Poronienie jako zdarzenie kryzysowe w życiu kobiety

Utrata dziecka na skutek poronienia jest nieporównywalna z żadnym innym wydarzeniem życiowym. Wpływa na to fakt, iż płód (bez względu na okres ciąży) postrzegany jest przez większość rodziców jako konkretna osoba i członek ich najbliższej rodziny. W perspektywie takiego podejścia, konsekwencją poronienia jest zarówno utrata dziecka, jak i roli rodzica, której kobieta nie zdążyła podjąć. Ponadto, stracie podlegają jej dotychczasowe plany oraz marzenia, a wraz z nimi poczucie własnej wartości. W tym miejscu należy także zwrócić uwagę na fakt, iż strata dziecka na skutek poronienia jest wydarzeniem wyjątkowym, ponieważ nie pozostają nam po nim żadne pamiątki, zdjęcia, ani wspomnienia. Dlatego też, proces opłakiwania przez matkę dotyczy przede wszystkim tego, czego nie dane było jej doświadczyć.

Przyglądając się bliżej perspektywie kobiety znajdującej się w okresie ciąży, w której właśnie rozwija się życie, możemy dostrzec, że jej myśli skupiają się przede wszystkim w obrębie dwóch procesów:

• procesu włączania (procesu wcielania) – związanego z akceptacją faktu, iż od momentu poczęcia, jej ciało nie należy już tylko do niej, ale stanowi także miejsce dla rozwoju płodu.
• procesu różnicowania – związanego z faktem, iż kobieta musi zdać sobie sprawę z tego, że rozwijający się w niej płód jest odrębną jednostką, a nie częścią jej samej. W procesie różnicowania niezwykle ważne jest także to, aby przyszła matka była świadoma separacji, a tym samym zdawała sobie sprawę z tego, że w pewnym momencie dziecko zostanie od niej oddzielone. Proces różnicowania związany jest nie tylko z porodem, ale także momentem odstawienia od piersi, pójścia do przedszkola, następnie szkoły, opuszczenia domu rodzinnego oraz założenia własnej rodziny.

W sytuacji poronienia, wszystkie z wymienionych wyżej procesów zostają gwałtownie zatrzymane. Obserwacje współczesnych specjalistów oraz wyniki badań naukowych nie pozostawiają złudzeń, iż taka sytuacja może wywoływać długotrwałe konsekwencje dla zdrowia matki oraz jej najbliższego środowiska. Szacuje się, iż trauma związana z doświadczeniem poronienia wywołuje depresję oraz/lub ataki paniki u blisko 22-41% pacjentek. Ponadto, u wielu kobiet w następstwie utraty dziecka rozpoznawane są zaburzenia kompulsywne oraz zespół stresu pourazowego (PTSD).

Jak rozpoznać depresję?

We współczesnym świecie depresja uznawana jest za jedną z najpowszechniej występujących chorób. Dlatego też, w przestrzeni publicznej wiele mówi się na jej temat. Mimo to, rozpoznanie objawów niniejszej choroby u pacjentek, które doświadczyły utraty dziecka na skutek poronienia nie jest łatwe. Wszystko to ze względu na fakt, iż przeżywanie okresu żałoby, stanowiącej następstwo tego traumatycznego wydarzenia, może przywodzić na myśl objawy zaburzeń nastroju.

O depresji mówimy zazwyczaj wtedy, gdy u danej jednostki rozpoznaje się nie tylko utrzymujący się obniżony nastrój, ale także utratę zainteresowań, zmniejszenie energii oraz utratę zdolności do odczuwania przyjemności. Rozpowszechnienie depresji w społeczeństwie jest trudne do oszacowania, albowiem nadal wiele osób (z różnych przyczyn) nie zgłasza się z niniejszym problemem do gabinetu specjalisty. Niemniej jednak, przyjmuje się, że problem zaburzeń afektywnych dotyczy od kilku do nawet kilkunastu procent naszego społeczeństwa (w tym również kobiet, które doświadczyły poronienia). Współcześni badacze niniejszego zjawiska alarmują, iż do rozwoju depresji w pewnym momencie życia może dojść u 1 na 6 osób. Warto wiedzieć, iż zarówno w grupie mężczyzn, jak i kobiet po 50 roku życia, zaburzenia nastroju stanowią jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji oraz niezdolności do pracy. Zatrważającym jest także fakt, iż depresja każdego roku zdaje się przybierać na swojej sile.

Uwzględniając Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) zawartą w podręczniku Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), depresję możemy rozpoznać u osób dorosłych wtedy, gdy:

• Obniżony nastrój objawiający się za pośrednictwem smutku, przygnębienia, rozpaczy oraz/lub zobojętnienia, utrzymuje się u pacjenta przez znaczną część dnia i podlega jedynie niewielkim wahaniom;
• Pacjent przejawia utratę dotychczasowych zainteresowań, a ponadto traci zdolność do odczuwania przyjemności;
• U pacjenta obserwuje się zmniejszenie ogólnego poziomu energii, a także wzmożoną męczliwość (nawet po podjęciu niewielkiego wysiłku) oraz spowolnienie ruchowe i zmniejszoną aktywność ruchową.

Diagnozę możemy postawić wtedy, gdy u pacjenta występują przynajmniej dwa z wymienionych wyżej objawów, a ich utrzymywanie się trwa nieprzerwanie przynajmniej przez 14 dni.

Podczas rozmowy z kobietą, która doświadczyła utraty dziecka na skutek poronienia należy zwrócić uwagę także na występowanie objawów dodatkowych, takich jak:

• Osłabienie koncentracji oraz uwagi;
• Obniżona samoocena oraz wysokie poczucie winy;
• Negatywne myślenie o przyszłości, pesymistyczna ocena własnych doświadczeń;
• Zaburzenia snu (w tym płytki i przerywany sen, wczesne wybudzanie się, problemy z ponownym uśnięciem);
• Zaburzenia apetytu (związane ze spadkiem apetytu i obniżeniem masy ciała, jak również ze wzrostem apetytu i podwyższeniem masy ciała);
• Myśli, tendencje oraz czyny samobójcze.

Ponadto, niezwykle ważne jest abyśmy zwrócili uwagę nie tylko na zachowanie osoby, u której podejrzewamy występowanie depresji, ale także na jej wygląd.

Mimika pacjentów zmagających się z depresją jest często uboga. Osoba może prezentować zarówno smutny, jak i napięty wyraz twarzy. Ruchy są spowolnione i sprawiają wrażenie ociężałych. Warto jednak wiedzieć, że w przebiegu zaburzeń nastroju może występować także niepokój ruchowy, manifestujący się poprzez częste zmiany pozycji ciała (np. podczas rozmowy lub siedzenia). Szczególną uwagę należy zwrócić również na głos. Mowa pacjentów chorujących na depresję jest zazwyczaj spowolniona i monotonna.

Przeprowadzając rozmowę z kobietą, która doświadczyła poronienia, niezwykle ważne jest, aby wsłuchać się w zgłaszane przez nią skargi. Okazuje się bowiem, że niektóre z nich mogą świadczyć o występowaniu zaburzeń nastroju, które wymagają natychmiastowego podjęcia interwencji w gabinecie specjalisty (psychologa, psychoterapeuty oraz/lub psychiatry).

Wśród najczęściej zgłaszanych przez osoby chorujące na depresję skarg, możemy wyróżnić:

• Odczuwanie stałego uczucia zmęczenia oraz nieuzasadnionej ociężałości;
• Niechęć do wykonywania codziennych obowiązków, a nawet wywiązywania się z obowiązków zawodowych;
• Odczuwanie braku satysfakcji z życia, a nawet zgłaszanie niechęci do dalszego życia;
• Pogorszenie się pamięci, odczuwanie znacznych trudności ze skupianiem się, nawet podczas czytania ulubionej lektury, czy też podczas oglądania telewizji;
• Nieustanne martwienie się nie tylko o wydarzenia z przeszłości, ale także o teraźniejszość i dzień jutrzejszy;
• Odczuwanie stałego uczucia wewnętrznego napięcia i niepokoju;
• Niechęć do wychodzenia z domu i uczestniczenia w spotkaniach ze znajomymi, a nawet rodziną;
• Wyraźne pogorszenie samopoczucia zaraz po przebudzeniu;
• Częste zaparcia, wysychanie błon śluzowych w obrębie jamy ustnej, bóle głowy oraz bóle różnych grup mięśni.

Podczas diagnozy depresji w sytuacji poronienia, niezwykle ważne jest rozróżnienie stanu choroby od reakcji adaptacyjnej, która jest reakcją adekwatną dla zaistniałej sytuacji.

Poniżej przedstawione zostało zestawienie kluczowych cech, które odróżniają stan przygnębienia/żałoby od sytuacji choroby (czyli depresji):

NASTRÓJ I NASILENIE

• Przygnębienie/żałoba – zazwyczaj pacjentowi towarzyszy złe samopoczucie określane mianem „chandry”.
• Depresja – pacjentowi nieustannie towarzyszy poczucie smutku i przygnębienia.

CZAS UTRZYMYWANIA SIĘ OBJAWÓW

• Przygnębienie/żałoba – czas trwania objawów jest relatywnie krótki, adekwatny do zaistniałej sytuacji.
• Depresja – długi czas utrzymywania się objawów (rozpatrywany w kategoriach tygodni, a nawet miesięcy).

POCZUCIE CHOROBY

• Przygnębienie/żałoba – zazwyczaj nie występuje.
• Depresja – często występuje.

DEZORGANIZACJA AKTYWNOŚCI ZŁOŻONEJ

• Przygnębienie/żałoba – zwykle nie występuje lub jest mało istotne.
• Depresja – często występuje.

W tym miejscu warto zwrócić uwagę na fakt, iż depresja występująca u pacjentek, które doświadczyły poronienia, jest trudna do rozpoznania nie tylko ze względu na okres żałoby. Zaburzenia nastroju objawiają się niejednokrotnie w postaci tak zwanych masek depresyjnych, na przykład pod postacią dolegliwości somatycznych.

Podczas stawiania rozpoznania wskazane jest korzystanie z:

• Wnikliwego wywiadu klinicznego;
• Samoopisu;
• Narzędzi psychometrycznych (Skala Depresji Becka, Skala Depresji Hamiltona).

Jak leczyć depresję u kobiet, które doświadczyły poronienia?

Depresja jest chorobą, która w istotny sposób oddziałuje na życie jednostki, niejednokrotnie doprowadzając do jego całkowitej dezorganizacji. Dlatego też, niezwykle ważne jest podejmowanie jak najszybszych działań, których głównym celem jest osiągnięcie zdrowia i podwyższenie jakości życia pacjenta.

Leczenie depresji w przypadku kobiet, które doświadczyły poronienia wymaga opieki zespołu interdyscyplinarnego, na który składają się: psycholog oraz/lub psychoterapeuta, psychiatra oraz lekarz ginekolog. W niektórych przypadkach nieocenione okazuje się także wsparcie seksuologa. Psycholog/psychoterapeuta, poprzez podejmowanie odpowiednich działań psychoterapeutycznych, jest w stanie pomóc pacjentce poradzić sobie z bolesnym doświadczeniem traumy, jakim niewątpliwie jest poronienie. Ponadto, specjalista wraz z pacjentem buduje na nowo poczucie własnej wartości i kobiecości, co sprawia, iż wizja przyszłości zaczyna jawić się w bardziej rzeczywisty, a nawet optymistyczny sposób.

W stanach nasilonej depresji, oprócz oddziaływania psychologicznego, wskazane jest wprowadzenie dostosowanej do indywidualnych wymagań pacjentki farmakoterapii. Zazwyczaj w przebiegu zaburzeń nastroju stosowane są selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), zaliczane do grupy psychoanaleptycznych leków przeciwdepresyjnych, odpowiadających za hamowanie reabsorpcji serotoniny przez neurony. W efekcie, poziom niniejszego neuroprzekaźnika zwiększa się, a objawy depresji zostają złagodzone.

W leczeniu depresji kobiet, które doświadczyły poronienia (w szczególności tych, które planują ponowne zajście w ciążę), niezwykle ważne jest zapewnienie właściwej opieki ginekologicznej. Podczas spotkań w gabinecie specjalisty warto dzielić się nie tylko wątpliwościami natury medycznej, ale także tymi związanymi z wcześniejszymi doświadczeniami.

Liczne badania naukowe wskazują, iż kobiety, które w przeszłości doświadczyły poronienia, niejednokrotnie odczuwają ogromne problemy w utrzymywaniu bliskości fizycznej. Dlatego też, w procesie terapii niezwykle cenne może okazać się wsparcie seksuologa, który dzięki swojej wiedzy i doświadczeniu, będzie w stanie pomóc pacjentce poradzić sobie z lękiem dotyczącym seksualnej sfery życia.

Jak zapobiec rozwojowi depresji u kobiet, które doświadczyły poronienia?

W zapobieganiu rozwojowi depresji w przypadku kobiet, które doświadczyły utraty dziecka na skutek poronienia, niezwykle ważne jest zapewnienia odpowiedniego wsparcia już od momentu zaistnienia zdarzenia traumatycznego. Wskazane jest, aby w pierwszym etapie żałoby personel medyczny wykazał się umiejętnością aktywnego i empatycznego słuchania.

Ponadto, zalecane jest przejawianie następujących zachowań przez położną/położnego:

• Zachęcanie do artykułowania i sprecyzowanego nazywania swoich myśli oraz towarzyszących im uczuć;
• Podkreślanie, że w sytuacji poronienia naturalną reakcją człowieka są burzliwe emocje i w tej sytuacji płacz oraz wyrażanie własnych emocji jest adekwatne;
• Okazywanie współczucia ze strony personelu medycznego;
• Zapewnienie pacjentce wsparcia w postaci umożliwienia obecności bliskich osób w tym trudnym dla pacjentki czasie;
• Stworzenie warunków intymności, dzięki którym pacjentka będzie mogła swobodnie wyrażać swoje emocje;
• Udzielanie konkretnej pomocy, wyrażającej się poprzez dostarczanie rzetelnej wiedzy na temat medycznych oraz psychologicznych konsekwencji poronienia;
• Okazywanie wsparcia nie tylko poprzez słowa, ale także gesty, zachowanie, ton głosu.

W tym trudnym okresie ogromne znaczenie posiada możliwość dokonania symbolicznego pochówku. W ten sposób, symbolicznie udowadniamy, że dziecko istniało, a sytuacja porodu miała miejsce. Wyniki badań naukowych skłaniają także do refleksji nad sposobem okazywania matce ciała zmarłego dziecka. Specjaliści zalecają, aby podawać je w ręce matki owinięte w kocyk, w przeciwnym razie wrażenie zimnego ciała dziecka będzie ostatnim, a zarazem najważniejszym wspomnieniem kobiety.

Ważne miejsce w profilaktyce zaburzeń nastroju, stanowiących jedną z możliwych konsekwencji poronienia, zajmuje idea zespołu terapeutycznego. Dzięki interdyscyplinarnej opiece otrzymywanej już od momentu zdarzenia traumatycznego, możliwe staje się uruchomienie adaptacyjnych mechanizmów radzenia sobie z tą trudną sytuacją. Na zespół terapeutyczny w niniejszym przypadku powinni składać się: lekarz ginekolog, położna/położny, psycholog oraz osoba duchowna. Niezwykle ważne jest, aby specjaliści z zespołu terapeutycznego komunikowali się w prawidłowy sposób nie tylko z pacjentką, ale także między sobą.

Rozważając działania profilaktyczne, których nadrzędnym celem jest zmniejszenie ryzyka rozwoju depresji na skutek doświadczenia traumy związanej z poronieniem, należy także podkreślić znaczenie wsparcia płynącego nie tylko ze strony personelu medycznego, ale przede wszystkim najbliższej rodziny pacjentki. Zrozumienie okazywane przez najbliższych jest kluczowe dla samopoczucia pacjentki, a tym samym jej zdrowia psychicznego. Dlatego też, wskazane jest, aby przed powrotem pacjentki do domu, psycholog, położna lub ginekolog przeprowadzili rzetelną rozmowę z partnerem oraz/lub rodzicami kobiety, na temat istotności wsparcia w tym trudnym okresie oraz ewentualnych konsekwencji psychologicznych wynikających z braku jego otrzymania.

Podsumowanie

Poronienie jest powszechnym zjawiskiem. Każdego roku z jego konsekwencjami zmagają się setki tysięcy kobiet. Niemniej jednak, zjawisko to nadal stanowi rzadko poruszany temat, nie tylko w przestrzeni publicznej. Warto jednak wiedzieć, że jedną z najczęstszych konsekwencji utraty dziecka na skutek poronienia jest depresja – choroba, która w istotny sposób oddziałuje na jakość życia pacjentki, a w niektórych sytuacjach może doprowadzić nawet do zagrożenia jej zdrowia fizycznego oraz życia. Dlatego też, niezwykle ważne jest podejmowanie szerokich działań, których celem jest zapewnienie kobiecie możliwe jak największego komfortu w tym trudnym czasie, a tym samym zmniejszenie ryzyka poważnych konsekwencji psychologicznych w przyszłości.

Bibliografia

1. Bielawska-Batorowicz E., (2012), Strata ciąży i jej następstwa dla kobiety, stosunku do macierzyństwa, relacji z partnerem i kolejnym dzieckiem, (w:) Przegrane narodziny. Strata ciąży w aspekcie psychologicznym, socjologicznym, medycznym i etycznym, E. Dmoch-Gajzlerska, I. Barton-Smoczyńska (red.), (s. 23-42), Warszawa: Oficyna Wydawnicza WUM;
2. Bręborowicz G.: Ciąża wysokiego ryzyka. Marta Iwańczuk – Czarnecka. Psychologiczne aspekty ciąży wysokiego ryzyka i sytuacji utraty ciąży. Poznań 2010; 1165 – 1183;
3. Bubiak A., Bartnicki J., Knihinicka-Mercik Z., (2014), Psychologiczne aspekty utraty dziecka w okresie prenatalnym, Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, 4, 1, s. 69-78;
4. Chazan B., (2013), Nieudane rodzicielstwo – współczucie dla rodziców, szacunek dla ciała dziecka, (w:) Od bólu po stracie do nadziei życia. Pogrzeb dziecka poronionego, J. Dziedzic, P. Guzdek (red.), (s. 207-214), Kraków: Uniwersytet Papieski JP II w Krakowie Wydawnictwo Naukowe;
5. Czarnecka – Iwańczuk, Bukowska A., Konofalska N., Łuczak-Wawrzyniak J., Zakres i charakter pomocy psychologicznej udzielanej pacjentkom GPSK UM w Poznaniu, Psychologia w naukach medycznych, Cybulski M., Strzelecki W. (red.), Poznań 2010;
6. Dudziak U., (2013), Sytuacja rodziców doświadczających śmierci dziecka przed urodzeniem, (W:) Od bólu po stracie do nadziei życia. Pogrzeb dziecka poronionego, J. Dziedzic, P. Guzdek (red.), (s. 175-198), Kraków: Uniwersytet Papieski JP II w Krakowie Wydawnictwo Naukowe;
7. Dziedzic J., (2013), Wsparcie psychologiczno-pastoralne w przeżywaniu żałoby po stracie dziecka, (w:) Od bólu po stracie do nadziei życia. Pogrzeb dziecka poronionego, J. Dziedzic, P. Guzdek (red.), s. 153-174, Kraków: Uniwersytet Papieski JPII w Krakowie Wydawnictwo Naukowe;
8. Hirschfeld RMA, Weissman MM. Risk factors for major depression and bipolar disorder. W: Davis L, Charney D, Coyle JT, Nemeroff C, red. Neuropsychopharmacology: the fifth generation of progress. Lippincott: Williams & Wilkes; 2002, s. 1017–1025;
9. Kornas-Biela D., (1999), Niespełnione macierzyństwo: psychologiczna sytuacja matek po poronieniu, (w:) Oblicza macierzyństwa, D. Kornas-Biela (red.), (s.179-200), Lublin: Redakcja Wydawnictw KUL;
10. Kuśmierek M., Florkowski A., Gałecki P., Talarowska M. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i somatycznych u pacjentów z rozpoznaniem depresji. Curr Probl Psychiatry 2011; 12: 285-92;
11. Łuczak-Wawrzyniak J., Czarnecka – Iwańczuk M., Bukowska A., Konofalska N.: Wczesne i późne psychologiczne skutki utraty ciąży. Ginekologia Polska 2010; 81: 374 – 377;
12. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – Klasyfikacja Zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 2000;
13. Podolska M, Majkowicz M, Sipiak-Szmigiel O, Ronin Walknowska E. Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych a Lęk-stan i Lęk-cecha u kobiet z objawami depresji okołoporodowej. Ginekol. Pol. 2009; 80: 201–206;
14. Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P, Radestad I. Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a National Swedish sample. Arch. Womens Ment. Health 2005; 8(2): 97–104;
15. Serrano F., Lima M. L., (2006), Recurrent miscarriage; psychological and relational consequences for couples, Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79, pp. 585-594.
16. Skrzypczyk J. Poronienie. W: Ciąża wysokiego ryzyka. Breborowicz GH (red.) Poznań: Ośrodek Wydawnictw Naukowych, 2006;81-104;
17. Szkodziak P. Paszkowski T., Paszkowski M., Radomański T., (2012), Poronienie, (w:) Medycyna matczyno-płodowa. Położnictwo t. 2, G. Bręborowicz, T. Paszkowski (red.), Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, s. 1-9;
18. Szymona-Pawłowska K., Steuden S., (2009), Doświadczenie zagrożenia utraty dziecka przez kobiety w sytuacji ciąży wysokiego ryzyka, (w:) Psychospołeczne konteksty doświadczania straty, S. Steuden, K. Janowski (red.), s. 41-57, Lublin: Wydawnictwo KUL;
19. Wilson R. E., (2001), Parents’ support of their other children after a miscarriage or perinatal Heath, Early Human Development, 61 (2), pp. 55-65.