Czynniki przyczyniające się do wzrostu wykonywania cięcia cesarskiego

W ciągu ostatnich lat możemy obserwować wzrost liczby porodów przy zastosowaniu cięcia cesarskiego. Niniejszy trend obecny jest nie tylko na terenie naszego kraju, ale także w innych regionach świata. Tymczasem, Światowa Organizacja Zdrowia przypomina, że jeśli nie istnieją ku temu przeciwwskazania, zalecane jest sprowadzenie na świat potomka przy udziale sił natury.

Co może wpływać na zwiększenie się częstotliwości wykonywania cięć cesarskich?

W literaturze specjalistycznej wymieniane są następujące czynniki:

• Zwiększający się wiek pierworódek;
• Wyższy status socjoekonomiczny społeczeństwa;
• Zmiany dotyczące powszechnie panujących standardów medycznych;
• Wzrost odsetka ciąż mnogich;
• Częstsze stosowanie technik wspomaganego rozrodu;

• Problemy zdrowotne ciężarnych wynikające z rozpowszechniania się chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, czy też nadciśnienie tętnicze;
• Lęk przed porodem siłami natury;
• Wzrost tendencji do postrzegania zabiegu cięcia cesarskiego jako łatwiejszej i wygodniejszej opcji porodu;
• Próba uniknięcia zmian poporodowych w obrębie pochwy oraz krocza kobiety.

Mimo tego, że coraz więcej mówi się o tym, aby poród był czymś znacznie więcej niż wydarzeniem medycznym, nadal wiele kobiet postrzega niniejszy proces jako niezbędny element zakończenia ciąży. Może to wynikać między innymi z braku właściwego porozumienia między pacjentką a personelem medycznym, który nie jest w stanie odpowiedzieć na jej potrzeby psychologiczne.

Cięcie cesarskie a poziom odczuwanej satysfakcji z porodu

Reakcje emocjonalne, a także poziom odczuwanej satysfakcji uzależniony jest od wielu czynników, między innymi otrzymywanego wsparcia, czy też sytuacji psychologicznej kobiety. Niemniej jednak, psychologowie zwrócili uwagę, że tym co najczęściej decyduje o stanie emocjonalnym kobiety rodzącej oraz o odczuwanej przez nią satysfakcji jest fakt, czy cięcie cesarskie było zabiegiem planowanym – do którego kobieta została przygotowana w odpowiedni sposób, czy też stanowiło ono wynik niezbędnej interwencji medycznej, bez uprzedniego omówienia z kobietą takiej konieczności.

Obserwacje specjalistów zwracają uwagę, że kobiety, które samodzielnie mogły zdecydować o tym, w jaki sposób sprowadzą dziecko na świat, a także współdecydowały o przeprowadzeniu procedury cięcia cesarskiego, odczuwają wyższy poziom satysfakcji, a ponadto zgłaszają mniej dolegliwości somatycznych oraz psychologicznych.

Niemniej jednak, kobiety, które w okresie ciąży przygotowywały się do porodu siłami natury i nie spodziewały się rozwiązania przy udziale cięcia cesarskiego, mogą odnosić wrażenie, że straciły kontrolę nad porodem, a nawet odczuwać wyrzuty sumienia, że nie potrafiły urodzić dziecka w sposób samodzielny. Kobiety te mogą także odczuwać, że nie podołały jednemu z najważniejszych zadań kobiecości, a tym samym straciły coś bardzo cennego – możliwość przeżycia porodu naturalnego.

Psychologowie pracujący na oddziałach położniczych dodają, że większość kobiet w takiej sytuacji odczuwa mieszane emocje. Z jednej strony towarzyszy im niepohamowana radość związana z narodzinami dziecka, z drugiej strony nie są w stanie uwolnić się od irracjonalnego poczucia winy.

Co więcej, dla niektórych kobiet niemożność urodzenia dziecka siłami natury może stać się przyczyną obniżenia poczucia własnej wartości. W takiej sytuacji, konieczne okazuje się jak najszybsze skorzystanie z pomocy psychologicznej. Doświadczony psycholog jest w stanie pomóc pacjentce zrozumieć konieczność przeprowadzonej procedury, a także pomóc jej w zrozumieniu, wyrażeniu, a następnie przepracowaniu i przeformułowaniu odczuwanych przez siebie emocji.

Cięcie cesarskie a ryzyko rozwoju okołoporodowych zaburzeń psychicznych (w tym depresji poporodowej)

Związek między procedurą cięcia cesarskiego a ryzykiem rozwoju zaburzeń okołoporodowych wzbudza szerokie zainteresowanie specjalistów z zakresu psychologii, a także położnictwa. Dlatego też, w literaturze fachowej możemy znaleźć liczne opracowania niniejszego zagadnienia. Niewiele z nich zdaje się jednak jednoznacznie wskazywać na istnienie wspomnianego związku.

Psychologowie w swoich pracach próbowali zbadać różnice między odczuwanym poziomem lęku po porodzie siłami natury, a poziomem lęku odczuwanym po przeprowadzeniu procedury cięcia cesarskiego. Niemniej jednak, przeprowadzone do tej pory analizy zdają się nie potwierdzać istotnej różnicy w zakresie odczuwanego lęku w zależności od rodzaju porodu.

Specjaliści zwrócili jednak uwagę, że w przypadku kobiet, u których procedura cięcia cesarskiego została przeprowadzona bez wcześniejszych ustaleń oraz z powodu bezpośredniego zagrożenia zdrowia oraz życia matki i dziecka, może dojść do rozwoju objawów Zespołu Stresu Pourazowego.

Objawy odczuwanego stresu przyjmują wówczas postać:

• Natrętnych myśli na temat niebezpieczeństwa oraz potencjalnych nieprawidłowości, które mogły powstać na skutek cięcia cesarskiego;
• Narastającego lęku przed wizytą w szpitalu, a tym samym unikania wizyt kontrolnych;
• Nieracjonalnego pobudzenia emocjonalnego i towarzyszącej temu płaczliwości;
• Spłycenia afektu, co najczęściej będzie przyjmować formę subiektywnej obojętności.

W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że Zespół Stresu Pourazowego może dotyczyć nie tylko kobiet, które doświadczyły cięcia cesarskiego, ale także wszystkich tych matek, które z różnych przyczyn postrzegają doświadczenie porodu jako zdarzenie traumatyczne. Ważną informację stanowi fakt, że rozpoznanie u kobiety objawów PTSD (Zespołu Stresu Pourazowego, z ang. Post Traumatic Stress Disorder) wymaga jak najszybszej interwencji psychologicznej. W przeciwnym razie, zaburzenie to może w znaczny sposób wpłynąć na codzienne życie kobiety, a nawet doprowadzić do znacznego pogorszenia się jej zdrowia psychicznego. Na temat PTSD przeczytasz również w artykule – SYNDROM STRESU POPORODOWEGO (PTSD).

Wśród problemów psychologicznych, które mogą stanowić następstwo nagłej potrzeby przeprowadzenia cięcia cesarskiego, wymienia się także ryzyko rozwoju psychozy poporodowej. Niektórzy psychologowie są zdania, że to właśnie poród chirurgiczny jest czynnikiem ryzyka wystąpienia niniejszego zaburzenia. Warto jednak wiedzieć, że niniejsza teza nie znajduje potwierdzenia w większości prac badawczych.

Obserwacje psychologów zwracają także uwagę, że wśród konsekwencji psychologicznych doświadczenia porodu za pośrednictwem cięcia cesarskiego wyróżnia się także:

• Poczucie utraty kontroli nad procesem porodu;
• Zmniejszenie poczucia własnej wartości oraz poczucia kobiecości;
• Odczuwanie niższej radości związanej z macierzyństwem, co może mieć związek z dłuższym okresem rekonwalescencji po porodzie.

Specjaliści zajmujący się psychologiczną analizą procedury cięcia cesarskiego zwrócili także uwagę na związek niniejszego zabiegu z możliwym zwiększeniem się ryzyka rozwoju depresji poporodowej.

Depresja poporodowa jest zjawiskiem powszechnym, które może dotyczyć nawet do 30% wszystkich kobiet, które w ciągu ostatnich 12 miesięcy sprowadziły na świat dziecko. Niniejsze zaburzenie w znaczny sposób wpływa na emocje kobiety, a także na nawiązywanie relacji z jej nowonarodzonym dzieckiem. Depresja poporodowa, podobnie jak psychoza poporodowa, czy też Zespół Stresu Poporodowego, wymagają podjęcia jak najszybszej interwencji psychologicznej, w celu ochrony zdrowia psychicznego kobiety, a także podniesienia jakości jej życia, jak również podniesienia jakości życia jej najbliższych.

Przeprowadzone do tej pory badania, których celem było znalezienie związku między występowaniem depresji poporodowej a przeprowadzeniem procedury cięcia cesarskiego, nie dają jednoznacznej odpowiedzi na to, czy taki związek istnieje. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że to nie sposób porodu, a przede wszystkim sytuacja psychologiczna oraz społeczna kobiety, w większym stopniu wpływa na ryzyko rozwoju zarówno samej depresji poporodowej, jak i innych zaburzeń okołoporodowych.

Wpływ cięcia cesarskiego na jakość relacji między matką a nowonarodzonym dzieckiem

W opracowaniach psychologicznych na temat cięcia cesarskiego, wiele uwagi poświęca się nie tylko zagadnieniu kondycji psychicznej kobiety po porodzie, ale także nawiązywaniu więzi między nią a jej nowonarodzonym dzieckiem. Podobnie jak w przypadku wyżej opisanego problemu, wyniki tych opracowań, a także badań i obserwacji naukowych, nie są jednoznaczne.

Niektóre z badań zwracają uwagę na to, że więź matki z dzieckiem po porodzie za pośrednictwem cięcia cesarskiego może być słabsza niż po porodzie naturalnym. Wszystko to ze względu na fakt, że wiele kobiet po odbytym zabiegu (zwłaszcza wtedy, gdy był on wykonywany w znieczuleniu ogólnym) nie ma szansy na bezpośredni kontakt z noworodkiem, a czas ich pierwszego spotkania może opóźniony być nawet o kilka godzin. W tym miejscu warto bowiem przypomnieć, że wielu psychologów rozwojowych podkreśla znaczenie pierwszego kontaktu matki i dziecka bezpośrednio po porodzie.

Co ciekawe, inni specjaliści z zakresu psychologii w położnictwie i ginekologii twierdzą, że niektóre matki, które sprowadziły na świat dzieci za pośrednictwem cięcia cesarskiego, przypisują noworodkom wręcz wyjątkowe cechy. Niektóre z nich twierdzą, że dzieci zrodzone przy pomocy interwencji chirurgicznej wykazują się większym spokojem, a nawet wyższym poziomem inteligencji, w porównaniu do dzieci, które narodziły się wyłącznie przy udziale sił natury.

Teza, z którą możemy się spotkać w niektórych opracowaniach psychologicznych, głosząca, że poród za pośrednictwem cięcia cesarskiego osłabia więź między matką a nowonarodzonym dzieckiem podparta jest słabymi dowodami naukowymi. Niemniej jednak, jej twórcy twierdzą, iż kobiety rodzące przy udziale sił natury wytwarzają większą ilość istotnych dla rozwoju więzi hormonów (w tym oksytocyny – nazywanej hormonem szczęścia oraz prolaktyny). Zdaniem zwolenników niniejszej tezy, cięcie cesarskie związane jest z pewną gwałtownością, która w przyszłości może stać się dla dziecka wzorcem reagowania na sytuacje stresowe, co także może wpływać na jakość relacji między matką a jej rozwijającym się dzieckiem.

Aspekty psychologiczne cięcia cesarskiego i ich wpływ na rozwój dziecka

Wpływ cięcia cesarskiego na rozwój dziecka, podobnie jak inne związane z tym zagadnienia, wzbudza sprzeczne emocje w środowisku specjalistów z zakresu psychologii, ginekologii i położnictwa. Poniżej pokrótce omówione zostaną dwa konkurujące ze sobą stanowiska.

Pierwsze z nich zakłada, że dzieci nie są zdolne przywołać wspomnień z czasu porodu. Dlatego też, cięcie cesarskie może uważane być za względnie bezpieczną metodę porodu, która nie będzie wywoływała bezpośredniego wpływu na rozwój dziecka.

Drugie stanowisko zakłada jednak, że noworodki są w pełni świadome w czasie akcji porodowej i – podobnie jak osoby dorosłe – są w stanie doświadczyć bólu emocjonalnego, a także poczucia złości i strachu. Amerykańscy psychiatrzy – Thomas Verny, David Chamberlain i William Emmerson zakładają, że cięcie cesarskie jest nagłym przerwaniem naturalnego porodu, co stanowi olbrzymi stres dla dziecka. Ich zdaniem, poród za pośrednictwem cięcia cesarskiego może stać się przyczyną budzenia nocnego, nasilonego i przedłużonego płaczu, problemów z karmieniem, kolek jelitowych, problemów trawiennych, a także nadwrażliwości na bodźce przejawianej przez dzieci.

W swoich opracowaniach psychiatrzy tłumaczą swoje stanowisko wstrząsem psychicznym, którego doświadcza noworodek w czasie cięcia cesarskiego, stanowiącego gwałtowną inwazję i nagłe przeniesienie do innego świata. Ten wstrząs psychiczny jest początkiem doświadczanego przez dziecko strachu, obaw oraz zaskoczenia.

W tym miejscu warto jednak podkreślić, iż stanowisko to nie zostało potwierdzone wystarczającą ilością badań, aby uznać je za jednoznacznie trafne. Należy bowiem zaznaczyć, że na rozwój dziecka wpływa znacznie więcej czynników, niż wyłącznie sposób porodu.

Cięcie cesarskie a stres psychologiczny – czynniki warunkujące

Cięcie cesarskie może, ale nie musi, stanowić źródło stresu dla przyszłej mamy. To, jak niniejsze zdarzenie zostanie przez nią odebrane zależy od wielu czynników. Poniżej opisane zostaną najistotniejsze z czynników odpowiadających za postrzeganie cięcia cesarskiego oraz za jego możliwe konsekwencje psychologiczne. Wśród nich omówione zostaną czynniki związane z aspektem medycznym, indywidualną wrażliwością psychologiczną pacjentki, oczekiwaniami kobiety względem porodu oraz te związana z jakością otrzymywanej opieki okołoporodowej.

Czynniki medyczne, które mogą odpowiadać za nasilenie odczuwanego stresu podczas procedury cięcia cesarskiego

Nie podlega wątpliwości fakt, że jednym z najważniejszych czynników determinujących nasilenie odczuwanego stresu wśród kobiet doświadczających cięcia cesarskiego jest wykonywanie niniejszego zabiegu w trybie pilnym, ze względu na sytuację bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia matki i dziecka. Stres jest szczególnie silny wtedy, gdy do tej pory ciąża przebiegała w sposób prawidłowy, a sama pacjentka planowała sprowadzić na świat swoje dziecko wyłącznie siłami natury.

W takiej sytuacji kobieta zazwyczaj ma niewiele czasu na psychologiczne przygotowanie się do zabiegu. Wówczas, niejednokrotnie towarzyszy jej intensywny strach o zdrowie i bezpieczeństwo malucha. Psychologowie zwracają także uwagę na fakt, iż czynnikiem odpowiedzialnym za zwiększenie odczuwanego napięcia oraz stresu, jest perspektywa cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym szczęśliwie w Polsce rzadko stosowanym, albowiem w takiej sytuacji matka nie będzie w stanie świadomie uczestniczyć w narodzinach własnego dziecka.

Poziom odczuwanego stresu obniża się natomiast wtedy, gdy pacjentka dowiaduje się, że zabieg zostanie wykonany przy zastosowaniu znieczulenia regionalnego, dzięki któremu będzie ona w stanie uczestniczyć w tym niezwykłym wydarzeniu, a nawet (jeśli nie istnieją ku temu wyraźne przeciwwskazania) choć przez chwilę dotknąć swojego dziecka, bezpośrednio po jego przyjściu na świat. Kobiety, które rodziły pod wpływem znieczulenia ogólnego niejednokrotnie doświadczają poczucia pominięcia, a nawet poczucia winy, że nie były w stanie świadomie uczestniczyć podczas jednego z najważniejszych wydarzeń w ich życiu oraz w życiu ich dziecka.

Czynniki związane z indywidualną wrażliwością psychologiczną pacjentki

Psychologowie zwracają uwagę, że na odczuwanie intensywnego stresu oraz negatywnych emocji związanych z cięciem cesarskim najbardziej narażone są te pacjentki, które są obciążone zaburzeniami o charakterze psychicznym. Niektóre badania wskazują także, że w ich przypadku, nagła potrzeba przeprowadzenia cięcia cesarskiego może stanowić istotny bodziec w rozwoju objawów depresji poporodowej. Co ważne, istnienie przed zajściem w ciążę takich czynników jak niska samoocena, zaburzenia obrazu własnego ciała, zaburzenia osobowości, a także trudna sytuacja rodzinna, w znacznym stopniu wpływają nie tylko na nasilenie odczuwanego stresu przed, w trakcie i po zabiegu, ale także odpowiadają za zwiększenie ryzyka rozwoju negatywnych następstw psychologicznych.

Oczekiwania pacjentki dotyczące porodu

To z jakim nastawieniem i oczekiwaniami pacjentka podchodzi do samej procedury porodu, posiada ważne znaczenie dla poziomu odczuwanego stresu, a także dla ewentualnych następstw psychologicznych związanych z cięciem cesarskim. W świetle badań i obserwacji psychologicznych, te kobiety, którym nie jest bliska kultura, a nawet kult naturalnego porodu, przyjmują procedurę cięcia cesarskiego w sposób bardziej pozytywny. Natomiast w grupie pacjentek, wśród których panuje przekonanie, że tylko naturalna forma jest właściwą, a tym samym pożądaną formą porodu, cięcie cesarskie może stanowić przyczynę nasilenia odczuwanego poziomu stresu, a w niektórych przypadkach może doprowadzić nawet do rozwoju objawów Zespołu Stresu Pourazowego.

Jakość doświadczanej opieki okołoporodowej i jej wpływ na poziom odczuwanego stresu przez kobiety

Zgodnie ze stanem obecnej wiedzy, im wyższego poziomu opieki okołoporodowej kobieta doświadcza (która tym samym spełnia jej wszystkie potrzeby, w tym te o charakterze psychologicznym), tym niższy poziom stresu odczuwa – w porównaniu do pacjentek, które oceniają jakość opieki okołoporodowej jako niską.

Specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego dostrzegają także, że za poziom doświadczanego stresu, a także ryzyko rozwoju zaburzeń okołoporodowych w następstwie cięcia cesarskiego, odpowiada również, a właściwie przede wszystkim, wsparcie otrzymywane od osób najbliższych. Kobiety osamotnione częściej doświadczają intensywnego stresu związanego z procedurą cięcia cesarskiego. Rozpoznaje się u nich także wyższe ryzyko rozwoju negatywnych następstw psychologicznych.

Wśród pozostałych czynników odpowiedzialnych za wzrost odczuwanego stresu związanego z cięciem cesarskim wyróżnia się:

• Brak możliwości uczestniczenia w procesie decyzyjnym dotyczącym porodu;
• Brak lub niedostateczna argumentacja ze strony personelu medycznego, który proponuje pacjentce rozwiązanie ciąży za pośrednictwem cięcia cesarskiego;
• Niską jakość komunikacji między kobietą a personelem medycznym;
• Poczucie, że cięcie cesarskie nie było zabiegiem koniecznym.

Podsumowanie

Mimo licznych korzyści wynikających z doświadczenia porodu naturalnego, współcześnie wiele kobiet decyduje się na cięcie cesarskie, mimo, że nie ma ku temu wyraźnych wskazań medycznych. W tym miejscu warto jednak pamiętać, że istnieją badania psychologiczne, zgodnie z którymi pozytywne konsekwencje psychologiczne oraz emocjonalne związane z doświadczeniem porodu naturalnego w znacznym stopniu przewyższają te, których doświadczamy w następstwie cięcia cesarskiego.

I mimo faktu, iż poród naturalny powinien być promowany wśród młodych mam, które są zdolne podołać niniejszemu wyzwaniu, warto zaznaczyć, że to nie forma porodu, a stopień naszego zaangażowania w rodzicielstwo, a także nasza sytuacja rodzinna i psychologiczna, w największym stopniu wpływają na to, jak będziemy spełniać się w roli rodzica i z jaką siłą będzie rodziła się więź między nami, a naszym dzieckiem.

Bibliografia

1. Bramson L, Lee JW, Moore E, Montgomery S, Neish C, Bahjri K, et al. Effect of early skin-to-skin mother-infant contact during the first 3 hours following birth on exclusive breastfeeding during the maternity hospital stay. Journal of Human Lactation 2010, 26(2): 130-137;
2. Bergholt T, Ostberg B, Legarth J et al. Danish obstetricians’ personal preference and general attitude to elective cesarean section on maternal request: a nation-wide postal survey. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:262-6;
3. Cekański A. Tokofobia – lęk przed porodem naturalnym- prośba o cięcie cesarskie. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy. 2009, 9, 31-33;
4. Gołąbek D, Reroń A. Kontrowersje wokół cięcia cesarskiego na żądanie. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 2003;3:225-9;
5. Grochans W, Łuczyńska V, Karakiewicz B i in. Oczekiwania pacjentek oddziałów położniczych a jakość opieki medycznej. Nowiny Lekarskie 2006, 75(6): 558-563;
6. Faas-Fehervary P, Schwarz K, Bauer L et al. Cesarean section on demand: influence of personal birth experience and working environment on attitude of German gynecologists. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122:162-6;
7. Ferber SG, Makhoul IR. Wpływ bliskiego kontaktu (skóra do skóry) dziecka z matką krótko po porodzie na późniejsze zachowanie noworodka – badanie randomizacją. Pediatrics 2004, 113: 858-865;
8. Fogelson NS, Menard MK, Hulsey T et al. Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term: a comment on patient choice cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1433-6;
9. Mosallam M, Rizk DE, Thomas L, Ezimokhai M. Women’s attitudes towards psychosocial support in labour in United Arab Emirates. Arch Gynecol Obstet 2004, 269(3): 181-187;
10. Odent MR. Making sense of rising cesarean section rates: reducing cesarean section rates should not be the primary objective. BMJ 2004;329:1240;
11. Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Psychological impact of emergency cesarean section in comparison with elective cesarean section, instrumental and normal vaginal delivery. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998;19:135-44;
12. Swain JE, Tasgin E, Mayes LC et al. Maternal brain response to own baby-cry is affected by cesarean section delivery. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:1042-52;
13. Sygulla K, Smędowski A, Szatan A, Michalak A. Problemy i oczekiwania kobiet ciężarnych dotyczące opieki okołoporodowej-czy trudno je spełnić? Problemy Medycyny Rodzinnej 2009, 4(29): 30-36;
14. van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of cesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of cesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74:1-6;
15. Wardak K, Iwanowicz-Palus G. Wokół cięcia cesarskiego – wskazania subiektywne do ukończenia ciąży porodu drogą brzuszną. Ginekologia Polska 2008, 4: 18-21;
16. Wilczek-Różyczka E, Mika-Kula J, Czyżowicz K i in. Poczucie bezpieczeństwa u pacjentek przed i po porodzie. Ann UMCS Sect D 2005, LX(16) : 212 -217.