Podstawy teoretyczne i założenia psychoterapii psychodynamicznej

Definicja psychoterapii psychodynamicznej, opracowana przez Glena Gabbarda (amerykańskiego psychiatrę), ujmuje niniejszą metodę leczenia jako proces terapeutyczny, który koncentruje się na interpretacji przeniesienia oraz oporu w trakcie trwania psychoterapii. Ponadto, zwraca szczególną uwagę na znaczenie interakcji psychoterapeuty z pacjentem. Za przyczynę zaburzeń psychicznych w rozumieniu psychodynamicznym uznaje się lęki oraz wykorzystywane w celu ich zredukowania mechanizmy obronne, które stanowią istotę właściwości świata wewnętrznego pacjenta. Dodatkowo, psychoterapeuci psychodynamiczni korzystają z podstawowych założeń psychoanalizy, która za źródło problemów psychicznych uznaje doświadczanie konfliktu wewnętrznego między elementami struktury wewnętrznej człowieka, a mianowicie: id, ego oraz superego.

• Id – rozumiane jest jako ten aspekt psychiki człowieka, który dąży do zaspokojenia podstawowych potrzeb (np. potrzeb seksualnych);
• Ego – to częściowo świadomy element naszej osobowości, który zawiera nasze poglądy oraz przekonania. Nazywane jest także pośrednikiem między strukturą id a superego;
• Superego – najwyższa ze struktur osobowości, która określa nasz system wartości, a także stanowi swoisty wzór zakazów i nakazów.
  

W sytuacji, w której kompromis między pragnieniami id, a zakazami superego staje się niemożliwy do osiągnięcia, dochodzi do rozwoju objawów nerwicowych. Te objawy w pewien sposób (pozornie) stanowią formę rozwiązania tego konfliktu. Niemniej jednak doprowadzają do sytuacji, w której poczucie zadowolenia z życia ulega obniżeniu. Taka sytuacja może jednak wpłynąć na uświadomienie sobie występowania takiego konfliktu i skonfrontowanie się z nim, co jest przyczyną zgłoszenia się na konsultację do gabinetu psychologa / psychiatry.

W tym miejscu warto podkreślić fakt, że psychoterapia psychodynamiczna, podobnie jak farmakoterapia, stanowi jedną z form leczenia zaburzeń psychicznych. Współczesna psychoterapia psychodynamiczna podlega nieustannemu rozwojowi. To sprawia, że psychoterapeuta pracujący w niniejszym nurcie musi stale rozwijać swoją wiedzę z zakresu neuronauki oraz biologicznych podstaw zachowania, a także umiejętność rozumienia tych zachowań w oparciu o najważniejsze założenia psychoanalizy.

Podejście psychodynamiczne definiuje zdrowie psychiczne jako zdolność do doświadczania otaczającej rzeczywistości, bez konieczności jej zniekształcania. Za sedno procesu leczenia uznaje się natomiast uświadomienie sobie przez pacjenta tych treści (emocji, lęków, wewnętrznych konfliktów i pragnień), które do tej pory były dla niego niedostępne, a zatem pozostawały nieuświadomione.

Przedstawiając założenia teoretyczne psychoterapii psychodynamicznej, warto także wyróżnić podstawowe tezy współczesnej psychoterapii, opracowane przez wspomnianego wcześniej Glena Gabbarda. Tezy te obejmują:

• Uznanie, że znaczna część życia psychicznego człowieka zawarta jest w nieświadomości oraz że wpływ na jej kształtowanie posiadają zarówno czynniki genetyczne, jak i doświadczenia z okresu wczesnego dzieciństwa;
• Pojawiające się w czasie terapii przeniesienie pacjenta na terapeutę stanowi jedno z głównych źródeł zrozumienia jego doświadczeń;
• Pojawiające się w czasie psychoterapii przeciwprzeniesienie pozwala na rozpoznanie i zrozumienie emocji, które pacjent wzbudza wśród innych ludzi;
• Pojawiający się podczas psychoterapii opór, stanowi niezwykle istotne źródło informacji na temat relacji pacjenta ze światem zewnętrznym;
• Objawy oraz zachowania prezentowane przez pacjenta pełnią określoną funkcję w jego życiu i często spowodowane są przez złożone i nieuświadomione procesy;
• Głównym zadaniem psychoterapeuty psychodynamicznego jest niesienie wsparcia oraz pomocy w stopniowym osiąganiu przez pacjenta poczucia nie tylko autentyczności, ale także wyjątkowości.

Pojęcie przeniesienia, przeciwprzeniesienia oraz oporu w psychoterapii psychodynamicznej zostanie szerzej omówione w dalszej części artykułu.

Czas trwania psychoterapii psychodynamicznej

Czas trwania psychoterapii psychodynamicznej w znacznej mierze uzależniony jest od indywidualnych potrzeb pacjenta. Niemniej jednak, w większości przypadków jest to terapia długoterminowa. Co oznacza, że trwa około 12 – 24 miesięcy, a nawet dłużej. Spotkania z psychoterapeutą w nurcie psychodynamicznym odbywają się 1 lub 2 razy w tygodniu. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że chociaż psychoterapia psychodynamiczna wywodzi się z klasycznej psychoanalizy (zakładającej wysoką częstotliwość spotkań psychoterapeutycznych w celu nawiązania efektywnej terapii z psychoterapeutą), zakłada także formę psychoterapii krótkoterminowej – na którą może składać się kilkanaście spotkań, których czas trwania i realizacji jest ściśle określony we wcześniej sporządzonym kontrakcie.

Dla kogo psychoterapia psychodynamiczna?

Psychoterapia psychodynamiczna to metoda leczenia zaburzeń psychicznych, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń osobowości, zaburzeń afektywnych (np. depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej), zaburzeń odżywiania, zaburzeń lękowych oraz zespołu stresu pourazowego. Ponadto przeznaczona jest dla osób doświadczających zaburzeń psychotycznych. Niemniej jednak, w tym przypadku konieczne jest zintegrowanie leczenia psychoterapeutycznego z oddziaływaniem farmakologicznym i pozostawaniem pod stałą opieką psychiatry. Psychoterapia psychodynamiczna może okazać się także skuteczną formą pomocy w przypadku osób zmagających się z traumą (np. doświadczeniem przemocy) oraz pacjentów, którzy zmagali / zmagają się z chorobą alkoholową rodzica / partnera.

W tym miejscu warto zaznaczyć, że psychoterapia prowadzona w niniejszym nurcie stanowi doskonałą formę samopoznania oraz rozwoju osobistego, a także profilaktyki zdrowia psychicznego. Dlatego też może skorzystać z niej każda osoba, która chce rozpocząć pracę nie tylko ze swoimi wewnętrznymi konfliktami, ale także emocjami.

Psychoterapia psychodynamiczna a farmakoterapia

Psychoterapia psychodynamiczna stanowi jedną z form leczenia zaburzeń psychicznych. Warto jednak pamiętać, że w przypadku niektórych jednostek chorobowych, w tym między innymi zaburzeń psychotycznych oraz afektywnych (ze szczególnym uwzględnieniem choroby afektywnej dwubiegunowej), wskazane jest skojarzenie oddziaływania psychoterapeutycznego z farmakoterapią. Zdaniem specjalistów, zastosowanie takiej zintegrowanej formy leczenia jest w stanie zagwarantować pacjentowi wyższą skuteczność. Wskazane jest, aby psychiatra oraz psychoterapeuta (za zgodą pacjenta) byli w stanie nawiązać ze sobą kontakt i wzajemnie nadzorować postępy leczenia. Psychoterapia powinna jednak zostać domeną odpowiednio przygotowanego do tego psychoterapeuty, a farmakoterapia – psychiatry. To bardzo istotne, aby specjaliści sprawujący opiekę nad pacjentem nie podważali swoich zaleceń w obecności pacjenta, bez wcześniejszego ich omówienia między sobą. Takie zachowanie może ograniczyć zaufanie do jednego ze specjalistów, co zwłaszcza w przypadku oddziaływań psychoterapeutycznych może istotnie wpłynąć na jakość relacji, a tym samym na efektywność podejmowanego procesu.

Kontrakt w psychoterapii psychodynamicznej

Kontrakt określa zasady psychoterapii oraz kontaktu między specjalistą a pacjentem. Opisuje najważniejsze cele psychoterapii oraz częstotliwość spotkań. Zawiera także informacje na temat możliwość odwoływania wizyt, czy też form kontaktu z psychoterapeutą po opuszczeniu jego gabinetu. Odpowiednio sformułowany kontrakt może stanowić ważne narzędzie w pracy z pacjentem. Niemniej jednak nie zawsze jest on stosowany przez przedstawicieli nurtu psychoterapeutycznego. Jeśli specjalista zdecyduje się skorzystać z takiej formy uregulowania zasad relacji terapeutycznej, warunki kontraktu są zwykle ustalane przez obie strony, podczas pierwszych spotkań w gabinecie.

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie w pracy psychoterapeuty psychodynamicznego

Charakterystyczna dla pracy psychoterapeuty psychodynamicznego jest analiza przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Przeniesienie opisuje sposób, w jaki pacjent przeżywa relację ze swoim terapeutą. W teorii, w trakcie procesu terapeutycznego pacjent będzie przejawiał tendencję do przenoszenia uczuć kierowanych do osób znaczących ze swojej przeszłości (np. rodziców) na swojego psychoterapeutę. To pozwala na lepsze zrozumienie relacji pacjenta, konfrontację elementów świata wewnętrznego (a zatem naszych wyobrażeń) z rzeczywistością oraz otoczeniem, a także na oddzielenie teraźniejszości od przeszłych doświadczeń. Zgodnie z założeniami teorii psychodynamicznych oraz psychoanalitycznych, wiele doświadczeń istotnych dla naszego rozwoju rozgrywa się w okresie wczesnego dzieciństwa, a zatem nie są one przez nas dobrze pamiętane i dostępne w sferze świadomości. Dlatego też, rozwijające się w czasie psychoterapii przeniesienie, stanowi istotne źródło informacji na temat wczesnodziecięcych relacji pacjenta.

Kolejnym istotnym elementem terapii psychodynamicznej jest przeciwprzeniesienie. Niniejsze zjawisko odnosi się do wszystkich reakcji emocjonalnych psychoterapeuty podczas kontaktu z pacjentem. Szczególnie dotyczy ono aktywnych, aczkolwiek nieuświadomionych konfliktów, które wówczas ujawniają się u terapeuty. Co ciekawe, przeciwprzeniesienie na początku nie było uważane za narzędzie terapeutyczne, wręcz przeciwnie – interpretowano je jako neurotyczne zaburzenie psychoterapeuty, która zaburza obiektywne analizowanie doświadczeń pacjenta. Dzisiaj jednak przeciwprzeniesienie – za sprawą dogłębnej autoanalizy psychoterapeuty – pozwala nie tylko na dokładne przyjrzenie się własnym reakcjom, ale także na powiązanie ich ze światem przeżyć wewnętrznych pacjenta.

Opór w psychoterapii psychodynamicznej

Oprócz przeniesienia charakterystyczne dla procesu psychoterapii psychodynamicznej jest zjawisko oporu. Jest to mechanizm obronny, który wyłania się w sytuacji terapii. Opór stanowi ważne źródło informacji na temat pacjenta. To, w jaki sposób przeciwstawia się on interwencjom proponowanym przez terapeutę, pozwala na uzyskanie informacji na temat jego wcześniejszych doświadczeń oraz przeżyć. Założenia teoretyczne nurtu psychodynamicznego definiują opór jako wewnętrzną siłę, która przeciwstawia się zmianie. Zmianie, która w procesie terapeutycznym jest nieunikniona. Paradoks polega jednak na tym, że jest ona niemal w takim samym stopniu upragniona, co niechciana.

Przyglądając się nieco bardziej zjawisku oporu, jesteśmy w stanie dostrzec, że jest on formą obrony przed przykrościami, które miały miejsce w przeszłości i które w konsekwencji utrudniają pacjentowi otwarcie się na nowe doświadczenia. Zadaniem psychoterapeuty psychodynamicznego jest nie tylko trafne rozpoznanie oporu, ale przede wszystkim zrozumienie go. Ponadto powinien on wykorzystać niniejsze zjawisko jako źródło wiedzy o pacjencie, a tym samym rozpoznać czynniki, które odpowiadają za zahamowanie procesu terapeutycznego, włączając konflikty oraz wewnętrzne pragnienia pacjenta.

Psychoanaliza a psychoterapia

W literaturze specjalistycznej znajdziemy wiele prób wyjaśnienia różnic między psychoanalizą a procesem psychoterapii. Specjaliści zwracają uwagę przede wszystkim na odmienność w kontekście samego celu terapeutycznego. Zygmunt Freud, uznawany za ojca psychoanalizy, sformułował jej cele w następujący sposób:

• psychoanaliza to procedura badania nieuświadomionych procesów;
• stanowi metodę leczenia opartą na badaniu tych nieuświadomionych procesów;
• całość koncepcji, które zostały oparte na danych uzyskanych w procesie psychoanalizy, przyczynia się stopniowo do tworzenia nowej dyscypliny naukowej.

Za ostateczny cel psychoanalizy uznaje się nabycie zdolności do dokonywania autoanalizy, która obejmuje:

• wnikliwą obserwację siebie, a także postrzeganie własnych myśli w kategoriach zdarzeń umysłowych;
• autorefleksję rozumianą w kategoriach zdolności do obserwacji tzw. strumienia skojarzeń jako zdarzeń, które są ze sobą powiązane oraz utrzymywane w umyśle przez określony czas po to, aby można je było poddać refleksji;
• zdolność do badania siebie korzystając ze specjalnej przestrzeni w umyśle, a także przy wykorzystaniu spontaniczności oraz zaskoczenia.

W psychoanalizie nacisk stawia się na stan zintegrowania z własnym umysłem, który stanowi źródło lęków oraz motywacji.

W procesie psychoterapii ważniejsze zdaje się być uzyskanie wiedzy na temat dynamiki wewnętrznych procesów, co w konsekwencji pozwala na zdobycie większej kontroli, a tym samym swobodniejszego myślenia. Celem procesu psychoterapeutycznego jest zatem osiągniecie poczucia wewnętrznej spójności oraz zdolności do opanowywania nieświadomego poczucia winy, a przez to zahamowania zachowań o charakterze destrukcyjnym oraz autodestrukcyjnym. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że zarówno psychoanaliza, jak i psychoterapia rozwijają w pacjencie zdolność do samoobserwacji. Niemniej jednak psychoanaliza bardziej skupia się na autorefleksji.

Terapia psychoanalityczna a psychoterapia dynamiczna

Wraz z rozwojem psychologii, a także zmian kulturowo-historycznych w kontekście psychoanalizy (która coraz częściej poddawana była medykalizacji), doszło do zmiany akcentu niniejszej techniki z samopoznania na leczenie. Dlatego też, z klasycznej psychoanalizy wyłoniły się dwie odrębne pod względem epistemologicznym oraz metodologicznym podejścia terapeutyczne – psychoterapia psychoanalityczna oraz psychoterapia psychodynamiczna.

Podejście psychoanalityczne w mniejszym stopniu podlega mechanizmom medykalizacji oraz instytucjonalizacji, a zatem dąży ono do zachowania podstaw epistemologicznych klasycznej psychoanalizy.

Podejście psychodynamiczne skłania się natomiast w stronę nauk przyrodniczych. Przedstawiciele niniejszego podejścia, w tym Otto Friedmann Kernberg (amerykański psychoterapeuta austriackiego pochodzenia), dążą w swojej pracy do rozwijania naukowego aspektu psychoanalizy za sprawą wprowadzenia badań empirycznych. Możemy zatem rozumieć, że podejście psychodynamiczne realizuje postulaty współczesnej metodologii nauk empirycznych. Za sprawą obserwacji przypadków klinicznych, możliwe staje się nie tylko porównanie przypadków, ale także uzupełnienie dotychczasowej wiedzy, co służy formułowaniu hipotez, które następnie weryfikowane są w dokładnie zaplanowanych badaniach empirycznych. W podejściu psychodynamicznym ważne jest poszukiwanie związków przyczynowo-skutkowych, które spełniają warunki uniwersalnych praw naukowych. Podsumowując, podejście psychodynamiczne zwraca uwagę na potrzebę budowania ogólnej wiedzy, która pozwala na klasyfikowanie działań terapeutycznych w kontekście różnych zaburzeń. Ponadto, prowadzenie badań empirycznych pozwala na mierzenie skuteczności niniejszego podejścia. Psychoterapeuci z nurtu psychoanalitycznego przywiązują swoją uwagę do konceptualizacji właściwości życia psychicznego jednostki.

Oprócz różnic, w dyskusji na temat podejścia psychodynamicznego oraz psychoanalitycznego można dostrzec wiele wspólnych założeń, które wywodzą się z klasycznej psychoanalizy. Najważniejsze z tych założeń zakłada istnienie nieświadomego życia psychicznego, które w znacznym stopniu determinuje zachowania pacjenta, a także możliwość pojawienia się objawów psychopatologicznych. Istotna dla obu podejść jest także analiza doświadczeń wczesnodziecięcych i ich wpływ na aktualną sytuację psychiczną dorosłego.

W tym miejscu warto także podkreślić różnice w technice oraz częstotliwości spotkań z pacjentem.

• W klasycznej psychoanalizie – sesje prowadzone są 4, a nawet 5 razy w tygodniu, na kozetce;
• W psychoterapii psychoanalitycznej – psychoterapeuta spotyka się z pacjentem 2 – 3 razy w tygodniu. Spotkania prowadzone są zarówno na kozetce, jak i twarzą w twarz;
• W psychoterapii psychodynamicznej – psychoterapeuta spotyka się z pacjentem 1 – 2 razy w tygodniu. W swojej pracy nie korzysta z kozetki.

Podsumowanie

Wywodząca się z klasycznej psychoanalizy, współczesna psychoterapia psychodynamiczna stanowi skuteczną formę leczenia licznych zaburzeń psychicznych. Opierając swoje najważniejsze założenia na badaniach empirycznych, tworzy efektywne formy współpracy z pacjentem, które nie tylko umożliwiają mu osiągnięcie zdolności do autorefleksji, ale także wyposażają w wiedzę niezbędną do radzenia sobie z objawami określonych zaburzeń psychicznych. Psychoterapia psychodynamiczna skłania się ku naukom przyrodniczym, dlatego też w rozumieniu zaburzeń, a także w ich terapii, bardzo ważne jest uwzględnianie wiedzy z zakresu neuronauki oraz farmakoterapii. Psychoterapia psychodynamiczna odbywa się w ramach systematycznych spotkań. Zazwyczaj przyjmuje ona formę współpracy długoterminowej. Niemniej jednak, coraz częściej w niniejszym nurcie rozwijane są także techniki terapii krótkoterminowej o jasno określonych celach. W terapii psychodynamicznej niezwykle ważny jest kontakt między pacjentem a psychoterapeutą, ponieważ jakość relacji terapeutycznej w znacznym stopniu wpływa na efektywność leczenia. Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat psychoterapii, zapoznaj się z artykułami na naszej stronie internetowej w dziale PSYCHOLOGIA.

Bibliografia

1. Blagys M., Hilsenroth M. (2000). Distinctive features of short-term psychodynamic-interpersonal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process literature. Clin. Psychol. Sci. Pract. 7:167–188;
2. Brenman E. (2010). Odzyskanie dobrego obiektu, przeł. D. Korziuk. Kraków: Wydawnictwo Replika;
3. Freud Z. (1901/1987). Psychopatologia życia codziennego, przeł. L. Jekels, H. Iyanka. Warszawa: PWN;
4. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, McPherson S, Thomas, R, Fearon, P i wsp. (2015). Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry; 14: 312–321
5. Gabbard G. (2011). Długoterminowa terapia psychodynamiczna. Wprowadzenie, przeł. W. Turopolski. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
6. Grzesiuk L. (1994). Zjawiska w psychoterapii. W: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN;
7. Huhn M, Tardy M, Spineli L, Kissling W, Forstl H, Pitschel-Walz G i wsp. (2014). Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry; 71 (6): 706–715;
8. Klein M. (1975/2007). Miłość, poczucie winy i reparacja oraz inne prace z lat 1921–1945, przeł. D. Golec, A. Czownicka. Gdańsk: GWP;
9. Knekt P. (2008). Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychol. Med.; 38 (5):689–703
10. Maat S, Jonghe F, Shoevers R, Dekker J. (2009). The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harv. Rev. Psychiatry;17(1):1–23
11. Sandell R, Blomberg J, Lazar A, Carlsson J, Broberg J, Schubert J. (2008). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. A review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP). Int. J. Psychoanal.; 81(5): 921–942;
12. Schier K. (2009). Piękne brzydactwo. Psychologiczna problematyka obrazu ciała i jego zaburzeń. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar;
13. Sikorska I. (2008). Ja cielesne w biegu życia. W: D. Kubacka-Jasiecka, M. Kuleta (red.), W kręgu psychologicznej problematyki tożsamości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
14. Sokolik Z. (1995). Psychoanaliza (ortodoksyjna i teorie relacji z obiektem). Neopsychoanaliza. W: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN;
15. Stiles W, Barkham M, Mellor-Clark J, Connell J. (2008). Effectiveness of cognitive-behavioral, person- centred, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: Replication in a larger sample. Psychol. Med.; 38: 677–688;
16. Straś-Romanowska M. (1997). Hermeneutyka w psychologicznych badaniach jakościowych. W: A. Gałdowa (red.), Hermeneutyka a psychologia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
17. Wasilewska M. (2008). Depresja jako ucieczka przed wyzwaniami dorosłości – refleksje terapeutyczne. W: D. Kubacka-Jasiecka, M. Kuleta (red.), W kręgu psychologicznej problematyki tożsamości. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;
18. Yeomans, F, Clarkin J, Kernberg O. (2015). Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Podręcznik kliniczny. Kraków: Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.