Czym jest psychoterapia?

Psychoterapia, rozumiana jako metoda leczenia zaburzeń psychicznych, liczy sobie już ponad 100 lat. Za ojca psychoterapii powszechnie uznaje się austriackiego lekarza Zygmunta Freuda – prekursora współczesnej psychoanalizy, zapoczątkowanej w ostatnich latach XIX wieku i rozpropagowanej wraz z początkiem dwudziestego stulecia. Już od początku XX wieku, równolegle rozwijały się dwie główne szkoły psychoterapeutyczne: psychoanalityczna oraz behawioralna. Psychoterapeuci z nurtu psychoanalitycznego w swojej pracy podkreślali znaczenie czynników intrapsychicznych w procesie kształtowania się trudności emocjonalnych, a także określonych objawów zaburzeń psychicznych. Natomiast szkoła psychoterapii behawioralnej uwypuklała znaczenie nieprawidłowych nawyków powstających na drodze uczenia się.

Współcześnie uznawane są cztery główne szkoły psychoterapeutyczne:

• psychoanalityczna;
• poznawczo-behawioralna;
• humanistyczno-egzystencjalna;
• systemowa. 

Mimo prężnie rozwijającej się wiedzy z zakresu pracy psychoterapeutycznej, warto wiedzieć, iż od początku jej powstania, psychoterapia wzbudza liczne kontrowersje w środowisku psychiatrów oraz psychologów. Dlatego też, jej jednolita definicja jest trudna do opracowania i zmienia się w zależności od podejścia teoretycznego. Niemniej jednak, najczęściej opisywana jest ona jako pewna forma poradnictwa, łącząca w sobie elementy edukacji oraz interpersonalnej perswazji. Podczas spotkań, terapeuta ma za zadanie towarzyszyć swojemu pacjentowi w procesie zmiany, a także pomagać mu w osiągnięciu adaptacyjnej modyfikacji prezentowanych przez niego postaw.

Wyczerpującą próbę zdefiniowania zagadnienia psychoterapii zaproponowała także Polska Rada Psychoterapii, zgodnie z którą psychoterapia rozumiana jest jako zaplanowane i celowe oddziaływanie psychologiczne, które zmierza przede wszystkim do złagodzenia lub usunięcia symptomów zaburzenia psychicznego oraz/lub do wyraźnej poprawy funkcjonowania pacjenta zarówno w wymiarze psychicznym, jak i społecznym. Ponadto, celem psychoterapii jest efektywne wspieranie dążeń pacjenta (a w niektórych przypadkach także członków jego rodziny) do osiągnięcia zdrowia oraz satysfakcjonującego rozwoju. Podążając za niniejszą definicją, kluczowym zamiarem jest świadome oraz zamierzone wykorzystanie metod wywodzących się z potwierdzonej badaniami naukowymi wiedzy psychologicznej. Oddziaływania psychologiczne wykorzystywane przez psychoterapeutę mają na celu nie tylko leczenie określonych zaburzeń stanu zdrowia psychicznego, ale także samorozwój jednostki, która nie przejawia cech psychopatologicznych.

W nomenklaturze anglojęzycznej powszechnie uznawany jest podział na psychoterapię oraz poradnictwo psychologiczne. Ten drugi termin nie znalazł jednak zastosowania wśród polskich specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego. Warto jednak wiedzieć, iż termin ten wskazuje na skierowaną i zazwyczaj krótkoterminową pomoc, dedykowaną osobom zmagającym się z przejściowymi trudnościami psychicznymi.

Kim jest psychoterapeuta?

Psychoterapeuta jest osobą (najczęściej psychologiem, pedagogiem lub psychiatrą), która została odpowiednio przygotowana do prowadzenia psychoterapii. Współcześnie uznaje się, iż pracę psychoterapeuty może wykonywać certyfikowany psychoterapeuta lub uczestnik certyfikowanego szkolenia psychoterapeutycznego. Warto wiedzieć, iż na terenie naszego kraju, przyszli psychoterapeuci mają możliwość kształcenia się w każdym z podstawowych nurtów psychoterapeutycznych. Takie szkolenia przeznaczone są wyłącznie dla osób z wyższym wykształceniem (również tych nieposiadających wykształcenia psychologicznego, czy też medycznego, co wzbudza liczne kontrowersje w środowisku specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego). Mimo tego, iż do tej pory nie uchwalono ustawy o zawodzie psychoterapeuty, powszechnie uznaje się, iż szkolenie psychoterapeutyczne (niezależnie od wybranego nurtu) powinno trwać co najmniej 48 miesięcy i zawierać minimum 1200 godzin kształcenia, na które składają się zarówno zajęcia teoretyczne, jak i praktyczne.

Certyfikowane szkolenie psychoterapeutyczne obejmuje klasyczne metody kształcenia, takie jak seminaria teoretyczne, wykłady, staże zawodowe oraz warsztaty umiejętności. Ponadto, może składać się także z mniej powszechnych metod kształcenia, które obejmują superwizję, terapię własną, a także seminaria etyczne. Dzięki seminariom etycznym, możliwe staje się omówienie złożonych sytuacji etycznych, które psychoterapeuta spotyka na drodze zawodowej. Ponadto, poprzez takie dyskusje (odbywające się na podstawie przykładów klinicznych), możliwe staje się wypracowanie właściwej postawy psychoterapeutycznej wobec przyszłych pacjentów. Mianem superwizji określa się cykliczne spotkania przyszłego psychoterapeuty z superwizorem (najczęściej doświadczonym psychoterapeutą), podczas których omawiane są procesy stosowane w aktualnie prowadzonych psychoterapiach. Superwizja najczęściej odbywa się w formie spotkań indywidualnych, rzadziej w formie spotkań grupowych. W przygotowaniu do pracy psychoterapeutycznej istotne jest także podjęcie psychoterapii własnej, podczas której przyszły terapeuta ma szansę doświadczyć uczuć towarzyszących pacjentowi w procesie psychoterapeutycznym.

Aby uzyskać tytuł psychoterapeuty niezbędne jest także przedstawienie opisu (w formie studium przypadku) jednego lub większej ilości prowadzonych procesów psychoterapeutycznych. Co ciekawe, w Polsce istnieją odrębne ścieżki kształcenia dla psychoterapeutów dziecięcych, a także terapeutów uzależnień. Warto jednak wiedzieć, iż w efekcie kształcenia, psychoterapeuta może uzyskać jeden z trzech najważniejszych certyfikatów wydawanych przez: Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne lub Europejskie Stowarzyszenie Psychoterapii. Certyfikaty te przyznawane są komisyjnie na podstawie odbytego szkolenia w wybranym nurcie psychoterapeutycznym, a także na podstawie przedstawionej przez kandydata pracy dyplomowej w formie studium przypadku.

W tym miejscu warto zaznaczyć, iż nie istnieje żadna oficjalna lista psychoterapeutów wykonujących swoją pracę na terenie naszego kraju. Niemniej jednak, szacuje się, iż obecnie na polskim rynku pracuje około 10 000 specjalistów. Co ciekawe w 2012 roku psychologowie z Uniwersytetu Warszawskiego przeprowadzili badanie ankietowe, którego celem było przedstawienie współczesnego obrazu praktyki psychoterapeutycznej na terenie naszego kraju.

Zgodnie z wynikami otrzymanymi na podstawie niniejszych badań:

• Blisko 75% psychoterapeutów w Polsce posiada wyższe wykształcenie psychologiczne;
• Około 13% psychoterapeutów w Polsce posiada wyższe wykształcenie pedagogiczne;
• Około 5% psychoterapeutów w Polsce posiada wyższe wykształcenie medyczne.

Spośród popularnych nurtów psychoterapeutycznych, w Polsce dominuje nurt psychodynamiczny/psychoanalityczny (około 49% psychoterapeutów).

Pozostałe nurty to:

• humanistyczno-egzystencjalny (około 12%);
• poznawczo-behawioralny (około 11%);
• systemowy (około 9%);
• Pozostałe nurty (w tym podejście integracyjne – około 20%).

Ponadto, analizy powyższych badań ankietowych wykazały, iż większość psychoterapeutów na terenie naszego kraju to kobiety po 40 roku życia. Większość psychoterapeutów preferuje prowadzenie psychoterapii indywidualnej (około 99% przypadków), a także prowadzenie terapii małżeńskiej/terapii par (około 30% przypadków). Oprócz prowadzenia psychoterapii, specjaliści zajmują się najczęściej prowadzeniem szkoleń, doradztwem psychologicznym, a także diagnozą psychologiczną.

Podstawowe założenia terapii poznawczo-behawioralnej

Psychoterapia poznawczo-behawioralna (TPB) wywodzi się z połączenia dwóch uznanych szkół psychoterapeutycznych – szkoły poznawczej oraz szkoły behawioralnej. Wcześniej stosowaną i rozpowszechnianą metodą oddziaływań psychoterapeutycznych była terapia behawioralna, która rozwijała się intensywnie już od lat 50-tych ubiegłego wieku. Terapia poznawcza powstała natomiast w latach 70-tych XX wieku. TPB (terapia poznawczo-behawioralna) stanowi propozycję ustrukturyzowanej w przebiegu, krótkoterminowej psychoterapii. Przedstawiciele niniejszego nurtu największy nacisk kładą na wyniki ilościowych badań naukowych, które stanowią rzetelne potwierdzenie stosowanych przez nich metod. Dlatego też, psychoterapia poznawczo-behawioralna uznawana jest za terapię opartą na dowodach naukowych. Zarówno twórcy, jak i teoretycy z nurtu poznawczo-behawioralnego w swojej pracy z pacjentem wykorzystują wiedzę na temat wpływu myślenia na zachowanie oraz emocje jednostki, a także znajomość procesów uczenia się na drodze rozwoju.

Warto wiedzieć, iż na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci podejście do TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) podlegało modyfikacjom. W związku z tym, współczesna terapia poznawczo-behawioralna nie reprezentuje ujednoliconego systemu działania. W środowisku przedstawicieli niniejszego nurtu możemy bowiem dostrzec różnice zarówno w podejściu do zagadnień teoretycznych, jak i do kwestii technik stosowanych w pracy z pacjentem. W tym miejscu należy jednak podkreślić, że mimo szerokiego wyboru technik terapeutycznych, jak również założeń teoretycznych, szkoła terapii poznawczo-behawioralnej posiada jednolitą orientację metodologiczną, którą stanowi teoria uczenia się przez jednostkę. Zatem, terapeuta z niniejszego nurtu zakłada, iż psychoterapia stanowi swego rodzaju przedsięwzięcie o charakterze empirycznym, które wymaga przede wszystkim sprawdzenia osiągniętych efektów przy pomocy ustrukturyzowanych procedur badawczych.

Każda z technik stosowanych w TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) powinna wywodzić się z założeń teoretycznych, które zostały podparte badaniami naukowymi. W związku z tym, ich skuteczność jest rzetelnie sprawdzona. Po przeprowadzonych badaniach oraz obserwacjach naukowych, każda z zaproponowanych technik pracy w nurcie poznawczo-behawioralnym zostaje skrupulatnie opisana. Dzięki temu, terapeuci otrzymują dostęp do gotowych skryptów, na kanwie których mogą opracować terapeutyczny plan pracy z pacjentem.

Celem terapii behawioralnej jest zmiana konkretnego zachowania pacjenta, które stanowi przyczynę jego problemów. Zmiana ta powinna posiadać charakter trwały, a także powinna podlegać procesom generalizacji w kontekście innych sytuacji życiowych. Ważne jest także, aby osiągnięty podczas terapii efekt utrzymywał się długo po jej zakończeniu.

W zgodzie z podejściem behawioralnym, terapeuci rozumieją przyczynę objawów patologicznych jako efekt nieprawidłowego procesu uczenia się. Ich zdaniem to nie kwestie biologiczne, a czynniki środowiskowe wywierają największy wpływ na rozwój zaburzeń psychicznych w przyszłości. W opracowaniach teoretycznych podkreśla się, iż większość przejawianych przez pacjenta nieprawidłowych zachowań stanowi efekt nabywania, a dalej podtrzymywania negatywnych wzorców. Dlatego też, diagnoza zaburzeń w ujęciu behawioralnym skupia się przede wszystkim na umiejętnym zidentyfikowaniu czynników wpływających na powstawanie niepożądanego zachowania. Następnie, w swojej pracy terapeutycznej specjalista koncentruje się na zmianie tego zachowania.

Taka zmiana może zostać osiągnięta za sprawą zastosowania określonych technik terapeutycznych, opartych na jednej z podanych poniżej teorii uczenia się:

• teoria warunkowania klasycznego, zgodnie z którą na drodze procesu uczenia się dochodzi do powiązania bodźca (z początku obojętnego) z reakcją o charakterze bezwarunkowym.
• teoria warunkowania sprawczego, zgodnie z którą jednostka przejawia tendencję do powtarzania zachowań w wyniku których otrzymuje nagrodę oraz unikania zachowań stanowiących źródło kary.
• teoria modelowania, zgodnie z którą jednostka uczy się zachowań poprzez obserwację i naśladowanie innych.

Włączenie do terapii behawioralnej technik wywodzących się z założeń terapii poznawczej, współcześnie określane jako „druga fala”. Terapeuci z nurtu poznawczego koncentrują się przede wszystkim na tym, jak jednostka myśli o sobie oraz o otaczającym ją świecie. W zgodzie z niniejszymi założeniami teoretycznymi, zarówno przejawiane przez nas zachowania, jak i odczuwane emocje uzależnione są od sposobu w jaki interpretujemy zastaną sytuację. W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że tak jak przedstawiciele nurtu behawioralnego, tak i terapeuci poznawczy podkreślają znaczenie procesów uczenia się w rozwoju psychopatologii. Niemniej jednak, są oni zdania, iż dezadaptacyjne zmiany powstają przede wszystkim w zakresie struktur poznawczych jednostki. Podążając za nurtem poznawczym, zaburzenia zdrowia psychicznego związane są często z irracjonalnym, a także nadmiernie sztywnym sposobem myślenia. Taki utrwalony wzorzec określany jest mianem schematu poznawczego, w którym zawarta jest wiedza jednostki na temat samego siebie, innych ludzi, jak również otaczającej rzeczywistości. Taki schemat w większości przypadków w pewnym sensie ułatwia życie, albowiem doprowadza do ujednoliconej organizacji myślenia. Należy jednak zaznaczyć, że prezentowanie nazbyt sztywnych schematów poznawczych może stanowić przyczynę ograniczonego kontaktu ze światem zewnętrznym, co w efekcie powoduje cierpienia emocjonalne jednostki, a także dysfunkcję przejawianych przez nią zachowań.

W literaturze psychologicznej znajdziemy wiele treści dotyczących dysfunkcyjnych schematów poznawczych, które odpowiadają za rozwój zaburzeń w przyszłości. Najpopularniejszą z teorii jest model depresji Aarona Becka (amerykańskiego psychiatry), który opisał świat osoby chorującej na depresję przy pomocy trzech zniekształceń myślenia obejmujących: negatywne myślenie o świecie, negatywne myślenie o samym sobie, negatywne myślenie o przyszłości. Taki schemat poznawczy często określany jest mianem triady depresyjnej oraz/lub triady Becka.

Zgodnie z przedstawionymi wyżej założeniami, celem psychoterapii prowadzonej w nurcie poznawczym jest zmiana myślenia jednostki o sobie samej, a także o otaczającym ją świecie. Przedstawiciele nurtu poznawczego są bowiem zdania, iż zmiana myślenia niesie ze sobą zmianę sposobu przeżywania przez pacjenta, a co za tym idzie zmianę jego zachowania. Na drodze procesu terapeutycznego, jednostka z początku rozpoznaje, a następnie wraz z terapeutą zmienia negatywne schematy poznawcze, które stanowią przyczynę doświadczanych przez nią trudności życiowych. Ponadto, podczas procesu terapeutycznego pacjent uczy się nowych, adaptacyjnych sposobów myślenia. W gabinecie psychoterapeuty analizowane i omawiane są możliwe zniekształcenia poznawcze i jednocześnie prezentowane są alternatywne sposoby spostrzegania rzeczywistości. Dzięki temu, dezadaptacyjne myślenie prezentowane przez pacjenta może stopniowo zostać zastąpione adaptacyjnymi schematami, które ułatwiają codzienne funkcjonowanie.

TPB (terapia poznawczo-behawioralna) jest rodzajem terapii dyrektywnej. Posiada ona ustalony plan i porządek. Warto również wiedzieć, iż zawiera ona w sobie elementy psychoedukacji w zakresie mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój oraz przebieg choroby. W przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej pacjent często otrzymuje od terapeuty zadania domowe, które omawiane są na kolejnych spotkaniach. Praca w niniejszym nurcie terapeutycznym koncentruje się przede wszystkim na usuwaniu nieadekwatnych reakcji na bodźce, a następnie na rozwijaniu tych adaptacyjnych. Dodatkowo, pacjent otrzymuje możliwość zmiany dotychczasowego sposobu myślenia i zachowania, co przyczynia się bezpośrednio do złagodzenia odczuwanych przez niego objawów, a tym samym umożliwia mu powrót do prawidłowego funkcjonowania, zarówno w wymiarze emocjonalnym, jak i społecznym.

Współczesne formy terapii poznawczo-behawioralnej

Terapia poznawczo-behawioralna, w zgodzie z własnymi założeniami teoretycznymi, jest otwarta na nowe działania, których skuteczność została potwierdzona badaniami naukowymi. W związku z tym, już od ponad 10 lat możemy obserwować dynamiczne powstawanie nowych form terapeutycznych, które wywodzą się z podstawowych założeń psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Zachodzące w niniejszym obszarze zmiany współcześnie określane są jako „trzecia fala psychoterapii poznawczo-behawioralnej”.

Wśród współczesnych form TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) możemy wyróżnić:

• Terapię opartą na akceptacji oraz zaangażowaniu (ACT; z ang. acceptance and commitment therapy) opracowaną przez Stevena Hayesa – amerykańskiego psychologa klinicznego. Twórca niniejszej terapii definiuje ją jako unikatową formę interwencji psychologicznej, która ukierunkowana jest przede wszystkim na zwiększenie psychologicznej elastyczności jednostki. Elastyczność psychologiczna w tym ujęciu definiowana jest jako pełnia kontaktu jednostki z teraźniejszością, a także jako dążenie do realizacji istotnych dla niej wartości poprzez zmianę lub modyfikację dotychczasowych zachowań, które odbywają się na podstawie analizy aktualnej sytuacji;
• Dialektyczną terapię behawioralną (DBT; z ang. dialectical behavior therapy);
• Terapię poznawczą opartą na uważności (MBCT; z ang. mindfulness based cognitive therapy for depression);
• Psychoterapię opartą na analizie funkcjonalnej (FAP; z ang. functional analytic psychotherapy);
• System psychoterapii oparty na analizie poznawczej oraz behawioralnej (CBASP; z ang. cognitive behavioral analysis system of psychotherapy);
• Integracyjną terapię behawioralną dla par (IBCT; z ang. integrative behavioral couple therapy).

Techniki wykorzystywane w terapii poznawczo-behawioralnej

W przebiegu TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) terapeuci mogą wykorzystywać wiele technik wywodzących się z nurtu poznawczego oraz behawioralnego. W dalszej części artykułu omówione zostaną te techniki, które są najczęściej wykorzystywane podczas pracy z pacjentem.

Techniki wywodzące się z nurtu poznawczego

Dialog Sokratejski – stosowany przede wszystkim w celu rozpoznania prezentowanych przez pacjenta schematów poznawczych oraz błędów w myśleniu. Polega także na zaznajomieniu pacjenta z zależnościami, które występują pomiędzy myśleniem, emocjami a zachowaniem. Na podstawie prowadzonego dialogu możliwe staje się wytworzenie adaptacyjnych myśli i przekonań. Dialog Sokratejski stosowany w przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej składa się zazwyczaj z:

• Pytań, które mają na celu zdobycie jak największej ilości informacji na temat myśli i przekonań pacjenta;
• Empatycznego słuchania;
• Licznych podsumowań dokonywanych przez terapeutę;
• Licznych pytań dotyczących wyciąganych przez pacjenta wniosków.

Podczas takiego dialogu, terapeuta nie może wyrażać własnych opinii, ani udzielać pacjentowi porad. Jego zadaniem jest umiejętne zadawanie pytań, które doprowadzą pacjenta do wyciągnięcia adekwatnych wniosków.

Zapis Dysfunkcjonalnych Myśli – stosowany zazwyczaj w formie tabeli. Celem niniejszej techniki jest przede wszystkim rozpoznawanie, a także rejestrowanie prezentowanych przez pacjenta myśli oraz odczuwanych emocji. Taki zapis pozwala na zidentyfikowanie dezadaptacyjnych procesów myślenia, a następnie na ich zmianę.

Skalowanie – stosowane zarówno w formie wykresu, formie opisowej, jak i liczbowej. Pacjent może proszony być o wykonywanie niniejszego zadania na każdym z etapów prowadzonej terapii. Na jego podstawie, jednostka jest w stanie każdorazowo, precyzyjnie określić nasilenie przeżywanych problemów oraz towarzyszących im emocji. Technika skalowania pozwala na monitorowanie zmian w samopoczuciu pacjenta na kolejnych etapach prowadzonej terapii.

Pośród często stosowanych technik poznawczych wyróżnia się także:

• Technikę bezpośredniego sporu;
• Technikę przemieszczania uwagi;
• Technikę rozpraszania uwagi;
• Odgrywanie ról

Techniki wywodzące się z nurtu behawioralnego

Planowanie Czynności – stosowane w celu organizacji planu dnia pacjenta, a także w celu monitorowania jego emocji. Dzięki tej technice, pacjent nabywa umiejętność samoobserwacji oraz weryfikacji przeżywanych przez siebie stanów emocjonalnych, przez co możliwe staje się rozpoczęcie pracy nad wykształceniem poczucia kontroli oraz umiejętności zarządzania własnym czasem. Podążając za niniejsza techniką, pacjent ma obowiązek skrupulatnie zapisywać wykonywane przez siebie czynności w ciągu dnia, a także towarzyszące temu emocje. Następnie wykonane notatki analizowane są na kolejnych spotkaniach w gabinecie terapeuty.

Eksperyment Behawioralny – stanowi zaplanowane działanie, które zostaje poddane obserwacji zarówno przez pacjenta, jak i jego terapeutę. Podstawę jego sformułowania stanowi rozpoznanie problemu, a jego głównym celem jest pozyskanie nowych informacji na temat zachowań pacjenta, które mogą pomóc terapeucie między innymi w:

• Sprawdzeniu prawdziwości prezentowanych przez pacjenta przekonań na temat samego siebie, innych ludzi oraz na temat otaczającego świata;
• Tworzeniu, a następnie weryfikacji nowych, adaptacyjnych przekonań, które ułatwiają funkcjonowanie jednostki zarówno w wymiarze emocjonalnym, jak i społecznym.

Eksperyment Behawioralny może posłużyć także testowaniu wprowadzanych do codzienności nowych wzorców zachowania. Ważne jest, aby terapeuta wraz z pacjentem skrupulatnie zaplanował eksperyment, jasno określił jego cel, rozważył ewentualne trudności oraz przedstawił możliwości radzenia sobie z nimi. Po przeprowadzeniu takiego eksperymentu, na kolejnej sesji terapeuta wraz z pacjentem omawia otrzymane rezultaty i na tej podstawie wysuwa dalsze wnioski.

Wśród pozostałych, często stosowanych technik behawioralnych wyróżnia się także:

• Ekspozycję;
• Konfrontację;
• Modelowanie.

Ponadto, w przebiegu terapii poznawczo-behawioralnej niejednokrotnie wykorzystywane są przez terapeutów techniki relaksacyjne, które pozwalają pacjentom na doraźne uporanie się doświadczanym napięciem emocjonalnym.

Etapy terapii poznawczo-behawioralnej

TPB (terapia poznawczo-behawioralna) jest krótkoterminową formą psychoterapii o klarownej strukturze. Zazwyczaj przebiega w trzech następujących po sobie etapach, które mogą podlegać modyfikacji w zależności od prezentowanych potrzeb pacjenta. Niemniej jednak, w dalszej części artykułu przedstawiony został krótki schemat, który pozwala na zapoznanie się z kolejnymi etapami pracy w nurcie poznawczo-behawioralnym.

ETAP 1, na który składa się:

• Diagnoza kliniczna pacjenta obejmująca identyfikację oraz ocenę stopnia nasilania problemu. Diagnoza stawiana jest zazwyczaj w oparciu o badanie aktualnego stanu psychicznego jednostki;
• Konceptualizacja towarzyszących pacjentowi problemów;
• Wspólne określenie najważniejszych celów terapeutycznych.

ETAP 2, na który składa się:

• Precyzyjne określenie ram czasowych, które zostaną przeznaczone na realizację każdego z wyznaczonych wcześniej celów terapeutycznych;
• Zaplanowanie, a następnie przedstawienie pacjentowi w zrozumiały sposób technik wspólnej pracy nad realizacją kolejnych celów terapeutycznych;
• Podejmowanie interwencji, które nastawione są przede wszystkim na realizację wyznaczonych celów terapeutycznych, jak również na zmniejszenie intensywności odczuwanych przez pacjenta objawów, co pozwala na zwiększenie efektywności podejmowanej przez niego pracy;
• Przedstawienie przez pacjenta szczerej oceny dotyczącej skuteczności zastosowanych technik terapeutycznych.

ETAP 3, na który składa się:

• Praca terapeutyczna mająca na celu zapobieganie nawrotom choroby;
• Wspólna ocena skuteczności terapii w kontekście osiągniętych przez pacjenta celów;
• Zakończenie terapii i wyposażenie pacjenta w umiejętności niezbędne do radzenia sobie z trudnościami na dalszej drodze życia. 

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu powszechnych zaburzeń psychicznych

Współcześnie pacjenci mają możliwość wyboru różnych dróg psychoterapeutycznych. Różnią się one między sobą przede wszystkim założeniami teoretycznymi, a także stylem prowadzenia spotkań terapeutycznych. W środowisku psychoterapeutów, Ci reprezentujący nurt poznawczo-behawioralny twierdzą, iż wybrane przez nich podejście najbardziej oddaje założenia psychoterapii rozumianej jako metoda leczenia zaburzeń psychicznych stosowana w oparciu o odpowiednio zaprogramowane oddziaływania psychologiczne. TPB (terapia poznawczo-behawioralna) najbliższa jest standardom pracy przyjętym w naukach medycznych. Zazwyczaj odbywa się ona w oparciu o kolejność: diagnoza, podjęcie oddziaływań leczniczych, ocena skutków leczenia.

Podstawa służącą do weryfikacji skutków podjętych oddziaływań terapeutycznych jest zastosowanie eksperymentalnego planu badania, na który składa się:

• Klarowne określenie protokołu terapii (z zastosowaniem dedykowanego podręcznika terapii);
• Precyzyjne wyodrębnienie kryteriów, na podstawie których studia przypadków włączane są do badania lub są z niego wykluczane;
• Niezależna ocena dokonywana przez badacza, który nie jest świadomy warunków, w jakich przeprowadzane były oddziaływania terapeutyczne;
• Operacjonalizacja zakładanych rezultatów, jak również ocena zmiany przy pomocy trafnych, a także wystandaryzowanych narzędzi pomiarowych;
• Skrupulatne monitorowanie zgodności pomiędzy prowadzonymi oddziaływaniami psychoterapeutycznymi a przyjętym protokołem.

Przyjęcie takiego eksperymentalnego planu działania stanowi warunek konieczny, niemniej jednak niewystarczający, aby dana metoda terapeutyczna została uznana za metodę opartą na danych naukowych.

W tym miejscu warto jednak podkreślić, iż psychoterapia poznawczo-behawioralna uznawana jest za jedną z najskuteczniejszych metod wspomagania leczenia zaburzeń psychicznych, a także wspierania pacjentów znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej.

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, stosowanie terapii poznawczo-behawioralnej zalecane jest w przebiegu:

• Zaburzeń nastroju – w tym depresji oraz choroby afektywnej dwubiegunowej;
• Zaburzeń lękowych – w tym w przebiegu uogólnionych zaburzeń lękowych, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, a także zaburzeń związanych z przebiegiem zespołu stresu pourazowego (PTSD);
• Zaburzeń odżywiania – w tym jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) oraz żarłoczności psychicznej (bulimia nervosa);
• Schizofrenii;
• Uzależnienia od substancji o działaniu psychoaktywnym;
• Zaburzeń osobowości – w tym zaburzeń osobowości typu borderline;
• Przejawianych przez pacjenta tendencji samouszkadzających oraz myśli samobójczych.

Pozytywna terapia poznawczo-behawioralna

Podczas gdy w klasycznej TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) nacisk kładziony jest przede wszystkim na pracę z dysfunkcjonalnymi przekonaniami jednostki, w przebiegu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej praca skupia się przede wszystkim na zasobach oraz mocnych stronach pacjenta (określanego często w przebiegu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej mianem klienta), dzięki którym możliwa staje się aktywacja pożądanych zachowań. Niniejsza odmiana TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) opiera się na dwóch podejściach – psychologii pozytywnej, a także terapii skoncentrowanej na rozwiązaniu. Podczas pracy terapeutycznej jednostka skupia się na danym momencie oraz na tym, co w danej sytuacji jest korzystne dla niej oraz dla jej dalszego rozwoju. Dlatego też, głównym obszarem podejmowanej pracy jest określenie czynników, które okażą się pomocne w rozwiązaniu problemu, a tym samym osiągnięciu celu, a nie wyłącznie analiza problemu oraz jego reperkusji.

Podczas spotkań w gabinecie, klienci zachęcani są do tego, aby w otwarty sposób wyrażali to, co pragną osiągnąć. W tym celu, terapeuta prosi jednostkę, aby ta opisywała pożądaną wizję własnej przyszłości. W związku z tym, praca psychoterapeutyczna nie koncentruje się tylko na tym, co tu i teraz oraz na przeszłości, w kontekście powstawania negatywnych schematów poznawczych. Polscy przedstawiciele niniejszego nurtu terapeutycznego są zdania, iż P-TPB (pozytywna terapia poznawczo-behawioralna) jest cennym narzędziem w walce z problemem depresji. Przemawiać mają za tym dwa argumenty.

• Osoby zmagające się z objawami łagodnego lub umiarkowanego epizodu depresyjnego wykazują istotne trudności w odcinaniu się od negatywnych myśli oraz emocji;
• Choć badania naukowe potwierdzają skuteczność klasycznej TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) w leczeniu depresji, nie zapewnia ona pacjentowi wystarczającego uaktywnienia pozytywnego aspektu.

Najważniejsze założenia pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej

P-TPB (pozytywna terapia poznawczo-behawioralna) opiera się w głównej mierze na technikach klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej, niemniej jednak wykorzystuje niniejsze techniki w taki sposób, aby klient mógł uświadomić sobie zarówno swoje pozytywne strony, posiadane zasoby, jak i cechy, które mogą ułatwić jego codzienne funkcjonowanie. W dalszej części artykułu przedstawione zostaną powszechne techniki stosowane w przebiegu P-TPB (pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej), skupiające się na pozytywnych emocjach, myślach oraz zachowaniach jednostki.

Relacja pacjent – terapeuta

Stanowi jeden z najważniejszych elementów procesu zdrowienia, bez względu na przyjęty nurt psychoterapeutyczny. Zadaniem specjalisty, już od pierwszych spotkań, jest przykładanie szczególnej uwagi do budowania relacji, opartej na poczuciu bezpieczeństwa oraz zrozumienia, która będzie sprzyjać otwartej rozmowie. Pytania zadawane w trakcie procesu terapeutycznego powinny koncentrować się przede wszystkim na mocnych stronach oraz zaletach klienta. Nie zmienia to jednak faktu, iż w trakcie kolejnych spotkań w gabinecie, pacjent niejednokrotnie będzie odnosić się do przeżywanych problemów i trudności. P-TPB (pozytywna terapia poznawczo-behawioralna) nie unika bowiem trudnych tematów, które w sposób naturalny mogą pojawić się w toku rozmów, niemniej jednak nie koncentruje się na nich i nie zagłębia się w szczegóły.

Konceptualizacja

Oparta na dotychczasowych doświadczeniach klienta. W przebiegu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej, konceptualizacja opracowywana jest z naciskiem nie tylko na problemy przejawiane przez jednostkę, ale przede wszystkim na prezentowane przez nią zasoby oraz odporność. W klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z pacjentem określane są dwa główne cele. Pierwszy z nich dotyczy zniesienia objawów choroby, które w znacznym stopniu utrudniają codzienne życie pacjenta. Drugi z nich skupia się na budowaniu odporności psychicznej. W związku z tym, przedstawiciele nurtu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej są zdania, iż unikając konceptualizacji silnych stron jednostki, terapeuci odbierają sobie jedno z najważniejszych narzędzi pracy terapeutycznej.

Skrupulatna analiza celu

Stanowiąca ważny element pracy terapeutycznej. Podczas gdy w przebiegu klasycznej TPB (terapii poznawczo-behawioralnej) kładziony jest nacisk na analizę problemu, tutaj terapeuta wraz z klientem skupia się na analizie wyznaczonego celu. Przedstawiciele niniejszego nurtu opierają swoją pracę na technice wyznaczania celów SMART (z ang. specific, measurable, achievable, relevant, time-bound).

Oznacza to, iż wyznaczony cel powinien być:

• Precyzyjnie określony;
• Pozytywnie skonstruowany;
• Specyficzny i szczegółowy;
• Umieszczony w czasie;
• Mierzalny.

W P-TPB (pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej) istotne jest to, aby pacjent w swojej pracy koncentrował się bardziej na swoich dążeniach, niż na tym, od czego pragnie odejść. Dlatego też, specjaliści z niniejszego nurtu opierają swoje działania na rozmowie, dzięki której możliwe staje się odkrycie mocnych cech jednostki, które pomogą jej w osiągnięciu zamierzonego celu, którym może być poprawa stanu zdrowia psychicznego.

Zmiana w obrębie procesów poznawczych, emocji oraz zachowań

W pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej problem zaburzający funkcjonowanie jednostki nie jest traktowany ani jako stały, ani jako niezmienny. Sposób, w jaki zostaje on zinterpretowany uzależniony jest przede wszystkim od uwagi, jaką mu poświęcamy. Dlatego też, podczas spotkań terapeutycznych, klienci zachęcani są do stosowania tak zwanej narracji wspierającej, która pozwala jednostce na spojrzenie na samą siebie w bardziej pozytywnym świetle. Ponadto, taki sposób narracji sprzyja analizie pozytywnych zachowań, emocji, jak również sposobów myślenia, które mogą wpłynąć na poprawę funkcjonowania klienta, zarówno w sferze emocjonalnej, jak i społecznej.

Zadania domowe

Stanowią ważny element w przebiegu klasycznej TPB (terapii poznawczo-behawioralnej). Niemniej jednak, w przebiegu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej, zadania domowe wyznaczane są przez terapeutę tylko wtedy, gdy klient uzna, że taka forma ćwiczeń jest mu potrzebna i może wywrzeć pozytywny wpływ na przebieg terapii. Zgodnie z założeniami P-TPB (pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej), zmiana w obrębie przekonań jednostki, a także jej zachowania oraz emocji, powinna dokonywać się bezpośrednio podczas spotkań terapeutycznych. Specjaliści z niniejszego nurtu są zatem zdania, że wykonywanie zadań domowych nie jest konieczne do osiągnięcia wyznaczonego celu.

Przekazywanie informacji zwrotnych

Stanowi jeden z najważniejszych elementów pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej. W związku z tym, terapeuta prosi pacjenta, aby ten, pod koniec każdej sesji, podzielił się z nim swoimi refleksjami. Dzięki temu, klientowi przez cały czas trwania oddziaływań terapeutycznych towarzyszy poczucie sprawczości. Ponadto, za sprawą informacji zwrotnych zarówno klient, jak i jego terapeuta jest w stanie śledzić zmiany zachodzące podczas kolejnych spotkań w gabinecie.

Wizyty kontrolne

Stanowią ważny element profilaktyki zdrowia psychicznego pacjenta. W przebiegu pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej to nie terapeuta, a sam pacjent wyznacza terminy kolejnych spotkań, a ponadto decyduje o tym, kiedy terapia powinna się zakończyć. Zgodnie z założeniami P-TPB (pozytywnej terapii poznawczo-behawioralnej), to pacjent jest ekspertem, a zadaniem terapeuty jest sumienne podążanie za nim. To jedna z najistotniejszych różnic, jakie występują między pozytywną a tradycyjną terapią poznawczo-behawioralną, w której terapeuta występuje w roli eksperta.

Terapia schematów

Analizując kwestie dotyczące terapii poznawczo-behawioralnej, w tym miejscu warto także wyróżnić przybierającą na popularności terapię schematów, opracowaną przez Jeffreya Younga (amerykańskiego psychologa). We współczesnej literaturze specjalistycznej, niniejsza forma oddziaływań psychoterapeutycznych klasyfikowana jest jako jeden z przykładów trzeciej fali poznawczo-behawioralnej. Terapia schematów stanowi bowiem podejście integracyjne, łączące w sobie techniki TPB (terapii poznawczo-behawioralnej), psychoterapii psychodynamicznej, najważniejsze założenia teorii przywiązania, a także psychologii Gestalt. Podstawą niniejszej terapii jest założenie, że to właśnie wczesny dezadaptacyjny schemat – rozumiany jako spójny sposób rozumienia siebie, ludzi oraz otaczającego świata, wykształcony na drodze wczesnych doświadczeń – wpływa na funkcjonowanie jednostki we wszystkich obszarach życia. Zdaniem zwolenników niniejszej terapii, schemat określa zarówno percepcję, jak i interpretację aktualnych wydarzeń. W trakcie spotkań z pacjentem, zadaniem terapeuty jest przede wszystkim rozpoznanie tych dezadaptacyjnych schematów, a następnie praca nad nimi i związanymi z nimi emocjami, myślami i zachowaniami.

Chociaż terapia schematów powstała na kanwie terapii poznawczo-behawioralnej, różni się od niej w kontekście podanych niżej aspektów:

• terapia schematów jest terapią średnioterminową lub długoterminową;
• w trakcie trwania procesu, terapeuta odnosi się do doświadczeń pacjenta pochodzących z okresu dzieciństwa;
• terapeuta kładzie większy nacisk na empatyczność oraz autentyczność relacji łączącej go z pacjentem;
• poza technikami poznawczymi oraz behawioralnymi, terapeuta wykorzystuje także w swojej pracy techniki zaczerpnięte z psychologii Gestalt.

Warto jednak wiedzieć, iż terapia schematów (podobnie jak TPB – terapia poznawczo-behawioralna) jest silnie ustrukturyzowana, a terapeuta przejawia dyrektywne podejście. Terapia schematów zawiera w sobie elementy podejścia humanistycznego, opartego na współczuciu. Taka specyficzna jakość relacji z pacjentem sprzyja naprawie destrukcyjnych schematów, a tym samym poprawie funkcjonowania pacjenta we wszystkich obszarach życia.

Podsumowanie

Psychoterapia stanowi powszechną technikę leczenia zaburzeń psychicznych. W wielu przypadkach jest ona niezbędna w kontekście osiągnięcia przez pacjenta dobrego samopoczucia, a także profilaktyki nawrotów choroby w przyszłości. Spośród zróżnicowanych form pomocy terapeutycznej, jedną z najczęściej stosowanych, a zarazem najbardziej skutecznych, jest oparta na dowodach naukowych terapia poznawczo-behawioralna. W świetle zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego, stanowi ona cenne narzędzie walki z zaburzeniami nastroju, zaburzeniami odżywiania, a także zaburzeniami osobowości. Terapia poznawczo-behawioralna jest krótkoterminowa i silnie ustrukturyzowana. Zapewnia zmianę pacjenta w kontekście jego emocji, myślenia, a także zachowania. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu psychoterapii, warto zapoznać się z nurtem, w którym pracuje dany psychoterapeuta. Dzięki wiedzy na temat stosowanych technik pracy terapeutycznej, pacjentowi łatwiej jest zaangażować się w proces leczenia, a tym samym odnieść lepsze skutki terapeutyczne.

Bibliografia

1. Aleksandrowicz, J. W. (2000). Psychoterapia. Podręcznik dla studentów, lekarzy i psychologów. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
2. Beck J.S. (2005) Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków;
3. Barlow, D. H., Ellard, K. K., Fairholm, C. P., Farchione, T. J., Boisseau, C. L., Allen, L. B., Ehrenreich-May, J. T. (2020). Transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń emocjonalnych. Ujednolicony protokół leczenia. Podręcznik terapeuty. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne;
4. Cooper, M. (2010). Efektywność psychoterapii i poradnictwa psychologicznego: Wyniki badań i praktyka kliniczna. Instytut Psychologii Zdrowia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne;
5. Gifford, E. V., Kohlenberg, B. S., Hayes, S. C., Pierson, H. M., Piasecki, M. P., Antonuccio, D. O., Palm, K. M. (2011). Does acceptance and relationship focused behavior therapy contribute to bupropion outcomes? A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy for smoking cessation. Behavior Therapy, 42(4), 700–715;
6. Grzesiuk, L. (2005). Techniki behawioralno-poznawcze. W: L. Grzesiuk (red.). Psychoterapia. Teoria. Warszawa: ENETEIA;
7. Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440;
8. Jasiński, M., Krawczyk, K. (2009). Co dzieje się w trakcie psychoterapii? W: L. Grzesiuk, R. Styła (red). Psychoterapia bez tajemnic. Warszawa: Difin;
9. Jaworska A. (2004) Główne nurty w metodologii badań nad skutecznością psychoterapii — w poszukiwaniu „trzeciej drogi”. W: Brzeziński J. red. Metodologia badań psychologicznych. Wybór tekstów. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa; 116–147;
10. Kazantzis, N., Beck, J. S., Clark, D. A., Dobson, K. S., Hofmann, S. G., Leahy, R. L., & Wing Wong, C. (2018). Socratic dialogue and guided discovery in cognitive behavioral therapy: A modified Delphi panel. International Journal of Cognitive Therapy, 11(2), 140-157;
11. Klepac RK, Ronan GF, Andrasik F i wsp. (2012) Guidelines for cognitive behavioural training within doctoral psychology programs in the United States — report of the inter-organizational task force on cognitive and behavioural psychology doctoral education. Behav. Ther; 43: 687–697;
12. Lambert M. J., Shapiro D. A., Bergin A. E. (1986). The effectiveness of psychotherapy. W: S. L. Garfield, A. E. Bergin (red.). Handbook of psychotherapy and behavioral change. Third edition. New York: John Wiley & Sons;
13. Leder, S., Kuliszkiewicz, D. (1989). Psychoterapia. W: S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.), Psychiatria. Tomm III. Warszawa: PZWL;
14. Mizerska, R., Pinkowska-Zielińska, H. Jankiewicz, A., Modrzyńska, D., Kostrzewski, M., Wojtysiak, S. (2018). Psychoterapia. Vademecum. Warszawa: Oficyna Ingenium;
15. Ollendick, T. H., Muris, P., Essau, C. A. (2018). Evidence-based treatments: The debate. W: S. G. Hofmann (red.), Clinical psychology: A global perspective (s. 119–134). Chichester: Wiley-Blackwell;
16. Rozental, A., Castonguay, L., Dimidjian, S., Lambert, M., Shafran, R., Andersson, G., & Carlbring, P. (2018). Negative effects in psychotherapy: Commentary and recommendations for future research and clinical practice. BJPsych Open, 4(4), 307-312;
17. Salkovskis, Wahl (2005). Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń obsesyjnych. W: M. A. Reinecke, D. A. Clark (red.). Psychoterapia poznawcza. Gdańsk: GWP;
18. Schneider N, Korte A, Lenz K, Pfeiffer E, Lehmkuhl U, Salbach-Andrae H. (2010).Subjective evaluation of DBT treatment by adolescent patients with eating disorders and the correlation with evaluations by their parents and psychotherapists. Z. Kinder. Jug.-Psych. 38(1): 51–57;
19. Suszek, H., Grzesiuk, L., Styła, R., Krawczyk, K. (2017). Kto i w jaki sposób prowadzi psychoterapię w Polsce. Część II. Wyniki ogólnopolskiego badania. Psychiatria, 14(2), 90–100;
20. Trzebińska, E. (2005). Przygotowanie do psychoterapii i jej przebieg. W L. Grzesiuk (red.). Psychoterapia. Teoria. Warszawa: Eneteia;
21. Ustian, D. (2005). Pytania i inne instrumenty konwersacyjne. Zastosowania praktyczne podczas wywiadu diagnostycznego. W: K. Krejz, K. Stemplewska-Żakowicz (red.). Wywiad psychologiczny. Część 2. Wywiad jako spotkanie z człowiekiem. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP;
22. Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2019). Terapia schematów. Przewodnik praktyka. Gdańsk: GWP.