Próba zrozumienia PTSD (zespołu stresu pourazowego) na przestrzeni lat

Pierwsze opisy stanów po doświadczeniu traumy, które dziś rozpoznawane są jako przejaw PTSD, możemy odnaleźć już w dziełach Homera. Na łamach swoich książek wspominali o nich także William Szekspir oraz Charles Dickens. Niemniej jednak pierwsze opracowania naukowe dotyczące niniejszego zaburzenia pochodzą z XIX wieku i dotyczą skutków wojny secesyjnej. Kolejnym przełomem dla rozwoju wiedzy naukowej w niniejszym obszarze zdrowia psychicznego była pierwsza wojna światowa. To właśnie po jej zakończeniu, po raz pierwszy w historii wprowadzono ustawodawstwo stanowiące o przyznaniu rekompensaty pieniężnej dla żołnierzy, którzy na skutek wojny doświadczyli „szoku nerwowego”, określanego również mianem histero-traumatycznej autosugestii.

Pierwszą teorię psychologiczną dotyczącą wskazań związanych z leczeniem zaburzenia pourazowego sformułował Pierre Janet – neurolog i psycholog francuskiego pochodzenia, który uznawany jest współcześnie za pioniera w dziedzinie badań nad pamięcią pourazową. Jego zdaniem, przyczyną stanu psychicznego uczestników wojny jest problem lub całkowita niezdolność do zintegrowania wspomnień o charakterze traumatycznym.

Kolejna wojna (II wojna światowa) dostarczyła naukowcom kolejnych informacji na temat zaburzenia, które dzisiaj definiowane jest jako Zespół Stresu Pourazowego (PTSD). W opracowaniach naukowych z tego okresu znajdziemy opisy ocalałych więźniów oraz weteranów, u których obserwowano wysoki poziom lęku związany z niepokojem ruchowym, problemami ze snem (w tym koszmarami nocnymi), nadmierną pobudliwością oraz nieustannym i niepoddającym się kontroli wspominaniem doświadczeń traumatycznych. Wiele podobnych z wymienionych wyżej objawów zaobserwowano również u żołnierzy biorących udział w wojnie wietnamskiej i koreańskiej. To przyczyniło się do opracowania przez Allana Horwitza (amerykańskiego socjologa) kryteriów diagnostycznych służących do rozpoznania ekstremalnej reakcji stresowej.

W tym miejscu warto nadmienić, że dopiero w 1980 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zdecydowało o wprowadzeniu do klasyfikacji DSM (z ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) nowej jednostki chorobowej, której nadano nazwę zaburzenie po stresie traumatycznym.

Zespół Stresu Pourazowego – objawy i rozpoznanie

Objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD) są zróżnicowane, niemniej jednak dzięki wnikliwemu procesowi diagnostycznemu możliwe staje się stosunkowo szybkie postawienie trafnego rozpoznania, a to z kolei pozwala na zaproponowanie odpowiednich technik oddziaływania terapeutycznego. Obserwacje współczesnych specjalistów z zakresu zdrowia psychicznego dowodzą, iż poważny uraz psychiczny może spotkać w ciągu życia nawet co trzecią osobę. Dane statystyczne wskazują natomiast, że problem PTSD dotyczy od 3% do nawet 6% ogółu populacji.

Początek PTSD zwykle nie ma miejsca bezpośrednio po urazie. Pierwsze objawy rozwijają się po okresie utajenia, który trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Przebieg zespołu stresu pourazowego jest zmienny i określany mianem falującego. Po zastosowaniu odpowiednich oddziaływań terapeutycznych, objawy niniejszego zaburzenia mogą ustąpić całkowicie. Jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów PTSD może przybrać charakter przewlekły, który predysponuje do trwałej zmiany osobowości i problemów ze zdrowiem psychicznym.

Wśród najważniejszych objawów zespołu stresu pourazowego wyróżnia się reminiscencje związane z nawracającym i natrętnym przeżywaniem sytuacji urazowej w swoich wspomnieniach. Doświadczenia te bardzo często powracają także w snach. Nieustane doświadczanie reminiscencji wywołuje poczucie odrętwienia oraz otępienia uczuciowego. Ponadto sprzyja izolacji, utracie kontaktu z otoczeniem, anhedonii oraz unikaniu podejmowania wszelkich działań, które mogłyby wpłynąć na ryzyko ponownego przeżywania wspomnień urazowych.

Współcześni specjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego zwracają uwagę na możliwość wstępowania u pacjentów z PTSD ataków paniki oraz wybuchów strachu i agresji, które wyzwalane są przez reminiscencje. Z neuropsychologicznej perspektywy możemy powiedzieć, że u osób z rozpoznaniem zespołu stresu pourazowego występuje stan nadmiernego pobudzenia układu autonomicznego, któremu towarzyszy wzmożony stan czuwania, znajdujący wyraz między innymi w problemach ze snem oraz wzmożonym odruchu orientacyjnym. PTSD bardzo często współwystępuje z lękiem i depresją. Część osób z nim się zmagających może także doświadczać myśli samobójczych. Co bardzo istotne, czynnikiem nasilającym objawy niniejszego zaburzenia jest nadużywanie alkoholu, leków oraz innych środków o działaniu psychoaktywnym.

Charakterystyczne dla przebiegu Zespół Stresu Pourazowego (PTSD) objawy opisywane są zazwyczaj w 4 kategoriach:

• Nadmiernego pobudzenia, któremu towarzyszy ciągłe poczucie gotowości;
• Natrętnego przeżywania zdarzenia traumatycznego, któremu towarzyszą silne emocje;
• Stanu odrętwienia oraz izolacji od emocji, któremu może towarzyszyć zawężenie spektrum zdolności zachowania i spostrzegania;
• Poczucia winy osoby ocalałej, zwłaszcza wtedy, gdy w wyniku zdarzenia traumatycznego doszło do śmierci bliskich osób.

Poznawczo-behawioralne koncepcje zespołu stresu pourazowego (PTSD)

Przedstawiciele nurtu poznawczo-behawioralnego respektują w swojej praktyce zróżnicowane koncepcje zespołu stresu pourazowego. W dalszej części artykułu pokrótce opisana zostanie behawioralna koncepcja PTSD, zgodnie z którą zdarzenie traumatyczne traktowane jest jako bezwarunkowy bodziec wywołujący odruchowe reakcje ekstremalnego pobudzenia, któremu towarzyszy zjawisko nasilonego dystresu.

Teoria Orvala Hobarta Mowrera (amerykańskiego psychologa) zakłada, że jednostki z rozpoznaniem PTSD będą przejawiały silną tendencję do angażowania się w jakiekolwiek działania, których realnym celem jest próba uniknięcia lub ucieczka przed ekspozycją na bodziec wywołujący wspomnienie traumatyczne. Dlatego też, tak ważne jest „oduczenie” pacjenta tej bezwarunkowej reakcji oraz zastąpienie ucieczki innym, bardziej adaptacyjnym i korzystnym dla zdrowia mechanizmem. O tym, jakie techniki są w tym celu wykorzystywane, dowiesz się z dalszej części tekstu.

Poznawczo-behawioralna terapia PTSD

W psychoterapii poznawczo-behawioralnej zespołu stresu pourazowego korzysta się z szerokiego wachlarza technik, których nadrzędnym celem jest redukcja dysfunkcjonalnej reakcji na bodźce związane ze zdarzeniem traumatycznym.

Model psychospołeczny stosowany w niniejszym nurcie psychoterapeutycznym podkreśla rolę poznawczego przetworzenia sytuacji urazowej, co pozwala na osiągniecie stanu akceptacji tej sytuacji. Psychoterapeuci zwracają uwagę, że proces przetwarzania zdarzenia traumatycznego w znacznym stopniu uzależniony jest od indywidualnych cech jednostki, a także środowiska, w którym ta osoba przebywa, a co za tym idzie od siły i rodzaju wsparcia, jakie otrzymuje. W terapii PTSD nie bez powodu podkreśla się znaczenie nie tylko sieci wsparcia społecznego, ale także czynników kulturowych oraz demograficznych, które mogą wpływać na proces opracowywania przeżytej traumy.

Do najczęściej stosowanych, poznawczo-behawioralnych metod pracy z objawami PTSD można zaliczyć techniki ekspozycyjne, jak również restrukturyzację poznawczą i trening opanowywania reakcji lękowej.

Technika ekspozycji, która zakłada uprzednie przeprowadzenie efektywnego treningu relaksacyjnego, obejmuje wyobrażeniową ekspozycję pacjenta na potencjalny bodziec lękowy, a następnie ćwiczenie wraz z nim reakcji relaksacyjnej w obliczu tego bodźca. W ten sposób można uzyskać efekt skutecznej redukcji poziomu doświadczanego lęku, a to z kolei umożliwia kontrolę występowania objawów charakterystycznych dla przebiegu zespołu stresu pourazowego.

Dodatkowo, u pacjentów wzmacniana jest zdolność do racjonalizowania nawracających wspomnień i wykształcenie w nich przekonania, że nie muszą się one wiązać z poczuciem lęku, bowiem w aktualnej sytuacji zagrożenie nie jest realne.

Ponadto osoby z rozpoznaniem PTSD mogą poddawane być procedurom odwrażliwiania, którym towarzyszą ćwiczenia związane z ruchem gałek ocznych. Techniki poznawczo-behawioralne stosowane w terapii zespołu stresu pourazowego zwykle dostosowywane są do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjentów zgłaszających się do gabinetu specjalistów.

Inne formy terapii zespołu stresu pourazowego

Psychoterapia zespołu stresu pourazowego w nurcie poznawczo-behawioralnym zwykle ma indywidualny charakter. Warto jednak wiedzieć, że terapia niniejszego zaburzenia może prowadzona być także w formie grupowej. Co więcej, taki rodzaj oddziaływania niesie ze sobą wiele korzyści. W terapii grupowej wykorzystuje się przede wszystkim sieć wzajemnego wsparcia, którą tworzą osoby o podobnych doświadczeniach traumatycznych. Dzięki pracy grupowej możliwe staje się zmniejszenie poczucia izolacji oraz osamotnienia, a także zwiększenie poczucia akceptacji za pośrednictwem przynależności do grupy osób mierzących się z podobnymi problemami natury psychicznej.

Bez względu na rodzaj i formę wybranej terapii PTSD, ważne jest, aby spełniała ona poniższe kryteria:

• Terapia PTSD powinna wspierać proces nabywania adaptacyjnych umiejętności radzenia sobie z bodźcami wywołującymi wspomnienia traumatyczne;
• Psychoterapia PTSD powinna wspierać proces racjonalizacji zagrożeń, które związane są ze wspomnieniami o charakterze traumatycznym;
• Terapia PTSD powinna rozszerzać strategie konfrontacji z bodźcem;
• Psychoterapia PTSD powinna zakładać rekonstrukcję poznawczą i przeniesienie pacjenta ze świata wspomnień do teraźniejszości oraz wzmocnienie w nim tendencji dla planowania i stawiania sobie celów na przyszłość.

W wielu przypadkach, leczenie zespołu stresu pourazowego wymaga wsparcia farmakologicznego. Dlatego też psychoterapeuta prowadzący proces leczenia na poziomie oddziaływań psychologicznych powinien pozostawać w bliskim kontakcie z lekarzem psychiatrą opiekującym się pacjentem z PTSD.

Podsumowanie

Zespół stresu pourazowego (PTSD) w znacznej większości przypadków wymaga zastosowania odpowiednich oddziaływań terapeutycznych, na które składa się psychoterapia oraz (w niektórych przypadkach) leczenie farmakologiczne. Współcześnie, wśród najskuteczniejszych metod oddziaływania psychoterapeutycznego wyróżnia się terapię poznawczo-behawioralną, która uwzględnia konieczność wykształcenia u ofiar traumy uwzględniania realności zagrożenia związanego z nawracającymi wspomnieniami. Na efektywność procesu leczenia w PTSD wpływa nie tylko wybrana technika pracy, ale w znacznej mierze bezpieczna relacja terapeutyczna. Dlatego też tak ważne jest zwrócenie uwagi na doświadczenie oraz kwalifikacje specjalisty, u którego mamy zamiar się leczyć.

Bibliografia

1. Alford B., Beck A.T. Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005;
2. Borys B. Psychiczne następstwa wydarzeń i sytuacji ekstremalnych: ich ocena oraz formy pomocy. Akademia Medyczna, Gdańsk 2002;
3. Engle R. W., Sędek G., von Hecker U., McIntosh D.N. Ograniczenia poznawcze. Starzenie się i psychopatologia. Academica Wydawnictwo SWPS, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006;
4. Foa EB, Hembree EA, Olasov Rothbaum B. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Emocjonalne przetwarzania traumatycznych doświadczeń. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2014;
5. Foa EB, Rauch SAM. Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic stress disorder. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72: 879–884;
6. Grunert BK, Weis JM, Smucker MR, Christianson HF. Imagery rescripting and reprocessing therapy after failed prolonged exposure for post-traumatic stress disorder following industrial injury. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry 2007; 38: 317–328;
7. Heitzman J. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. W: Bilikiewicz A. (red.). Psychiatria. Tom 2. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002;
8. Huppert JD, Foa EB, Mc Nally RJ, Cahil SP. Role of cognition in stress induced and fear circuitry disorders. W: Andrews G, Charney DS, Sirovatka PJ, Regier DA. red. Stress induced and fear circuitry disorders. Refining the research agenda for DSM-V. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. p. 175–194;
9. Jaworska A. Główne nurty w metodologii badań nad skutecznością psychoterapii — w poszukiwaniu „trzeciej drogi”. W: Brzeziński J. red. Metodologia badań psychologicznych. Wybór tekstów. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004; 116–147;
10. Landowski J. Biologiczne mechanizmy stresu. W: Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wciórka J. red. Psychiatria. T. 1. Wrocław: Urban & Partner; 2002. p. 179–191;
11. Marx BP, Foley KM, Feinstein BA, Wolf EJ, Kaloupek DG, Keane TM. Combat-related guilt mediates the relations between exposure to combat-related abusive violence and psychiatric diagnoses. Depress. Anxiety 2004; 27: 287–293;
12. Mc Farlane A.C. Związek między osobowością a PTSD. W: Strelau J. (red.). Osobowość a ekstremalny stres. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004;
13. Nishith P, Nixon RD, Resick PA. Resolution of trauma-related guilt following treatment of PTSD in female rape victims: a result of cognitive processing therapy targeting comorbid depression? J. Affect. Disord. 2005; 86(2–3): 259–265;
14. Popiel A., Pragłowska E. Psychopatologia reakcji na traumatyczne wydarzenia. W: Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M. (red.). Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia. Warszawa, Scholar 2009: 31–61;
15. Popiel A., Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna — praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2 (3): 146–155;
16. Popiel A., Pragłowska E. Terapia zaburzeń potraumatycznych. W: Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M. (red.). Konsekwencje psychiczne traumy: uwarunkowania i terapia. Warszawa, Scholar 2009: 334–365;
17. Schulz A, Matthey JH, Vögele C, et al. Cardiac modulation of startle is altered in depersonalization-/derealization disorder: Evidence for impaired brainstem representation of baro-afferent neural traffic. Psychiatry Res. 2016; 240: 4–10;
18. Schweden TLK, Pittig A, Bräuer D, et al. Reduction of depersonalization during social stress through cognitive therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. J Anxiety Disord. 2016; 43: 99–105;
19. Siev J., Huppert J.D., Chambless D.L. Werdykt Gołębia, techniki terapeutyczne i propagowanie metod leczenia o potwierdzonej empirycznie skuteczności. Albiński R. (tłum.). W: Popiel A. red. Psychoterapia poznawczo-behawioralna — w poszukiwaniu skutecznych metod leczenia. PTTPB, Warszawa 2009; 11–22;
20. Smiatek-Mazgaj B, Sobański J, Rutkowski K, et al. Pain and tactile dissociation, derealization and depersonalization symptoms in women and recalled traumatic events in childhood, adolescence and early adulthood. Psychiatria Polska. 2016; 50(1): 77–93;
21. Strelau J., Zawadzki K. Temperament i style radzenia sobie ze stresem jako moderatory zespołu stresu pourazowego w następstwie przeżytej katastrofy. W: Strelau J. (red.). Osobowość a ekstremalny stres. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004.