Zaburzenia seksualne u mężczyzn a podejście poznawczo-behawioralne

Proces powstawania nieorganicznych zaburzeń seksualnych można wyjaśnić na wiele różnych sposobów. W dalszej części artykułu przedstawimy próbę opisania niniejszego mechanizmu przy uwzględnieniu najważniejszych założeń modelu psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Podążając za myślą poznawczą, za powstawanie zaburzeń seksualnych odpowiedzialny jest głównie sposób myślenia o sobie, spostrzegania innych ludzi oraz otaczającego świata. Oznacza to, że pojawienie się negatywnych myśli o sobie samym oraz/lub otaczającej rzeczywistości odpowiada za doświadczanie negatywnych emocji (np. lęku, smutku, złości, czy też niepokoju), co z kolei przekłada się na zachowanie człowieka, a także jego zdolność do radzenia sobie z trudnymi sytuacjami życiowymi. Taki mechanizm wyjaśnia poznawcza koncepcja myśli automatycznych, przekonań i zniekształceń, które niżej wyjaśnione zostaną na podstawie przykładów mężczyzn zmagających się z zaburzeniami seksualnymi.

Pojęcie MYŚLI AUTOMATYCZNYCH opisuje jedną z najbardziej dostępnych form poznania rzeczywistości oraz reagowania na nią. Zgodnie z nazwą, są to myśli, które pojawiają się niezależnie od naszej woli w kontekście różnych sytuacji społecznych. W świetle teorii, myśli automatyczne stanowią swoistą wypadkową głębszych struktur poznawczych, a zatem schematów poznawczych, na które składają się przekonania o sobie samym, innych ludziach oraz otaczającej nas rzeczywistości. Psychoterapeuci zwracają uwagę, że te schematy poznawcze zwykle nasycone są silnymi emocjami i głęboko osadzone w naszych wspomnieniach oraz życiowych doświadczeniach.

PRZEKONANIA to konstrukt, który niejako stanowi o treści wymienionych wyżej schematów poznawczych, dotyczących niemal wszystkich aspektów naszego życia, w tym życia seksualnego, jak również religii, kultury czy płci. Na przekonania poznawcze składają się między innymi PRZEKONANIA KLUCZOWE – te najgłębsze określające stosunek do nas samych. W przypadku mężczyzn zmagających się z zaburzeniami seksualnymi, treścią takiego błędnego przekonania kluczowego może być stwierdzenie: nie jestem męski / jestem nieudacznikiem. Ponadto, do przekonań poznawczych należą również PRZEKONANIA POŚREDNICZĄCE, które przybierają formę zdań warunkowych, na przykład: „jeśli nie jestem w stanie zaspokoić swojej partnerki, nie jestem męski” lub „jeśli nie jestem w stanie osiągnąć wzwodu, jestem nieudacznikiem”.

Takie przekonania są formułowane przez mężczyzn na różnych etapach życia. Najtrwalsze z nich okazują się być te, które nie tylko powstały stosunkowo najwcześniej, ale przede wszystkim te, na których powstawanie miały wpływ bliskie osoby (rodzice, pierwsze partnerki / partnerzy seksualni). Psychoterapeuci poznawczo-behawioralni zwracają uwagę, że u osób, które nie poddają się terapii, część z tych przekonań w niezmienionej formie może utrzymywać się przez całe życie, a co za tym idzie, istotnie wpływać na podstawowy system wartości jednostki. Przekonania poznawcze stanowią formę deficytów oraz tak zwanych „czułych punktów”, które widoczne są przede wszystkim w konfrontacji z innymi osobami.

W sytuacji, w której nasze myśli łączą się z negatywnymi emocjami, może dojść do wykształcenia zniekształceń poznawczych – błędów w myśleniu, które wpływają na zachowanie. W tym miejscu warto zaznaczyć, że błędy poznawcze występują u wszystkich ludzi. Są one zazwyczaj niezauważalne. Niemniej jednak, w przypadku mężczyzn zmagających się z zaburzeniami seksualnymi, możemy mówić o występowaniu istotnych zniekształceń, które dotyczą trudności natury seksualnej, a także własnych kompetencji seksualnych. W dalszej części tekstu postanowiliśmy wyróżnić najczęstsze zniekształcenia poznawcze, występujące u pacjentów z rozpoznaniem dysfunkcji w obszarze życia seksualnego:

TENDENCJA DO NADUŻYWANIA IMPERATYWÓW przyjmujących postać myślenia w kategorii „muszę”. Za przykład takiego myślenia może posłużyć następujące zdanie: „Jeśli jestem prawdziwym mężczyzną, muszę zawsze być w stanie osiągnąć erekcję”.

TENDENCJA DO MYŚLENIA CZARNO-BIAŁEGO (wszystko albo nic), doprowadzająca do sytuacji, w której mężczyzna postrzega siebie wyłącznie w dwóch skrajnych kategoriach, a nie na kontinuum. Za przykład takiego myślenia może posłużyć zdanie typu „Nie jestem prawdziwym mężczyzną, prawdziwy mężczyzna zawsze jest w stanie osiągnąć erekcję”.

TENDENCJA DO NADMIERNEGO UOGÓLNIANIA, za której przykład może posłużyć takie zdanie jak: „Jeśli wczoraj miałem problemy z utrzymaniem wzwodu, dzisiaj najpewniej też będę je mieć”.

TENDENCJA DO PRZEWIDYWANIA PRZYSZŁOŚCI, CZYTANIA W MYŚLACH I KATASTROFIZACJI, za której przykład mogą posłużyć następujące zdania: „Dzisiaj na pewno znowu mi się nie uda osiągnąć wzwodu”; „Ona jest przekonana, że nie jestem dobrym partnerem seksualnym”; „Jeśli znowu nie uda mi się osiągnąć erekcji, jestem przekonany, że odejdzie ode mnie i znajdzie sobie kogoś innego”.

Poddając analizie poznawczo-behawioralny model dysfunkcji seksualnych, warto zwrócić uwagę na wzajemne oddziaływanie myśli, zachowań jednostki, czynników biologicznych, a także relacji społecznych. Specjaliści zwracają uwagę, że pojawianie się u mężczyzn negatywnych myśli w znacznej mierze może wpływać na ich sprawność seksualną, co powoduje narastające poczucie niepokoju. Konsekwencją takiej sytuacji bardzo często jest obniżenie reaktywności, a także zmniejszenie doświadczanej przyjemności seksualnej.

Mimo, że przedstawiony wyżej model powstawania zaburzeń seksualnych u mężczyzn trafnie wyjaśnia pewne zależności, należy pamiętać, że nie jesteśmy w stanie go zgeneralizować. Przyczyna powstawania dysfunkcji jest w znacznym stopniu zindywidualizowana. Proces powstawania zaburzeń u mężczyzny jest bowiem wypadkową oddziaływania czynników o charakterze nie tylko psychologicznym, ale także biologicznym i społeczno-kulturowym.

Niemniej jednak, dzięki wiedzy z nurtu poznawczo-behawioralnego jesteśmy w stanie określić ryzyko pojawienia się takich zaburzeń. Wskazują na nie między innymi:

• W zakresie biologicznym – zaburzenia organiczne oraz przyjmowane leki;
• W zakresie społeczno-kulturowym – rygoryzm religijny, problemy w nawiązywaniu bliskich relacji interpersonalnych;
• W zakresie psychologicznym – doświadczanie zahamowania seksualnego, np. na skutek pojawienia się istotnych problemów w relacji partnerskiej.

Terapia poznawczo-behawioralna jako metoda leczenia dysfunkcji seksualnych u mężczyzn

W oderwaniu od przyczyn rozwoju dysfunkcji seksualnej pojawiającej się u mężczyzny, a także niezależnie od podjętej interwencji farmakologicznej oraz / lub chirurgicznej, psychoterapia stanowi ważny, a czasem niezastąpiony element leczenia. Szczególnie wtedy, gdy etiologia przyjmuje psychogenny charakter, współpraca terapeutyczna może być jedynym efektywnym sposobem rozwiązania dręczącej dolegliwości. Warto jednak wiedzieć, że psychoterapia odgrywa także szczególne znaczenie w terapii trwałych zmian narządów, a także zaburzeń organicznych, które nie reagują na dalsze leczenie farmakologiczne. Wówczas, protokół terapeutyczny powinien zmierzać do zmiany hierarchii wartości pacjenta, aby ten był w stanie pogodzić się z następstwami dotykającego go zaburzenia oraz odnalazł nowe sposoby realizacji własnych potrzeb. Analizując informacje zawarte we współczesnej literaturze przedmiotu, możemy dostrzec opisy licznych metod, które stosowane są w terapii problemów seksualnych u mężczyzn. Niemniej jednak, za jedną z najbardziej skutecznych uznaje się protokół terapii poznawczo-behawioralnej, który w swoich założeniach jest wysoce ustandaryzowany.

Badania z obszaru współczesnej seksuologii potwierdzają skuteczność różnych form terapii poznawczo-behawioralnych w przypadku zaburzeń seksualnych. Dużą skutecznością cieszy się zarówno terapia małżeńska, terapia par, jak i terapia indywidualna oraz / lub grupowa.

Podstawowym celem terapii poznawczo-behawioralnej jest zmiana dysfunkcjonalnego sposobu myślenia mężczyzny, co w efekcie doprowadzić ma nie tylko do zmiany jego zachowania, ale przede wszystkim poprawy samopoczucia w wymiarze psychofizycznym. Ważną informację stanowi fakt, że terapia zaburzeń seksualnych u mężczyzn – prowadzona przy zastosowaniu protokołu poznawczo-behawioralnego – jest oparta przede wszystkim na bliskiej relacji pacjenta z psychoterapeutą. Ponadto posiada ona charakter dynamiczny, ustrukturyzowany i zorientowany na rozwiązanie problemu, z którym mierzy się pacjent. Odwołując się do założeń terapeutycznych opracowanych przez Aarona Becka (amerykańskiego psychiatry), każda z sesji powinna rozpoczynać się od omówienia zdarzeń z ostatniego tygodnia, efektów pracy własnej oraz ustalenia zagadnień niezbędnych do przepracowania w czasie aktualnej sesji.

Praktycy zwracają uwagę na to, aby wdrażane techniki (o charakterze poznawczym oraz / lub behawioralnym) były nie tylko dobrze przemyślane, ale przede wszystkim odpowiednio dobrane do formy zaburzenia pacjenta, jego osobowości i zgłaszanych przez niego problemów. Odpowiednie dostosowanie oddziaływań terapeutycznych jest w stanie zmaksymalizować efektywność terapii, a ponadto pozytywnie wpłynąć na jakość relacji między pacjentem a terapeutą.

Poznawczo-behawioralna terapia zaburzeń seksualnych u mężczyzn może składać się z kilku elementów:

• Oddziaływań psychoedukacyjnych;
• Restrukturyzacji poznawczej;
• Treningu umiejętności społecznych (np. treningu kompetencji komunikacyjnych);
• Interwencji behawioralnych (np. polegających na pracy własnej pacjenta, związanej z koncentracją na doznaniach zmysłowych).

Terapia zaburzeń seksualnych prowadzona w nurcie poznawczo-behawioralnym uznawana jest za terapię stosunkowo krótkotrwałą. Czas jej trwania w znacznej mierze uzależniony jest od nasilenia doświadczanych objawów, a także od motywacji pacjenta oraz jakości współpracy. Niemniej jednak przyjmuje się, że taka terapia powinna trwać około 5-25 sesji. Spotkania terapeutyczne mogą prowadzone być indywidualnie, w parach lub w grupach. Czas sesji indywidualnej wynosi 50 minut, a terapii par lub grupowej od 90 minut do 120 minut.

Najważniejsze etapy terapii poznawczo-behawioralnej w przebiegu leczenia zaburzeń seksualnych u mężczyzn

W dalszej części artykułu pokrótce opisane zostaną najważniejsze etapy terapii zaburzeń seksualnych prowadzonej w nurcie poznawczo-behawioralnym.

ETAP 1 – DIAGNOZA I WPROWADZENIE DO TERAPII

Trafna diagnoza stanowi niepodważalny filar efektywnego procesu terapeutycznego. Celem niniejszego etapu jest nie tylko uzyskanie rozpoznania klinicznego, ale także zdefiniowanie problemu poprzez ustalenie jego możliwej etiologii i zaproponowanie odpowiedniego sposobu leczenia. To także etap, podczas którego terapeuta buduje relację z pacjentem, która powinna oparta być na wzajemnym zaufaniu oraz porozumieniu. Jakość tej relacji jest niezbędna dla powodzenia kolejnych etapów terapii. Podczas diagnozy, psychoterapeuta zbiera dokładne informacje poprzez zastosowanie wywiadu biograficznego, seksuologicznego, a także (w większości przypadków) zastosowanie uzupełniającego wywiadu z partnerką / partnerem seksualnym.

Ponadto, na tym etapie wykorzystać można narzędzia pomocnicze, a zatem seksuologiczne testy kwestionariuszowe, których zadaniem jest ocena funkcjonowania seksualnego mężczyzny. Wśród najczęściej stosowanych kwestionariuszy wymienia się:

• IIEF – Międzynarodowy Indeks Funkcji Seksualnych Mężczyzn;
• KDPS – Kwestionariusz Dysfunkcyjnych Przekonań Seksualnych.

W wielu przypadkach, cenne może okazać się także zastosowanie uzupełniających testów, w tym testów służących do oceny osobowości pacjenta, czy też jego inteligencji.

Specjaliści są zdania, że dobrze zebrany wywiad jest niezbędny nie tylko dla rozpoznania zaburzenia, ale przede wszystkim ustalenia jego przyczyn (psychogennych lub organicznych). Jeśli terapeuta ma podejrzenia, że zaburzenie stanowi konsekwencje zaburzeń o charakterze biologicznym, powinien skierować pacjenta na dodatkowe konsultacje, w tym przede wszystkim na konsultację urologiczną oraz psychiatryczną.

ETAP 2 – PSYCHOEDUKACJA I INTERWENCJA TERAPEUTYCZNA

Psychoedukacja stanowi bardzo ważny element współpracy terapeutycznej. Opiera się ona na założeniu, że podstawą dla osiągnięcia zmiany jest uzyskanie informacji na temat stanu faktycznego zaburzenia, z którym się zmagamy.

W przebiegu psychoterapii zaburzeń seksualnych u mężczyzn, na psychoedukację składają się następujące elementy:

• Zapoznanie pacjenta z modelem pracy poznawczo-behawioralnej – polegające na omówieniu najważniejszych założeń, przebiegu terapii oraz jej najważniejszych celów. Wyjaśnienie znaczenia wykonywania zadań domowych. Przekazanie wiedzy wyjaśniającej zależności występujące pomiędzy sposobem myślenia, emocjami, naszym zachowaniem a stanem wzbudzenia układu nerwowego. Ponadto cenne jest przekazanie informacji na temat roli schematów i zniekształceń poznawczych w funkcjonowaniu człowieka, a także powstawaniu zaburzeń seksualnych.
• Edukacja seksualna dotycząca przede wszystkim informacji na temat funkcjonowania seksualnego oraz dysfunkcji seksualnej, którą rozpoznano u pacjenta. Cenne jest przekazanie informacji na temat powszechności zaburzenia oraz jego etiologii. Ponadto warto przekazać wiedzę dotyczącą wpływu czynników biologicznych oraz psychologicznych (w tym przede wszystkim stresu) na nasilenie niektórych dysfunkcji seksualnych. Na tym etapie pacjent uczy się nie tylko terminologii, ale przede wszystkim rozmowy o seksie i związanych z nim problemach. Otrzymuje także wiedzę niezbędną do zwalczania szkodliwych mitów oraz stereotypów na temat męskiej seksualności. Na tym etapie pomocne może okazać się wykorzystanie literatury. Niemniej jednak, informacje oraz wskazówki przekazane przez psychoterapeutę w wielu przypadkach okazują się wystarczające. Co więcej, czasem zakończenie procesu terapeutycznego występuje właśnie na tym etapie.
• Edukacja dotycząca modelu powstawania zaburzeń w ujęciu poznawczo-behawioralnym. W tym przypadku cenne okazuje się wspólne opracowanie indywidualnego modelu powstania dysfunkcji.

ETAP 3 – WŁAŚCIWE ODDZIAŁYWANIA TERAPEUTYCZNE

Na tym etapie psychoterapeuta zaczyna wprowadzać określone techniki pracy poznawczo-behawioralnej, które dokładniej opisane zostaną w dalszej części tekstu.

Zazwyczaj proces ten zaczyna się od wprowadzenia technik poznawczych – w tym przede wszystkim restrukturyzacji poznawczej. Niniejsza metoda pracy służy zbudowaniu większej świadomości myślenia przez pacjenta oraz zdolności jego zmiany, kiedy okazuje się być szkodliwe. W tym przypadku skuteczna może okazać się technika zapisu myśli. To właśnie dzięki niej, pacjent uczy się rozpoznawać myśli automatyczne o charakterze dysfunkcyjnym, a następnie dyskutować z nimi i modyfikować ich treść. Podczas tworzenia dziennika myśli, pomocne jest także formułowanie „myśli równoważących”, a zatem takich, które pomagają w zakresie alternatywnej analizy doświadczanych sytuacji.

Ponadto, w terapii zaburzeń seksualnych u mężczyzn pomocne okazują się:

• Trening umiejętności komunikacyjnych – podczas którego pacjent nabywa umiejętności otwartej komunikacji w sferze seksualnej. Dzięki temu jest w stanie trafniej wyrażać swoje uczucia oraz emocje, a także werbalizować swoje preferencje oraz potrzeby seksualne. Celem takiego treningu jest także pogłębienie więzi między partnerami, co służy obniżeniu lęku przed możliwymi niepowodzeniami seksualnymi;
• Trening służący zwiększeniu świadomości seksualnej – podczas którego pacjent stopniowo stara się dokonać zmiany w sposobie swojego myślenia o seksualności oraz cielesności. Taki trening ma służyć przede wszystkim poprawie samopoczucia pacjenta oraz sprzyjać wprowadzaniu modyfikacji w jego zachowaniu;
• Trening psychoseksualny – podczas którego pacjent oraz jego partnerka / partner wykonują określone ćwiczenia, służące rozpoznawaniu uczuć płynących z dotykania różnych obszarów ciała. Celem takiego treningu jest także nauka odczuwania przyjemności płynącej z pieszczot.

W terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń seksualnych u mężczyzn wykorzystuje się także treningi psychologiczne. Te najczęściej stosowane zostaną pokrótce opisane poniżej.

Trening umiejętności społecznych – okazuje się, że u części mężczyzn przyczyną zaburzeń seksualnych mogą być kompleksy seksualne, a także niedostateczne umiejętności w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji, co może związane być z ich nieśmiałością oraz / lub doświadczanymi lękami.

Trening relaksacyjny – podczas którego mężczyzna uczy się efektywnych metod redukcji napięcia oraz osiągania stanu odprężenia. Dzięki temu jest w stanie lepiej panować nad swoim stanem psychicznym, a także regulować część reakcji wegetatywnych. W przebiegu zaburzeń seksualnych (w tym zaburzeń erekcji) zastosowanie treningu relaksacyjnego pozwala na zmniejszenie napięcia oraz obaw mężczyzny przed podjęciem aktywności seksualnej.

Trening asertywności – pozwalający na kształtowanie efektywnych sposobów komunikacji swoich potrzeb oraz uczuć związanych ze sferą seksualną. Dodatkowo, w czasie treningu asertywności, mężczyzna uczy się jak radzić sobie z informacją zwrotną, zarówno wtedy, gdy stanowi ona pochwałę, jak i krytykę. Trening asertywności pozwala także na bardziej efektywne wyznaczanie własnych granic nie tylko w sferze seksualnej, co może przyczynić się do podniesienia poziomu ogólnej komunikacji w związku.

Istotnym elementem wsparcia poznawczo-behawioralnego w przebiegu zaburzeń seksualnych u mężczyzn jest także zalecanie przez terapeutę ćwiczeń behawioralnych. W obrębie tych działań najczęściej stosowane są eksperymenty o zróżnicowanym charakterze. Część z nich może polegać na systematycznym prowadzeniu dziennika aktywności seksualnej, w którym pacjent nie tylko opisuje częstotliwość zbliżeń, ale także swoje myśli związane z podjęciem niniejszej aktywności, w tym przewidywanie konsekwencji planowanych zachowań. Na tym etapie terapii, stosowane mogą być także ćwiczenia wyobrażeniowe oraz systematyczne odwrażliwianie.

ETAP 4 – ZAPOBIEGANIE NAWROTOM I OGÓLNA PROFILAKTYKA ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Na tym etapie ważne jest podsumowanie, a zarazem utrwalenie efektów uzyskanych podczas procesu terapeutycznego. Ponadto niezbędne jest podjęcie działań mających na celu istotne zmniejszenie ryzyka ponownego wystąpienia trudności w obszarze życia seksualnego. Podczas tego etapu, terapeuta wraz z pacjentem wskazuje potencjalne sytuacje wysokiego ryzyka, a także identyfikuje mechanizm odpowiedzialny za powstawanie ewentualnych trudności. Najważniejsze zdaje się jednak upewnienie pacjenta, że nabył on zestaw umiejętności, dzięki którym w efektywny sposób będzie w stanie poradzić sobie z tymi sytuacjami oraz mechanizmami.

Podsumowanie

Liczne badania oraz informacje zawarte we współczesnej literaturze przedmiotu potwierdzają, że psychoterapia stanowi kluczowy element w leczeniu zaburzeń seksualnych – niezależnie od przyczyny występowania niniejszego problemu. Psychoterapia może podejmowana być jako uzupełnienie leczenia medycznego, z uwzględnieniem leczenia farmakologicznego oraz chirurgicznego, jak również jako jedyna forma leczenia (w przypadku zaburzeń o charakterze psychologicznym). Dzięki ustrukturyzowanemu protokołowi leczenia, terapia poznawczo-behawioralna odznacza się wysoką skutecznością w leczeniu różnych zaburzeń seksualnych u mężczyzn, w tym zaburzeń pożądania, a także problemów z erekcją.

Bibliografia

1. Althof SE. Zaburzenia wzwodu. Psychoterapia indywidualna i partnerska. W: Leiblum S, Rosen R, red. Terapia zaburzeń seksualnych. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2005, s. 283–319;
2. Baker C. A cognitive-behavioural model for the formulation and treatment of sexual dysfunction. W: Ussher J, Baker C, red. New directions in theory and practice. London: Routledge; 1993, s. 110–128;
3. Beck J. Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: Wydawnictwo UJ; 2005;
4. Beck J. Cognitive behavior therapy, second edition: Basics and beyond. New York: Guilford Press; 2011;
5. Beck J.G., Barlow D.H. The effects of anxiety and attentional focus on sexual responding — II: Cognitive and affective patterns in erectile dysfunction. Behaviour Research and Therapy 1986; 24: 19–26;
6. Beisert M. Psychologia zaburzeń seksualnych. W: Sęk H, red. Psychologia kliniczna. Tom 1. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2005, s. 202– 221;
7. Cysarz D. Terapia poznawczo-behawioralna a przedwczesny wytrysk. Seksuologia Polska 2010; 8: 60–63;
8. Hoyer J., Uhmann S., Rambow J., Jacobi F. Reduction of sexual dysfunction: by-product of cognitive-behavioural therapy for psychological disorders. Sexual and Relationship Therapy 2009; 24: 64–73;
9. Kratochvil S. Przedwczesna ejakulacja. W: Leczenie zaburzeń seksualnych. Czcibor-Piotrowski A. (tłum.)., Jakima S. (red.). Iskry, Warszawa 2002: 65–74
10. McDonagh A. Randomized trial of cognitive-behavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2005; 73: 515–524;
11. Metz M.E., Pryor J.I. Premature ejaculation: a psychophysiological approach for assessment and management. Journal of Sex & Marital therapy 2000; 26: 293–320;
12. Nobre P.J., Pinto-Gouveia J. (2006b). Dysfunctional sexual beliefs as vulnerability factors for sexual dysfunction. Journal of Sex Research 2006(b); 43: 68–75;
13. Nobre P.J., Pinto-Gouveia J. Differences in automatic thoughts presented during sexual activity between sexually functional and dysfunctional men and women. Journal of Cognitive Therapy and Research 2008; 32: 37–49;
14. Popiel A, Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Paradygmat; 2008;
15. Pragłowska E. Zbrodnia doskonała. Mechanizm działania przemocy emocjonalnej — podejście poznawczo-behawioralne. Warszawa: Niebieska linia 2006, 1/42: 3–4;
16. Rosen RC. Medyczne i psychologiczne postępowanie przy zaburzeniach wzwodu. W: Leiblum SR, Rosen RC, red. Terapia zaburzeń seksualnych. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2005, s. 320–351;
17. Sipiński A. Zaburzenia erekcji. W: Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V, red. Podstawy seksuologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2010, s. 192–209; 
18. Wiegel M., Scepkowski L.A., Barlow D.H. Cognitive-Affective Processes in Sexual Arousal and Sexual Dysfunction. Materiały konferencyjne Kinsey Institute Conference: Methodological Approaches In Reproductive Psychophysiology Bloomington, Indiana, USA 2003; 1–34;
19. Zdrojewicz Z., Lelakowska K. Rola stresu w problemach, zaburzeniach i preferencjach seksualnych. Seksuologia Polska 2006; 4: 69–79.