Choroba afektywna dwubiegunowa – obraz i rodzaje zaburzenia

Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), znana również pod nazwą cyklofrenii oraz psychozy maniakalno-depresyjnej, jest poważnym zaburzeniem stanu zdrowia psychicznego, w przebiegu którego choremu towarzyszą nawracające objawy depresyjne, maniakalne oraz/lub hipomaniakalne, które mogą zostać rozdzielone okresami bezobjawowymi. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, ChAD charakteryzuje się wczesnym początkiem, tendencją do postępowania oraz wysoką nawrotowością. Pierwsze objawy niniejszego zaburzenia zazwyczaj pojawiają się grupie pacjentów między 20 a 30 rokiem życia. Choć każdego roku nasza wiedza na temat cyklofrenii zwiększa się, jej dokładna etiologia nie została przez naukowców jeszcze zbadana. Niemniej jednak, uważa się, że istotnymi czynnikami wpływającymi na jej rozwój są zarówno predyspozycje genetyczne, mechanizmy neurobiologiczne, jak i doświadczenia z okresu wczesnego dzieciństwa, ze szczególnym uwzględnieniem traumy wczesnodziecięcej, związanej między innymi z przemocą, nadużywaniem przez rodziców alkoholu, wykorzystywaniem seksualnym.

Jak wspomniano powyżej, choroba afektywna dwubiegunowa w większości przypadków charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem fazy depresyjnej i maniakalnej. Fazy te następują po sobie z różną częstotliwością i w znaczny sposób wpływają na pogorszenie funkcjonowania jednostki, zarówno w wymiarze poznawczym, behawioralnym, jak i emocjonalnym. Dla stanu depresji w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) charakterystyczne jest uczucie smutku, wyczerpania oraz zniechęcenia. Natomiast dla stanu manii – stany euforyczne. Co ważne, w obu przypadkach pacjent z rozpoznaniem niniejszej choroby może przejawiać nadmierne rozdrażnienie, gniew i uogólniony niepokój. W związku z faktem, iż w społeczeństwie coraz częściej rozpoznawane są przypadki zaburzeń nastroju, możliwe staje się wyodrębnienie mieszanych stanów choroby afektywnej dwubiegunowej, podczas których u jednego pacjenta jednocześnie mogą występować zarówno cechy depresji, jak i manii.

W związku z tym, we współczesnych systemach klasyfikacji chorób, ChAD (choroba afektywna dwubiegunowa) zaliczana jest do grupy zaburzeń afektywnych, w których obrazie pacjent przejawia epizody zarówno obniżonego, jak podwyższonego (bądź drażliwego) nastroju. Warto również wiedzieć, że już od ponad dwóch dekad, specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego starają się rozszerzyć pojęcie dwubiegunowości, dodając do niego zakres cech dwubiegunowości określanych mianem „Spektrum Choroby Afektywnej Dwubiegunowej”.

W ramach spektrum ChAD wyszczególnionych zostało kilka charakterystycznych podtypów niniejszego zaburzenia, a wśród nich:

• Choroba afektywna dwubiegunowa typu I – stanowiąca klasyczny wariant zaburzenia z nawracającymi i naprzemiennymi epizodami depresji oraz manii;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu II – w której obrazie pacjent przejawia objawy charakterystyczne dla dużej depresji oraz spontaniczne epizody o charakterze hipomanii;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu II ½ – w której obrazie pacjent przejawia zarówno objawy charakterystyczne dla dużej depresji, jak i cyklotymii (wahań nastroju);
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu III – w przebiegu której pacjent przejawia zarówno objawy dużej depresji, jak i hipomanii wywołanej stosowaniem leków o działaniu przeciwdepresyjnym;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu III ½ – w przebiegu której obserwuje się objawy dużej depresji oraz hipomanii wywołanej nadużywaniem substancji o działaniu psychoaktywnym lub nadużywaniem alkoholu;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu IV – w której u pacjenta z temperamentem hipertymicznym (definiowanym jako nadmiernie pozytywne usposobienie) obserwuje się objawy dużej depresji;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu V – w przebiegu której pacjent doświadcza objawów depresji, której towarzyszą epizody mieszane;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu VI – w której obrazie uwidaczniają się cechy pseudootępienia depresyjnego. Niniejszy typ ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) odznacza się późnym początkiem;

W tym miejscu warto także przybliżyć kryteria diagnostyczne dla rozpoznania zaburzeń nastroju ze spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej, a są nimi:

1. Wystąpienie w ciągu życia co najmniej jednego epizodu dużej depresji;
2. Niewystępowanie spontanicznych epizodów o cechach manii lub hipomanii;
3. Objawy spełniające jedno z poniżej podanych kryteriów:

• Występowanie choroby afektywnej dwubiegunowej u krewnego pierwszego stopnia;
• Wystąpienie epizodu manii oraz/lub hipomanii spowodowanego stosowaniem środków leczniczych o działaniu przeciwdepresyjnym; 

4. W przypadku niespełnienia żadnego z kryteriów podanych w podpunkcie C, do rozpoznania zaburzeń afektywnych ze spektrum ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) konieczne jest spełnienie przynajmniej 6 z podanych poniżej 9 kryteriów;

• Przejawianie cech osobowości hipertymicznej;
• Doświadczenie więcej niż 3 epizodów depresji w ciągu dotychczasowego życia;
• Doświadczanie nawracających, aczkolwiek krótkotrwałych (trwających nie dłużej niż 3 miesiące) epizodów depresyjnych;
• Przejawianie objawów depresji atypowej;
• Doświadczenie epizodu depresji psychotycznej;
• Wczesne pojawienie się pierwszego epizodu depresyjnego (przed ukończeniem przez pacjenta 25 roku życia);
• Doświadczenie epizodu depresji w okresie poporodowym;
• Niska skuteczność stosowanych środków przeciwdepresyjnych (leki działają podczas zaostrzonych epizodów, niemniej jednak nie wykazują działania profilaktycznego);
• Niedoświadczanie poprawy po stosowaniu przynajmniej 3 różnych terapii z udziałem środków leczniczych o działaniu przeciwdepresyjnym

W związku z faktem, iż nasza wiedza na temat ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) stale się rozwija, również definicja i kryteria diagnostyczne spektrum ChAD mogą podlegać modyfikacjom. Warto przy tym pamiętać, że choroba afektywna dwubiegunowa wykazuje tendencje do występowania z innymi zaburzeniami natury somatycznej oraz psychicznej, takimi jak:

• Uzależnienie od substancji o działaniu psychoaktywnym (ze szczególnym uwzględnieniem uzależnienia od alkoholu);
• Zaburzenia lękowe;
• Zespół stresu pourazowego;
• Zaburzenia osobowości (ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń osobowości typu borderline);
• Zaburzenia odżywiania.

Wszystko to wpływa na fakt, iż trafne rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej przysparza diagnostom licznych trudności i wymaga od nich wnikliwości oraz niezwykłej czujności.

Możliwe przyczyny choroby afektywnej dwubiegunowej

Choroba afektywna dwubiegunowa wzbudza ogromne zainteresowanie w środowisku specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego. Wszystko to ze względu na złożoność niniejszego zaburzenia. Mimo przeprowadzenia licznych badań i obserwacji klinicznych w tym kierunku, nadal nie udało się określić jednoznacznych przyczyn odpowiedzialnych za powstawanie ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej). Niemniej jednak, współcześnie uznaje się, że w etiopatogenezie zaburzenia biorą udział zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, jak i społeczne. Analizując aspekt biologiczny, największą rolę zdają się odgrywać kwestie genetyczne. Naukowcy są zdania, iż osoby których członkowie rodzin zmagali się z chorobą afektywną dwubiegunową są bardziej narażone na jej rozwój w przyszłości. W tym miejscu warto także podkreślić, iż kwestie dziedziczenia mają wpływ nie tylko na samo wystąpienie choroby, ale także na jej przebieg (w tym na tempo zmienności epizodów maniakalno-depresyjnych oraz na przejawianie skłonności samobójczych).

Wśród teorii wyjaśniających rozwój choroby afektywnej dwubiegunowej możemy dostrzec wyraźny udział tych, które udowadniają, iż istotny wpływ na powstawanie niniejszego zaburzenia wywierają negatywne doświadczenia wczesnodziecięce, takie jak doświadczenie przemocy, choroby alkoholowej jednego z rodziców oraz doświadczenie wykorzystania seksualnego. Ponadto, istotny udział w obrazie etiopatogenezy zaburzenia odgrywają czynniki związane z doświadczaniem stresu w środowisku społecznym. Okazuje się, że jednostki o obniżonej odporności na stres oraz takie, które nie wykształciły adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z nim, są bardziej narażone doświadczanie objawów charakterystycznych dla przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Od depresji do manii – fazy choroby dwubiegunowej

W literaturze psychologicznej znajdziemy liczne teorie wyjaśniające poszczególne fazy oraz przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej. Jedna z nich zakłada pięć następujących po sobie etapów rozwoju choroby.

• Faza latencji – związana z występowaniem łagodnych objawów, które w pierwszej chwili można przypisać przemęczeniu. Podczas fazy latencji osoby zmagające się z ChAD najczęściej doświadczają nadmiernej senności oraz sezonowości występowania objawów. Ponadto, przejawiają wzmożoną drażliwość, a także wyraźne spowolnienie psychoruchowe.
• Faza I – związana z występowaniem pierwszego epizodu manii, hipomanii lub depresji. Po wystąpieniu jednego z wymienionych epizodów, pacjent doświadcza okresu remisji objawów i jest w stanie wrócić do prawidłowego funkcjonowania w przestrzeni społecznej.
• Faza II – związana z występowaniem szybkich zmian między epizodami manii/hipomanii oraz depresji. Ponadto, podczas drugiej fazy choroby pacjentowi mogą towarzyszyć objawy innych zaburzeń psychicznych, takich jak: nadmierne poczucie lęku, czy też skłonność do nadużywania alkoholu oraz/lub substancji o działaniu psychoaktywnym.
• Faza III – związana jest z nasileniem objawów choroby afektywnej dwubiegunowej, które wpływają na znaczne upośledzenie funkcjonowania pacjenta, także w okresie remisji. Podczas trzeciej fazy ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej), pacjenci mogą doświadczać nasilonej drażliwości, lęku oraz dysforii w okresach remisji. Ponadto, niniejsza faza choroby wpływa na zwiększenie częstotliwości występowania epizodów manii i depresji, co bezpośrednio wpływa na zwiększenie ryzyka podejmowania działań samobójczych przez pacjentów.
• Faza IV – związana jest ze znacznym nasileniem objawów choroby afektywnej dwubiegunowej, które wpływają na istotne ograniczenie jednostki w kwestii samodzielnego funkcjonowania.

Epizod maniakalny

Epizod maniakalny w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej jesteśmy w stanie rozpoznać w sytuacji, w której pacjent przejawia większość z poniższych objawów:

• Wyraźnie zmniejszona potrzeba snu;
• Wzmożona aktywność społeczna, a także wzmożona aktywność seksualna;
• Wyraźne pobudzenie psychoruchowe;
• Zachowanie o charakterze lekkomyślności i znacznej impulsywności;
• Nadmierna gadatliwość;
• Nastawienia wielkościowe.

Diagnozę epizodu maniakalnego możemy postawić u pacjenta, który przejawia większość z powyższych objawów przez okres dłuższy niż 7 dni. Wyjątkiem jest sytuacja, w której pacjent na skutek manii zagraża bezpośrednio swojemu zdrowiu, a nawet życiu i z tej przyczyny wcześniej musi zostać poddany hospitalizacji.

Epizod hipomaniakalny

O występowaniu epizodu hipomaniakalnego możemy mówić w sytuacji, gdy pacjent przejawia objawy manii o mniejszym stopniu nasilenia.

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, osoby w czasie epizodu hipomaniakalnego mogą wykazywać poniższe symptomy:

• Nadmierna wesołkowatość oraz wielomówność;
• Problemy z utrzymywaniem uwagi o lekkim stopniu nasilenia;
• Wyraźne zwiększenie kreatywności;
• Lekkie podniesienie nastroju;
• Zwiększona drażliwość.

Epizod hipomaniakalny w większości przypadków nie trwa dłużej niż 4 dni. Niemniej jednak, warto wiedzieć, iż występowanie jego objawów zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu manii lub depresji w najbliższej przyszłości.

Epizod depresyjny

Epizody depresyjne są tymi najczęściej występującymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Jednocześnie, stanowią one najczęstszą z przyczyn poszukiwania wsparcia przez osoby z nią się zmagające.

Objawami charakterystycznymi dla depresji w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) są między innymi:

• Doświadczanie natłoku i tzw. gonitwy myśli;
  Wzmożona drażliwość oraz labilność emocjonalna;
• Wyraźne spowolnienie psychoruchowe, a nawet przejawianie zaburzeń o charakterze psychomotorycznym (np. problemy z poruszaniem się oraz/lub problemy ze zbornością ruchów);
• Doświadczanie nieuzasadnionego, aczkolwiek intensywnego poczucia winy;
• Występowanie objawów depresji w okresie jesienno-zimowym;
• Przejawianie oporności na zastosowane leczenie farmakologiczne.

Zadaniem diagnosty w tym przypadku jest umiejętne odróżnienie epizodu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej od objawów depresji nawracającej. Ponadto, podczas leczenia epizodu depresyjnego należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, które mogą doprowadzić do wywołania u pacjenta epizodu maniakalnego.

Mieszane stany maniakalne i depresyjne w przebiegu ChAD (Coroby afektywnej dwubiegunowej)

Stany mieszane w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej rozumie się jako występowanie podczas epizodu manii objawów depresji lub podczas epizodu depresji objawów manii.

W związku z tym, w literaturze psychologicznej wyróżnia się dwa typy stanów mieszanych:

• Stan mieszany maniakalny – z przewagą objawów charakterystycznych dla przebiegu epizodu maniakalnego;
• Stan mieszany depresyjny – z przewagą objawów charakterystycznych dla przebiegu epizodu depresyjnego.

W celu rozpoznania mieszanych stanów maniakalno-depresyjnych, pacjent powinien wykazywać charakterystyczne objawy przez okres nie krótszy niż 14 dni. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, mieszana postać choroby afektywnej dwubiegunowej jest trudniejsza do leczenia. Pacjenci z nią się zmagający w ciągu kilku godzin mogą doświadczać zarówno epizodów manii/hipomanii oraz depresji.

Choroba afektywna dwubiegunowa z częstą zmianą faz

W przypadku niniejszego typu choroby afektywnej dwubiegunowej, pacjent może doświadczać naprzemiennych epizodów manii/hipomanii oraz depresji nawet cztery razy w roku. Szacuje się, iż niniejsza odmiana zaburzenia może dotyczyć od 9% do nawet 30% rozpoznanych przypadków ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej). W wielu przypadkach, za wywołanie jej objawów odpowiadają stosowane wcześniej leki o działaniu przeciwdepresyjnym oraz/lub zaburzenia czynności tarczycy. Zgodnie z ogólnie przyjętą definicją, między kolejnymi epizodami manii/hipomanii oraz depresji powinny występować przynajmniej dwumiesięczne okresy remisji.

W tym miejscu warto także wspomnieć, iż istnieje odmiana choroby afektywnej dwubiegunowej o ultraszybkiej zmianie faz, podczas której kolejne epizody manii/hipomanii i depresji mogą następować po sobie nawet w ciągu kilkunastu godzin.

Częstość występowania choroby afektywnej dwubiegunowej

Ze względu na trudności diagnostyczne, które opisane zostaną w dalszej części tekstu, dokładne oszacowanie częstości występowania choroby afektywnej dwubiegunowej w populacji ogólnej jest niemożliwe do wykonania. Niemniej jednak, w zależności od przyjętych standardów, poziom występowania ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) określa się na poziomie od 2% do 5% populacji. Specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego są jednak zdania, iż niniejsza choroba może dotyczyć jeszcze większej ilości osób.

Dzięki przeprowadzonym do tej pory badaniom populacyjnym, jesteśmy w stanie oszacować, iż:

• Choroba afektywna dwubiegunowa typu I z taką samą częstotliwością występuje zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn;
• Choroba afektywna dwubiegunowa typu II częściej występuje wśród kobiet;
• Częstość występowania ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) wyłącznie z nawrotami epizodów manii należy do rzadkości;
• Większość pacjentów z rozpoznaniem ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) doświadcza w ciągu życia zdecydowanie większej ilości epizodów depresji niż manii/hipomanii;
• Średnio w ciągu całego życia osoby zmagającej się z chorobą afektywną dwubiegunową rozpoznaje się od 5 do 10 epizodów o charakterze depresji, manii lub hipomanii;
• Wiek wystąpienia pierwszych objawów ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) przypada między 20 a 30 rokiem życia;
• Ryzyko nawrotu choroby w ciągu 6 miesięcy od wystąpienia pierwszego epizodu wynosi 30%, w ciągu roku 40%, a pod okresie 2 lat remisji od 25% do nawet 59%.

Rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej

Zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia, chorobę afektywną dwubiegunową rozpoznaje się w sytuacji, gdy w ciągu życia pacjenta wystąpiły przynajmniej dwa epizody chorobowe, wpływające na wyraźne zaburzenie nastroju oraz aktywności. Co ważne, co najmniej jeden z tych epizodów musi związany być z występowaniem objawów manii lub hipomanii. W klasyfikacji ICD-10 nie uwzględniono poszczególnych typów choroby afektywnej dwubiegunowej oraz zaburzeń z jej spektrum.

Warto jednak wiedzieć, że Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych (DSM-5) opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, wśród zaburzeń dwubiegunowych oraz pokrewnych wyróżnia:

• Chorobę afektywną dwubiegunową typu I – dla której przebiegu charakterystyczne jest występowanie przynajmniej jednego epizodu maniakalnego oraz dodatkowych epizodów depresyjnych i hipomaniakalnych;
• Chorobę afektywną dwubiegunową typu II – dla której przebiegu charakterystyczne jest występowanie przynajmniej jednego epizodu depresyjnego oraz epizodu hipomaniakalnego, bez doświadczenia objawów charakterystycznych dla manii. Ponadto, II typ ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) wiąże się z występowaniem zaburzeń cyklotymicznych, trwających przez okres dłuższy niż dwa lata. Zaburzenia cyklotymiczne związane są z naprzemiennym występowaniem obniżonego i podwyższonego nastroju, który nie nosi znamion manii, hipomanii, ani depresji.

W klasyfikacji DSM-V wyróżniono także kategorię zaburzeń dwubiegunowych wywołanych za pośrednictwem innych chorób oraz/lub poprzez nadużywanie alkoholu lub substancji o działaniu psychoaktywnym.

W wielu przypadkach zdarza się, iż choroba afektywna dwubiegunowa przez długi czas nie jest rozpoznana lub jest błędnie zdiagnozowana, jako inne zaburzenie psychiczne. Szacuje się, iż średni czas występujący między wystąpieniem pierwszych objawów, a prawidłowym rozpoznaniem ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) wynosi od 5 lat do nawet 10 lat. W badaniach statystycznych ponad 60% pacjentów przyznaje, iż przed otrzymaniem właściwego rozpoznania otrzymało 4 inne diagnozy. Dlatego też, przewiduje się, że nawet 1/3 osób zmagających się objawami choroby afektywnej dwubiegunowej może być błędnie zdiagnozowana przez okres dłuższy niż 10 lat.

Współczesne opracowania naukowe dowodzą, iż choroba afektywna dwubiegunowa najczęściej mylona jest z:

• Chorobą afektywną jednobiegunową – około 60% przypadków;
• Zaburzeniami lękowymi – około 26% przypadków;
• Schizofrenią – około 18% przypadków;
• Zaburzeniami osobowości – około 17% przypadków.

Ponadto, szacuje się, że nawet 30% pacjentów zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu z objawami przypominającymi depresję oraz/lub zaburzenia lękowe, w rzeczywistości może zmagać się z ChAD (chorobą afektywną dwubiegunową).

W tym miejscu należy również podkreślić, iż zbyt późne rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej niesie ze sobą szereg konsekwencji, które bezpośrednio zagrażają zdrowiu, a nawet życiu pacjenta.

Wśród najczęściej występujących wyróżnia się:

• opóźnienie rozpoczęcia odpowiednich oddziaływań terapeutycznych, łączących w sobie zarówno leczenie farmakologiczne jak i psychoterapię;
• zwiększenie częstotliwości nawrotów choroby;
• niską skuteczność stosowanych leków o działaniu przeciwdepresyjnym;
• większe ryzyko wprowadzenia pacjenta w stan maniakalny po wprowadzeniu leków o działaniu przeciwdepresyjnym;
• przyspieszenie zmienności faz;
• wzrost kosztów ekonomicznych związanych z długotrwałym leczeniem farmakologicznym i psychoterapią;
• zwiększone ryzyko konieczności i częstotliwości hospitalizacji;
• zwiększone ryzyko podejmowania przez pacjenta działań samobójczych.

Chociaż większość naukowców zwraca uwagę na niedoszacowanie problemu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) w populacji, inni specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego są zdania, iż współcześnie mierzymy się z problemem nadrozpoznawalności niniejszej jednostki chorobowej.

Problem ten dotyczy przede wszystkim następujących grup pacjentów:

• Chorych z zaburzeniami osobowości (ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń osobowości typu borderline);
• Osób nadużywających alkoholu oraz substancji o działaniu psychoaktywnym;
• Dzieci z objawami ADHD (zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi).

Funkcjonowanie osób zmagających się z chorobą afektywną dwubiegunową

Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem psychicznym, które w istotny sposób wpływa zarówno na nastrój, jak i codzienne funkcjonowanie pacjenta. Oprócz zmienności nastroju, pacjentów z nią się zmagających charakteryzuje niestabilne poczucie własnej wartości, słabsza umiejętność rozpoznawania problemów, wysoka potrzeba osiągnięcia akceptacji społecznej, perfekcjonizm, a także nadmiernie uogólniona pamięć autobiograficzna. W świetle danych zgromadzonych przez Światowa Organizację Zdrowia (WHO), choroba afektywna dwubiegunowa plasuje się na 6 miejscu wśród czynników odpowiedzialnych za powodowanie niezdolności do pracy, określanej jako utrata lat pracy z powodu niepełnosprawności u młodych osób. Dodatkowo, psychologowie zwracają uwagę na fakt, iż pacjenci mierzący się z objawami ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) mogą wykazywać istotne trudności zarówno w sferze relacji interpersonalnych, w sferze niezależności ekonomicznej, sprawności poznawczej, jak i w sferze autonomii.

W tym miejscu warto również zaznaczyć, iż progresja choroby (spowodowana między innymi błędnym rozpoznaniem, a w konsekwencji nieodpowiednim leczeniem) doprowadza w większości przypadków do zwiększenia częstości występowania epizodów maniakalno-depresyjnych, a także do występowania objawów subklinicznych, wyższego ryzyka występowania innych zaburzeń psychicznych oraz somatycznych, podwyższonego ryzyka zachowań o charakterze samobójczym, zwiększonej konieczności hospitalizacji, a także słabszej odpowiedzi na zastosowane leczenie farmakologiczne oraz psychoterapię. Ponadto, zwiększona częstość epizodów w dłuższej perspektywie czasu wiąże się z występowaniem niekorzystnych konsekwencji klinicznych, które obejmują przede wszystkim zaburzenia funkcji poznawczych.

Deficyty poznawcze obserwowane są głównie podczas ostrych epizodów. Niemniej jednak, niektóre z nich mogą w łagodniejszej formie utrzymywać się także podczas okresów remisji.

Wspomniane zaburzenia funkcji poznawczych dotyczą przede wszystkim:

• Pamięci werbalnej;
• Myślenia abstrakcyjnego;
• Szybkości psychomotorycznej;
• Koncentracji i uwagi.

Choroba afektywna dwubiegunowa związana jest z wysokim ryzykiem popełnienia samobójstwa. Według współczesnych badań populacyjnych, od 20% do nawet 50% pacjentów z rozpoznaniem ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) przynajmniej raz w ciągu swojego życia podjęło próbę samobójczą. Ponadto, u osób zmagających się z niniejszym zaburzeniem psychicznym częściej rozpoznaje się skłonność do nadużywania alkoholu, uzależnienia od substancji o działaniu psychoaktywnym, a także skłonność do rozwoju niektórych chorób somatycznych (w tym: cukrzycy, otyłości i chorób w obrębie układu krążenia).

Choroba afektywna dwubiegunowa u kobiet w ciąży

Wiele współczesnych badań oraz obserwacji klinicznych wskazuje na to, iż kobiety w okresie ciąży lub bezpośrednio po jej zakończeniu wykazują zwiększoną podatność na rozwój zaburzeń psychicznych, wśród których dominują zaburzenia nastroju, ze szczególnym uwzględnieniem choroby afektywnej dwubiegunowej. Specjaliści są zdania, iż ciąża w żaden sposób nie wpływa na złagodzenie objawów niniejszych zaburzeń. Przeciwnie, pod wpływem intensywnych zmian hormonalnych, niektóre symptomy zaburzeń afektywnych mogą zostać nasilone. Jednocześnie, ze względu na fakt rozwijającego się w łonie matki dziecka, postępowanie terapeutyczne w kierunki wyciszenia objawów ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) jest znacznie utrudnione. W tym wyjątkowym przypadku, zadaniem lekarza psychiatry jest uwzględnienie zdrowia nie jednej, a dwóch osób.

Psychologowie oraz psychiatrzy zwracają uwagę, iż w okresie okołoporodowym u kobiet często ujawniają się objawy choroby afektywnej dwubiegunowej. Zarówno występowanie hipomanii poporodowej, jak i depresji poporodowej, może stanowić przesłankę dla rozwoju pełnoobjawowej ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) w przyszłości. Warto również nadmienić, że w przypadku kobiet z wcześniej rozpoznaną chorobą dwubiegunową, w okresie ciąży istotnie wzrasta ryzyko nawrotu objawów. W tym miejscu należy jednak poszukać odpowiedzi na pytanie, czy jest to spowodowane samym faktem bycia w ciąży, czy też zmianą postępowania terapeutycznego, stanowiącą konsekwencję bycia w ciąży. Tym samym, specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego podkreślają czynniki ryzyka mogące przyczynić się do nawrotu objawów ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) w czasie ciąży.

Są nimi:

• Młody wiek przyszłej mamy;
• Nieplanowana ciąża;
• Rozpoznanie pogorszenia stanu zdrowia psychicznego w poprzednich okresach okołoporodowych;
• Występowanie choroby afektywnej dwubiegunowej w historii chorób rodzinnych.

Niemniej jednak, większość psychiatrów jest zdania, iż to nie ciąża, a fakt zaprzestania leczenia normotymicznego w tym okresie stanowi główną przyczynę nawrotu objawów choroby afektywnej dwubiegunowej.

W obrazie klinicznym zaburzenia, u kobiet w okresie ciąży częściej obserwowane są epizody depresji lub epizody mieszane. Rzadziej rozpoznaje się epizody manii oraz/lub hipomanii. Niektórzy specjaliści tłumaczą to naturalną tendencją do występowania zaburzeń depresyjnych w okresie ciąży.

Postępowanie terapeutyczne w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej u kobiet w ciąży nie zostało jeszcze do końca sprecyzowane. Niemniej jednak, większość psychiatrów zaleca podtrzymywanie leczenia normotymicznego przy pomocy węglanu litu. Badania naukowe dowodzą również, iż w tym szczególnym okresie, z postępowania leczniczego należy wykluczyć walproinian i karbamazepinę. Odstawianie niniejszych leków powinno następować stopniowo i podlegać stałej obserwacji zarówno lekarza psychiatry, jak i lekarza prowadzącego ciążę.

Co ciekawe, istnieje grupa specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego, która zaleca terapię przy pomocy elektrowstrząsów pacjentkom w ciąży z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej. Niemniej jednak, mimo braku dowodów na negatywny wpływ oddziaływania elektrowstrząsów na rozwój dziecka, wiele osób nie zgadza się na niniejszą formę terapii. Zadaniem lekarza jest wówczas zaproponowanie pacjentce oraz jej rodzinie innych oddziaływań leczniczych, obejmujących przede wszystkim psychoterapię, jak również fototerapię, która w niektórych przypadkach może przyczynić się do złagodzenia objawów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Leczenie farmakologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej

Z uwagi na fakt, iż choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) jest zaburzeniem przewlekłym charakteryzującym się wysoką nawrotowością, jak również wysokim ryzykiem zachowań samobójczych, w jej leczeniu uwzględnia się zarówno farmakoterapię, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne. W większości przypadków stosuje się leki o działaniu normotymicznym, takie jak lit, kwas walproinowy, czy też karbamazepinę. Niemniej jednak, niektórzy specjaliści w leczeniu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) podają swoim pacjentom leki neuroleptyczne, które stosowane są także w leczeniu schizofrenii.

Chociaż leczenie farmakologiczne w przebiegu choroby dwubiegunowej odznacza się wysoką skutecznością, specjalista musi wykazać się szczególną ostrożnością w ich dawkowaniu. Dotyczy to przede wszystkim leczenia epizodów depresyjnych, podczas których pacjentom niejednokrotnie podawane są środki z grupy SSRI (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny). Niniejsza ostrożność wskazana jest przede wszystkim ze względu na fakt, iż podawanie pacjentom leków o działaniu przeciwdepresyjnym może w krótkim czasie doprowadzić u nich do wywołania objawów manii oraz/lub hipomanii.

Psychoterapia i pomoc psychologa w chorobie afektywnej dwubiegunowej

Historia prób stosowania leczenia przy pomocy technik psychoterapeutycznych w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) sięga blisko 100 lat do początku XX wieku. Wówczas ogromną popularnością cieszyli się terapeuci psychoanalityczni, którzy poprzez rozwiązywanie konfliktów wewnętrznych (pochodzących najczęściej z okresu wczesnodziecięcego) próbowali zminimalizować objawy choroby, jak również przywrócić prawidłowy stopień funkcjonowania jednostki w społeczeństwie. Niestety, z biegiem lat okazało się, iż terapia psychoanalityczna w kontekście leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej odznacza się niską skutecznością. Na przestrzeni kolejnych lat oraz badań naukowych okazało się jednak, iż dobrą skuteczność w terapii niniejszego zaburzenia wykazuje połączenie technik charakterystycznych dla terapii interpersonalnej oraz behawioralnej. Ich skuteczność potwierdzona została przede wszystkim w zakresie dobrej współpracy pacjenta z terapeutą, a także w zakresie przyjmowania leków i utrzymywania prawidłowych relacji interpersonalnych.

Analizując znaczenie psychoterapii w kontekście leczenia ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej), warto także wziąć pod uwagę terapię rytmów społecznych. Zgodnie z założeniami niniejszego modelu terapeutycznego, zróżnicowane wydarzenia życiowe mogą w znacznym stopniu oddziaływać na funkcjonowanie pacjenta, co w efekcie doprowadzić może do zaburzenia rytmów biologicznych, a tym samym do wywołania kolejnego epizodu choroby.

Współczesne badania psychologiczne wskazują także na wysoką skuteczność terapii rodzin w kontekście leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej. Dzięki takiej formie oddziaływania, pacjent może uzyskać przede wszystkim zrozumienie oraz wsparcie od swoich najbliższych, co tym samym ułatwia mu przezwyciężanie trudności związanych z przebiegiem ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej).

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, najwyższą skutecznością w leczeniu choroby dwubiegunowej odznacza się terapia poznawczo-behawioralna (CBT – Cognitive Behaviour Therapy). Niniejszy model postępowania terapeutycznego łączy w sobie zarówno elementy oddziaływań interpersonalnych, poznawczych, behawioralnych, jak również regulację rytmów biologicznych. Terapia poznawczo-behawioralna ma zastosowanie przede wszystkim w leczeniu aktywnych stanów choroby (np. podczas epizodu depresyjnego). Niemniej jednak, psychoterapeuci są zdania, że odgrywa ona równie ważną rolę w profilaktyce nawrotów manii i depresji.

Terapia poznawczo-behawioralna opiera się przede wszystkim na modelu poznawczym, a ponadto dostosowuje się do zasad funkcjonowania oraz indywidualnych potrzeb pacjenta. W zgodzie z założeniami CBT (terapii poznawczo-behawioralnej), powstawanie choroby afektywnej dwubiegunowej może wyjaśniać model depresji opracowany przez Aarona Becka (amerykańskiego psychiatrę), który znajduje zastosowanie przede wszystkim w leczeniu choroby afektywnej jednobiegunowej.

Na podstawie wieloletnich badań i obserwacji klinicznych, Aaron Beck opisał negatywną triadę poznawczą, która obejmuje:

• Negatywne postrzeganie własnej osoby;
• Negatywne postrzeganie otaczającej rzeczywistości;
• Negatywne postrzeganie przyszłości.

Zgodnie z niniejszą teorią, osoby przejawiające powyższy tok myślenia bardziej narażone są na doświadczenie objawów depresji w przyszłości.

W swoich opracowaniach naukowych Aaron Beck opisał także model manii, który stanowi niejako lustrzane odbicie modelu depresji, a tym samym obejmuje:

• Nadmiernie pozytywne postrzeganie własnej osoby;
• Nadmiernie pozytywne postrzeganie otaczającej rzeczywistości;
• Nadmiernie pozytywne postrzeganie przyszłości.

Przejawianie takiego typu myślenia wpływa nie tylko na nastrój, ale także zachowanie oraz reakcje fizjologiczne pacjenta. W tym miejscu warto jednak podkreślić, iż nie wszyscy specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego zgadzają się z wykorzystaniem klasycznego modelu Aarona Becka w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej. Zdaniem niektórych specjalistów, specyfika objawów choroby afektywnej dwubiegunowej wymaga wyłącznie podejścia behawioralnego.

Badania wskazują jednak, iż terapia poznawczo-behawioralna, poprzez dokonywanie zmian w obu obszarach, może korzystnie oddziaływań na przebieg choroby oraz jakość życia i funkcjonowanie pacjenta.

Skuteczność CBT (terapii poznawczo-behawioralnej) jest najwyższa wtedy, gdy zawiera w sobie następujące elementy:

• Konceptualizację problemu jednostki oznaczającą dokładne zbadanie wykazywanego przez nią schematu poznawczego. Niniejsze informacje terapeuta jest w stanie zdobyć przede wszystkim za sprawą wywiadu oraz obserwacji pacjenta, który przejawia określone zniekształcenia poznawcze oraz sposoby kompensacji;
• Psychoedukację dotyczącą natury oraz sposobów leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej. Zadaniem terapeuty jest przekazanie pacjentowi rzetelnych informacji na temat farmakoterapii oraz ogólnej higieny życia psychicznego w przebiegu choroby;
• Pracę poznawczą dotyczącą przede wszystkim zmiany dysfunkcjonalnych przekonań, a także naukę rozwiązywania problemów i zapobiegania ich powstawaniu. Ponadto, terapeuta wraz z pacjentem powinien opracować rzetelny plan działania na wypadek nawrotów objawów choroby afektywnej dwubiegunowej.

Chociaż terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna, jej założenia nie wyjaśniają mechanizmów stanów mieszanych oraz manii z przebiegiem dysforii. Ponadto, interwencje terapeutyczne nie są możliwe do przeprowadzenia podczas wszystkich etapów choroby. Okazuje się bowiem, iż istotne zahamowanie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji, jak również nasilone objawy psychotyczne mogą stanowić znaczną przeszkodę w stosowaniu CBT (terapii poznawczo-behawioralnej).

Z uwagi na fakt, iż choroba afektywna dwubiegunowa może doprowadzić do istotnych deficytów w zakresie funkcjonowania emocjonalnego oraz społecznego pacjenta, wskazane jest nie tylko stosowanie psychoterapii, ale także psychoedukacji i rehabilitacji poznawczej. Jednym z najpowszechniejszych, a zarazem najbardziej skutecznych programów rehabilitacji jest Program Barceloński, obejmujący przekazywanie pacjentom wiedzy na temat mechanizmów choroby, sposobów farmakoterapii, jak również na temat wysokiego ryzyka rozwoju uzależnienia w przebiegu ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej). Ponadto, program rehabilitacji zakłada przekazanie pacjentowi adaptacyjnych sposobów radzenia sobie ze stresem oraz wiedzy i umiejętności dotyczących wczesnego rozpoznawania objawów towarzyszących chorobie afektywnej dwubiegunowej.

Zgodnie z obecny stanem wiedzy:

• Zastosowanie psychoedukacji w terapii ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) wydłuża czas remisji objawów i poprawia funkcjonowanie pacjenta w przestrzeni społecznej, a tym samym poprawia jego ogólną jakość życia;
• Dostosowana do potrzeb pacjenta psychoterapia pomaga mu rozwiązywać codzienne problemy, jak również umiejętnie organizować czas;
• Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej w znacznym stopniu poprawia skuteczność oddziaływań farmakologicznych.

Podsumowanie

Choroba afektywna dwubiegunowa jest coraz częściej rozpoznawana w społeczeństwie. Jej złożone objawy oraz niejednorodny przebieg sprawiają, iż często jest ona błędnie diagnozowana. Choć dokładne przyczyny rozwoju niniejszego zaburzenia nie zostały do końca poznane, przyjmuje się, iż w obrazie patogenezy ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) ważną rolę odgrywają zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, jak i społeczne. We współczesnej literaturze psychologicznej wiele uwagi poświęca się modelowi obniżonej odporności na stres. Ze względu na nieuzasadnioną i często ekstremalną zmianę emocjonalności pacjenta, choroba afektywna dwubiegunowa w znacznym stopniu wpływa na jego funkcjonowanie. W wielu przypadkach, nieprawidłowo rozpoznana lub nieleczona choroba dwubiegunowa może doprowadzić do niepełnosprawności jednostki, a tym samym pogorszenia jej funkcjonowania w przestrzeni społecznej. Dlatego też, tak ważne jest, aby każdego dnia dbać o swoje zdrowie psychiczne i korzystać z pomocy dobrego psychologa w sytuacji dostrzeżenia u siebie niepokojących objawów. Leczenie ChAD (choroby afektywnej dwubiegunowej) obejmuje zarówno farmakoterapię, jak i psychoterapię. Połączenie odpowiednich oddziaływań leczniczych jest w stanie wpłynąć na wycofanie objawów choroby, a przede wszystkim na polepszenie funkcjonowania jednostki, zarówno w zakresie funkcjonowania emocjonalnego, jak i społecznego.

Bibliografia

1. Akiskal HS: Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the “red sign,” the “rule of three” and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J Affect Disord 2005; 84: 279–290;
2. Alfrod B., Beck A. Terapia poznawcza jako integrująca psychoterapię. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005: 9–20;
3. Angst J, Gamma A, Benazzi F et al.: Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar- II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 2003; 73: 133–146;
4. Basco M.R., Ladd G., Myers D., Tyler D. Combining medication treatment and cognitive-behavior therapy for bipolar disorder. J. Cognitive Psychotherapy 2007; 21 (1): 7–15;
5. Colom F., Vieta E., Martinez-Aran A. i wsp. A randomized trial of the eficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose diseace is in remission. Arch. Gen. Psychiatry 2003; 60: 402−407;
6. Dopierała E, Chrobak AA, Kapczinski F, Michalak M, Tereszko A, Ferensztajn-Rochowiak E i wsp. The biological rhythms interview of assessment in neuropsychiatry in patients with bipolar disorder: Correlation with affective temperaments and schizotypy. Braz. J. Psychiatry 2016; 38(4): 325–328; 
7. Dudek D, Siwek M: Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 37–54;
8. Dudek D, Siwek M, Zielińska D et al.: Diagnostic conversions from major depressive disorder into bipolar disorder in an outpatient setting: results of a retrospective chart review. J Affect Disord 2013; 144: 112–115;
9. Dróżdż W. Mieszane stany depresyjne: symptomatologia, rozpowszechnienie i zasady leczenia. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2008; 3: 85–91;
10. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN et al.: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30: 495–553;
11. Grabski B., Dudek D. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych a choroba afektywna dwubiegunowa. Komitet Redakcyjno- Wydawniczy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Kraków 2007;
12. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA: Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the National depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 161–174;
13. Jaworska-Andryszewska P, Abramowicz A, Kosmala A, Klementowski K, Rybakowski J. Trauma wczesnodziecięca w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2016; 11(2): 39–46;
14. Judd LL, Schettler PJ, Solomon DA, Maser JD, Coryell W, Endicott J i wsp. Psychosocial disability and work role function compared across the long-term course of bipolar I, bipolar II and unipolar major depressive disorders. J. Affect. Disord. 2008; 108(1–2): 49–58;
15. Kapczinski F, Magalhães PV, Balanzá-Martinez V, Dias VV, Frangou S, Gama CS i wsp. Staging systems in bipolar disorder: An International Society for Bipolar Disorders Task Force Report. Acta Psychiatr. Scand. 2014; 130(5): 354–363;
16. Mączka G., Grabski B., Dudek D., Gierowski J.K. Grupowa psychoedukacja w dwubiegunowych zaburzeniach nastroju — wpływ na pozanwczą reprezentację choroby. Wyniki programu “Oswajanie choroby afektywnej dwubiegunowej”. Psychiatr. Pol. 2014; 48: 1237−1252;
17. Reilly-Harrington N.A., Deckersbach T., Knauz R. i wsp. Cognitive behavioral therapy for rapid-cycling bipolar disorder: a pilot study. J. Psychiatr. Pract. 2007; 13 (5): 291–297. 38;
18. Rybakowski J.K., Suwalska A., Łojko D., Rymaszewska J., Kiejna A. Bipolar mood disorders among Polish psychiatric outpatients treated for major depression. J. Affect. Disord. 2005; 84: 141–147;
19. Siwek M, Dudek D, Rybakowski J: Diagnostyka kliniczna choroby afektywnej dwubiegunowej. Proces dochodzenia do rozpoznania. In: Dudek D, Siwek M, Rybakowski J (eds.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2012: 65–102;
20. Siwek M, Sowa-Kućma M, Styczeń K et al.: Associations of serum cytokine receptor levels with melancholia, staging of illness, depressive and manic phases, and severity of depression in bipolar disorder. Mol Neurobiol 2017a; 54: 5883–5893.