Cukrzyca ciążowa (GDM) – co to jest?

Cukrzyca ciążowa, znana także jako GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus), jest różnego stopnia zaburzeniem tolerancji węglowodanów, które po raz pierwszy rozpoznane zostaje w czasie trwania ciąży. Cechą charakterystyczną istnienia nietolerancji węglowodanów jest występowanie stanów hiperglikemii, czyli podwyższonego stężenia glukozy w organizmie, który pociąga ze sobą szereg komplikacji – zarówno po stronie matki jak i rozwijającego się płodu. 

Cukrzyca ciążowa – najistotniejsze czynniki ryzyka

Na dzień dzisiejszy zidentyfikowano i określono szereg czynników, których obecność wpływa na zwiększenie ryzyka rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne do najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM), zalicza:

• ciążę po 35 r.ż.
• w wywiadzie porody dzieci o masie ciała przekraczającej 4000 g
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadciśnienie tętnicze
• nadwaga lub otyłość
• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2
• rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach
• wielorództwo
• zespół policystycznych jajników

Znajomość oraz świadomość występowania czynników ryzyka cukrzycy ciążowej (GDM) pozwala kobiecie nie tylko rozważnie przygotować się do ciąży poprzez eliminację, bądź redukcję tych, na które ma ona realny wpływ, ale także w odpowiedni sposób dbać o siebie w trakcie jej trwania. 

Diagnostyka w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów powinna być przeprowadzona u każdej ciężarnej bez względu na wiek i standardowo polega na oznaczeniu stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz – w przypadku prawidłowego wyniku tego badania – wykonania doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT) pomiędzy 24, a 28 tygodniem ciąży. 

Natomiast według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, u kobiet, które znajdują się w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM) doustny test obciążenia glukozą (OGTT) należy wykonać jak najwcześniej od momentu potwierdzenia ciąży. 

Ciąża po 35 roku życia

W ostatnich latach obserwuje się w Polsce oraz pozostałych krajach Unii Europejskiej stały trend polegający na odkładaniu decyzji o macierzyństwie. Według danych Eurostatu, w latach 90-tych najwyższą płodność obserwowano u kobiet w grupie wiekowej 20-24 lata. Obecnie, najwyższą płodność obserwuje się wśród kobiet w wieku 25-29 lat, a średni wiek kobiety rodzącej pierwsze dziecko w Unii Europejskiej wynosi 28,7 lat. Naturalną konsekwencją odkładania decyzji o macierzyństwie jest także wzrost płodności kobiet w wieku 30-34 lata. Według statystyk z 2013 roku w populacji polskiej kobieta rodziła pierwsze dziecko mając średnio 26,7 lat. Z kolei ogólny średni wiek kobiet rodzących w Polsce powoli, acz systematycznie się podnosi – wynosi on obecnie 29 lat. Dla porównaniu dekadę wcześniej, w roku 2003, w Polsce kobieta miała pierwsze dziecko około 25,2 roku życia, a średni wiek wszystkich rodzących wynosił wtedy 27,9 lat. 

Związek pomiędzy rosnącym wraz z wiekiem ryzykiem rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM) potwierdzają liczne badania. Najczęściej za górny punkt odcięcia podaje się właśnie wiek 35 lat – choć obecnie wiadomo, że rosnącą tendencję do występowania zaburzeń tolerancji węglowodanów obserwuje się już u wiele młodszych kobiet. Badania opublikowane w 2006 roku wykazały, że ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową stale wzrasta już od momentu ukończenia przez kobietę 25 roku życia.  Jednakże, naukowcy uważają, że sam wiek ciężarnej nie odgrywa aż tak istotnej roli w rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM), jak dodatkowe współwystępowanie u pacjentki po 35 roku życia choćby jednego innego czynnika ryzyka jak, np. nadwaga czy otyłość. 

Według naukowców, do wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej wraz z wiekiem, przyczynia się fakt, że z upływem lat w trzustce systematycznie spada liczba komórek odpowiedzialnych za syntezę insuliny. Oznacza to tym samym, spadek zdolności kompensacyjnych organizmu w sytuacji, gdy w wyniku ciąży narasta oporność tkanek na insulinę. 

Urodzenie dziecka o masie ciała > 4kg

Makrosomia płodu, znana także pod pojęciem hipertrofii wewnątrzmacicznej, jest powikłaniem ciąży, które polega na stwierdzeniu nadmiernej masy płodu w stosunku do jego wieku ciążowego.  O makrosomii możemy mówić, gdy masa urodzonego noworodka przekracza 4200g  lub plasuje się powyżej 90 percentyla dla danego wieku i płci. 

Według badań opublikowanych w 2013 roku, makrosomia wikła nawet do 15% wszystkich ciąż, przy czym za najczęstsze przyczyny jej występowania uważa się: 

• cukrzycę ciążową (GDM)
• wystąpienie stanu przedrzucawkowego w poprzedniej ciąży powikłanej cukrzycą ciążową (GDM)
• urodzenie w przeszłości dziecka o masie przekraczającej 4000g

Makrosomia jest najczęściej wynikiem nadmiernego wzrostu tkanek płodu oraz nagromadzenia przez niego tkanki tłuszczowej w odpowiedzi na zaburzenia metaboliczne w organizmie kobiety. Wśród tych zaburzeń, obok nieprawidłowego poziomu glukozy we krwi, wymienia się także zaburzenia gospodarki lipidowej w postaci podwyższonego stężenia triglicerydów we krwi. Urodzenie dziecka o masie ciała przekraczającej 4 kg może zatem wskazywać na występowanie zaburzeń dotyczących procesów metabolicznych w organizmie pacjentki.

Zgon wewnątrzmaciczny w wywiadzie

Wewnątrzmaciczną śmierć płodu definiujemy jako zgon, do którego dochodzi przed jego całkowitym wydaleniem lub też wydobyciem z organizmu ciężarnej. Według danych ogólnoświatowych, częstość występowania zgonów wewnątrzmacicznych w krajach rozwiniętych wynosi obecnie 0,3-0,4%. 

Uważa się, że wśród przyczyn zgonów wewnątrzmacicznych aż 10% stanowią czynniki matczyne, tj. zaburzenia w postaci chorób towarzyszących stwierdzane po stronie matki. Wśród takich zaburzeń, które mogą przyczynić się do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, zaliczamy m.in. cukrzycę istniejąca przed ciążą – zwiększa ona ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego nawet 2,5-4 -krotnie. Badania dowodzą jednak, że dzięki prawidłowemu leczeniu ryzyko to można znacząco obniżyć. 

Ważną informację stanowi fakt, że w przypadku wczesnego rozpoznania i prawidłowego leczenia cukrzycy ciążowej (GDM) ryzyko obumarcia płodu zmniejsza się na tyle, że nie jest ona uznawana za istotny czynnik ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego. Należy jednakże wykluczyć możliwość występowania cukrzycy przed ciążą (PGDM).

Nadciśnienie tętnicze

Naukowcy zauważyli że obecność nadciśnienia tętniczego przed ciążą także wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń tolerancji węglowodanów w jej trakcie – według badań, nadciśnienie tętnicze stanowi samodzielny czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM). Co ciekawe, dotyczy to także kobiet o prawidłowym indeksie masy ciała (BMI), u których nadciśnienie tętnicze stanowi jedyny problem zdrowotny wymagający postępowania leczniczego

Badania opublikowane w 2008 roku wykazały, że cukrzyca ciążowa rozwija się dwukrotnie częściej u tych ciężarnych, u których nadciśnienie tętnicze wystąpiło na początku ciąży, bądź też było obecne wcześniej. Co więcej, ryzyko to było jeszcze wyższe w przypadku pacjentek o nieprawidłowej wartości indeksu masy ciała (BMI>25 kg/m2). 

Wśród przyczyn mających związek ze zwiększoną częstością zachorowań na cukrzycę ciążową (GDM) u kobiet z nadciśnieniem tętniczym wskazuje się na insulinooporność, która jest znanym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój zarówno cukrzycy ciążowej (GDM), jak i nadciśnienia tętniczego – zarówno indukowanego ciążą jak i tego o charakterze przewlekłym. Ponadto, naukowcy wskazują na możliwość występowania zaburzeń funkcji śródbłonka. Śródbłonek jest warstwą wyścielającą od wewnątrz naczynia krwionośne, a jego aktywność biologiczna polega na syntezie substancji biorących udział m.in. w regulacji ciśnienia tętniczego, koagulacji krwi czy reakcji zapalnych. 

Wzajemną zależność pomiędzy nadciśnieniem tętniczym, a cukrzycą ciążową (GDM) pokazują również  inne badania które potwierdzają, że kobiety, u których w czasie ciąży rozwinęła się cukrzyca ciążowa, znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na nadciśnienie tętnicze. Występowanie zaburzeń metabolizmu węglowodanów w okresie ciąży stanowi bowiem czynnik ryzyka rozwinięcia się w przyszłości cech tzw. zespołu metabolicznego, do których należy otyłość brzuszna, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenie równowagi gospodarki lipidowej. Według badań, wspólnym podłożem patogenetycznym powyższych nieprawidłowości jest insulinooporność, która nasila się stopniowo wraz z biegiem lat. 

Nadwaga lub otyłość

Nadwaga oraz otyłość są uważane potocznie za plagę XXI wieku. W naszym kraju osoby z nadwagą stanowią ponad 36% populacji, a osoby cierpiące na otyłość niemal 17%, co sprawia, że ponad połowa Polaków boryka się ze zbyt wysoką masą ciała. W warunkach prawidłowych, wartość indeksu masy ciała (BMI) u zdrowego dorosłego powinna mieścić się w przedziale 18,5-24,99 kg/m2. U osób z nadwagą wartość BMI przekracza 25 kg/m2, natomiast o otyłości mówimy w przypadku, gdy BMI>30  kg/m2.

Występowanie nadwagi lub otyłości u kobiety planującej ciążę jest poważnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej – przyczyną w tym przypadku jest insulinooporność, czyli zmniejszenie wrażliwości tkanek na działanie insuliny. Tkanka tłuszczowa jest bowiem aktywna hormonalnie i wydziela związki, które nasilają oporność na insulinę. Prowadzi to do sytuacji, w której w organizmie występuje wysoki poziom glukozy a mimo to nie może ona zostać wykorzystana przez komórki w procesach energetycznych. Wówczas organizm w celu pozyskania energii zaczyna spalać kwasy tłuszczowe, których poziom u ludzi otyłych także jest wysoki – pośrednim metabolitem spalania tłuszczów są ciała ketonowe, a ich wysokie stężenia stanowią z kolei zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu. U otyłych ciężarnych insulinooporność dodatkowo nasilana jest przez obecność hormonów ciążowych takich jak laktogen łożyskowy czy prolaktyna wykazujących działanie diabetogenne, czyli przeciwne do insuliny (oznacza to, że sprzyjają utrzymywaniu się wysokich wartości glikemii). 

Według badań, które zostały opublikowane w 2007 roku, ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową jest dwukrotnie wyższe u kobiet zmagających się z nadwagą, czterokrotnie wyższe w przypadku stwierdzenia otyłości i aż ośmiokrotnie wyższe, gdy wartość indeksu masy masy ciała (BMI) przekroczy 35 kg/m2.

Rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2

Uwarunkowania genetyczne w przypadku rozwoju cukrzycy typu 2 mają bardzo duże znaczenie, co tłumaczy częste rodzinne występowanie tego schorzenia. 

Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wśród najbliższych krewnych osób chorujących na cukrzycę przedstawia się następująco: 

• rozpoznanie cukrzycy typu 2 u rodzica przed 50 r.ż. wiąże się z ponad 14% ryzykiem rozwoju tego zaburzenia u dziecka
• rozpoznanie cukrzycy typu 2 u rodzica po 50 r.ż. oznacza ryzyko rozwoju cukrzycy u potomstwa na poziomie około 7,7%
• w przypadku, gdy oboje rodzice cierpią na cukrzycę, ryzyko zachorowania przez dziecko wzrasta do 50%
• całościowe ryzyko rozwoju cukrzycy u potomstwa jest nieco wyższe, w przypadku, gdy zaburzenie metabolizmu węglowodanów stwierdza się u matki, a nie u ojca
• występowanie cukrzycy typu 2 u jednego z bliźniąt stwarza ryzyko jej rozwoju u drugiego  na poziomie 75%

Obok czynników genetycznych istotną rolę odgrywają także podobny styl życia oraz model żywienia kultywowane wśród członków jednej rodziny. Wspólnym podłożem patogenetycznym dla cukrzycy typu 2 jak i cukrzycy ciążowej (GDM) jest występowanie zjawiska insulinooporności tkanek, które prowadzi do zwiększonego wydzielania insuliny przy jednoczesnym wysokim stężeniu glukozy w organizmie.

Badania dowodzą, że rodzinne występowanie cukrzycy typu 2 u pacjentki spodziewającej się dziecka kwalifikuje ją do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM) – podobnie, rozpoznanie w czasie ciąży zaburzeń tolerancji węglowodanów wiąże się dla kobiety ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. 

Według badań opublikowanych w 2003 roku, rozpoznanie cukrzycy u rodzeństwa wiąże się z ponad ośmiokrotnie większym ryzykiem rozwoju tego zaburzenia u kobiety spodziewającej się dziecka. 

Warto ponadto dodać, że dziecko matki, u której rozpoznano cukrzycę ciążową (GDM) jest także obarczone podwyższonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 2 już w młodym, nastoletnim wieku. 

Uważa się także, że ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej (GDM) w przypadku pacjentki obciążonej rodzinnym występowaniem cukrzycy typu 2 ma większe znaczenie w przypadku pierworódek niż tych kobiet, które posiadają już potomstwo. 

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej (GDM) w poprzednich ciążach

Cukrzyca ciążowa (GDM) jest zaburzeniem tolerancji węglowodanów, które po raz pierwszy rozpoznane zostaje w czasie ciąży – w większości przypadków wraz z zakończeniem ciąży metabolizm gospodarki węglowodanowej ulega normalizacji, co sprawia, że kobieta nie wymaga po rozwiązaniu dalszego leczenia. Tak dzieje się w przypadku około 90% kobiet. 

Badania dowodzą jednak, że kobieta, u której w czasie ciąży rozpoznano cukrzycę ciążową (GDM) znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju tego zaburzenia w następnej ciąży. Według danych opublikowanych w 2010 roku, ryzyko to jest ponad sześciokrotnie wyższe i wzrasta wraz z liczbą przebytych ciąż powikłanych cukrzycy ciążową (GDM) – dla kobiety spodziewającej się trzeciego dziecka, która w obu poprzednich ciążach borykała się z cukrzycą ciążową (GDM), ryzyko to jest nawet 25 razy wyższe. Według naukowców tendencja do nawracania nietolerancji węglowodanów jest większa w przypadku kobiet po 30 roku życia oraz tych, które na następne dziecko decydują się po dłuższym upływie czasu od poprzedniej ciąży. 

Wielorództwo

Wieloródką nazywamy kobietę, która urodziła więcej niż jedno dziecko. Kobieta, która jest w ciąży po raz pierwszy, określana jest natomiast mianem pierwiastki. 

Liczne badania potwierdzają, że liczba przebytych ciąż pozostaje w silnym związku z ryzykiem rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM). Według danych opublikowanych w 2013 roku wynika, że ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową przez wieloródkę jest niemal dwukrotnie wyższe w porównaniu z pierwiastką (65% kontra 35%). Badania te przeprowadzono na grupie 500 kobiet. 

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (ang. Policystic Ovarian Syndrome, PCOS) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynnych rozpoznawanych u kobiet w okresie rozrodczym – dotyczy nawet do 15% kobiet w wieku reprodukcyjnym.

Do kluczowych zaburzeń hormonalnych charakteryzujących to zaburzenie należy:

• podwyższony poziom męskich hormonów płciowych, czyli androgenów – hiperandrogenizm
• podwyższone stężenie insuliny oraz insulinooporność tkanek
• nieprawidłowy stosunek stężenia lutropiny (LH) do folikulotropiny (FSH)

Wśród charakterystycznych objawów wynikających z powyższych zaburzeń wymienić należy rzadkie, bądź nieobecne owulacje, niepłodność, hirsutyzm, maskulinizacja czy otyłość brzuszna. 

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy ciążowej – ma to związek z występowaniem w organizmie takiej pacjentki obniżonej wrażliwości tkanek na insulinę. W czasie ciąży insulinooporność nasilają wzrastające, zwłaszcza w II trymestrze, stężenia hormonów o działaniu diabetogennym, takie jak laktogen łożyskowy oraz prolaktyna. 

Według badań, cukrzyca ciążowa rozwija się u kobiet z rozpoznanym zespołem policystycznych jajników  dwukrotnie częściej, niż u kobiet nieobciążonych takim rozpoznaniem. Ryzyka tego nie zmniejsza prawidłowa terapia zespołu policystycznych jajników przed ciążą. 

Jednym z leków powszechnie stosowanych przez pacjentki z zespołem policystycznych jajników (PCOS) jest metformina, która zmniejsza insulinooporność tkanek oraz obniża nadmierne wydzielanie insuliny. Na dzień dzisiejszy lek ten nie jest jednak w naszym kraju stosowany u pacjentek ciężarnych ze względu na jego nie w pełni poznany i udokumentowany wpływ na rozwój płodu. Istnieją natomiast zagraniczne badania potwierdzające, że stosowanie metforminy w czasie ciąży może skutecznie obniżyć ryzyko rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów nawet 10-krotnie.

Urodzenie dziecka z wadą rozwojową

Przyczyny występowania wad rozwojowych u dzieci możemy podzielić na te uwarunkowane genetycznie oraz te, które wynikają z oddziaływań środowiskowych – na działanie tych drugich płód jest najbardziej wrażliwy w I trymestrze ciąży, kiedy to mają miejsce kluczowe dla prawidłowego rozwoju etapy organogenezy. 

W 2008 roku przeprowadzone badanie, które wykazało, że występowanie zaburzeń metabolizmu węglowodanów może przyczynić się do podwyższonego ryzyka wad rozwojowych u potomstwa. Ryzyko to okazało się 3-4 razy wyższe w przypadku, gdy matka chorowała na cukrzycę jeszcze przed zajściem w ciążę. U kobiet, u których rozwinęła się cukrzyca ciążowa ryzyko takich wad było zwiększone tylko w przypadku, gdy kobieta jednocześnie cierpiała na nadwagę lub otyłość. W badaniu tym 7% spośród 13 tys. wszystkich noworodków, u których rozpoznano wadę rozwojową pochodziło od matek, u których stwierdzono cukrzycę przedciążową (PGDM) lub ciążową (GDM). 

Za powstanie wad u płodu zasadniczo odpowiedzialna jest hiperglikemia, która zaburzyć może przebieg kluczowych etapów organogenezy jak m.in. proces formowania się cewy nerwowej.

Urodzenie dziecka z wadą rozwojową może zatem, w niektórych przypadkach, wskazywać na obecność u kobiety zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Warto w takich sytuacjach, dla jej zdrowia, przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.