 164: 591-598;
15. Sęk H., Pasikowski T. (2001), Zdrowie – stres – zasoby. O znaczeniu poczucia koherencji dla zdrowia, Warszawa: Wydawnictwo UKSW;
16. Slade P.D., Brodie D. (1994), Body-image distortion and eating disorders. A reconceptualization based on the recent literature. European Eating Disorders Review; 2 (1): 32-46;
17. Strzelecki W., Cybulski M., Strzelecka M. (2007), Dolczewska-Samela A., Zmiana wizerunku medialnego kobiety a zaburzenia odżywiania we współczesnym świecie. Nowiny Lek. 6 (2):173-181;
18. Takii M, Uchigata Y, Komaki G et al. (2003), An Integrated in patient therapy for type 1 diabetic females with bulimia nervosa: 3-years follow-up study. J Psychosom Res; 55: 349–356;
19. Walsh BT. (2002),Pharmacological treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. In: Fairburn CG, Brownell KD (eds.): Eating Disorde