Poporodowe zaburzenia psychiczne

Okres okołoporodowy może nieść ze sobą liczne powikłania. Najczęściej występującymi są epizody zaburzeń psychicznych, których występowanie niesie ze sobą szereg następstw nie tylko dla zdrowia matki, ale także jej nowonarodzonego dziecka.

Do grupy poporodowych zaburzeń psychicznych (stanowiących niejednorodną kategorię diagnostyczną) zalicza się przede wszystkim:

• DEPRESJĘ POPORODOWĄ (PPD – postpartum depression);
• PSYCHOZĘ POPORODOWĄ (PP – postpartum psychosis);
• HIPOMANIĘ POPORODOWĄ (PH – postpartum hypomania);
• SMUTEK POPORODOWY (MB – maternal blues, znany także jako baby blues).

W związku z faktem, iż występowanie epizodów poporodowych zaburzeń psychicznych niesie ze sobą wysokie ryzyko rozwoju pełnoobjawowej depresji poporodowej, konieczne jest zwracanie uwagi na występowanie szczególnych zmian nastroju u kobiet w okresie połogu. Okazuje się bowiem, iż na przestrzeni lat specjaliści dostrzegli istnienie licznych związków między występowaniem poporodowych zaburzeń nastroju a chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD). W związku z tym, wskazane jest przeprowadzanie rozszerzonej diagnostyki w kierunku choroby afektywnej dwubiegunowej u wszystkich pacjentek zgłaszających się do gabinetu psychiatry oraz/lub psychologa w okresie okołoporodowym.

Hipomania – czym jest?

Choroba afektywna dwubiegunowa stanowi obecnie jedno z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń psychicznych. Przełom w jej diagnostyce przyniosły lata 90. ubiegłego stulecia. Wszystko to za sprawą Julesa Angsta (szwajcarskiego lekarza psychiatry). Wyróżnił on w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) występowanie stanów hipomaniakalnych, których czas utrzymywania w świetle jego obserwacji nie przekraczał od 1 do 3 dni (współcześnie uznaje się, iż utrzymywanie się objawów hipomanii może trwać do 4 dni). Wyodrębnione przez niego objawy zostały określone mianem „brief hypomania”. Warto również wiedzieć, iż charakteryzował je dwojaki wzór występowania – nawracający oraz sporadyczny.

Mimo rosnącej wiedzy na temat niniejszego zaburzenia, nadal w codziennej praktyce klinicznej objawy hipomaniakalne są często niedostrzegane przez specjalistów. Co więcej, sam pacjent nie jest w stanie ich rozpoznać oraz nazwać. W związku z tym, w wielu przypadkach choroba afektywna dwubiegunowa jest błędnie rozpoznawana jako depresja „nawracająca”, a co za tym idzie, przez wiele miesięcy, a nawet lat, pacjenci otrzymują niewłaściwie leczenie farmakologiczne.

Diagnoza ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) jest niezwykle trudna, gdy dominują w niej stany hipomaniakalne. Objawami, które powinny wzbudzić czujność diagnosty jest między innymi przejawianie oporności na zastosowane leczenie farmakologiczne. Ponadto, podczas diagnozy wskazane jest stosowanie badań kwestionariuszowych. Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju (MDQ – Mood Disorder Questionnaire) zawiera 13 pytań opisujących poszczególne objawy hipomanii.

Hipomania to stan, podczas którego pacjent w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej doświadcza objawów mani o znacznie mniejszym nasileniu.

Osoba znajdująca się w okresie manii może przejawiać następujące objawy:

• Wesołość (często nieuzasadniona, postrzegana jako dobry humor);
• Lekkie rozproszenie uwagi (między innymi niemożność skupienia się na rozmowie, a przede wszystkim uważnego słuchania wypowiedzi rozmówcy);
• Zwiększona kreatywność;
• Wzmożona drażliwość;
• Lekko podniesiony nastrój;
• Wielomówność.

Tak jak wspomniano powyżej, stan mani charakteryzuje się występowaniem wymienionych objawów przez okres nie dłuższy niż 4 dni. Niemniej jednak, po jego ustąpieniu u pacjenta może dojść do pojawienia się objawów charakterystycznych dla epizodu manii oraz depresji (które opisane zostaną w dalszej części artykułu). Podczas występowania epizodu hipomanii pacjent najczęściej nie wymaga hospitalizacji. Niemniej jednak, konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia, na które składają się farmakoterapia oraz odpowiednie oddziaływania psychoterapeutyczne.

Objawy hipomanii poporodowej

Hipomania poporodowa stanowi do tej pory jedną z najsłabiej poznanych manifestacji choroby afektywnej dwubiegunowej. Przyczyną niniejszego stanu rzeczy jest trudność w wyznaczeniu klarownej granicy między naturalną i prawidłową (a także pożądaną przez społeczeństwo) radością, która płynie z narodzin dziecka, a wzmożeniem nastroju o cechach patologicznych.

Hipomania poporodowa rozwija się najczęściej w pierwszej dobie po narodzinach dziecka (około 50% wszystkich rozpoznanych przypadków).

Specjaliści są zdania, iż do rozwoju jej objawów może dojść nawet w ciągu kilku kolejnych tygodni po porodzie. Choć rzadko o niej słyszymy, hipomania poporodowa jest powszechnym zjawiskiem. Szacuje się, iż dotyczy ona od 9,6% do nawet 20,4% kobiet znajdujących się w okresie poporodowym. Psychologowie oraz psychiatrzy są zdania, iż to właśnie sam poród, jako zjawisko fizjologiczne o dalekosiężnych konsekwencjach psychologicznych, może odpowiedzialny być za wywołanie objawów hipomanii poporodowej. Okazuje się bowiem, że częstość występowania objawów niniejszego zaburzenia w pierwszych dniach po narodzinach jest aż 8-krotnie większa niż w okresie ciąży.

Hipomania poporodowa związana jest w występowaniem niespecyficznych objawów, które z łatwością można pomylić z naturalną euforią po narodzinach długo wyczekiwanego maleństwa. Niemniej jednak, podczas obserwacji kobiety znajdującej się w okresie poporodowym należy zwrócić uwagę na występowanie poniższych objawów:

• wzmożona aktywność fizyczna (mimo doświadczanego zmęczenia spowodowanego opieką nad nowonarodzonym dzieckiem);
• wielomówność;
• gonitwa myśli (w sytuacji hipomanii poporodowej, kobieta doświadcza nieznanego jej dotąd natłoku myśli, który jest trudny do okiełznania);
• łatwe rozpraszanie uwagi;
• zmniejszoną potrzebę snu. 

Chociaż występowanie objawów hipomanii poporodowej nie wiąże się bezpośrednio z upośledzeniem czynnościowym, należy wiedzieć, iż rozpoznanie niniejszego zaburzenia jest niezwykle ważne z dwóch powodów. Przede wszystkim, kobiety doświadczające objawów hipomanii poporodowej znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju depresji poporodowej.

Obserwacje psychologów oraz analizy naukowe wskazują, iż w przypadku rozpoznania objawów hipomanii poporodowej w trzeciej dobie po narodzinach dziecka, o 50% zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów depresji poporodowej w szóstym tygodniu okresu poporodowego. Ponadto trafne rozpoznanie hipomanii poporodowej jest niezwykle ważne w przypadku diagnozy pacjentki w przyszłości, gdy będzie ona zgłaszała się do gabinetu psychologa oraz/lub psychiatry z objawami depresji. Wówczas, wysoce prawdopodobne jest, iż zmaga się ona z chorobą afektywną dwubiegunową, a nie z nawracającą depresją.

W celu rozpoznania ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) u pacjentek znajdujących się w okresie poporodowym, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

• Występowanie hipomanii poporodowej;
• Rozpoznanie objawów depresji poporodowej kilka dni lub tygodni po wystąpieniu okresu hipomanii;
• Występowanie depresji o cechach atypowych;
• Występowanie gonitwy myśli, której towarzyszą objawy psychotyczne;
• Rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej wśród krewnych pierwszego stopnia;
• Przejawianie bardzo szybkiej odpowiedzi lub całkowity brak odpowiedzi na zastosowane leki przeciwdepresyjne;
• Rozwinięcie się objawów zespołu hipomaniakalnego lub maniakalnego po zastosowaniu leczenia środkami farmakologicznymi o działaniu przeciwdepresyjnym.

Choroba afektywna dwubiegunowa – co powinniśmy o niej wiedzieć?

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) należy to grupy ciężkich zaburzeń psychicznych, które charakteryzuje nagły początek, tendencja do progresji oraz występowania nawrotów. Przyczyny rozwoju niniejszego zaburzenia nie są jasno ustalone.

W etiologii ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) ważną rolę przypisuje się takim czynnikom jak:

• Czynniki genetyczne (występowania choroby afektywnej dwubiegunowej u krewnych pierwszego stopnia);
• Czynniki neurobiologiczne;
• Doświadczenie traumy w okresie dzieciństwa (np. śmierć bliskiej osoby, choroba alkoholowa jednego z rodziców, przemoc w rodzinie, opuszczenie przez jednego z rodziców).
  

Choroba afektywna dwubiegunowa, podobnie jak depresja, odznacza się wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Śmierć pacjentów zazwyczaj wywołana jest samobójstwami, niemniej jednak może ona stanowić także konsekwencję występowania innych chorób psychicznych oraz/lub somatycznych.

Rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej stawia się w oparciu o wnikliwą analizę objawów prezentowanych przez pacjenta. W przebiegu niniejszego zaburzenia dominują cyklotymiczne cechy temperamentu, związane z naprzemiennym doświadczaniem podwyższonego oraz obniżonego nastroju, którym towarzyszy wzmożona drażliwość. I chociaż objawy ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) są dobrze znane diagnostom, postawienie prawidłowego rozpoznania często sprawia specjalistom wiele trudności. Wszystko to ze względu na fakt, iż pacjent zgłasza się do gabinetu psychiatry oraz/lub psychologa najczęściej podczas występowania epizodu depresji, natomiast doświadczane przez niego wcześniej stany manii lub hipomanii nie są poruszane podczas pierwszych spotkań, albowiem sam pacjent odbiera je jako swoje „normalne” samopoczucie.

W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, iż zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10), ustaloną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej możemy postawić wtedy, gdy pacjent przejawia w historii swojego samopoczucia przynajmniej dwa epizody (w tym jeden depresji i przynajmniej jeden epizod manii lub hipomanii) przy współistniejących zaburzeniach aktywności oraz nastroju.

Natomiast zgodnie z definicją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, chorobę afektywną dwubiegunową możemy podzielić na:

• ChAD (chorobę afektywną dwubiegunową) typu I – charakteryzującą się naprzemiennym występowaniem epizodów manii i depresji;
• ChAD (chorobę afektywną dwubiegunową) typu II – charakteryzującą się naprzemiennym występowaniem epizodów hipomanii i depresji;
• Zaburzenia cyklotymiczne – zaburzenia nastroju należące do spektrum objawów choroby afektywnej dwubiegunowej, niemniej jednak niewykazujące bezpośrednich cech manii i hipomanii.

Niestety większość osób zmagających się z niniejszym zaburzeniem nie jest trafnie zdiagnozowana, a tym samym leczona. Dlatego też, wiele osób cierpiących na chorobę afektywną dwubiegunową doznaje istotnego pogorszenia jakości życia, spowodowanego chorobą psychiczną. Zbyt późne rozpoznanie problemu wiąże się z licznymi konsekwencjami, które obejmują: zmniejszenie podatności na zastosowane leczenie, zwiększenie ilości nawrotów choroby, wzrost kosztów związany z potrzebą wielokrotnej hospitalizacji, zwiększone ryzyko prób samobójczych.

Analizując chorobę afektywną dwubiegunową także w kontekście hipomanii poporodowej, warto przybliżyć kwestię zespołu maniakalnego.

O zespole maniakalnym w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) możemy mówić wtedy, gdy pacjent wykazuje poniższe objawy:

• zmniejszona potrzeba snu;
• wzmożona aktywność socjalna (pacjent chętniej niż zwykle spotyka się ze znajomymi, a nawet nawiązuje nowe znajomości);
• wzmożona aktywność seksualna;
• wzmożone pobudzenie ruchowe;
• przejawianie zachowań impulsywnych, a także zachowań odbieranych jako lekkomyślne;
• nadmierna gadatliwość oraz towarzyszące jej nastawienie wielkościowe.

Aby rozpoznać zespół maniakalny, konieczne jest występowanie powyższych objawów przez okres nie krótszy niż 7 dni. Diagnoza niniejszego zaburzenia wymaga podjęcia natychmiastowych działań, które obejmują włączenie odpowiedniej farmakoterapii, a także potrzebę hospitalizacji (która może nastąpić wyłącznie za zgodą pacjenta).

W chorobie afektywnej dwubiegunowej, oprócz występowania epizodów manii oraz/lub hipomanii, występują przede wszystkim epizody depresyjne.

Gdy pacjent znajduje się w epizodzie depresyjnym ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) może przejawiać takie objawy jak:

• Spowolnienie ruchowe;
• Odczuwanie natłoku, gonitwy myśli, która jest trudna do okiełznania;
• Wzmożona drażliwość;
• Wzmożona labilność emocjonalna;
• Zaburzenia o charakterze psychomotorycznym;
• Urojenia dotyczące nieuzasadnionego poczucia winy.

Epizod depresyjny w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej zazwyczaj występuje sezonowo i jest oporny na zastosowane leczenie farmakologiczne.

Hipomania poporodowa – kiedy i gdzie szukać pomocy?

Epizod hipomanii poporodowej nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia matki. Niemniej jednak, w sytuacji rozpoznania jego objawów konieczne jest zasięgnięcie konsultacji specjalistycznej. Hipomania poporodowa może być szczególnie niebezpieczna w sytuacji, gdy w bliskiej rodzinie kobiety występowały przypadki ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) oraz gdy ona sama doświadczała zaburzeń psychicznego stanu zdrowia w przeszłości. Ponadto, należy pamiętać, że wystąpienie epizodu hipomanii poporodowej istotnie zwiększa ryzyko rozwoju depresji poporodowej, a także choroby afektywnej dwubiegunowej w przyszłości. Dlatego też, rolą położnej, lekarza prowadzącego, a także najbliższej rodziny jest dokładne obserwowanie samopoczucia psychicznego matki w pierwszych tygodniach po narodzinach dziecka.

Podsumowanie

Narodziny dziecka to wyjątkowy czas w życiu każdej kobiety. Warto jednak wiedzieć, iż pierwsze tygodnie po porodzie stanowią okres zwiększonego ryzyka rozwoju okołoporodowych zaburzeń psychicznych, które obejmują hipomanię poporodową. W związku z tym, ważne jest, aby jeszcze w trakcie trwania ciąży uświadomić pacjentce możliwość wystąpienia niniejszych zaburzeń. Wówczas łatwiej będzie jej obserwować i oceniać własne samopoczucie w czasie połogu. Ponadto, należy pamiętać, że nawet w przypadku łagodnego epizodu hipomanii poporodowej, warto zasięgnąć konsultacji w gabinecie doświadczonego psychiatry oraz/lub psychologa. W ten sposób będziemy w stanie zapobiec rozwojowi innych zaburzeń stanu zdrowia psychicznego w przyszłości (w tym depresji oraz chorobie afektywnej dwubiegunowej).

Bibliografia

1. Akiskal HS: Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the “red sign,” the “rule of three” and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord 2005; 84: 279–290;
2. Allilaire JF, Hantouche EG, Sechter D, Bourgeois ML, Azorin JM, Lancrenon S, Châtenet-Duchêne L, Akiskal HS. Frequency and clinical aspects of bipolar II disorder in a Frenchmulticenter study: EPIDEP. Encephale 2001; 27: 149–158;
3. Carta MG, Hardoy MC, Cadeddu M, Murru A, Campus A, Morosini PL, Gamma A, Angst J. The accuracy of the Italian version of the Hypomania Checklist (HCL-32) for the screening of bipolar disorders and comparison with the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) in a Clinical sample. Clin. Pract. Epidemiol. Ment. Health 2006; 8: 2–2;
4. Davey HL, Tough SC, Adair CE, Benzies KM. Risk factors for sub-clinical and major postpartum depression among a community cohort of Canadian women. Matern Child Health J 2011; 15: 866-875;
5. Dudek D, Siwek M, Jaeschke R. Choroba afektywna dwubiegunowa w szczególnych populacjach klinicznych. W: Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (red.). Termedia, Poznań 2012a;
6. Dudek D, Siwek M, Jaeschke R, et al. Postpartum depression: association with bipolarity and neuroticism. Preliminary results from a cross-sectional study in Poland. Psychiatry Clin Neurosci 2012b (w recenzji);
7. Giardinelli L, Innocenti A, Benni L, et al. Depression and anxiety in perinatal period: prevalence and risk factors in an Italian sample. Arch Womens Ment Health 2012; 15: 21-30;
8. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 2003; 64: 161–174;
9. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Developmentand validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157: 1873-1875;
10. Kiejna A: Epidemiologia zaburzenia dwubiegunowego u osób dorosłych. W: Dudek D, Siwek M, Rybakowski (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 11–20;
11. Łojko D, Rybakowski J, Dudek D et al.: [Hypomania Check List (HCL- 32) – hypomania symptoms questionnaire: description and application]. Psychiatr Pol 2010; 44: 39–46;
12. Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et al. Risks and predictors of readmission for a mental disorder during the postpartum period. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 189-195;
13. Reck C, Stehle E, Reinig K, Mundt C. Maternity blues as a predictor of DSM-IV depression and anxiety disorders in the first three months postpartum. J Affect Disord 2009; 113: 77-87;
14. Rybakowski JK. Ewolucja poglądów na rozpowszechnienie i patogenezę choroby afektywnej dwubiegunowej. Med. Sc. Rev. Psychiatr. 2004; 1: 7–13;
15. Sharma V, Xie B, Campbell K, et al. Diagnostic conversion from major depressive disorder to bipolar disorder in the postpartum period: a prospective study of pregnant women. 62nd Annual Conference. Canadian Psychiatric Association, Montreal, Canada 2012;
16. Siwek M, Dudek D, Rybakowski J: Diagnostyka kliniczna choroby afektywnej dwubiegunowej. Proces dochodzenia do rozpoznania. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 65–102;