Zaburzenia odżywiania w świetle teorii systemowych

Przedstawiciele psychoterapii systemowej przywiązują szczególną uwagę do analizy zaburzeń odżywiania. W ramach niniejszego dyskursu anoreksja oraz bulimia psychiczna postrzegane są w kategoriach złożonych zaburzeń, w których obserwowane objawy – związane z utratą wagi, odmową jedzenia, oczyszczaniem poprzez wymioty, czy też napadami kompulsywnego objadania się – traktowane są jako rodzaj obrony oraz/lub poszukiwania zastępczego rozwiązywania innych problemów. Dlatego też modele systemowe kładą szczególny nacisk na rozpatrywanie przyczyn oraz objawów zaburzeń odżywiania w kontekście funkcjonowania nie tylko samego pacjenta, ale także pozostałych członków jego rodziny.

Psychoterapeuci systemowi zakładają, że problemów psychologicznych pacjenta nie można traktować oraz wyjaśniać wyłącznie w kategoriach zaburzonych procesów intrapsychicznych (wewnętrznych). Dlatego też ujmują zaburzenie w kategoriach swoistego odzwierciedlenia dysfunkcjonalności systemu rodzinnego. Jednocześnie, starają się ukazać, że pojawiające się u pacjenta objawy choroby mogą pełnić funkcję dążącą do utrzymywania statusu quo w rodzinie lub prowokującą do zmiany tego statusu.

Przyglądając się literaturze specjalistycznej, jesteśmy w stanie dostrzec, że teorie odnoszące się do funkcjonowania rodzin osób z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania koncentrowały się na przestrzeni dekad na zróżnicowanych aspektach relacji rodzinnych. W pierwszej kolejności, zainteresowanie specjalistów budziła relacji matki z pacjentką / pacjentem. Z biegiem lat, zainteresowanie to przenosiło się również na innych członków rodziny – rodzeństwo, a nawet dalszych krewnych. W zaawansowanych modelach mieszczących się w dyskursie systemowym, analizie poddawano cyrkularność zależności rodzinnych. To z kolei pozwoliło na szczegółowe opisanie rodzinnych mechanizmów, odpowiedzialnych za podtrzymywanie objawów zaburzeń odżywiania. Mechanizmy te bardziej szczegółowo omówione zostaną w dalszej części artykułu.

W rozumieniu systemowym, pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania nie są traktowani jako ofiary dysfunkcjonalnego systemu rodzinnego. Wręcz przeciwnie, traktowani są jako jego część, która składa się na powstanie tak zwanego systemu problemowego. Psychoterapeuci systemowi zakładają, że objawy anoreksji oraz bulimii psychicznej powiązane są z wzorcami funkcjonowania rodziny, które utrudniają osiągnięcie autonomii, a także efektywne komunikowanie swoich emocji i potrzeb. Dodatkowo związane są z krytycznym odczytywaniem aktualnych oczekiwań społecznych i kulturowych oraz z tworzeniem nieadekwatnych granic w relacjach ze światem zewnętrznym. Dysfunkcyjne wzorce, odpowiedzialne za rozwój objawów zaburzeń odżywiania, w wielu przypadkach zakorzenione są w doświadczeniach rodzinnych. Co istotne, wpływają one na zakłócenie prawidłowego przebiegu procesu separacji-indywiduacji.

Rodziny anorektyczne – krótka charakterystyka

W literaturze możemy odnaleźć opisy rodzin pacjentek / pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania z perspektywy teorii systemowych. W dalszej części tekstu postanowiliśmy zwrócić uwagę na najbardziej powszechne cechy rodzin anorektycznych. Teoretycy są zdania, iż w takich rodzinach można dostrzec koncentrację na odnoszeniu przez dziecko sukcesów – przede wszystkim w środowisku szkolnym. Ponadto można dostrzec postawę przeceniającą szczupły wygląd sylwetki oraz prezentowanie przez rodziców postawy nadmiernie ochraniającej, bądź pełnej niepokoju.

Psychoterapeuci zwracają również uwagę, że w rodzinach anorektycznych mogą pojawiać się:

• Trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu kontaktów społecznych;
• Nadmierna koncentracja na jedzeniu;
• Problemy dotyczące wyrażania napięć oraz rozwiązywania konfliktów;
• Tendencje do eksponowania sytuacji konfliktowych poprzez wyrażanie swojego stosunku do jedzenia i wspólnego spożywania posiłków (np. jestem zdenerwowany – nie jestem głodny, nie będę jadł z wami obiadu).

Dodatkowo specjaliści zwracają uwagę na nieprawidłowości w obrębie funkcjonowania systemu małżeńskiego. Przykładem takiej nieprawidłowości może być nieumiejętność efektywnego negocjowania sporów, czy też nadawanie większego znaczenia roli rodzicielskiej niż roli małżeńskiej/partnerskiej – co może wpływać na wyraźną powściągliwość w okazywaniu sobie uczuć przez rodziców. W świetle teorii systemowych, w rodzinach anorektycznych możemy często dostrzec niejasną strukturę władzy, istnienie koalicji międzypokoleniowych, a także skłonność do włączania pacjentki/pacjenta w sytuacje konfliktowe między rodzicami. Matki oraz ojcowie w rodzinach anorektycznych mogą zwracać nadmierną uwagę na konieczność wypełniania stereotypowej roli kobiety, związanej z poświęceniem i rezygnacją z własnych pragnień w imieniu potrzeb oraz pragnień innych osób. Psychoterapeuci systemowi zwracają uwagę, iż w rodzinach anorektycznych często jesteśmy w stanie zaobserwować istnienie wręcz symbiotycznej relacji między matką a córką.

Rodziny bulimiczne – krótka charakterystyka

Rodziny bulimiczne w wielu przypadkach różnią się od rodzin anorektycznych. W pierwszej fazie choroby niejednokrotnie można zaobserwować nadmierną koncentrację na problemach oraz próbę ścisłej kontroli nad zachowaniami pacjentki/pacjenta. Rodzice mogą deklarować utratę zaufania wobec córki/syna. Co więcej, część z nich traktuje objawy zaburzenia jako przejaw buntu, czy też złej woli. Tym samym, nie są skłonni wierzyć, że symptomy są związane z przebiegiem bulimii. Taka postawa rodziców niesie ze sobą wiele negatywnych skutków, uruchamiając jednocześnie spiralę wzajemnych oskarżeń oraz obwiniania się. Zanim zgłoszą się o pomoc do specjalisty, opiekunowie pacjentki/pacjenta sami starają się walczyć z zachowaniami bulimicznymi, między innymi poprzez ograniczanie dostępu do jedzenia (jeśli pacjentka/pacjent mierzy się z widocznymi atakami kompulsywnego objadania się) lub poprzez proponowanie nadmiernych ilości jedzenia (jeśli pacjentka/pacjent wyraźnie traci na wadze).

Starając się wskazać różnice między funkcjonowaniem rodzin anorektycznych i bulimicznych, specjaliści z zakresu psychoterapii systemowej zwracają szczególną uwagę na:

• Większe nasilenie występowania konfliktów małżeńskich oraz rodzinnych w rodzinach pacjentek/pacjentów mierzących się z objawami bulimii;
• Większą impulsywność w relacjach rodzin bulimicznych;
• Istotne trudności w komunikowaniu własnych emocji, a także odbieraniu emocji przez pozostałych członków rodziny bulimicznej;
• Występowanie istotnej niespójności w obrębie systemu rodziny bulimicznej – związanej z istnieniem tajemnic, czy też sprzeczności między domownikami.

Czynniki ryzyka zaburzeń odżywiania w świetle teorii systemowych

Literatura prezentująca dyskurs systemowy wymienia istnienie następujących rodzinnych czynników ryzyka rozwoju zaburzeń odżywiania:

• Tendencja do przeceniania społecznych oczekiwań wyrażana przez pacjentkę/pacjenta lub przez członków rodziny;
• Występowanie zaburzeń odżywiania się u jednego z członków bliższej lub dalszej rodziny;
• Występowanie chorób afektywnych (ze szczególnym uwzględnieniem choroby afektywnej dwubiegunowej) oraz/lub uzależnienia u jednego z członków rodziny;
• Relacje rodzinne, które uniemożliwiają dziecku osiągniecie autonomii w okresie dorastania. 

Dodatkowo badania psychologiczne zwracają uwagę na istnienie 2 niezależnych ścieżek wpływu rodzinnych czynników ryzyka w kontekście zaburzeń odżywiania. Pierwsza ścieżka związana jest bezpośrednio z nadmiernym przywiązywaniem przez członków rodziny znaczenia do wyglądu oraz masy ciała, oraz przejawiania przez nich niezadowolenia z kondycji własnej sylwetki. Takie podejście prezentowane szczególnie przez matkę oraz/lub siostrę może istotnie zwiększać ryzyko rozwoju zaburzeń odżywiania u dziewcząt w wieku dorastania. Druga ścieżka związana jest natomiast z dysfunkcją systemu rodzinnego w obrębie relacji. Problemy dotyczące komunikacji własnych emocji mogą wpływać na kształtowanie się obniżonego poczucia własnej wartości, co z kolei sprzyja podatności na rozwój zaburzeń odżywiania.

W tym miejscu należy podkreślić, że rodzinne czynniki ryzyka rozwoju zaburzeń odżywiania nieustannie podlegają wpływowi czynników kulturowych – związanych m.in. z aktualnie promowanym ideałem sylwetki/atrakcyjności. Psychoterapeuci systemowi zaznaczają, że występowanie rodzinnych czynników ryzyka, a także czynników o znaczeniu kulturowym będzie oddziaływało na rozwój zaburzenia silniej w sytuacji, w której mamy do czynienia z dzieckiem, które:

• Doświadcza zaburzeń obrazu własnego ciała;
• Przejawia trudności związane z autonomicznym funkcjonowaniem;
• Wyraża nasiloną potrzebę osiągnięć;
• Mierzy się z problemem otyłości lub innych przewlekłych chorób somatycznych;
• Doświadczyło w przeszłości przemocy (ze szczególnym uwzględnieniem nadużyć seksualnych).

Mechanizmy odpowiedzialne za podtrzymanie objawów zaburzeń odżywiania – perspektywa systemowa

Przedstawiciele nurtu systemowego zwracają szczególną uwagę na znaczenie czynników podtrzymujących objawy zaburzeń odżywiania. Według nich przebieg anoreksji i bulimii może wiązać się z istotnymi, a zarazem pozytywnymi aspektami, które będą sprzyjać rozwojowi choroby, a tym samym wpływać na zakłócenie przebiegu terapeutycznego. Te pozytywne wzmocnienia mogą zachodzić zarówno na poziomie intrapsychicznym, interpersonalnym, rodzinnym, kulturowym, jak i objawowym.

Co ważne, znaczenie czynników podtrzymujących może istotnie zmieniać się w zależności od czasu trwania zaburzenia, a także jego przebiegu. Zazwyczaj pierwsze objawy zaburzeń odżywiania związane są z wyraźną zmianą wyglądu sylwetki, szczególnie z istotnym spadkiem masy ciała, a ponadto z ograniczeniem spożywanego jedzenia, prowokowaniem wymiotów, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi oraz/lub – w przypadku dziewcząt – z zatrzymaniem miesiączkowania. Takie objawy wzbudzają zwykle ogromny niepokój wśród członków rodziny i większą troskę. W następstwie pacjentka/pacjent zaczyna znajdować się w centrum uwagi członków rodziny.

W procesie psychoterapeutycznym, pacjentki/pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń odżywiania zwracają uwagę na następujące pozytywne zmiany, które zaszły w ich życiu pod wpływem choroby:

• Zwiększenie okazywania miłości oraz pozytywnych emocji ze strony rodziców;
• Zwiększenie bliskości między członkami rodziny, częstsze rozmowy dotyczące emocji oraz nastroju;
• Uzyskanie poczucia wpływu na członków rodziny – na przykład rodzice zwiększają ilość czasu spędzanego z dziećmi, zwracają uwagę na pozytywne emocje w domu, starają się kształtować pozytywną atmosferę wokół jedzenia (m.in. poprzez wspólne przyrządzanie posiłków);
• Zmniejszenie ilości konfliktów między rodzicami;
• Zyskanie przewagi w relacjach z rodzeństwem. Za sprawą choroby, potrzeby pacjentki/pacjenta zdają się (i często są) dla rodziców najbardziej istotne;
• Zmniejszenie wymagań rodziców związanych między innymi z wypełnianiem obowiązków szkolnych.

Zdaniem psychoterapeutów systemowych, najistotniejszym z czynników podtrzymujących zdaje się być ten dotyczący wpływu na pozostałych członków rodziny, a także na ich wzajemne relacje. Gdy pacjentka/pacjent zda sobie sprawę z tego, ile korzyści niesie ze sobą choroba, trudno jest podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia. Celem psychoterapii jest bowiem osiągnięcie zdrowia, co może oznaczać utratę wyżej opisanego wpływu.

Systemowa psychoterapia zaburzeń odżywiania

Psychoterapia systemowa jest jedną z najczęściej stosowanych form leczenia anoreksji lub bulimii. Proces terapeutyczny może przybierać formę spotkań indywidualnych lub rodzinnych. Jednym z najważniejszych elementów procesu jest rozpoznanie wpływu poszczególnych członków systemu rodzinnego na rozwój objawów zaburzeń odżywiania. Zdaniem psychoterapeutów systemowych, równie istotne zdaje się być zdiagnozowanie omówionych wcześniej mechanizmów podtrzymujących występowanie symptomów anoreksji oraz bulimii. Dzięki ich rozpoznaniu możliwe staje się bowiem wprowadzenie metod ich zwalczania.

Pacjentki/pacjenci z rozpoznaniem anoreksji niejednokrotnie deklarują w procesie terapeutycznym, iż choroba zwiększa ich poczucie bezpieczeństwa oraz kontroli. Ponadto, ich zdaniem, anoreksja:

• Nadaje życiu cel i sens;
• Pomaga w uzyskaniu kontroli, nie tylko nad własnym ciałem, ale również życiem;
• Kreuje poczucie wyjątkowości;
• Staje się ważnym elementem tożsamości;
• Daje poczucie sprawczości.

Wśród negatywnych następstw anoreksji, pacjentki/pacjenci wymieniają:

• Dostrzeganie cierpienia bliskich osób;
• Obwinianie siebie o bycie źródłem istotnych problemów w rodzinie;
• Poczucie, że choroba przejęła kontrolę nad życiem;
• Doświadczanie uporczywości myśli o jedzeniu oraz wyrzutów sumienia związanych z jedzeniem.

Mimo dostrzegania zarówno pozytywnych, jak i negatywnych aspektów choroby, dla większości pacjentek istotniejsze zdają się być korzyści wynikające z jej przebiegu. Psychoterapia może zatem wiązać się z lękiem przed zmianą nowej jakości życia, którą udało się osiągnąć (ich zdaniem) dzięki chorobie. To zatem bardzo istotne, aby w procesie terapeutycznym specjalista zwrócił uwagę pacjentki/pacjenta oraz członków rodziny, że te pozytywne zmiany powinny pozostać niezależnie od występowania objawów anoreksji, a tym samym zbudował poczucie pewności, że osiągnięcie zdrowia nie będzie związane ze stratą.

Psychoterapia zaburzeń odżywiania zdaje się być jednym z największych wyzwań dla specjalisty. Dzieje się tak przede wszystkim ze względu na występowanie czynników podtrzymujących. W przebiegu psychoterapii systemowej bulimii, pacjentki/pacjenci zwracają uwagę, że dzięki chorobie są w stanie:

• Skutecznie rozładowywać napięcie emocjonalne;
• Kontrolować swoją wagę;
• Uzyskać lepszą pozycję w systemie rodzinnym.

Wśród negatywnych następstw zaburzenia wymieniają natomiast:

• Poczucie zniewolenia przez chorobę oraz utraty kontroli nad własnym życiem;
• Problemy w nawiązywaniu relacji interpersonalnych;
• Trudności w realizacji własnych planów życiowych;
• Poczucie wstydu związane z przeczyszczaniem.

W tym miejscu możemy zauważyć, że w przebiegu bulimii, pacjentki/pacjenci uzyskują mniej korzyści niż w przebiegu anoreksji, co może przekładać się na większą motywację do podjęcia psychoterapii, a tym samym na większą efektywność niniejszego procesu.

Podsumowanie

Za sprawą rozwoju nurtu psychoterapii systemowej, dysponujemy dzisiaj ekstensywną wiedzą na temat wpływu czynników rodzinnych na rozwój oraz/lub podtrzymywanie objawów zaburzeń odżywiania. Współczesne modele rodzinne są w stanie dostarczyć psychoterapeutom szczegółowej wiedzy na temat powiązań między wzorcami funkcjonowania systemu rodzinnego i objawami anoreksji oraz bulimii. Jednocześnie, specjaliści zwracają uwagę, że najistotniejszym z czynników rodzinnych (w kontekście zaburzeń odżywiania) zdaje się być ten związany z ograniczaniem autonomii pacjentki/pacjenta. Takie działania zwiększają bowiem podatność na negatywny wpływ oczekiwań społecznych oraz kulturowych związanych z atrakcyjnością fizyczną. Psychoterapeuci systemowi zwracają również uwagę, że rozwój zaburzeń odżywiania może stanowić sposób na rozwiązywanie problemów rodzinnych. Szczególnie niebezpieczne zdaje się to być wtedy, gdy sposób ten pozwala osiągnąć zamierzone cele. Wówczas, osoba mierząca się z zaburzeniami odżywiania będzie odczuwała lęk przed zmianą, a tym samym zaangażowaniem się w proces psychoterapeutyczny. Dlatego też tak ważne jest, aby specjalista był w stanie trafnie rozpoznać rodzinne czynniki wywołujące oraz mechanizmy podtrzymujące objawy zaburzeń odżywiania. Tylko w ten sposób będzie w stanie zaplanować skuteczne oddziaływania terapeutyczne.

Bibliografia

1. Anderson H., Goolishian H. (1988). Human systems as linguistic system. preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. „Family Process”, 27, 4, 371–393;
2. BajkowskI, T. (2018). U źródeł tożsamości rodzinnej. System rodzinny w percepcji młodzieży akademickiej. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar;
3. Bomba J. (2003). Zaburzenia jedzenia. Próba spojrzenia z perspektywy historycznej. W: J. Bomba, B. Józefi k (red.). Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej. Co, kiedy, komu? Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Komitet Redakcyjno-Wydawniczy PTP;
4. Bomba J., Józefi k B. (red.) (2003). Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej. Co, kiedy, komu? Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Komitet Redakcyjno-Wydawniczy PTP;
5. Cecchin G. (1995). Budowanie możliwości terapeutycznych i ich lekceważenie. W: G. Cecchin (red.). Mediolańska szkoła terapii rodzin. Wybór prac. Kraków: Wydawnictwo Collegium Medicum UJ, 41–50;
6. Dare C., Szmukler G.I. (1991). Family therapy of early onset, short history anorexia nervosa. W: B. Woodside, L. Shekter-Wolfson (red.). Family approaches in treatment of eating disorders. Washington–London: American Psychiatric Press, Inc;
7. Felker K.R., Stivers C. (1994). Th e relationship of gender and family environment to eating disorders risk in adolescent. „Adolescence”, 29, 116, 821–834;
8. Humphrey L.L. (1991). Object relations theory and the family system. An integrative approach to understanding and treatment eating disorders. W: C. Johnston (red.). Psychodynamic treatment of anorexia nervosa and bulimia. New York–London: Th e Guilford Press;
9. Jones E. (1995). Th e construction of gender in family therapy. W: C. Burk, B. Speed (red.). Gender, power and relationships. London–New York: Routledge, 7–23;
10. Józefik B. (1999b). Epidemiologia zaburzeń odżywiania się. W: B. Józefik (red.). Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się, wyd. 2. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 22–29;
11. Józefik B. (2003). Terapia rodzin w leczeniu zaburzeń odżywiania się. W: J. Bomba, B. Józefik (red.). Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej. Co, kiedy, komu? Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej. Komitet Redakcyjno- Wydawniczy PTP, 81–91;
12. Józefik, B. (2003). Rozwój myślenia systemowego a terapia rodzin. W: L. Górniak, B. Józefik (red.), Ewolucja myślenia systemowego w terapii rodzin. Od metafory cybernetycznej do dialogu i narracji (s. 19-31). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
13. Józefik B., Iniewicz G. (2004). Czynniki rodzinne jako czynniki ryzyka i mechanizmy podtrzymujące w anoreksji i bulimii psychicznej. „Przegląd Lekarski”, 11, 1288–1290;
14. Józefik B., Ulasińska R. (1999). Perspektywa rodzinna a rozumienie zaburzeń odżywiania się. W: B. Józefik (red.). Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
15. Kawula, S. (2009). Rodzina jako grupa i instytucja opiekuńczo-wychowawcza. W: S. Kawula, J. Brągiel, A.W. Janke (red.), Pedagogika rodziny. Obszary i panorama problematyki (s. 47- 81). Toruń: Wydawnictwo Adam Marszałek;
16. Ogedon J. (2010). Psychologia odżywiania się. Od zdrowych do zaburzonych zachowań żywieniowych. Tłum. R. Andruszko. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 
17. Piertas, T. (2014). Współczesne nurty w terapii rodzin. W: I. Janicka, H. Liberska (red.). Psychologia rodziny (s. 528-536). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN;
18. Sokołowska, E. (2015). Psychospołeczne uwarunkowania trudności związanych z realizacją zadań rozwojowych. W: J.C. Czabała (red.), Poradnictwo psychologiczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN
19. Stasch M., Reich G. (2000). Interpersonal relation pattern in families with a bulimic member — interaction analysis. „Praxis der Kinderpsychologie und Kindepsychiatrie“, 49, 3, 157–175;
20. Street, E. (2013). Terapia rodzinna i systemowa. W: C. Feltham, I. Horton (red.), Psychoterapia i poradnictwo. T. 2 (s. 333-340). Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne;
21. Świętochowski, W. (2017). Rodzina w ujęciu systemowym. W: I. Janicka, H. Liberska (red.) Psychologia rodziny (s. 21-45). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN;
22. Vandereycken W. (2002b). Families of patients with eating disorders. W: C.G. Fairburn, K.D. Brownell (red.). Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook, second edition. New York, London: Th e Guilford Press.