Czym jest mentalizacja?

Mentalizowanie to wyobrażeniowy proces psychiczny (w większości przypadków nieświadomy). Zjawisko to polega na rozpoznawaniu oraz jednoczesnym rozumieniu zarówno własnych zachowań, jak i zachowań innych osób, które stanowią konsekwencję intencjonalnych stanów umysłowych. Mentalizacja wiąże się z podstawową zdolnością człowieka do dostrzegania różnic między rzeczywistością zewnętrzną i wewnętrzną. Odpowiada również za proces tworzenia reprezentacji swoich stanów umysłowych oraz stanów umysłowych osób z otoczenia. Jednym z najważniejszych elementów mentalizacji jest decentracja, rozumiana jako zdolność do opisywania stanów mentalnych innych osób. Zdolność ta powinna pozostawać niezależna zarówno od własnej perspektywy, jak i rodzaju relacji łączącej nas z osobą, którą poddajemy mentalizacji.

Ponadto mentalizacja rozumiana jest jako zdolność człowieka do dystansowania się względem egocentrycznej perspektywy, która wyznaczana jest przez treść wewnętrznych doświadczeń oraz przekonań. Przyjmując perspektywę psychodynamiczną, możemy rozumieć mentalizację jako zdolność do refleksji mimo intensywnych, a nawet negatywnych okoliczności emocjonalnych. Zdaniem psychoterapeutów psychodynamicznych, zdolność do mentalizacji posiadają wyłącznie te jednostki, które wyróżniają się zintegrowaną strukturą osobowości.

Jakie są funkcje mentalizacji?

W literaturze wymienia się trzy główne funkcje procesu mentalizacji. Są nimi:

• Nawigacja w świecie relacji społecznych;
• Nawigacja w świecie przeżyć wewnętrznych;
• Zdolność do efektywnego regulowania świata relacji społecznych oraz przeżyć wewnętrznych, oraz do utrzymywania adekwatnego połączenia między tymi światami.

Psychoterapeuci są zdania, że mentalizacja pomaga nam wyjaśniać zachowania oraz nadawać im znaczenie. Z psychodynamicznego punktu widzenia, mentalizacja zyskuje szczególne znaczenie w kontekście procesów intrapsychicznych. Odpowiada ona bowiem za proces samoregulacji, a zatem jest bezpośrednio związana ze zdolnością do regulacji własnych emocji, a także do utrzymywania spójnego obrazu własnej osoby (self).

Mentalizacja a psychoterapia psychodynamiczna

Mentalizowanie posiada ogromne znaczenie w przebiegu psychoterapii psychodynamicznej – zarówno z perspektywy pacjenta, jak i psychoterapeuty. W tym miejscu warto bowiem zaznaczyć, że mentalizacja stanowi proces interakcyjny, co oznacza, że podczas psychoterapii może się ona przejawiać w dwojaki sposób – jako funkcja psychoterapeuty lub jako funkcja pacjenta.

Mentalizowanie stanowi jedno z głównych, a zarazem najważniejszych zadań psychoterapeutów podejmujących współpracę z pacjentem. Podczas sesji terapeutycznych mentalizowane są przeżycia pacjenta oraz terapeuty. Ponadto niniejszy proces ma miejsce nawet wtedy, gdy psychoterapeuta rozpoznaje u siebie niemożność mentalizacji pacjenta oraz własnych przeżyć. Mentalizacja jest ważnym narzędziem w procesie psychoterapii. W znaczny sposób pomaga zrozumieć emocje pacjenta, które związane są z jego doświadczeniami. Ponadto przyczynia się do podniesienia jakości współpracy i zwiększenia efektywności pracy nad rozumieniem przez pacjenta zachowań innych ludzi, co związane jest bezpośrednio ze wzmacnianiem w nim zdolności do decentracji emocjonalnej. Podczas psychoterapii psychodynamicznej, mentalizacja wykorzystywana jest także w czasie diagnozy problemów. Specjaliści zwracają uwagę, że to właśnie dzięki mentalizacji są w stanie zatrzymywać się i głęboko analizować przebieg sesji (nawet wtedy, gdy spotkaniu towarzyszą silne emocje).

Mentalizowanie jest niezwykle istotne nie tylko z perspektywy psychoterapeuty, ale także pacjenta. Warto bowiem wiedzieć, że mentalizacja uruchamia się właściwie już od pierwszych chwil w gabinecie – kiedy pacjent opowiada o przyczynach zgłoszenia się na psychoterapię. Pacjenci wykorzystują procesy mentalizacji, kiedy opowiadają historię swojego życia przy uwzględnieniu relacji oraz stosunku do osób z własnego otoczenia. Ponadto również wtedy, gdy próbują przedstawić możliwy stosunek tych osób do własnej osoby. Mentalizacja uruchamiana jest także w sytuacji, gdy pacjent aktywnie poszukuje przyczyn oraz specyficznych powiązań pomiędzy swoimi myślami, emocjami i zachowaniami, a zachowaniami innych osób.

W literaturze specjalistycznej mentalizacja poddawana jest licznym analizom. Dzięki temu możemy wyróżnić trzy poziomy mentalizowania prezentowane przez terapeutów. Co ważne, pierwsze z dwóch opisanych poziomów stanowią swoiste strategie obronne przed lękiem, który związany jest z przeniesieniem obecnym podczas psychoterapii psychodynamicznej.

• Poziom obiektywno-racjonalny – psychoterapeuta przyjmuje rolę zdystansowanego obserwatora, co oznacza, że nie jest w pełni zaangażowany w emocjonalną relację z pacjentem. Specjalista w pracy skupia się na rozwiązaniach teoretycznych, bez odniesienia do przeżyć konkretnego pacjenta. Pozostawanie na takim poziomie mentalizacji prowadzi często do niepowodzenia terapeutycznego. To bardzo ważne, aby problem ten został rozpoznany podczas superwizji, którym poddaje się psychoterapeuta.
• Poziom reaktywny – psychoterapeuta staje się niezdolny do pełnego rozumienia mechanizmów odgrywanych przez pacjenta i przez to nie jest w stanie w pełni zaufać prezentowanym przez niego stanom. To z kolei może wpływać na rozwój poczucia złości oraz irytacji wobec pacjenta, a także na rozwój postawy nadmiernie krytycznej. Taki poziom mentalizowania również nie jest korzystny dla procesu psychoterapeutycznego i powinien być jak najszybciej zdiagnozowany oraz przerwany.
• Poziom refleksyjny – psychoterapeuta staje się zaangażowanym uczestnikiem procesu. Dzięki temu jest trafnym obserwatorem relacji, zdolnym do opracowywania trudnych doświadczeń pacjenta.

Ciekawą informację stanowią wyniki obserwacji oraz badań prowadzonych w tym zakresie. Zgodnie z nimi, styl refleksyjny jest częściej wykazywany przez mniej doświadczonych psychoterapeutów w porównaniu do tych o wieloletnim stażu.

Podczas procesu psychoterapii psychodynamicznej podejmowany jest swoisty trening mentalizacji. Jego pierwszym etapem jest stworzenie odpowiednich warunków, w których zarówno pacjent, jak i psychoterapeuta może swobodnie mentalizować. Następnie, wykształcana jest umiejętność mentalizacji. Terapeuta może wspomagać w tym pacjenta na wiele różnych sposobów, w tym między innymi poprzez:

• Wspieranie procesu regulacji emocji;
• Stwarzanie alternatywnych perspektyw wobec doświadczeń psychicznych pacjenta;
• Zwalczanie nieporozumień, które mają miejsce podczas procesu psychoterapeutycznego.

Terapia oparta na mentalizacji jako metoda leczenia zaburzeń osobowości

Psychoterapia oparta na mentalizacji stanowi skuteczną formę oddziaływania terapeutycznego w przypadku pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości. Dane zawarte w literaturze przedmiotu wskazują bowiem, że w przebiegu zaburzeń osobowości (ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń osobowości typu borderline) mamy zazwyczaj do czynienia z zaburzoną zdolnością do mentalizacji po stronie pacjenta. Z uwagi na fakt, iż większość współczesnych obserwacji dotyczących mentalizacji w przebiegu zaburzeń osobowości dotyczy pacjentów z borderline, w dalszej części tekstu bliżej przyjrzymy się analizie mentalizacji właśnie w tej grupie pacjentów.

Zdaniem specjalistów, zaburzenia mentalizacji u osób z diagnozą borderline posiadają naturę konfliktową, a nie deficytową. Oznacza to, że ich zdolność do mentalizowania może zależna być od kontekstu. Psychoterapeuci są zdania, że u tej samej osoby z diagnozą zaburzeń osobowości z pogranicza – za sprawą aktywacji wewnętrznych struktur – może dochodzić do wzmocnienia, wyraźnego osłabienia, a nawet całkowitego zablokowania zdolności do mentalizacji. W przypadku tych osób mentalizacja może przebiegać zupełnie inaczej w zależności od nastroju, czy też charakteru relacji z osobą, którą pacjent mentalizuje.

Dlatego też tak ważne jest, aby podczas procesu psychoterapeutycznego zwrócić szczególną uwagę na procesy mentalizacji wykazywane przez pacjenta. Zadaniem psychoterapeuty jest również wykształcenie w pacjencie zdolności do dojrzałej mentalizacji, która jest stabilna nawet względem silnych emocji.

Mentalizacja w procesie psychoterapeutycznym pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi

Podobnie jak w przypadku zaburzeń osobowości, mentalizacja w procesie psychoterapeutycznym osób z zaburzeniami psychotycznymi jest niezwykle cennym narzędziem, wpływającym na efektywność podejmowanych działań. Zgodnie z perspektywą psychodynamiczną, pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych mogą przejawiać deficyty w zakresie mentalizacji. Niemniej jednak stałość tych deficytów poddawana jest pod wątpliwość. Przedstawiciele nurtu psychodynamicznego są zdania, że przemijający charakter deficytów mentalizacji u pacjentów psychotycznych może mieć związek z nasileniem objawów choroby.

Nie podlega wątpliwości fakt, że grupa pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych jest zróżnicowana pod względem prezentowanej zdolności do mentalizacji. Możemy bowiem zaobserwować pewną grupę pacjentów, która będzie przejawiała deficyty mentalizacji oraz grupę pacjentów o dobrze zorganizowanej osobowości, których mentalizacja jest mniej zaburzona. W pierwszej grupie znajdują się pacjenci, którzy nie są zdolni do refleksji nad własnym umysłem oraz umysłem innych osób. Ten brak zdolności nie jest zależny od okoliczności oraz osób, które próbują poddać mentalizacji.

Teoretycy są zdania, że osoby te mogą pozbawione być określonych funkcji odpowiedzialnych za mentalizację. Stanowi to konsekwencję zablokowania procesów przyczyniających się do rozwoju tych funkcji na pewnym etapie dojrzewania. W konsekwencji, pacjenci psychotyczni z niniejszej grupy nie są zdolni do uznawania symbolicznej natury doświadczanych, czy też odbieranych stanów umysłowych. Zatem, przeżycia wewnętrzne takiej osoby mogą doznawane być w sposób nadrealny, a nawet traktowane jako „rzecz”.

W procesie psychoterapii psychodynamicznej niezwykle ważne okazuje się rozpoznanie zdolności do mentalizacji pacjenta psychotycznego i na tej podstawie zaplanowanie dalszych oddziaływań terapeutycznych.

Mentalizacja w psychoterapii psychodynamicznej a neurotyczna organizacja osobowości pacjenta

Podobnie jak w przypadku terapii innych zaburzeń, tak i w przypadku zaburzeń neurotycznych, mentalizacja jest nieodłącznym elementem spotkań w gabinecie specjalisty.

Warto jednak wiedzieć, że pacjenci z neurotyczną organizacją osobowości zwykle wykazują rozwiniętą zdolność do podejmowania autorefleksji. Ponadto, w większości przypadków dobrze rozumieją oni symboliczną naturę stanów psychicznych oraz myśli, dzięki czemu można stwierdzić, że ich mentalizacja jest względnie dojrzała. Niestety, do tej pory nie przeprowadzono wystarczającej liczby badań oraz obserwacji, na podstawie których można byłoby przedstawić obszerny opis mentalizowania osób z neurotyczną organizacją osobowości. Wstępne badania ukazują jednak, że podobnie jak w przypadku pacjentów z rozpoznaniem borderline, również ci neurotyczni mogą przejawiać pewne – zwykle przejściowe – trudności dotyczące mentalizacji. W tym przypadku pozostają one jednak względnie wyizolowane i dotyczą szczegółowych obszarów życia pacjenta (np. w obszarze ścieżki zawodowej). Problemy z mentalizacją u osób z neurotyczną organizacją osobowości rzadko pojawiają się w kontekście bliskich relacji.

Jednym z celów prowadzonej terapii jest zatem rozpoznanie obszarów, w których może występować zaburzona mentalizacja, a następnie podjęcie działań w celu uzyskania jej dojrzałości we wszystkich obszarach życia.

Diagnoza mentalizacji podczas psychoterapii psychodynamicznej

Diagnoza mentalizacji pacjenta stanowi ważny element postępowania psychoterapeutycznego i jest nieodłączną składową całościowej diagnozy psychodynamicznej, która dokonywana jest podczas spotkań ze specjalistą. Zdaniem psychoterapeutów z nurtu psychodynamicznego, diagnoza mentalizacji pacjenta może przebiegać na dwa sposoby.

• W sposób ustrukturyzowany – wówczas zdolność do mentalizowania pacjenta oceniana jest na podstawie informacji, które specjalista zdobywa podczas kolejnych sesji psychoterapeutycznych, kiedy pacjent opowiada o swoich doświadczeniach oraz codziennym funkcjonowaniu w świecie relacji społecznych.
• W sposób intencjonalny – wówczas charakter diagnoz mentalizacji jest bardziej formalny. W tym przypadku specjalista zadaje swojemu pacjentowi konkretne pytania mające na celu rozpoznanie poziomu dojrzałości mentalizacji.

Sama diagnoza mentalizacji pacjenta posiada dużą wartość dla rozumienia organizacji jego osobowości. Szczególnie istotne jest to w przypadkach, w których diagnoza zaburzeń osobowości przysparza specjaliście licznych trudności, a sam pacjent nie wykazuje specyficznych objawów.

Niemniej jednak najważniejszym zdaje się być fakt, że dzięki trafnej diagnozie dojrzałości mentalizacji prezentowanej przez pacjenta, możliwe staje się trafniejsze dostosowanie interwencji terapeutycznych, a tym samym możliwość osiągnięcia większej efektywności całego procesu psychoterapeutycznego.

Zaburzenie mentalizacji podczas procesu psychoterapeutycznego

Zaburzenia mentalizacji rozpoznawane są w różnych formach w gabinetach psychoterapeutów. W dalszej części tekstu opisane zostaną jednak trzy najczęstsze zaburzenia mentalizacji.

Brak mentalizacji

Rozpoznanie braku mentalizacji w pewnym sensie zaprzecza istnieniu wewnętrznego świata psychicznego jednostki, a także niedostrzeganiu przez nią wewnętrznego świata psychicznego u innych osób. W tym przypadku pacjent nie dostrzega głębi wyrażanych przez inne osoby zachowań, traktując je jedynie jako zachowania fizyczne, bez swojej psychologicznej przyczyny oraz następstw. Osoby przejawiające brak mentalizacji nie mają możliwości mentalnego opracowania własnych doświadczeń. Formą wyrażenia negatywnych emocji stają się wówczas zachowania typu acting-out – związane najczęściej z wybuchami agresji, czy też przejawami samookaleczania się. Zdaniem specjalistów, brak mentalizacji stanowi najbardziej pierwotny z przejawów zaburzeń mentalizowania.

Konkretne mentalizowanie

Ten rodzaj zaburzenia mentalizacji traktowany jest jako zrównanie rzeczywistości wewnętrznej z zewnętrzną. Oznacza to, że doświadczenia psychiczne pacjenta traktowane są jako fakty, które mają miejsce w świecie zewnętrznym. Przejawem takiego zaburzenia może być sytuacja, w której pacjent ma mylne wrażenie, że jego psychoterapeuta go zaniedbuje, ponieważ np. nie odbiera od niego telefonu poza godzinami pracy. Taki pacjent nie poddaje swojego wrażenia pod wątpliwość i nie próbuje zrozumieć, że może występować wiele powodów, dla których terapeuta nie jest w stanie (lub nie musi) odebrać takiego połączenia. W przebiegu takiego zaburzenia myśli nie podlegają modyfikacjom i są jednoznaczne.

Pseudomentalizacja

Rozpoznanie niniejszego zaburzenia może przysparzać diagnostom licznych trudności. Co ciekawe, możemy mieć do czynienia z różnymi rodzajami pseudomentalizacji. Są to między innymi:

• Przesadna pseudomentalizacja – wówczas można zaobserwować pozornie wysoki poziom wyrażania swoich myśli. Niniejszy rodzaj zaburzenia nie pozwala jednak na szczerą refleksję nad tymi myślami. Co więcej, stanowi on rodzaj reakcji obronnej, tworzącej dystans od własnych doświadczeń – zwłaszcza tych najtrudniejszych.
• Pseudomentalizacja destrukcyjnie nietrafna – pacjent nie podejmuje próby rozpoznania i interpretacji stanów mentalnych swojego psychoterapeuty. Zamiast tego, zastępuje jego myśli innymi – takimi, które stanowią odzwierciedlenie jego myśli. Niestety, myśli te często są wyrazem niepokoju przed pełnym otwarciem w czasie spotkań terapeutycznych, co może powodować wrogość wobec terapeuty, a tym samym wrażenie, że psychoterapeuta jest wrogo nastawiony do samego pacjenta.
• Pseudomentalizacja intruzyjna – w której pacjenta ma wrażenie, że wie co myśli i czuje terapeuta, nie podejmując przy tym refleksji nad prawdziwością tych przekonań.

Wymienione wyżej zaburzenia mentalizacji najczęściej towarzyszą osobom z zaburzeniami osobowości, ze szczególnym uwzględnieniem jednostek psychotycznych oraz pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości typu borderline. Zdaniem specjalistów, zaburzenia mentalizacji zwykle kształtują się na wczesnym etapie rozwoju. Niemniej jednak, w przypadku nie poddawania ich terapii, utrwalają się i przejawiają się także w dorosłości. Dlatego też tak ważne jest podjęcie odpowiednich działań psychoterapeutycznych, w celu próby ich skorygowania.

Podsumowanie

Mentalizacja zajmuje ważne miejsce w procesie psychoterapii psychodynamicznej i potwierdzają to liczne badania naukowe. Dzięki wysokiej zdolności do mentalizacji wyrażanej przez psychoterapeutę, możliwe staje się osiągnięcie wyższej efektywności podejmowanych działań. Ponadto, za sprawą wprowadzenia do terapii treningu mentalizowania, pacjent jest w stanie lepiej radzić sobie z trudnymi emocjami, zwłaszcza tymi związanymi ze światem relacji społecznych. Mentalizacja w procesie psychoterapeutycznym jest zatem dwustronna. Z jednej strony – dojrzałość mentalizacji psychoterapeuty wpływa na powodzenie procesu, natomiast z drugiej strony – charakter mentalizacji wyrażany przez pacjenta staje się ważną informacją diagnostyczną i pomaga w opracowaniu postępowania terapeutycznego. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że poziom mentalizacji psychoterapeuty nie zawsze musi być taki sam. Może on zależeć od wielu czynników, w tym przede wszystkim od jakości relacji z pacjentem. Niemniej jednak, osoby wykonujące zawód psychoterapeuty bezsprzecznie powinny wyróżniać się dojrzałymi mechanizmami mentalizacji – co mogą osiągnąć podczas własnej psychoterapii i umacniać podczas superwizji.

Bibliografia

1. Barreto JF, Matos PM. Mentalizing countertransference? A model for research the elaboration of countertransference experience in psychotherapy. Clin. Psychol. Psychother. 25(3): 427–439;
2. Bouchard M-A, Target M, Lecours S, Fonagy P, Tremblay L-M, Schachter A i in. Mentalization in adult attachment narratives: Reflective functioning, mental states, and affect elaboration compared. Psychoanal. Psychol. 2008; 25(1): 47–66;
3. Choi-Kain LW, Gunderson JG. Mentalization: ontogeny, assessment, and application in the treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. 2008. s. 165: 1127-35;
4. Cierpiałkowska L, Górska D, red. Mentalizacja z perspektywy rozwojowej i klinicznej. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM; 2016;
5. Cierpiałkowska L, Kwiecień A, Miśko, N. Zdolność do mentalizacji w kontekście relacji przywiązania u osób z zaburzeniami borderline. W: Cierpiałkowska L, Górska D, red. Mentalizacja z perspektywy rozwojowej i klinicznej. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM; 2016, s. 182–207;
6. Diamond D, Stovall-McClough C, Clarkin JF, Levy KN. Patient-therapist attachment in the treatment of borderline personality disorder. Bull. Menninger Clinic 2003; 67(3): 227–259;
7. Ensink K, Maheux J, Normandin L, Sabourin S, Diguer L, Berthelot N i in. The impact of mentalization training on the reflective function of novice therapists: a randomized controlled trial. Psychother. Res. 2013; 23(5): 526–538;
8. Fischer-Kern M, Doering S, Taubner S, Hörz S, Zimmermann J, Rentrop M i in. Transference- focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. Brit. J. Psychiatry: J. Ment. Sci. 2015; 207(2): 173–174;
9. Fonagy P, Bateman A. Mentalizowanie w praktyce klinicznej. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2014;
10. Gergely G. The social construction of the subjective self: the role of affectmirroring, markedness, and ostensive communication in self development. In Developmental Science and Psychoanalysis (eds L Mayes, P Fonagy, M Target). 2007. s. 45-82. Karnac Books;
11. Górska D. Procesy mentalizacji podczas aktywacji systemu przywiązania w populacji osób bez zaburzeń. Polskie Forum Psychologiczne 2015; 20(4): 536–558;
12. Hörz S, Clarkin JF, Stern BL, Caligor E. The Structured Interview of Personality Organization (STIPO): An instrument to assess severity and change of personality pathology. W: Psychodynamic psychotherapy research: Evidence-based practice and practice-based evidence. Totowa, NJ, US: Humana Press; 2012. s. 571–92;
13. Kernberg OF, Diamond D, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Mentalization and attachment in borderline patients in transference focused psychotherapy. W: Jurist EL, Slade A, Bergner S, red. Mind to mind: Infant research, neuroscience, and psychoanalysis. New York: Other Press; 2008. s. 167–201;
14. Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. J. Clin. Psychol. 2006; 62(4): 481–501;
15. Lysaker P, Carcione A, Dimaggio G, et al. Metacognition amidst narratives of self and illness in schizophrenia: associated with neurocognition, symptoms, insight and quality of life. Acta Psychiatrica Scandinavica 2005. s. 112: 64-71;
16. Marszał M. Mentalizacja w kontekście przywiązania. Zdolność do rozumienia siebie i innych u osób z osobowością borderline. Warszawa: Difin; 2015;
17. McBeth A, Gumley A, Schwannauer M, Fisher R. Attachment states of mind, mentalization, and their correlates in a first‐episode psychosis sample. Psychol. Psychother. Theory, Res. Pract. 2011; 84(1): 42–57;
18. Rizq R, Target M. „If that’s what I need, it could be what someone else needs”. Exploring the role of attachment and reflective function in counselling psychologists’ accounts of how they use personal therapy in clinical practice: a mixed methods study. Brit. J. Guid. Couns. 2010; 38(4): 459–481;
19. Semerari A, Carcione A, Dimaggio G, Falcone M, Nicolò G, Procacci M i in. How to evaluate metacognitive functioning in psychotherapy? The metacognition assessment scale and its applications. Clin. Psychol. Psychother. 2003; 10(4): 238–261.