Doświadczenie poronienia jako sytuacja traumatyczna

W nomenklaturze medycznej pojęcie traumy oznacza uszkodzenie tkanek. Niemniej jednak, w dziedzinie psychologii termin ten stosowany jest metaforycznie, w celu ukazania, iż zarówno umysł, jak i psychika człowieka może ulec uszkodzeniu pod wpływem trudnych doświadczeń życiowych.

Zjawisko traumy możemy podzielić na trzy typy:

• TYP 1 – oznacza doświadczenie pojedynczego zdarzenia o charakterze urazowym.
• TYP 2 – dzieli się na trzy podkategorie związane z powielonym doświadczaniem zdarzeń o charakterze urazowym:
  – TYP 2A – jednostka jest w stanie wyodrębnić doświadczenia urazowe i jednocześnie posiada odpowiednie zasoby psychologiczne, aby sobie z nimi skutecznie poradzić
  – TYP 2BR – jednostka nie jest w stanie wyodrębnić pojedynczych zdarzeń urazowych, niemniej jednak posiada odpowiednie zasoby psychologiczne, aby sobie z nimi poradzić;
  – TYP 2BnR – jednostka nie jest w stanie wyodrębnić poszczególnych doświadczeń urazowych i nie dysponuje odpowiednimi zasobami psychologicznymi, aby sobie z nimi poradzić.
  Niniejszy typ traumy związany jest z głębokimi zmianami w strukturze psychicznej jednostki. Przejawia się najczęściej poprzez występowanie Złożonego Zespołu Stresu Pourazowego (CPTSD), związanego z niestabilnością emocjonalną, jak również zaburzeniami uwagi i świadomości, trudnościami w nawiązywaniu i utrzymywaniu prawidłowych relacji, somatyzacji, zniekształconymi schematami poznawczymi dotyczącymi własnej osoby oraz otaczającego świata.
• TYP 3 – rozpoznaje się najczęściej u osób, u których rozpoznano poważne zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia osobowości typu borderline, zaburzenia nastroju oraz schizofrenię.

Sytuacja niekorzystnego zakończenia ciąży, bez względu na przyczynę, odpowiada za wywołanie poważnych i często nieodwracalnych zmian w życiu kobiety oraz jej najbliższego otoczenia. Specjaliści z dziedziny psychologii obserwują u swoich pacjentek zarówno utrzymującą się żałobę, zaburzenia nastroju, zaburzenia w nawiązywaniu bliskich relacji z innymi członkami rodziny, nieustępujące (i najczęściej nieuzasadnione) poczucie winy, nadużywanie alkoholu oraz/lub substancji psychoaktywnych, a także nieustanne odtwarzanie traumatycznego wydarzenia w swoich myślach.

Poronienie jest jednym z najmniej oczekiwanych wydarzeń w życiu człowieka. Występuje gwałtownie po chwilach przepełnionych radosnym wyczekiwaniem i marzeniami dotyczącymi przyszłości. Ciąża jest bowiem zjawiskiem, któremu niewątpliwie towarzyszy wiele emocji (często emocji skrajnych). Już od momentu poczęcia w organizmie kobiety zachodzi wiele zmian o charakterze neurohormonalnym, które mogą odpowiadać nie tylko za nadmierne uczucie senności, ale także za chwiejność nastrojów. Ten niezwykły stan w trakcie trwania ciąży nazywany jest stanem adaptacji, a niekiedy fazy dostosowawczej. Zdarza się, iż kobiecie towarzyszą wówczas takie emocje jak lęk, niepewność oraz zagubienie, które jednak często odchodzą w zapomnienie, w sytuacji gdy kolejne badania kontrolne potwierdzają obecność zdrowego dziecka.

Niemniej jednak, zdarzają się sytuacje, w których rozwój ciąży może zostać istotnie zaburzony, a nawet zakończony śmiercią dziecka, która nie zawsze stanowi konsekwencję jasno ustalonych i poznanych przez medyków przyczyn. W momencie, w którym kobieta dowiaduje się o poronieniu, zaczyna odczuwać silny stres, który przywołuje negatywne emocje z początku ciąży, kiedy zmagała się z wątpliwościami. W tej sytuacji zaczyna odczuwać ogromne uczucie zawiedzenia, żalu i winy. W tym miejscu należy zaznaczyć, iż nie ma żadnych wątpliwości, że strata dziecka na skutek poronienia jest zawsze wydarzeniem traumatycznym, porównywalnym do przeżycia katastrofy.

Stres w sytuacji utraty ciąży

Doświadczenie stresu bez wątpienia dotyczy wszystkich organizmów żywych. Samo pojęcie stresu przez dziesięciolecia w literaturze psychologicznej określało nie tylko sytuację stresową, ale także prezentowaną na nią reakcję. Przełom przyniosły dopiero lata 50-te XX wieku. Wówczas Hans Selye (kanadyjski fizjopatolog oraz endokrynolog węgierskiego pochodzenia) dokonał rozdziału pojęcia stresora ze stanem stresu. Zgodnie z jego teorią, stres oznacza nieswoistą reakcję organizmu na stawiane mu wymagania, określane mianem stresorów.

Co ciekawe, wyróżnił on dwa rodzaje stresorów:

• dystres – przykre doświadczenie, negatywnie oddziałujące na nasze samopoczucie i powodujące nieprzyjemne konsekwencje;
• eustres – wyzwalający pozytywną motywację do podejmowania dalszych działań.

Na kanwie niniejszej teorii powstało wiele opracowań naukowych dotyczących pojęcia stresu. Współcześnie niniejsze zjawisko rozumiane jest w trojaki sposób.

• stres jako bodziec – sytuacja odpowiedzialna za wyzwolenie (zwłaszcza negatywnej) reakcji emocjonalnej;
• stres jako reakcja – oznaczający zarówno fizjologiczną, jak i psychologiczną odpowiedź organizmu na działanie zróżnicowanych stresorów;
• stres jako transakcja lub proces – związany z relacją między jednostką a jej otoczeniem. 

W tym miejscu warto także wspomnieć, iż mianem stresorów oznacza się zarówno codzienne sytuacje, wydarzenia życiowe, jak i zdarzenia o charakterze traumatycznym.

Mianem stresorów codziennych określamy wszelkie wydarzenia, które człowiek może spotkać na swojej drodze każdego dnia. Wydarzenia te odpowiedzialne są za wywołanie u człowieka stresu (najczęściej w formie dystresu) mobilizującego do dalszego podejmowania działań. Przykładem stresora codziennego może być sytuacja spóźnienia się na autobus.

Stresorem o charakterze wydarzeń życiowych nazywamy natomiast sytuacje, które są w stanie zmienić dotychczasowe życie jednostki, a tym samym sprowokować ją do podjęcia nowych działań adaptacyjnych. Przykładem stresora o charakterze wydarzeń życiowych może być nagła utrata stanowiska pracy.

Stresor określany mianem traumy stanowi natomiast realne zagrożenie dla zdrowia jednostki. Doświadczenie traumy doprowadza zazwyczaj do istotnych oraz długo utrzymujących się zmian w funkcjonowaniu człowieka, które mogą znajdować wyraz zarówno w przejawianych zaburzeniach natury somatycznej, jak i psychicznej. Przykładem traumy może być uczestnictwo w wypadku samochodowym lub doświadczenie śmierci dziecka na skutek poronienia.

Chociaż przyczyny poronienia nie zawsze są jasne i w wielu przypadkach pozostają niewyjaśnione, warto wiedzieć, że współczesne badania naukowe przywiązują także coraz większą uwagę do powikłań psychologicznych, które występują u kobiet na skutek doświadczenia silnego stresu o charakterze traumatycznym. Dominującymi emocjami w niniejszej sytuacji jest zarówno szok, zaprzeczenie, bezradność oraz bezsilność. Intensywność tych emocji uzależniona jest natomiast od znaczenia, jakie kobieta nadała utraconej ciąży. Obserwacje specjalistów zwracają uwagę, iż u nawet 50% pacjentek, które doświadczyły poronienia, może dojść do rozwoju depresji oraz zaburzeń lękowych. Natomiast, aż 40% pacjentek narażonych jest na rozwój zaburzeń kompulsywnych oraz rozwój Zespołu Stresu Pourazowego (PTSD).

Stres związany z wystąpieniem niniejszego zdarzenia o charakterze traumatycznym doprowadza u rodziców do wyzwolenia reakcji na poziomie intelektualnym oraz poznawczym. Emocje powstające pod wpływem doświadczenia utraty dziecka na skutek poronienia zazwyczaj zmieniają się podczas przebiegu kilku następujących po sobie faz:

Fazy szoku i dezorganizacji zachowania – następującej bezpośrednio po otrzymaniu informacji o poronieniu. Niniejsza faza związana jest z próbą poszukiwania faktów, które mogłyby w jakikolwiek sposób zaprzeczyć zaistniałej sytuacji. Wśród objawów przejawianych przez pacjentki podczas niniejszej fazy wyróżnia się trudności w koncentracji oraz zapamiętywaniu. Ponadto, mogą pojawić się takie zaburzenia funkcjonowania jak: utrata apetytu, trudności ze snem, nieustające uczucie przemęczenia, wyraźne osłabienie organizmu. Wiele osób podczas fazy szoku i dezorganizacji wywołanej silnym stresem, traci wiarę w dobro otaczającego ich świata.

Faza reakcji emocjonalnych – podczas której pacjentki pod wpływem stresu doświadczają wielu skrajnych emocji. Z jednej strony doskwiera im poczucie bezradności, smutku oraz żalu. Z drugiej strony, czują silny gniew, który najczęściej rozładowują na personelu medycznym, będącym niejednokrotnie obwinianym za sytuację związaną z poronieniem. W celu zredukowania odczuwanego stresu, pacjentki w wielu przypadkach wykorzystują nieświadomie takie mechanizmy obronne jak: zaprzeczenie, racjonalizacja, wyparcie, a nawet regresja. Faza reakcji emocjonalnych w odpowiedzi na stres związany z utratą dziecka jest niezbędna dla oswojenia się z tym traumatycznym wydarzeniem. Niniejsza faza najczęściej poprzedza wejście w okres żałoby.

Faza pustych ramion – występująca zazwyczaj wtedy, gdy utrata dziecka wystąpiła w końcowym okresie ciąży. Wówczas niektórym kobietom może wydawać się, że słyszą płacz swojego dziecka. Charakterystyczne dla niniejszej fazy jest występowanie bólu, swędzenia, pieczenia oraz odczuwania ciężaru w okolicach ramion.

Faza nowej orientacji oraz wychodzenia z kryzysu – związana ze zmniejszeniem intensywności odczuwanego stresu. Podczas niniejszej fazy pacjentki uczą się, jak żyć z doświadczeniem traumy.

W tym miejscu warto podkreślić, iż każda jednostka przeżywa doświadczenie utraty dziecka na skutek poronienia w inny sposób. W tym szczególnym okresie przejawiane są także zróżnicowane sposoby odpowiedzi na stres. Niemniej jednak, psychologowie dostrzegają, iż stres związany z poronieniem istotnie oddziałuje na zmiany w obrazie „Ja” kobiety.

Zmiany te dokonują się w trzech obszarach:

• Pierwszy z nich dotyczy samooceny oraz poczucia sprawczości. Stres związany z utratą dziecka na skutek poronienia doprowadza do spadku wiary we własne siły, a ponadto do obniżenia poziomu satysfakcji i życia oraz do obniżenia komfortu życia;
• Drugi z nich dotyczy wzrostu chęci do macierzyństwa. W tym przypadku stres odpowiada za wzmożenie koncentracji na podejmowaniu działań, które mają doprowadzić kobietę do ponownego zajścia w ciążę;
• Trzeci z nich dotyczy wiary. W tym obszarze stres związany z poronieniem z jednej strony nasila zwątpienie, a z drugiej strony może przyczynić się do wzrostu pokory oraz zwiększenia zaufania, że poronienie jest częścią planu, który został nam narzucony z góry.

Zespół Stresu Pourazowego (PTSD) – jak go rozpoznać?

Jednym z najpoważniejszych skutków stresu wynikającego z doświadczenia sytuacji traumatycznej, jaką niewątpliwie jest utrata dziecka na skutek poronienia jest Zespół Stresu Pourazowego (PTSD). Niniejsze zaburzenie rozumiane jest jako przedłużona oraz opóźniona reakcja na silnie stresujące wydarzenie, które bezpośrednio związane jest z zagrożeniem życia lub integralności wewnętrznej. Charakterystyczne dla przebiegu Zespołu Stresu Pourazowego są nawracający obrazy, myśli oraz sny związane z przeżytym wydarzeniem (tzw. intruzje). Ponadto, nieudolne próby unikania myślenia o tym wydarzeniu oraz o emocjach z nim związanych. Pacjent z rozpoznaniem Zespołu Stresu Pourazowego przejawia trudności z koncentracją, a także nadmierne pobudzenie. PTSD (Zespół Stresu Pourazowego) jest zjawiskiem często występującym. Współczesne badania naukowe ukazują, iż w Stanach Zjednoczonych może zmagać się z nim nawet 10% kobiet i 5% mężczyzn. Skala zjawiska na terenie naszego kraju zdaje się być jeszcze większa. Szacuje się bowiem, iż Zespół Stresu Pourazowego może dotyczyć od 10% do nawet 16% dorosłych w Polsce (w tym kobiet, które doświadczyły poronienia).

Niniejsze zaburzenie jest niebezpieczne dla życia jednostki nie tylko ze względu na pogorszenie w zakresie funkcjonowania psycho-społecznego. Badania dowodzą, iż Zespół Stresu Pourazowego może doprowadzić do szeregu zaburzeń natury somatycznej, w tym do choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, a nawet do nagłej śmierci sercowej.

W celu rozpoznania Zespołu Stresu Pourazowego warto posłużyć się kryteriami przyjętymi w międzynarodowym systemie klasyfikacyjnym chorób ICD-10.

Zgodnie z nim, PTSD (Zespół Stresu Pourazowego) rozpoznaje się w sytuacji, gdy:

• Jednostka narażona jest na stresujące wydarzenie lub sytuację o katastroficznych lub zagrażających cechach, które mogą odpowiadać za znaczne cierpienie u prawie każdego człowieka;
• Jednostka zmaga się z uporczywym przypominaniem sobie lub doświadcza „odżywania” stresora w postaci zakłócających przebłysków (określanych mianem flashbacks). Flashbacks to żywe wspomnienia pojawiające się na jawie oraz/lub w czasie snu, w sytuacji gorszego samopoczucia oraz/lub bezpośredniego zetknięcia się z bodźcami, które kojarzą się z traumą;
• Jednostka unika bodźców przypominających jej sytuację traumatyczną, co nie występowało przed pojawieniem się stresora odpowiedzialnego za wywołanie objawów PTSD (Zespołu Stresu Pourazowego);
• Jednostka przejawia którykolwiek z poniższych objawów:
  – Jest częściowo lub całkowicie niezdolna do przypominania sobie istotnych okoliczności, które pojawiły się w sytuacji przeżycia traumy;
  – Jednostka przejawia uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej wrażliwości psychologicznej, które nie pojawiały się przed przeżyciem wydarzenia/sytuacji o charakterze traumatycznym:
  Jednostka przejawia trudności z zasypianiem oraz/lub utrzymywaniem ciągłości snu;
  Jednostka przejawia nadmierną drażliwość oraz/lub towarzyszące drażliwości wybuchy gniewu;
  Jednostka przejawia istotne problemy z koncentracją uwagi;
  Jednostka wykazuje nadmierną czujność;
  Jednostka przejawia wzmożoną reakcję na zaskoczenie.
  
• Kryteria ujęte w punktach B, C oraz D były przejawiane przez jednostkę w okresie 6 miesięcy od wystąpienia wydarzenia stresującego lub od zakończenia okresu oddziaływania stresora.

Pomoc psychologiczna w przebiegu Zespołu Stresu Pourazowego

Zespół Stresu Pourazowego w istotny sposób wpływa na funkcjonowanie jednostki. Należy zapamiętać, iż niniejsze zaburzenie doprowadza do rozwoju nieprawidłowości nie tylko w kontekście funkcjonowania psycho-społecznego, ale także do rozwoju nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania organizmu (ze szczególnym uwzględnieniem układu sercowo-naczyniowego). Dlatego też, niezwykle ważne jest, aby zapewnić pacjentom/pacjentkom z rozpoznaniem PTSD (Zespołu Stresu Pourazowego) odpowiednie wsparcie psychologiczne oraz medyczne. Podczas pracy w gabinecie psychologa możliwe staje się przepracowanie negatywnych emocji, które towarzyszyły zdarzeniu o charakterze traumatycznym. Ponadto, niezwykle ważne jest wypracowanie adaptacyjnych form reagowania na zdarzenia o silnym natężeniu stresu w przyszłości. Jedną z najskuteczniejszych form terapii w przebiegu Zespołu Stresu Pourazowego jest terapia poznawczo-behawioralna. Ponadto, w niektórych sytuacjach konieczne może okazać się także zastosowanie farmakoterapii pod okiem doświadczonego psychiatry. W przypadku Zespołu Stresu Pourazowego stanowiącego konsekwencję poronienia, bardzo ważne dla pacjenta/pacjentki jest także otrzymanie wsparcia ze strony najbliższej rodziny oraz personelu medycznego.

Podsumowanie

Doświadczenie poronienia jest zdarzeniem rozumianym w kategoriach kryzysu życiowego, który niewątpliwie nosi znamiona traumy. Już w momencie usłyszenia informacji o niepowodzeniu ciąży, pacjentka doświadcza silnego stresu, którego konsekwencje będzie odczuwać przez kolejne tygodnie, a nawet miesiące swojego życia. Jedną z możliwych konsekwencji psychologicznych doświadczenia poronienia jest rozwój Zespołu Stresu Pourazowego, wiążący się z występowaniem szeregu objawów, które w znaczny sposób oddziałują nie tylko na codzienne samopoczucie jednostki, ale także jej funkcjonowanie. Ponadto, PTSD (Zespół Stresu Pourazowego) może doprowadzić do zaburzeń w obrębie układu sercowo-naczyniowego, a nawet do nagłej śmierci sercowej. W związku z tym, niezwykle ważne jest, aby zapewnić wszystkim pacjentkom doświadczającym poronienia szeroki dostęp do opieki psychologicznej oraz psychiatrycznej. Poprzez zapewnienia fachowego wsparcia, możliwe staje się bowiem zmniejszenie ryzyka rozwoju PTSD (Zespołu Stresu Pourazowego) w przyszłości, jak również ograniczenie ryzyka rozwoju innych konsekwencji psychologicznych, związanych z doświadczeniem utraty dziecka na skutek poronienia.

Bibliografia

1. Borys B. Sytuacje ekstremalne i ich wpływ na stan psychiczny człowieka. Psychiatr. 2004; 1: 97–105;
2. Bubiak A, Bartnicki J, Knihicka-Mercik Z. Psychologiczne aspekty utraty dziecka w okresie prenatalnym. Piel Zdr Publ. 2014; 1: 69–78.
3. Chrzan-Dętkoś M. Utrata dziecka w okresie okołoporodowym – dobre praktyki szpitalne w opiece nad matką. Ginekol Prakt. 2010; 2: 27–30;
4. Czarnecka-Iwańczuk M, Bukowska A, Konofalska N, Łuczak- Wawrzyniak J. Zakres i charakter pomocy psychologicznej udzielanej pacjentkom GPSK UM w Poznaniu. W: Cybulski M, Strzelecki W (red.). Psychologia w naukach medycznych. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UMP; 2010;
5. Hobfoll S.E., Tracy M., Galea S. The impact of resources loss and traumatic growth on probable PTSD and depression following terrorist attack. J. Trauma Stress 2006; 19 (6): 867–878;
6. Iwańczuk-Czarnecka M. Psychologiczne aspekty ciąży wysokiego ryzyka i sytuacji utraty ciąży. W: Bręborowicz G (red.). Ciąża wysokiego ryzyka. Poznań: Ośrodek Wydawnictw Naukowych; 2010. 1165–1183;
7. Lis-Turlejska M. Zdarzenia traumatyczne — sposoby definiowania, pomiar i rozpowszechnienie. W: Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M. (red.). Konsekwencje psychiczne traumy. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2009: 15–33;
8. Łuczak-Wawrzyniak J, Czarnecka-Iwańczuk M, Bukowska A, Konofalska N. Wczesne i późne psychologiczne skutki utraty ciąży. Ginekol Pol. 2010; 81: 374–377;
9. Łuczak-Wawrzyniak J, Pisarski T. Psychologiczne aspekty straty ciąży w okresie prenatalnym. Poznań: Materiały Naukowe Jubileuszowego Kongresu Ginekologii Praktycznej; 1997. 232–233;
10. McMillen J.C., Smith E.M., Fisher R.H. Perceived benefit and mental health after three types of disaster. J. Consul. Clin. Psychol. 2001; 65 (5): 733–739;
11. Ogińska-Bulik N. Pozytywne zmiany w następstwie doświadczonej traumy — zjawisko potraumatycznego rozwoju W: Suchocka L., Sztembis R. (red.). Człowiek i dzieło. Wyd. KUL, Lublin 2010; 193–203;
12. Ogińska-Bulik N. Kiedy łzy zamieniają się w perły — czyli o korzyściach wynikających ze zmagania się z traumą. W: Ogińska- Bulik N. , Miniszewska J. (red.). Zdrowie w cyklu życia człowieka. Wyd. UŁ, Łódź 2012; 39–57;
13. Solomon Z., Dekel R. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic growth among Israeli Ex-Pows. J. Trauma Stress 2007; 20 (3): 303–312;
14. Tedeschi R.G., Calhoun L.G. The Post-Traumatic Growth Inventory: measuring the positive legacy of trauma. J. Trauma Stress 1996; 9 (3): 455–471;
15. Tedeschi R.G., Calhoun L.G. Podejście kliniczne do wzrostu po doświadczeniach traumatycznych. W: Linley P.A., Joseph S. (red.). Psychologia pozytywna w praktyce. PWN, Warszawa 2007: 230–248;
16. Weiss D., Marmar C. The Impact of Event Scale — Revised. W: Wilson J., Keane T. (red.). Assessing psychological trauma and PTSD: A handbook for practitioners. Guilford Press, New York 1997: 399–411;
17. Żebrowski M., Krucka A., Lipiec P., Markuszewski L. Związek zespołu zaburzeń wywołanych stresem pourazowym (PTSD) z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Forum Kard 2004, 9 (1): 27–30.