Fizjologia ciąży i porodu wymagają od kobiecego organizmu szeregu zmian zarówno tych czynnościowych, jak i anatomicznych, tak aby możliwe stało się urodzenie zdrowego dziecka.
Połogiem nazywamy czas kiedy to w ciele kobiety dochodzi do wycofywania się ogólnoustrojowych zmian w organizmie, które zaszły w nim w związku z przebytą ciążą i porodem.

Ramy czasowe połogu

Arbitralnie przyjęto, że połóg trwa 6 tygodni – w tym czasie większość układów kobiecego ustroju powraca do stanu sprzed okresu ciąży.

Dodatkowo połóg dzielimy, ze względu na czas jego trwania, na:

• połóg bezpośredni – który obejmuje pierwszą dobę po porodzie dziecka i następują w nim m.in. gwałtowne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
• połóg wczesny – obejmuje pierwszy tydzień po rozwiązaniu – mają tutaj miejsce głównie zmiany w układzie hormonalnym
• połóg późny – trwa do 6 tygodni po porodzie i związany jest m.in. z postępującą, do okresu sprzed ciąży, inwolucją narządów rodnych

Wyróżnienie i wyodrębnienie poszczególnych okresów połogów związane jest z dynamiką i tempem powrotu określonych funkcji kobiecego organizmu do okresu sprzed ciąży – inne zmiany czynnościowe zachodzą zaraz po porodzie, a jeszcze inne kształtują się po upływie miesiąca od porodu.

Zmiany zachodzące w układzie krążenia i składzie krwi po porodzie

Połóg bezpośredni jest czasem, kiedy to, momentalnie po porodzie dochodzi do gwałtownych zmian w kobiecym układzie krążenia. Urodzenie dziecka, czy to drogami natury, czy poprzez cięcie cesarskie, związane jest z utratą określonej objętości krwi. W celu dostarczenia komórkom ciała, wraz z krwią, odpowiedniej ilości tlenu i składników odżywczych kobiece serce musi w takiej sytuacji zwiększyć swoją objętość wyrzutową. Objętość wyrzutowa jest to taka ilość krwi, która opuszcza serce podczas pojedynczego skurczu – przeciętnie wynosi ona około 80 ml. Konieczność natychmiastowego zwiększenia objętości wyrzutowej sprawia to, że czas bezpośrednio po porodzie związany jest z ryzykiem zaostrzenia się czy wystąpienia u położnicy m.in. niewydolności serca. Uważa się, że zwiększona w okresie ciąży retencja płynów stanowi mechanizm zabezpieczający pacjentkę przed zbyt niską ogólną objętością krwi krążącej w połogu bezpośrednim – ma to pomóc w uniknięciu gwałtownych powikłań w układzie sercowo-naczyniowym.

W połogu bezpośrednim dochodzi także do zmniejszania się we krwi stężenia płytek krwi i tzw. fibrynogenu. Zarówno płytki krwi, jak i fibrynogen są składnikami krwi, które uczestniczą w procesie krzepnięcia – ich niskie stężenia w okresie okołoporodowym ułatwiają oddzielenie się usadowionego w ścianie macicy łożyska. W przeciągu paru następnych dni (zazwyczaj 3-5) dochodzi do wzrostu stężenia fibrynogenu oraz liczby i aktywności płytek krwi – pozwala to na wygojenie się zmiany, która powstała w miejscu oddzielonego łożyska.

Gospodarka hormonalna po urodzeniu dziecka

Po narodzinach dziecka następuje wydalenie łożyska, które to stanowi kluczowy narząd pośredniczący pomiędzy krążeniem płodu a krążeniem matki. Dodatkowo, łożysko poza wymianą substancji odżywczych, metabolitów i tlenu odpowiedzialne jest za wydzielanie określonych hormonów, których wpływ i działanie warunkuje utrzymanie ciąży.

Wraz z urodzeniem łożyska dochodzi u kobiety, w przeciągu kilku dni, do spadku stężeń:

• laktogenu łożyskowego (ang. human placental lactogen, hPL), który wpływa na zwiększenie stężenia potrzebnej do rozwoju płodu glukozy
• ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (ang. human chorionic gonadotropin, hCG), która to z kolei stymuluje wydzielanie progesteronu w początkowych tygodniach ciąży, kiedy to łożysko nie jest jeszcze w pełni rozwinięte i dojrzałe do przejęcia tej funkcji

Karmienie piersią i laktacja w połogu

Prolaktyna (PRL) jest hormonem produkowanym i wydzielanym przed wewnątrzczaszkowy gruczoł nazywany przysadką mózgową. Rola prolaktyny (PRL) polega głównie na pobudzaniu w okresie ciąży i w połogu wzrostu gruczołów sutkowych, w obrębie których dochodzi do stopniowego rozwoju szeregu komórek produkujących pokarm. Dodatkowo, kształtują się odpowiednie przewody wyprowadzające, które umożliwiają transport pokarmu z głębi gruczołu w kierunku brodawki sutkowej. Całokształt tych procesów, które skutkują produkcją i wydzielaniem mleka nazywamy laktacją i ma ona miejsce już w pierwszych dniach połogu.

Powstawanie kobiecego mleka wymaga obecności prolaktyny (PRL), ponadto, aby możliwe stało się utrzymanie laktacji dziecko musi regularnie opróżniać z pokarmu przewody wyprowadzające piersi. Sam akt ssania przez dziecko brodawki sutkowej dodatkowo stymuluje produkcję i wydzielanie prolaktyny (PRL), co przyczynia się dalszej syntezy kobiecego mleka.

Innym hormonem, który współuczestniczy w karmieniu piersią jest oksytocyna. Związek ten, będący produktem struktury mózgowia zwanej podwzgórzem, powoduje, poprzez swoje działanie, nasilenie m.in. skurczów mięśni gładkich zlokalizowanych przy przewodach wyprowadzających sutka – oksytocyna umożliwia aktywną sekrecję mleka, które jest tworzone pod wpływem wspomnianej wcześniej prolaktyny (PRL).

Kobieca macica w okresie połogu

Przystosowana do ciąży macica wraz z początkiem połogu ulega stopniowej inwolucji do stanu wyjściowego. Ocenia się, że bezpośrednio po porodzie dno macicy znajduje się w okolicy pępka, co odpowiada jej wielkości z okresu około 20-24 tygodnia ciąży. Wraz z upływem kolejnym dni i tygodni mięsień macicy staje się coraz mniejszy, tak, że około 6 tygodni po porodzie wraca on do stanu sprzed okresu ciąży. Wraz ze zmniejszaniem się objętości macicy dochodzi także do spadku jej wagi – z początkowych 1000 gram do około 100 gram pod koniec połogu.

Odchody połogowe

Jedną z nieodłącznych części połogu jest występowanie tzw. odchodów połogowych. Odchody połogowe są mieszaniną różnych substancji takich jak błony płodowe, osocze czy elementy morfotyczne krwi, które pozostały w jamie macicy po porodzie. Wydobywają się one w okresie poporodowym z pochwy, a sama wydzielina charakteryzuje się określoną barwą zależną m.in. od czasu jaki upłynął od narodzin dziecka. Wydzielina ta pojawia się u kobiet zarówno po porodzie drogami natury, jak i poprzez cięcie cesarskie. Barwa odchodów połogowych zmienia się w czasie, co ma związek m.in. z działaniem tzw. enzymów proteolitycznych, które mają zdolność rozkładania białek i stopniową zmianą składu samej wydzieliny (jama macicy stopniowo oczyszcza się z pozostałości po ciąży).

W prawidłowych warunkach odchody połogowe pojawiają się w pierwszych dniach po porodzie i są kolejno:

• krwiste, co związane jest m.in. z pozostałą po porodzie objętością krwi, która zalega w jamie macicy
• brunatne – pojawiają się zazwyczaj pod koniec pierwszego tygodnia połogu i charakteryzują się większą płynnością
• żółte – mają miejsce najczęściej pod koniec drugiego tygodnia połogu i są efektem postępującej pracy enzymów proteolitycznych
• białoszare – stwierdzane przeważnie pod koniec trzeciego tygodnia połogu. Są wyrazem prawidłowo zakończonego procesu oczyszczania jamy macicy po urodzeniu dziecka.

Wydostające się z jamy macicy odchody połogowe są dobrą pożywką dla drobnoustrojów, przez co dbałość o odpowiednią higienę okolic intymnych w tym czasie powinna być dla kobiety sprawą kluczową. Różnego rodzaju odstępstwa od stanu prawidłowego, szczególnie te z towarzyszącą gorączką, mogą świadczyć o toczącym się w obrębie narządów rodnych procesie zapalnym.

Stan szyjki macicy po narodzinach dziecka

Szyjka macicy jest strukturą w obrębie dolnej części macicy, która łączy ją z pochwą. Podczas porodu drogami natury stanowi ona wrota, którymi dziecko wydostaje się na świat zewnętrzny.

Zmian dotyczących anatomii szyjki macicy nie obserwuje się u kobiet, u których do rozwiązania ciąży doszło poprzez planowe cięcie cesarskie, ponieważ nie podlega ona w takich przypadkach działaniom sił, które związane są z przedostawaniem się dziecka przez kanał rodny.

Sama szyjka macicy, która podczas porodu drogami natury uległa rozwarciu, najczęściej pod koniec pierwszego tygodnia połogu ulega ponownemu zamknięciu, jednakże nie przybiera ona już takiego samego kształtu, jak u kobiety nierodzącej. Po porodzie drogami natury szyjka zmienia swój kształt ze stożkowatego (stwierdzanego u nieródki) na walcowaty (stwierdzany u wieloródki).

Ponadto ujście zewnętrzne szyjki macicy przyjmuje kształt szczelinowaty. U położnic, które nie rodziły drogami natury, ujście zewnętrzne ma okrągły, szpilkowaty kształt. W wyniku porodu drogami natury może też dochodzić do urazów szyjki macicy. Część z nich będzie wymagać zaopatrzenia chirurgicznego, które odbywa się bezpośrednio po porodzie.

Zmiany w połogu dotyczące pochwy i krocza

Poza macicą także pochwa ulega stopniowo postępującej inwolucji do stanu sprzed ciąży. Akt porodu powoduje, że tkanki pochwy stają się rozciągnięte, ale zazwyczaj powracają one do stanu pierwotnego około 3 tygodnia połogu. Z kolei sam przedsionek pochwy i wejście do pochwy są najczęściej poszerzone w stosunku do tego co można zaobserwować u kobiety nierodzącej drogami natury – stan ten można u wybranych kobiet poprawić poprzez regularne wykonywanie określonych ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy.

U niektórych kobiet, rodzących drogami natury, z powodu ryzyka pęknięcia m.in. skóry i tkanek miękkich okolic pochwy i odbytu, konieczne jest przeprowadzenie zabiegu tzw. nacięcia krocza, zwanego inaczej episiotomią (na ten temat przeczytasz więcej w artykule EPISIOTOMIA, CZYLI NACIĘCIE KROCZA). Nacięcie krocza chroni rozciągające się podczas porodu tkanki przed niekontrolowanymi, trudnymi do chirurgicznego zaopatrzenia pęknięciami czy urazami. Krocze, nacina się zazwyczaj w linii pośrodkowej lub pośrodkowo-bocznej (cięcie biegnie wtedy bocznie od mięśni zwieraczy odbytu), a po porodzie zaopatruje się je chirurgicznie zakładając szwy – sama rana ulega przeważnie zagojeniu w okresie pierwszych tygodni połogu.

Bibliografia

1. „Ginekologia i polożnictwo” Grzegorz H. Bręborowicz, PZWL, Warszawa 2013.
2. PubMed Health Pregnancy and birth: Depression after childbirth – What can help?
   Last Update: September 21, 2016;
3. Nott PN, Franklin M, Armitage C, Gelder MG. Hormonal changes and mood in the puerperium. Br J Psychiatry. 1976 Apr;128:379-83.
4. Oates M. Normal emotional changes in pregnancy and the puerperium. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1989 Dec;3(4):791-804.
5. M.G.E. Bosch, J.G. Santema, P.H.J. van der Voort, and J.L. Bams A serious complication in the puerperium: peripartum cardiomyopathy Neth Heart J. 2008 Dec; 16(12): 415–418.
6. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy Ginekol Pol. 5/2011, 82, 390-394