Czym są zaburzenia dysocjacyjne?

Pojęcie dysocjacji zostało wprowadzone do psychologii ponad 100 lat temu. Wszystko to za sprawą Pierre’a Janeta – francuskiego neurologa i psychologa, uznawanego za pioniera w dziedzinie badań nad pamięcią. I choć na początku pojęcie dysocjacji wzbudzało spore zainteresowanie w środowisku naukowym, z czasem odeszło w zapomnienie, przyćmione przez głośne teorie psychoanalityków. Warto jednak wiedzieć, iż fascynacja zaburzeniami dysocjacyjnymi powróciła wraz z zakończeniem wojny w Wietnamie. Wówczas, na skutek doświadczanych przez żołnierzy traumatycznych zdarzeń, zaczęto obserwować u nich objawy opisane przez francuskiego psychologa.

Dysocjacja rozumiana jest współcześnie jako częściowa lub całkowita utrata zdolności do prawidłowej integracji wspomnień z wrażeniami czuciowymi, kontrolą w obrębie ruchów ciała a także z poczuciem tożsamości. Zdaniem psychologów może ona rozpatrywana być na dwojaki sposób, jako dysocjacja ilościowa oraz jakościowa. Dysocjacja jakościowa rozróżniana jest natomiast na dysocjacje o znacznym oraz niewielkim nasileniu.

W literaturze psychologicznej możemy spotkać się także z pojęciem dysocjacji patologicznej oraz niepatologicznej. Ta druga opisuje zjawiska na które składają się między innymi marzenia na jawie. Dysocjacja patologiczna obejmuje między innymi amnezję. W tym miejscu warto także nadmienić, iż w ramach zjawiska zaburzeń dysocjacyjnych mieści się również dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID), które dokładniej opisane zostanie w dalszej części artykułu.

Do grupy zaburzeń dysocjacyjnych możemy zaliczyć między innymi:

• Stany przebiegające z zaburzeniami świadomości, w tym osłupienie dysocjacyjne;
• Zaburzenia identyfikacji tożsamości, w tym osobowość mnoga, trans i opętanie;
• Deficyty pamięci (dotyczące przede wszystkim pamięci autobiograficznej), w tym: fuga dysocjacyjna oraz amnezja;
• Zaburzenia ruchu oraz czucia.

Przyczyny zaburzeń dysocjacyjnych

Zaburzenia dysocjacyjne silnie związane są z pojęciem traumy. Liczne badania psychologiczne dowodzą bowiem, iż doświadczenie intensywnego urazu w przeszłości oddziałuje bezpośrednio na prawidłową regulację stanów emocjonalnych. Dlatego też, dysocjację możemy rozumieć jako swego rodzaju odłączenie się od rzeczywistości oraz/lub rozszczepienie swojej osobowości na skutek traumatycznych doświadczeń. Dysocjacja bez wątpienia stanowi złożony proces, w wyniku którego dochodzi do zmiany stanu świadomości, oddziałującego na zaburzenie prawidłowego zespolenia zarówno funkcji pamięci, myślenia, czucia, reagowania na doświadczenia, jak i funkcji poczucia tożsamości. Warto bowiem wiedzieć, iż na skutek silnego urazu psychicznego niejednokrotnie dochodzi do trwałych oraz głębokich zaburzeń pamięci, które rozumiane są jako istota zaburzeń dysocjacyjnych.

W tym miejscu należy również wyjaśnić dlaczego procesy te określane są mianem dysocjacji. Odpowiedź na to pytania zakłada, iż polegają one nie tylko na przemienności, ale także na współistnieniu kilku procesów psychicznych bez udziału ich wzajemnej świadomości oraz bez ich wzajemnego oddziaływania. Na skutek dysocjacji może dochodzić do „oderwania” danego obszaru pamięci od świadomości jednostki.

Analizując pojęcia dysocjacji należy przyjrzeć się także zjawisku chronicznego stresu, który pod wpływem zróżnicowanych czynników, może doprowadzić do zaburzenia prawidłowej transmisji serotoninergicznej, doprowadzając tym samym do wywołania szeregu reakcji biologicznych wpływających bezpośrednio na nasze samopoczucie. W proces ten zaangażowane są zarówno gruczoły podwzgórza, przysadki, jak i nadnerczy. To właśnie one odpowiadają za wydzielanie substancji chemicznych wpływających na funkcjonowanie jednostki w sytuacji stresu. W większości przypadków hormony takie jak kortyzol, czy też adrenalina przyspieszają nasze tętno, zmieniają apetyt (poprzez jego zwiększenie lub obniżenie) oraz umożliwiają przyspieszenie napływu krwi do mięśni (co jest niezbędne do reakcji ucieczki) – reakcja ta jest zazwyczaj krótkotrwała i znika wraz z usunięciem stresora (czynnika wywołującego napięcie). Niemniej jednak, na skutek zróżnicowanych powodów (np. doświadczenia traumy wczesnodziecięcej oraz/lub występowania określonych zaburzeń psychicznych) może dojść do rozwoju wyżej opisanej reakcji, która przyjmuje niebezpieczne skutki dla naszej psychiki.

Wielu specjalistów z dziedziny psychiatrii i psychologii jest zdania, iż zaburzenia dysocjacyjne najściślej powiązane są z traumą wczesnodziecięcą. W tym przypadku dysocjacja najczęściej przybiera postać zmian w stanie świadomości, dotyczących między innymi amnezji, derealizacji, dwóch (lub więcej) stanów świadomości. Warto bowiem wiedzieć, iż złożony mechanizm dysocjacyjny doprowadza do stopniowego odłączania sfery emocjonalnej od sfery poznawczo-behawioralnej. Niniejsza strategia jest akceptowana przez nasz organizm, albowiem skutecznie redukuje źródło odczuwanego stresu i pozwala oderwać się od poczucia bólu oraz wszechogarniającego lęku. Możemy więc powiedzieć, iż dysocjacja stanowi niezdrowy, aczkolwiek skuteczny sposób na przetrwanie jednostki w obliczu doświadczenia traumy. Co ciekawe, zaprzeczenie (mechanizm obronny często stosowany przez większość z nas) również stanowi formę dysocjacji, która pozwala na oddzielenie emocji od konkretnych wydarzeń. Niejednokrotnie zaprzeczamy bowiem, iż przykre doświadczenie miało dla nas duże znaczenie lub, że w ogóle miało miejsce.

Stopień zagrożenia związany z występowaniem dysocjacji uzależniony jest przede wszystkim od jej nasilenia. W literaturze psychologicznej opisywane są bowiem liczne przypadki zaburzeń dysocjacyjnych, od tych łagodnych, po skrajne związane z rozpoznaniem osobowości wielorakiej, opisywanej również jako dysocjacyjne zaburzenie tożsamości.

Podsumowując, etiologia zaburzeń dysocjacyjnych nie jest do końca poznana. Niemniej jednak, główną rolę w procesie jej powstawania przypisuje się traumatycznym doświadczeniom życiowym, związanym najczęściej z doświadczeniem wykorzystania seksualnego lub przemocy w okresie wczesnodziecięcym. Ponadto, znaczenie przypisuje się także czynnikom genetycznym.

Epidemiologia zaburzeń dysocjacyjnych

W praktyce klinicznej, dysocjacyjne zaburzenia zdrowia psychicznego uznawane są za względnie rzadko występujące. Niemniej jednak, badania kliniczne zwracają naszą uwagę na fakt, iż skala zjawiska może być zdecydowanie większa niż nam się zdaje. Analizując dane pochodzące z literatury psychologicznej, możemy dostrzec, iż częstość występowania zaburzeń dysocjacyjnych w populacji ogólnej wynosi od 1,7% do nawet 18.3%. Natomiast częstość występowania dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości (DID) wynosi od 3,1% do 4%. W populacji pacjentów psychiatrycznych (poddawanych leczeniu ambulatoryjnemu) częstość występowania zaburzeń dysocjacyjnych określa się na poziomie od 12% do 29% procent, a częstość występowania dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości na poziomie od 2% do 2,6%. W tym miejscu warto także zwrócić uwagę na częstość występowania zaburzeń dysocjacyjnych wśród pacjentów psychiatrycznych poddawanych leczeniu w warunkach szpitalnych, która waha się na poziomie od 4,3% do nawet 40,8%.

Wskazane powyżej dane pochodzą z pierwszego dziesięciolecia XXI wieku. Wówczas, podczas tworzenia danych statystycznych nie uwzględniano jeszcze zaburzeń konwersyjnych (objawów somatoformicznych). Dlatego też, możemy domniemać, iż liczba zaburzeń dysocjacyjnych (zarówno w populacji ogólnej, jak i populacji pacjentów psychiatrycznych) jest jeszcze wyższa. W tym miejscu warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt przytoczonych wcześniej analiz, a mianowicie na ich dużą rozbieżność. Jest to związane przede wszystkim z trudnościami metodologicznymi oraz odmiennością objawów zawartych we współczesnych systemach klasyfikacji chorób. Co ciekawe, analizy badań naukowych zwracają także uwagę na fakt, iż złożone zaburzenia dysocjacyjne (w tym dysocjacyjne zaburzenia tożsamości) z taką samą częstotliwością występują zarówno na kontynencie europejskim, w Azji, jak i Ameryce. Dlatego też, można wysnuć wniosek, iż czynniki kulturowe nie wywierają istotnego wpływu na rozwój zaburzeń dysocjacyjnych.

Rozpoznanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych

Prawidłowe rozpoznanie objawów zaburzeń dysocjacyjnych przysparza specjalistom wiele trudności. Niemniej jednak, jest to kluczowe dla efektywności zaproponowanych form leczenia. Najczęstszą konsekwencją błędnie postawionej diagnozy jest niska skuteczność oraz przedłużony czas trwania leczenia. Należy jednak wiedzieć, iż wdrożenie nieodpowiedniego postępowania terapeutycznego może doprowadzić do zaostrzenia objawów zaburzenia oraz do przerwania terapii (ze względu na jej niską efektywność), a także do podejmowania przez pacjentów prób samobójczych.

Diagnoza zaburzeń dysocjacyjnych jest utrudniona poprzez szereg istotnych czynników, wśród których główne znaczenie przypisuje się nieprecyzyjnie sformułowanym kryteriom diagnostycznym, jak również niedostatecznej wiedzy specjalistycznej z zakresu rozpoznawania objawów niniejszych zaburzeń.

Ponadto, rozpoznanie zaburzeń dysocjacyjnych jest utrudnione ze względu na fakt, iż:

• Klinicyści rzadko pytają pacjentów o objawy zaburzeń somatoformicznych, a także o epizody amnezji oraz intruzji myśli, nawet wtedy, gdy podejrzewają oni, iż u pacjenta doszło do zaistnienia sytuacji traumatycznej w okresie dzieciństwa;
• Podczas standardowego badania psychiatrycznego, rzadko brane są pod uwagę objawy dysocjacyjne (z wyjątkiem halucynacji słuchowych, które i tak najczęściej przypisywane są zaburzeniom psychotycznym);
• W Polsce nadal brakuje sprawdzonych narzędzi oraz ustrukturyzowanych wywiadów klinicznych w kierunku rozpoznania zaburzeń dysocjacyjnych. Z tego powodu klinicyści mają utrudnione zadanie, polegające na zebraniu jak największej ilości informacji na temat objawów, które są charakterystyczne dla niniejszej grupy zaburzeń psychicznych.
  

W tym miejscu warto zaznaczyć, iż trudności związane z diagnozą zaburzeń dysocjacyjnych nie dotyczą wyłącznie wymienionych wyżej czynników. W niniejszym procesie ogromne znaczenie przypisuje się także temu, w jaki sposób pacjent prezentuje swoje objawy. Należy bowiem pamiętać, iż w grupie pacjentów z dysocjacyjnymi zaburzeniami tożsamości możemy dostrzec wiele złożonych objawów, wśród których najczęściej występują te o charakterze pourazowym (najczęściej przypisywane zespołowi stresu pourazowego – PTSD). Ponadto, większość pacjentów prezentuje symptomy zaburzeń lękowych i depresyjnych, zaburzeń jedzenia, uzależnień, a także objawów somatycznych (przez co zwykle później trafiają do gabinetu specjalisty z zakresu zdrowia psychicznego). Złożoność objawów niniejszego zaburzenia doprowadza do sytuacji, w której wielu klinicystów w pierwszej chwili zwraca uwagę na objawy znane oraz powszechnie występujące i to właśnie na ich podstawie stawia rozpoznanie.

Dlatego też, wielu pacjentów zmagających się z zaburzeniami dysocjacyjnymi ma błędnie postawione rozpoznanie, takie jak:

• Depresja;
• Choroba afektywna dwubiegunowa;
• Zaburzenia osobowości;
• Zaburzenia psychotyczne.

Ponadto, badania kliniczne wskazują, iż od 26% do nawet 40% pacjentów z dysocjacyjnymi zaburzeniami tożsamości (DID) wcześniej otrzymało rozpoznanie schizofrenii.

W gabinecie specjalisty pacjenci rzadko sami zgłaszają objawy dysocjacyjne, dlatego też, tak ważne jest, aby o nie dopytywać. Dodatkowo, warto pamiętać, iż specyfika zaburzeń dysocjacyjnych sprawia, że pacjenci wykazują „fobiczne” nastawienie zarówno względem wspomnień, jak i samych objawów. Uświadomienie sobie objawów prowadzi bowiem do wewnętrznego przyznania się, iż zdarzenie traumatyczne dotyczyło bezpośrednio pacjenta a nie wyodrębnionej jednostki, co stwarza bezpośrednie zagrożenie dla poczucia dobrostanu psychicznego. Zdarza się również, iż pacjenci nie chcą mówić specjaliście o swoich objawach, bowiem uznają je za zbyt dziwne i wstydzą się o nich mówić, w obawie przed diagnozą poważnych zaburzeń psychicznych. Niemniej jednak, przeciwnie do osób zmagających się z zaburzeniami o charakterze psychotycznym, wiele osób, u których rozpoznano zaburzenia dysocjacyjne, prezentuje większy krytycyzm względem doświadczanych objawów. W związku z tym, zdarza się, iż pacjenci ci częściej niż inni zgłaszają objawy o charakterze amnezji, poczucia oddzielenia od ciała, zmiany osobowości, a także słyszenia głosów. Należy jednak pamiętać, że głównym zadaniem diagnosty jest dopytywanie o wspomniane objawy, nawet wtedy, gdy pacjent podczas pierwszego spotkania nie przejawia objawów dysocjacyjnych. W przeciwnym razie, objawy te przez dłuższy okres czasu mogą zostać utajone oraz uznane za nieistotne przez samego pacjenta.

Podczas diagnozy zaburzeń dysocjacyjnych pomocne może okazać się zastosowanie poniższych metod kwestionariuszowych:

Po pierwsze: SKALA DOŚWIADCZEŃ DYSOCJACYJNYCH (Dissociative Experiences Scale) opracowana w 1986 roku. Niniejsza metoda badania wzbudza liczne kontrowersje w środowisku specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego, przede wszystkim ze względu na przyjęcie koncepcji kontinuum dysocjacji od normy do patologii. Takie podejście doprowadziło do sytuacji, w której w badaniu kwestionariuszowym znajdziemy pytania dotyczące objawów o patologicznej naturze (takich jak amnezja, halucynacje oraz intruzje wspomnień o charakterze urazowym), jak i objawy występujące u osób zdrowych (np. stany absorpcji związane z zawężeniem pola świadomości w sytuacji o silnym natężeniu stresu).

Po drugie: KWESTIONARIUSZ DES TAXON opracowany w 1996 roku, który składa się z 28 pozycji (zawierających stwierdzenia), dzięki którym możliwe staje się rozpoznanie objawów dysocjacyjnych. Pytania zawarte w niniejszym kwestionariuszu dotyczą między innymi:

• niepamięci tego, jak znaleźliśmy się w danym miejscu;
• odnajdywania nowych rzeczy wśród osobistych przedmiotów (pacjent nie pamięta, jak znalazły się one w jego posiadaniu);
• wrażenia oddzielenia od ciała, obserwowania siebie z perspektywy drugiej osoby;
• nierozpoznawania swoich znajomych, a nawet członków najbliższej rodziny;
• poczucia, iż niektóre osoby oraz przedmioty nas otaczające są nierzeczywiste;
• poczucia, że nasze ciało nie należy do nas;
• poczucia, iż tkwi w nas więcej niż jedna osobowość, związanego z przejawianiem skrajnie odmiennych zachowań w różnych sytuacjach społecznych;
• słyszenia głosów (najczęściej komentujących zachowanie).

Podczas wykonywania niniejszego badania, pacjenci mają za zadanie ocenić w jakim stopniu dotyczą ich przedstawione wyżej objawy.

Warto także wiedzieć, iż w diagnozie zaburzeń dysocjacyjnych pomocne może okazać się wykorzystanie ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego.

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (DID) – na czym polega?

Osobowość mnoga, znana także pod nazwą dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości (DID – Dissociative Identity Disorder) opisuje zaburzenia stanu zdrowia psychicznego związane z występowaniem (przynajmniej) dwóch odmiennych tożsamości lub stanów osobowości. Każda z tych tożsamości posiada nie tylko różne wzorce spostrzegania otaczającego świata, ale także sposoby nawiązywania relacji oraz myślenia na temat własnej osoby. DID (dysocjacyjne zaburzenia tożsamości) po raz pierwszy w literaturze specjalistycznej zostały opisane ponad 30 lat temu (w 1990 roku), mimo to nadal psychopatologia niniejszego zaburzenia nie została do końca poznana. Co więcej, wielu specjalistów poddaje pod wątpliwość istnienie DID (dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości) i nie podejmuje się ich diagnozy.

W świetle informacji pochodzących ze współczesnej literatury przedmiotu, dysocjacyjne zaburzenia tożsamości polegają na wytworzeniu jednej lub kilku dodatkowych osobowości, które są w stanie przejąć czasową kontrolę nad zachowaniem człowieka. W tym miejscu należy zaznaczyć, iż poszczególne osobowości wytworzone na skutek zaburzeń dysocjacyjnych w większości przypadków nie są świadome swojej koegzystencji, a co więcej mogą nie mieć wglądu do informacji oraz wspomnień pochodzących z okresu, w których inne osobowości niejako sprawowały kontrolę nad zachowaniem jednostki.

Specjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego są zdania, iż w przebiegu DID (dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości) poszczególne osobowości prezentują:

• odrębne poczucie tożsamości;
• odrębny kanon zachowań;
• odrębne wspomnienia;
• odmienny stopień inteligencji.

Warto również wiedzieć, iż poszczególne osobowości mogą różnić się zarówno odmiennymi preferencjami seksualnymi, jak i identyfikacją płciową. Zdumiewającym jest fakt, iż zarówno podczas badań psychiatrycznych, jak i neuroobrazowych, można stwierdzić wyraźne różnice w funkcjonowaniu mózgu w zależności od dominującej w danym czasie osobowości pacjenta.

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi przyjętymi w klasyfikacji DSM-5 (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) o występowaniu dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości możemy mówić wtedy, gdy jednostka przejawia występowanie przynajmniej dwóch odrębnych osobowości, a także luk pamięciowych.

Warto również wiedzieć, iż objawami DID (dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości) mogą być:

• zmiany afektu;
• zmiany stanów świadomości;
• zmiany zachowania;
• zmiany zdolności do percepcji;
• zaburzenia w obrębie ruchu oraz czucia.

Objawy zaburzeń dysocjacyjnych

Współczesna literatura specjalistyczna wyróżnia dwa rodzaje objawów dysocjacyjnych:

• objawy psychoformiczne;
• objawy somatoformiczne.

Objawy psychoformiczne

Związane są z procesami umysłowymi, co oznacza, iż dotyczą one między innymi naszego sposobu myślenia, pamięci, a także spostrzegania rzeczywistości. Kategoria symptomów psychoformicznych opisuje więc takie objawy jak: amnezja, intruzje myśli oraz/lub wspomnień o charakterze traumatycznym oraz niektóre z form derealizacji i depersonalizacji.

Co ciekawe, przez wiele lat rozumienie zaburzeń dysocjacyjnych ograniczało się wyłącznie do wymienionych wyżej objawów, a zatem wyłącznie do jego psychicznych aspektów. Niemniej jednak, z czasem zrozumiano, iż doświadczanie sytuacji o charakterze traumatycznym angażuje nie tylko nasz umysł, ale również ciało. W związku z tym, kategoria objawów dysocjacyjnych została poszerzona o te objawy, które wykazują charakter somatoformiczny (dotyczący wrażeń płynących z ciała). Samo pojęcie dysocjacji somatoformicznej obejmuje objawy, które jeszcze na początku XX wieku Pierre Janet przypisywał histerii. W późniejszych latach objawy dysocjacji o charakterze somatoformicznym odpowiadały symptomom określanym mianem somatyzacji lub zaburzeń konwersyjnych.

Objawy somatoformiczne

można łatwo wyjaśnić poprzez odwoływanie się do uwarunkowanych biologicznie reakcji organizmu człowieka na zagrożenie płynące z zewnątrz. Reakcje te posiadają funkcję regulacyjną, a w ich powstawanie zaangażowany jest przede wszystkim autonomiczny układ nerwowy. Wielu specjalistów z zakresu badania wpływu doświadczeń traumatycznych na funkcjonowanie jednostki wskazuje, iż istnieje związek między przejawianiem objawów somatoformicznych, a doświadczeniem sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub wykorzystywania seksualnego.

Analizując objawy zaburzeń dysocjacyjnych, warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt. Zarówno w dysocjacji o charakterze psychoformicznym jak i somatoformicznym mogą występować objawy pozytywne lub negatywne.

• Objawy pozytywne – oznaczają występowanie pewnego nadmiaru lub istnienia zjawisk, które nie występują u osób zdrowych, lub takich, których nie dotyczą zaburzenia związane z doświadczeniem traumy;
• Objawy negatywne – oznaczają częściowy zanik, a nawet brak umiejętności, które u prawidłowo funkcjonującej jednostki powinny być dostępne.

Negatywne objawy psychoformiczne

Wśród negatywnych objawów psychoformicznych wyróżnia się przede wszystkim:

• Amnezję;
• Derealizację oraz depersonalizację;
• Utratę umiejętności oraz pewnej wiedzy.

AMNEZJA to określenie opisujące utratę pamięci charakterystyczną dla złożonych zaburzeń dysocjacyjnych. W niniejszej jednostce chorobowej związana jest ona przede wszystkim z niepamięcią wszelkich zdarzeń bieżących. Pacjenci, u których rozpoznano amnezję dysocjacyjną nie pamiętają zazwyczaj tego, co działo się w poprzednim dniu lub w okresie kilku lub kilkunastu dni. Ponadto, literatura specjalistyczna opisuje przykłady amnezji dotyczące przeszłych zdarzeń, związanych najczęściej z doświadczeniem traumy.

Pierre Janet już na początku XX wieku (w 1901 roku) wyróżnił kilka rodzajów amnezji:

• Amnezję ZLOKALIZOWANĄ (localized amnesia) określającą sytuację podczas której pacjent nie jest w stanie przypomnieć sobie wydarzeń, które miały miejsce w określonym przedziale czasu (zazwyczaj dotyczącą zdarzeń, które miały miejsce bezpośrednio po wystąpieniu zdarzenia traumatycznego). Przykładem amnezji zlokalizowanej może być sytuacja, w której osoba po poważnym wypadku samochodowym trafia o własnych siłach do własnego domu, niemniej jednak nie pamięta jak do niego dotarła.
• Amnezję WYBIÓRCZĄ (selective amnesia) dotyczącą niepamięci jedynie niektórych aspektów zdarzenia traumatycznego, najczęściej tych szczególnie trudnych, które przez specjalistów określane są mianem jądra patogennego.
• Amnezję UOGÓLNIONĄ (generalized amnesia) dotyczącą pokrycia niepamięcią całego życia pacjenta, łącznie z informacjami dotyczącymi jego tożsamości.
• Amnezję UPORZĄDKOWANĄ (systematized amnesia) określającą niepamięć specyficznych kategorii informacji, odnoszących się między innymi do relacji łączących pacjenta z konkretną osobą.
• Amnezję CIĄGŁĄ (continuous amnesia) dotyczącą niepamięci wydarzeń, które miały miejsce od wystąpienia zdarzenia traumatycznego aż do chwili obecnej.

W tym miejscu warto zaznaczyć, iż w świetle badań klinicznych zarówno amnezja uporządkowana, jak i amnezja ciągła są najrzadziej rozpoznawane.

Analizując zagadnienie amnezji należy również zwrócić uwagę na występowanie 10 przejawów charakterystycznych dla dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości, takich jak:

• gubienie czasu oznaczające pokrycie niepamięcią całego lub fragmentów dnia;
• fuga dysocjacyjna oznaczająca podróżowanie pokryte niepamięcią, niemniej jednak noszące znamiona celowości;
• poszukiwanie informacji od innych osób, dotyczących przejawów własnych zachowań, które zostały pokryte niepamięcią;
• czasowa i przejściowa utrata wcześniej dobrze znanych faktów oraz umiejętności;
• odnajdywanie nowych przedmiotów wśród rzeczy osobistych, których wejścia w posiadanie się nie pamięta;
• niepamięć dotycząca okresu dzieciństwa;
• niepamięć dotycząca własnej tożsamości;
• niepamięć osób, które deklarują z nami znajomość;
• uświadamianie sobie brakujących przedmiotów osobistych;
• znajdowanie dowodów własnej aktywności pokrytej niepamięcią (np. posprzątanie mieszkania).

Analizując objawy wskazujące na amnezję, warto także wziąć pod uwagę fakt, iż niepamięć bieżących wydarzeń może występować również u pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości. Niemniej jednak, w tym przypadku objawy mają nieco odmiennych charakter. W przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych niepamięć dotyczy zazwyczaj złożonych czynności, a także dłuższych odcinków czasu (np. sprzątania domu, wykonywania czynności zawodowych, robienia zakupów). Czynności pokryte niepamięcią zazwyczaj są neutralne dla pacjenta, a nawet przyjemne. Amnezja występująca w takich sytuacjach może stanowić przejaw aktywności dysocjacyjnych, które w danym momencie przejmują kontrolę nad jednostką.

DEPERSONALIZACJA I DEREALIZACJA to kolejne z negatywnych psychoformicznych objawów dysocjacyjnych. W przebiegu depersonalizacji pacjenci deklarują, iż nie są zdolni do odczuwania emocji, a ponadto towarzyszy im poczucie obcości własnych myśli. Depersonalizacja doprowadza jednostkę do sytuacji, w której zaczyna ona funkcjonować w sposób automatyczny. Sami pacjenci niejednokrotnie opisują, że są jak roboty bez uczuć. Derealizacja to natomiast zjawisko wpływające na wywołanie poczucia oddzielenia od znanego sobie otoczenia (które na skutek zaburzeń dysocjacyjnych staje się obce i nierzeczywiste). Pacjenci deklarują, iż na skutek derealizacji otaczający ich świat zaczyna przypominać sen, plan filmowy, a nawet kartonową makietę.

Zarówno depersonalizacja, jak i derealizacja należą do objawów występujących w zaburzeniach dysocjacyjnych o złożonym charakterze. Warto jednak wiedzieć, iż mogą one pojawić się także w przebiegu prostego oraz złożonego zespołu stresu pourazowego (PTSD), w zaburzeniach osobowości oraz zaburzeniach lękowych, w zespole depersonalizacji i derealizacji oraz w przebiegu niektórych psychoz.

Kolejnym z negatywnych objawów psychoformicznych zaburzeń dysocjacyjnych jest UTRATA ZDOLNOŚCI, wynikająca z aktywności pewnych części dysocjacyjnych, które w danym momencie sprawują kontrolę na zachowaniem jednostki, niemniej jednak nie posiadają one określonej wiedzy oraz/lub umiejętności, co skutkuje utratą konkretnych zdolności przez jednostkę.

Przykładem utraty zdolności może być między innymi:

• Nagła utrata zdolności do obsługi sprzętu elektronicznego – pacjent nie jest w stanie poradzić sobie z włączeniem komputera lub uruchomieniem zmywarki;
• Nagła utrata zdolności do jazdy na rowerze lub prowadzenia samochodu – pacjent nie ma pojęcia jak wykonywać daną czynność, zachowuje się tak, jakby robił to pierwszy raz w życiu;
• Nagła utrata zdolności językowych oraz/lub umiejętności niezbędnych do wykonywania pracy zawodowej – co przekłada się bezpośrednio na trudności w wykonywaniu codziennych obowiązków i sprawia, iż pacjent jest niezdolny do wykonywania pracy.

W tym miejscu ważną informację stanowi fakt, iż utrata zdolności utrzymuje się tak długo, aż kontrolę nad jednostką przejmie ta część, która posiada wiedzę i umiejętności do wykonywania utraconych na skutek dysocjacji czynności. Ponadto, literatura specjalistyczna zwraca uwagę na fakt, iż pacjent w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych może utracić nie tylko funkcje operacyjne, ale też pewne zdolności psychiczne, między innymi takie jak: zdolność do krytycznego myślenia, zdolność do określania własnych potrzeb, zdolność do formułowania własnych fantazji oraz pragnień.

Pozytywne objawy psychoformiczne

Pozytywne objawy psychoformiczne związane są przede wszystkim z występowaniem tak zwanych intruzji dotyczących myśli, emocji oraz wrażeń zmysłowych. Specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego interpretują je najczęściej jako objawy schneiderowskie, które stanowią podstawę kryteriów diagnostycznych dla rozpoznania schizofrenii. Warto jednak wiedzieć, iż badania kliniczne zwracają uwagę na fakt, iż wspomniane objawy schneiderowskie są bardziej specyficzne dla przebiegu dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości (DID), niż dla samej schizofrenii.

Do grupy pozytywnych objawów psychoformicznych należą w głównej mierze:

• Głosy – o charakterze komentującym, rozkazującym i dyskutującym;
• Wrażenie wkładania obcych myśli do głowy, zewnętrznego oddziaływania na myśli, a także wrażenie odciągania myśli.

Gdy pacjent zgłasza takie objawy, klinicysta staje przed trudnym zadaniem. Powinien jednak zwrócić uwagę na to, czy doświadczane przez pacjenta głosy oraz/lub tak zwane urojenia wpływu (oddziaływania na myśli) są objawem schizofrenii, czy też dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości (DID). W tym miejscu należy również zaznaczyć, że halucynacje słuchowe (lub częściej pseudohalucynacje słuchowe) występują zwykle u pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń dysocjacyjnych przed ukończeniem 18 roku życia. W takim przypadku słyszy się zazwyczaj więcej niż dwa głosy – mogą być to zarówno głosy dorosłych, jak i dzieci. Co więcej, charakterystyczna dla przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych jest złożoność wypowiedzi słyszanych głosów oraz zdolność komunikowania się dysocjacyjnych części z terapeutą. Nie jest to możliwe w przebiegu schizofrenii, w której słyszane głosy zazwyczaj słabo wchodzą w interakcję, a ponadto są schematyczne i powtarzające się. Kolejną cechą różnicującą między zaburzeniami o charakterze dysocjacyjnym a schizofrenią jest odbieranie głosów jako słyszalnych w głowie lub z zewnątrz. Słyszenie głosów w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych może stanowić konsekwencję nie tylko aktywności części dysocjacyjnych, ale także doświadczania flashbacków – będących częstą konsekwencją doświadczenia zdarzenia traumatycznego.

W związku z tym, do pozytywnych objawów psychoformicznych zaburzeń dysocjacyjnych można zaliczyć nie tylko te wyżej wymienione, ale także: intruzje traumatycznych wspomnień, obrazów i emocji związanych z doświadczeniem traumy.

Negatywne objawy somatoformiczne

Negatywne objawy somatoformiczne w pierwszej kolejności przywodzą na myśl symptomy charakterystyczne dla chorób neurologicznych. Dotyczą one przede wszystkim częściowej lub całkowitej utraty zdolności do odczuwania wrażeń płynących z ciała oraz/lub ruchu.

ZABURZENIA RUCHU w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych mogą dotyczyć zarówno całego ciała, jak i jego dowolnej części. Pacjenci doświadczający niniejszych objawów zgłaszają lekarzowi wrażenie nagłego osłabienia kończyny lub znacznego zmniejszenia siły mięśniowej całego organizmu. W skrajnych przypadkach, zaburzenia ruchu w przebiegu dysocjacji mogą doprowadzić do paraliżu oraz/lub nieprawidłowego poruszania się. Oznacza to, iż na skutek zaburzeń dysocjacyjnych jednostka może mieć problemy z chodzeniem, a nawet utrzymywaniem pozycji stojącej.

Dodatkowo, zaburzenia ruchu w zaburzeniach dysocjacyjnych mogą dotyczyć także aparatu mowy i objawiać się pod postacią:

• Charakterystycznej chrypki oraz/lub częściowej utraty mowy – dysfonia charakteryzująca się dynamiką nawrotów;
• Całkowitej utraty mowy z wyjątkiem mówienia szeptem ledwo słyszalnym dla otoczenia – afonia;
• Całkowitej niemożności wypowiadania się – mutyzm.

Kolejną grupą negatywnych objawów somatoformicznych są ZABURZENIA CZUCIA.

Niniejsza kategoria objawów dotyczy między innymi zaburzenia czucia w obrębie:

• Temperatury (pacjent nie jest w stanie rozróżnić zimna i gorąca);
• Dotyku;
• Bólu;
• Propriocepcji (czucia głębokiego).

Warto także wiedzieć, iż do niniejszej kategorii objawów zalicza się zaburzenia widzenia, takie jak zamazywanie obrazu, widzenie „jak przez mgłę”, widzenie tunelowe oraz zaburzenia słuchu manifestujące się pod postacią utraty słuchu (bez przyczyny somatycznej) oraz/lub wrażeń słuchowych, które powodują, iż bliskie dźwięki słyszane są przez pacjenta, jakby pochodziły z oddali. Do grupy zaburzeń czucia w przebiegu dysocjacji zaliczyć można także utratę węchu oraz smaku, utratę poczucia głodu, utratę odczuwania zmęczenia oraz pobudzenia seksualnego.

Wśród negatywnych objawów somatoformicznych wyróżnić możemy także PATOLOGICZNĄ DEPERSONALIZACJĘ, która świadczy o istnieniu strukturalnej dysocjacji tożsamości. Przykładem takiej formy depersonalizacji jest przede wszystkim utrata czucia w obrębie ciała od pasa w dół. Pacjenci opisują także, iż czują tylko swoją głowę, lub doświadczają wrażenia wyjścia z ciała. Zagadnienie wychodzenia z ciała od lat wzbudza liczne zainteresowanie psychologów, którzy rozróżniają jego różne formy. Jedną z nich jest somatognozja polegająca na doświadczeniu wzrokowego złudzenia zwielokrotnienia ciała, a także poczucia, iż świadomość znajduje się poza ciałem i mieści się w ciele zwielokrotnionym.

Choć opisane wyżej wrażenia zdają się być niewyobrażalne dla większości z nas, okazuje się, iż dotyczą one znacznej grupy osób, które w przeszłości doświadczyły wykorzystania seksualnego, doprowadzającego do powstania zaburzeń dysocjacyjnych w złożonej postaci. Zaobserwować to można w wypowiedziach ofiar nadużyć seksualnych, które w wywiadach psychologicznych deklarują, iż całe zdarzenie obserwowały z boku i po dziś dzień w sytuacji konfliktów seksualnych są w stanie opuścić swoje ciało i przyglądać się całemu zdarzeniu, tak jakby obserwowały obcą osobę. Wówczas centrum świadomości tych osób znajduje się w ciele zwielokrotnionym (tak zwanym ciele autoskopowym).

Pozytywne objawy somatomorficzne

Ostatnią z opisywanych w niniejszym artykule grupą objawów dysocjacyjnych są pozytywne objawy somatoformiczne, obejmujące przede wszystkim wszelkiego rodzaju wrażenia zmysłowe, które najczęściej są bezpośrednio powiązane z doświadczeniem przez jednostkę sytuacji traumatycznej (np. nadużycia seksualnego).

Pozytywne objawy somatoformiczne mogą objawiać się pod postacią:

• Zaburzeń DOTYKU – osoba doświadczająca niniejszych objawów może na przykład odczuwać, że ktoś ją dotyka, szturcha, dusi, krępuje;
• Zaburzeń SMAKU – zdarza się, iż ofiary nadużyć seksualnych nie są w stanie pozbyć się smaku spermy lub krwi ze swoich ust;
• Zaburzeń POWONIENIA – ofiary przemocy oraz wykorzystywania seksualnego nieustannie mogą odczuwać smród papierosów, alkoholu oraz/lub potu, który był charakterystyczny dla sprawcy przemocy;
• Zaburzeń SŁUCHU – pacjenci niejednokrotnie opisują, iż zdarza im się słyszeć płacz, krzyki, których inni nie są w stanie usłyszeć;
• Zaburzeń WZROKU – osoby, które w przeszłości doświadczyły sytuacji traumatycznej, mogą ją wielokrotnie widzieć przed swoimi oczami, tak jakby działo się to w danej chwili.

Opisane wyżej objawy można w pewien sposób rozumieć jako przejaw flashbacków, charakterystycznych nie tylko dla zespołu stresu pourazowego, ale także dla zaburzeń dysocjacyjnych, rozwijających się w następstwie doświadczenia zdarzenia traumatycznego.

Innym przykładem pozytywnych objawów somatoformicznych mogą być odczuwane przez pacjenta dolegliwości bólowe, które nie znajdują uzasadnienia medycznego. Te wrażenia bólowe mogą dotyczyć wyłącznie jednej części ciała lub całego ciała. Ponadto, na skutek zaburzeń dysocjacyjnych, pacjenci mogą przejawiać pewne ruchy mimowolne (tak zwane tiki), które z kolei nie znajdują swojej neurologicznej przyczyny. Okazuje się jednak, że wspomniane ruchy mimowolne mogą być przejawem aktywności części dysocjacyjnych. Takie objawy niejednokrotnie błędnie przypisywane są urojeniom wpływu oraz oddziaływaniom charakterystycznym dla przebiegu schizofrenii. Ostatnim z pozytywnych objawów somatoformicznych są psychogenne napady niepadaczkowe (PNES – Psychogenic Non-Epileptic Seizures), które w przeszłości określane były mianem napadów pseudopadaczkowych.

Leczenie zaburzeń dysocjacyjnych

Podstawą do zaproponowania efektywnych form leczenia jest przede wszystkim prawidłowe rozpoznanie objawów zaburzeń dysocjacyjnych. Niestety, mimo rosnącej świadomości oraz wiedzy na temat niniejszej jednostki chorobowej, nadal wielu pacjentów otrzymuje błędne rozpoznanie. Wielu pacjentów z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości, prezentujących pozytywne objawy psycho i somatoformiczne, diagnozowanych jest w kierunku schizofrenii. Należy jednak pamiętać, że leczenie tych dwóch chorób istotnie się różni. Podczas gdy w przebiegu schizofrenii kluczową rolę odgrywa odpowiedni dobór leków, w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych, a zwłaszcza dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości (DID), najważniejsze jest poddanie się psychoterapii.

W postępowaniu terapeutycznym kluczowe jest ponadto ustalenie związku między doświadczanymi objawami a przebytym w przeszłości doświadczeniem traumatycznym. Głównym celem leczenia DID (dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości) jest integracja poszczególnych osobowości alternatywnych, które jednostka wykształciła na drodze dysocjacji. Za pożądany efekt terapii można uznać natomiast zanik dysocjacyjnych osobowości i ich zintegrowanie z pierwotną osobowością pacjenta. W tym celu terapeuci wykorzystują zróżnicowane systemy oraz techniki terapeutyczne, wśród których ważną rolę przypisuje się hipnozie. Ważną informację stanowi fakt, iż pacjenci poddający się systematycznej psychoterapii są w stanie uzyskać nie tylko zmniejszenie doświadczanych objawów, ale przede wszystkim poprawę funkcjonowania we wszystkich obszarach życia.

Niemniej jednak, w tym miejscu należy zaznaczyć, że dla powodzenia prowadzonej terapii ogromne znaczenie posiadają wiedza, umiejętności i doświadczenie psychoterapeuty. Leczenie farmakologiczne pełni natomiast pomocniczą rolę w terapii zaburzeń dysocjacyjnych. Poszczególne środki lecznicze podawane są pacjentom w zależności od charakteru, nasilenia i częstotliwości występujących objawów.

• Leki przeciwdepresyjne, w tym przede wszystkim selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) podawane są najczęściej pacjentom, którym towarzyszy depresja w przebiegu dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości;
• Benzodwuazepiny oraz beta-adrenolityki są zalecane pacjentom, którzy z powodu nasilonych objawów dysocjacji doświadczają lęku lub wegetatywnych objawów lęku;
• Karbamazepina oraz podobne leki stabilizujące podawane są pacjentom, którzy wykazują nadpobudliwość lub agresję;
• Naltrekson zalecany jest natomiast jako uzupełnienie oddziaływań terapeutycznych w przypadku pacjentów, którzy wykazują tendencję do samookaleczeń.

Podsumowanie

Zaburzenia dysocjacyjne stanowią szeroką grupę objawów o charakterze psychoformicznym oraz somatoformicznym, pojawiających się w wyniku doświadczenia zdarzenia traumatycznego. Ich złożona psychopatologia już od początku XX wieku wzbudza szerokie zainteresowanie psychiatrów i psychologów na całym świecie. Stanowi ona także źródło kontrowersji i przysparza diagnostom liczne problemy. W wielu przypadkach zaburzenia dysocjacyjne są bowiem błędnie rozpoznawane jako schizofrenia lub zespół stresu pourazowego (PTSD). Następstwem niniejszego stanu rzeczy jest przede wszystkim zastosowanie nieodpowiednich technik leczenia, mogących wpływać na zaostrzenie objawów choroby oraz prowadzić do rezygnacji pacjenta z podejmowania dalszej terapii, co bezpośrednio może zagrażać jego życiu. Należy jednak pamiętać, że prawidłowe rozpoznanie zaburzeń dysocjacyjnych i jak najszybsze wprowadzenie odpowiednich działań psychoterapeutycznych niemal w 2/3 przypadków gwarantuje istotną poprawę stanu zdrowia i podniesienie jakości życia.

Bibliografia

1. Afifi TO, Mather A, Boman J, et al. (2011). Childhood adversity and personality disorders: results from a nationally representative population-based study. J Psychiatr Res. 45(6): 814–822, doi: 10.1016/j. jpsychires;
2. Blanke, O., Mohr, C. (2005). Out-of-body experience, heautoscopy, and autoscopic hallucination of neurological origin: Implications for neurocognitive mechanisms of corporeal awareness and self-consciousness. Brain Research Reviews, 50, 184-199. doi: 10.1016/j.brainresrev. 2005.05.008;
3. Barton N. (2017). Dissociative identity disorder. In: Gabbard GO. ed. Gabbard’s treatments of psychiatric disorders. American Psychiatric Pub., Arlington;
4. Boon, S., Matthess, H. (2017). Trauma and dissociation symptoms interview (TADS-I), version 1.9. [niepublikowany protokół klinicznego wywiadu ustrukturyzowanego]. Maarssen; Suzette Boon Prywatna Praktyka Kliniczna;
5. Borys B. (2007). Psychotraumatologia – spojrzenie wstecz i aktualne odniesienia, w: Gabriela Chojnacka – Szawłowska, Beata Pastwa – Wojciechowska (red.), Kliniczne i sądowo – penitencjarne aspekty funkcjonowania człowieka, Wydawnictwo Impuls, Kraków;
6. Dalenberg, C., Carlson, E. (2010). New versions of the Dissociative Experiences Scale: The DES-R (revised) and the DES-B (brief). Paper presented at the Annual meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, November, Montreal, Quebec;
7. Dorahy, M.J., Shannon, C., Seagar, L., Corr, M., Stewart, K., Hanna, D., Middleton, W. (2009). Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia with and without a childhood trauma history: Similarities and differences. The Journal of nervous and mental disease, 197, 892-898;
8. Drozdowski L., Helios J., Jedlecka W., Lewko G., Dufner H., Bartnikowska U. (2013). Dysocjacja –terra incognita? Od adaptacji do patologii. Zaburzenia dysocjacyjne u dzieci po traumach, Annals of Diagnostic Paediatric Pathology, 17 (3-4), (ss. 103-130);
9. Nijenhuis, E., van Dyck, R., Spinhoven, P., van der Hart, O., Chatrou, M., Vanderlindem, J., Moene, F. (1999). Somatoform dissociation discriminates among diagnostic categories over and above general psychopatology. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 511- 520;
10. Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R. (2018). Zaburzenia związane z traumą – perspektywa teoretyczna. Czasopismo Psychologiczne, 24, 2. doi: 10.14691/CPPJ.24.2.261;
11. Pietkiewicz, I.J., Tomalski, R., Życińska, J. (2016a). Skala doświadczeń dysocjacyjnych – wersja poprawiona (DESR PL). doi: 10.13140/RG.2.2.34274.43207;
12. Pużyński, S., Wciórka, J. (red.). (1998). Klasyfi kacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”;
13. Pużyński S, Wciórka J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Wyd. 2. Vesalius, Kraków: 138
14. Radny A. (2011). Wpływ traumy na psychikę. Psychoterapia ofiary. Neurokognitywistyka w patologii i zdrowiu 2009 – 2011, Sympozja I, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, Szczecin;
15. Ross CA, Miller SD, Reagor P, et al. (1990). Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from four centers. Am J Psychiatry. 147(5): 596–601, doi: 10.1176/ajp.147.5.596, indexed in Pubmed: 2183634;
16. Steele, K., Boon, S., van der Hart, O. (2016). Treating trauma-related dissociation. A practical, integrative approach. New York, NY, USA: W.W. Norton & Company;
17. Steinberg, M., Cicchetti, D., Buchanan, J., Hall, P. (1993). Clinical assessment of dissociative symptoms and disorders: The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D). Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 6, 1, 3-15;
18. Tomalski R., Pietkiewicz I.J. (2019) Rozpoznawanie i różnicowanie zaburzeń dysocjacyjnych – wyzwania w praktyce klinicznej. Czasopismo Psychologiczne – Psychological Journal, 25, 1, 43-51;
19. van der Hart, O., Nijenhuis, E. R., Steele, K. (2005). Dissociation: An insuffi ciently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 18, 5, 413-423;
20. Waller, N., Putnam, F.W., Carlson, E.B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1,3, 300-321.