Osobowość z pogranicza – charakterystyka i objawy choroby

Zaburzenia osobowości typu borderline (BPD – z ang. Borderline Personality Disorder) znane są także jako zaburzenia osobowości z pogranicza. Niniejsze pojęcie zostało wprowadzone do literatury specjalistycznej w celu określenia objawów charakteryzujących zarówno stany neurotyczne, jak i psychotyczne. Zaburzenie osobowości typu borderline (włącznie z antyspołecznymi, narcystycznymi oraz histrionicznymi zaburzeniami osobowości), w świetle systemów klasyfikacyjnych zaliczane jest do tak zwanej wiązki B. Wymienione wyżej zaburzenia osobowości charakteryzują się bowiem zestawem podobnych objawów, wśród których dominuje nie tylko nadmierna emocjonalność oraz labilność, ale także dostrzegalna przez otoczenie teatralność zachowania.

Sam termin „borderline” nawiązuje bezpośrednio do teorii opisującej patologię z pogranicza psychozy oraz nerwicy. Twórcą niniejszego pojęcia jest Adolf Stern (amerykański psychoanalityk), który w 1938 roku wyróżnił u swoich pacjentów dziesięć cech wskazujących na pogorszenie się ich stanu. Wśród nich dominowały: narcyzm, nadwrażliwość, ból psychiczny, sztywność psychiki oraz ciała, obniżone poczucie własnej wartości, brak poczucia bezpieczeństwa, masochizm, mechanizmy projekcyjne, zaburzenia dotyczące badania rzeczywistości, a także negatywna reakcja na podejmowane leczenie psychoterapeutyczne. We współczesnej literaturze psychologicznej, zaburzenia osobowości z pogranicza definiuje się jako dominujący wzorzec zachowania, objawiający się nieprawidłowościami w kontekście relacji interpersonalnych, niestabilnością względem obrazu własnej osoby, niestabilnością emocji, skłonnością do podejmowania zachowań o charakterze impulsywnym. To co charakterystyczne dla zaburzenia osobowości typu borderline, to fakt, iż jego pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w okresie wczesnej dorosłości.

Poniżej wyróżnionych zostało dziewięć charakterystycznych objawów zaburzenia osobowości z pogranicza, które są spójne z obecnie przyjętymi kryteriami diagnostycznymi:

• NIESTABILNOŚĆ EMOCJONALNA związana z częstymi zmianami nastroju. Pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości typu borderline charakteryzują stany dysforyczne, nasilona drażliwość oraz lęk (utrzymujący się zazwyczaj przez kilka godzin).
• WYBUCHY GNIEWU towarzyszące stanom złości oraz trudności w kontrolowaniu gwałtownych zachowań. Osoby z rozpoznaniem osobowości z pogranicza przejawiają tendencję do kłótliwego zachowania oraz częstych konfliktów.
• DŁUGOTRWAŁE POCZUCIE WEWNĘTRZNEJ PUSTKI.
• POWTARZAJĄCE SIĘ ZACHOWANIA O CHARAKTERZE SAMOBÓJCZYM. Pacjenci z rozpoznaniem osobowości borderline niejednokrotnie grożą, iż odbiorą sobie życie oraz/lub popełniają próby samobójcze.
• PRZEJAWIANIE ZACHOWAŃ IMPULSYWNYCH przynajmniej w dwóch z wymienionych obszarów: nadmierne wydawanie pieniędzy, nadużywanie środków o działaniu psychoaktywnych, niekontrolowane objadanie się, przejawianie ryzykownych zachowań seksualnych, niebezpieczne prowadzenie samochodu.
• ANGAŻOWANIE SIĘ W NIESTABILNE ZWIĄZKI, które charakteryzują się nagłą intensywnością.
• NIEUSTĘPLIWE PRÓBY UNIKNIĘCIA REALNEGO ORAZ/LUB WYIMAGINOWANEGO PORZUCENIA przez osobę bliską (np. partnera lub rodzica).
• ZABURZENIE OBRAZU WŁASNEJ OSOBY związane z niemożnością określenia celów życiowych, a nawet preferencji seksualnych.
• PRZEMIJAJĄCE ZABURZENIE PSEUDOPSYCHOTYCZNE lub dysocjacyjne pojawiające się pod wpływem oddziaływania intensywnych czynników stresowych.

W tym miejscu należy podkreślić, iż we współczesnej literaturze psychologicznej wyróżnia się dwa typy osobowości z pogranicza:

• TYP IMPULSYWNY – charakteryzujący się skłonnością do przejawiania zachowań impulsywnych, przy jednoczesnym braku rozważenia ich możliwych konsekwencji. Ponadto, pacjenci z rozpoznaniem typu impulsywnego wykazują wzmożoną skłonność do konfliktów, wybuchów gniewu i agresji. Dodatkowo, cechuje ich wyraźna niestabilność nastroju.
• TYP BORDERLINE (typ z pogranicza) – dla którego obok impulsywności, charakterystyczne jest zaburzenie obrazu siebie, któremu towarzyszy niemożność określenia własnych pragnień i potrzeb. Pacjenci z rozpoznaniem typu borderline przejawiają skłonność do angażowania się w intensywne, jednak krótkotrwałe związki, a także przejawiają wysoki lęk przed porzuceniem, w wyniku którego mogą wystosowywać powtarzające się groźby samobójstwa, a także doprowadzać do samookaleczenia ciała. Dodatkowo, pacjentom z zaburzeniem osobowości typu z pogranicza towarzyszy poczucie wewnętrznej pustki.

W badaniach psychologicznych, osoby z rozpoznaniem osobowości borderline wykazują zaburzenia myślenia, obejmujące myślenie dziwaczne, nielogiczne oraz dereistyczne (z dala od rzeczywistości). Zaburzenie osobowości z pogranicza bez wątpienia należy do jednych z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń osobowości wśród pacjentów psychiatrycznych. Niestety, jednocześnie jest ono jednym z najtrudniejszych w terapii.

Diagnoza osobowości borderline

Diagnoza zaburzenia osobowości typu borderline przysparza specjalistom wielu trudności. Przede wszystkim ze względu na fakt, iż w pierwszej kolejności mogą one przywodzić na myśl zaburzenia nastroju (np. depresję). W związku z tym, w celu trafnego rozpoznania niniejszego zaburzenia, diagnosta powinien zastosować odpowiednie narzędzia diagnostyczne.

Wśród narzędzi niezbędnych do sformułowania trafnego rozpoznania wyróżnia się:

• Wywiad kliniczny – w formie swobodnej oraz/lub ustrukturyzowanej do oceny zaburzeń osobowości. Wśród dostępnych narzędzi w języku polskim, przez diagnostów najczęściej wykorzystywany jest Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości z Osi II DSM-IV oraz Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości według DSM-5;
• Testy psychologiczne – służące do oceny osobowości oraz psychopatologii;
• Skale oceny objawów – w Polsce do najczęściej stosowanych należy BPD-Checklist. W tym miejscu należy podkreślić, iż zgodnie z zaleceniami, badanie niniejszą skalą powinno być regularnie powtarzane, przede wszystkim w celu rzetelnej oceny postępów zastosowanego leczenia.

Zgodnie z obecnie dostępną wiedzą, w celu postawienia trafnego rozpoznania wskazane jest stosowanie wszystkich z wymienionych wyżej narzędzi, włącznie z wywiadem swobodnym oraz ustrukturyzowanym. Praktyka klinicystów wskazuje, iż to właśnie wywiad diagnostyczny powinien stanowić pierwszą formę kontaktu z pacjentem. Dzięki niemu możliwe staje się nie tylko postawienie wstępnego rozpoznania, ale także ustalenie realnych celów oraz planów dotyczących terapii.

Diagnoza zaburzeń osobowości z pogranicza niejako potwierdza labilność emocjonalną pacjenta, objawiającą się w wielu obszarach funkcjonowania. W związku z tym, łączy się ona z możliwością podejmowania przez pacjenta działań o charakterze samouszkadzającym, a nawet samobójczym lub prowadzącym do utraty zdrowia (związanych z nadużywaniem substancji niebezpiecznych). Dlatego też, specjalista stawiający rozpoznanie oraz prowadzący dalsze leczenie zobowiązany jest do wnikliwego analizowania stanu zdrowia oraz samopoczucia pacjenta na przestrzeni kolejnych 12 miesięcy. Po upływie tego czasu, zadaniem specjalisty jest określenie potrzeby dalszego leczenia, a także sformułowanie nowych celów terapeutycznych. Ponadto, ważne jest ustalenie z pacjentem awaryjnego planu działania w sytuacji wystąpienia kryzysu.

Zgodnie ze współczesnymi kryteriami diagnostycznymi, zawartymi w systemie klasyfikacyjnym DSM – V (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), rozpoznanie zaburzeń osobowości borderline możemy postawić u pacjenta, który prezentuje większość z podanych niżej objawów:

• nawiązywanie niestabilnych relacji interpersonalnych, charakteryzujących się wzmożoną burzliwością;
• wykazywanie impulsywności w zakresie co najmniej dwóch potencjalnie niebezpiecznych dla pacjenta obszarach;
• przejawianie nawracających gestów, gróźb oraz/lub zachowań samobójczych oraz/lub prowadzących do uszkodzenia ciała (samookaleczenia);
• przejawianie niestabilności emocjonalnej, która spowodowana jest wzmożoną reaktywnością doświadczanego nastroju;
• doświadczanie przewlekłego poczucia wewnętrznej pustki;
• przejawianie nieadekwatnej złości, a także znaczących trudności w jej kontrolowaniu.

Wymienione wyżej kryteria diagnostyczne związane są bezpośrednio lub pośrednio z zaburzonym funkcjonowaniem emocjonalnym jednostki, ze szczególnym uwzględnieniem tych aspektów, które przez specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego określane są mianem dysregulacji emocji.

Po trafnym postawieniu rozpoznania, zadaniem diagnosty jest wytłumaczenie pacjentowi, co tak naprawdę oznaczają zaburzenia osobowości borderline. Ponadto, konieczne jest przekazanie informacji na temat możliwości oraz dostępnych sposobów leczenia. Na tym etapie niezwykle ważne jest zachęcenie pacjenta do zadawania jak największej ilości pytań oraz wspólnego formułowania celów terapeutycznych. Dodatkowo, w tym miejscu warto omówić z pacjentem korzyści oraz możliwe negatywne konsekwencje wynikające z poinformowania bliskich osób o diagnozie.

Chociaż zaburzenie osobowości z pogranicza jest stosunkowo często rozpoznawane, warto wiedzieć, iż często zostaje mylnie zdiagnozowane jako depresja, choroba afektywna dwubiegunowa, a nawet schizofrenia. W związku z tym, niezwykle ważne jest, aby specjalista w trakcie dokonywania diagnozy wykazał się nie tylko swoją wiedzą i doświadczeniem, ale przede wszystkim wnikliwością, albowiem błędnie postawiona diagnoza istotnie zmniejsza szanse na zastosowanie odpowiednich form leczenia.

Etiologia zaburzeń osobowości borderline

Mimo stale rosnącej wiedzy na temat zaburzeń osobowości z pogranicza, ustalenie ich jednoznacznych przyczyn zdaje się być zadaniem niemożliwym do wykonania. Dlatego też, zgodnie z obecnym stanem wiedzy, przyjmuje się, iż etiologia zaburzeń osobowości borderline charakteryzuje się złożonością. Specjaliści z dziedziny zdrowia psychicznego są zdania, iż w powstawaniu niniejszego zaburzenia biorą udział zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, jak i społeczne.

Zgodnie z przeprowadzonymi badaniami genetycznymi, wysunięto wniosek, iż zgodność dotycząca występowania zaburzeń osobowości z pogranicza wśród bliźniąt monozygotycznych wynosi około 35%, natomiast w przypadku dizygotycznych – około 7%. Wyniki niniejszych analiz mogą wskazywać na istotną rolę czynników genetycznych w kontekście rozwoju zaburzeń osobowości borderline. W innych badaniach genetycznych ocenie poddano dziedziczenie czterech czynników charakterystycznych dla rozwoju zaburzeń osobowości, wśród nich: dysregulację emocjonalności oraz labilność nastroju, niestabilność w zakresie funkcji poznawczych, chwiejność dotyczącą poczucia własnej osoby, a także skłonność do angażowania się w niestabilne związki interpersonalne. Wspomniane badania wykazały, iż główny czynnik rozwoju zaburzeń osobowości stanowi dysregulacja emocjonalna, której stopień dziedziczenia szacowany jest nawet na 47%.

Kolejnymi ważnymi czynnikami wpływającymi na rozwój zaburzeń osobowości z pogranicza są czynniki psychologiczne oraz emocjonalne. Specjaliści są zdania, iż duże znaczenie powinniśmy przypisywać urazom doświadczanym w okresie dzieciństwa, obejmującym nadużycia seksualne, a także zaniedbanie. Potwierdzają to prowadzone wśród pacjentów badania kliniczne, zgodnie z wynikami których od 40% do nawet 71% osób z rozpoznaniem osobowości z pogranicza deklaruje, iż doświadczyło w ciągu swojego życia przejawów molestowania seksualnego. Ponadto, w świetle innych badań zarysowano silny związek między sytuacją społeczną pacjentów a rozpowszechnieniem zaburzeń osobowości. Wyniki analiz wykazały, iż niższy status społeczny, a także niższe wykształcenie związane są z częstszym występowaniem zaburzeń osobowości z pogranicza.

Dzięki zwiększonej dostępności badań obrazowych mózgu, mogliśmy także zaobserwować pewne zmiany w obszarach układu czołowo-limbicznego u pacjentów z rozpoznaniem osobowości typu borderline. Zmiany te miały miejsce w obrębie kory przedniej zakrętu obręczy, kory przedczołowej grzbietowo-bocznej, a także w obrębie ciała migdałowatego oraz hipokampu.

Teoria wczesnych nieadaptacyjnych schematów w kontekście rozwoju zaburzeń osobowości z pogranicza

Zgodnie z teorią wczesnych nieadaptacyjnych schematów, doświadczenia, które gromadzimy na pierwszych etapach rozwoju, odpowiedzialne są za kształtowanie względnie trwałych wzorców funkcjonowania oraz przekonań względem samego siebie, a także otaczającego nas świata.

Wzorce te określane są mianem schematów, a ich pierwotnym źródłem jest nieprawidłowe lub całkowite niezaspokojenie jednej z (lub większej ilości) podstawowych potrzeb rozwojowych, które obejmują przede wszystkim:

• Bezpieczne przywiązanie do rodziców oraz innych osób z bliskiego otoczenia;
• Poczucie autonomii, tożsamości, a także kompetencji;
• Poczucie wolności w wyrażaniu własnych potrzeb oraz emocji;
• Możliwość przejawiania spontanicznych zachowań oraz możliwość zabawy;
• Stawianie realistycznych granic, a także samokontrolę.

Zgodnie z niniejszą teorią, dzieci wychowujące się w rodzinie o cechach dysfunkcyjnych (w których pojawiała się przemoc, nadużycia, oziębłość emocjonalna lub nadopiekuńczość i nadmierne wymagania) mogą doznać trwałego niezaspokojenia jednej z wymienionych wyżej, podstawowych potrzeb rozwojowych. Psychologowie są zdania, iż długotrwałe oraz/lub intensywne doświadczanie deprywacji jednej z potrzeb podstawowych, w głównej mierze odpowiada za wytworzenie u dziecka przekonań dotyczących własnej osoby, powiązanych bezpośrednio z niezaspokojoną potrzebą. W wyniku tego procesu, dziecko może wykształcić następujące przekonania: „nie zasługuję na bycie kochanym”, „nikt nie może mnie pokochać”, „świat oraz ludzie są dla mnie zagrożeniem”. Wykształcenie takich przekonań nierozerwalnie związane jest z pojawieniem się trudnych emocji, które przyjmują znamiona lęku, złości, poczucia winy, a nawet wstydu. W takiej sytuacji, dziecko starające się uniknąć negatywnych emocji przyjmuje zróżnicowane strategie zachowań, których głównym celem staje się zredukowanie napięcia. Strategie te z czasem zamieniają się w utrwalone i nieadaptacyjne schematy sposobów reagowania.

Twórcy niniejszej teorii rozumieją niniejszy schemat jako uogólniony wzorzec funkcjonowania, na który składają się zarówno emocje, wspomnienia, jak i przekonania dotyczące relacji z innymi jednostkami społecznymi. Choć wzorce te ukształtowane zostały w okresie dzieciństwa, w wyniku oddziaływania czynników zewnętrznych, są one umacniane na kolejnych etapach rozwojowych. Zgodnie z niniejszym ujęciem, schematy obejmują nie tylko przekonania, ale także dotyczą sfery emocjonalnej, sfery wspomnień i doznań cielesnych. Podobnie jak sama osobowość, tak i wykształcone schematy stają się nieodłącznym elementem struktury tożsamości każdego z nas. W tym miejscu warto także podkreślić, iż schematy wykazują charakter bezwarunkowych przekonań, które nie podlegają kwestionowaniu. Niemniej jednak, sama ich obecność nie świadczy o występowaniu zaburzenia osobowości.

Do rozwoju patologicznych form osobowości (w tym zaburzenia osobowości borderline) dochodzi na skutek oddziaływania dodatkowych czynników, które osłabiają zdolność radzenia sobie jednostki w trudnej sytuacji. Twórcy niniejszej teorii są zdania, iż w obliczu pojawiających się wyzwań, aktywowane mogą zostać pierwotne schematy pozwalające na radzenie sobie z trudnymi emocjami. Takie reakcje powodują zazwyczaj podtrzymywanie dezadaptacyjnych schematów, a tym samym istotnie utrudniają ich samoistną zmianę.

Epidemiologia i współchorobowość zaburzeń osobowości borderline

Obserwacje specjalistów oraz badania psychologiczne zwracają uwagę, iż w ciągu całego życia, od 10% do nawet 13% populacji na pewnym etapie rozwoju spełnia kryteria zaburzeń osobowości. Jednostki te poszukując pomocy zgłaszają się do przedstawicieli różnych specjalizacji, w tym lekarzy pierwszego kontaktu, psychiatrów, kardiologów, neurologów oraz do psychologów. Najnowsze dane statystyczne zwracają uwagę, iż zaburzenie osobowości z pogranicza na przestrzeni ostatnich dwóch dekad jest coraz częściej diagnozowane. Dlatego też, przez wielu określane jest ono mianem „zaburzenia osobowości naszych czasów”. Współcześnie szacuje się, iż występowanie zaburzeń osobowości borderline dotyczy od 1% do około 2% populacji. W tym miejscu warto zaznaczyć, iż blisko 80% pacjentów z rozpoznaniem osobowości z pogranicza stanowią przedstawicielki płci żeńskiej. Z dostępnych badań klinicznych wynika, iż wśród pacjentów podejmujących się leczenia psychiatrycznego w trybie ambulatoryjnym, chorzy z rozpoznaniem osobowości z pogranicza stanowią 10% przypadków. Natomiast wśród pacjentów podejmujących leczenie psychiatryczne w trybie szpitalnym, chorzy z rozpoznaniem osobowości borderline stanowią nawet 20% przypadków. Co ważne, ponad 40% pacjentów, którzy zostali zgłoszeni na oddział ratunkowy w wyniku próby odebrania sobie życia, spełnia kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości z pogranicza.

Zaburzenia osobowości borderline często występują z innymi zaburzeniami psychicznymi. Dlatego też, w pierwszej kolejności mogą one nie zostać prawidłowo rozpoznane.

Zgodnie z podawanymi w literaturze specjalistycznej danymi szacunkowymi, zaburzenia osobowości typu borderline często współwystępują z:

• Dużą depresją – od 40% do nawet 83% przypadków;
• Dystymią (nazywaną także depresją nerwicową) – od 10% do 20% przypadków;
• Chorobą afektywną dwubiegunową – od 12% do około 40% przypadków;
• Uzależnieniem od zażywania substancji o działaniu psychoaktywnym – około 65% przypadków;
• Zespołem stresu pourazowego – od 46% do 56% przypadków;
• Zaburzeniami lękowymi z występowaniem lęku napadowego – od 31% do 48% przypadków;
• Fobią społeczną – od 23% do 47% przypadków;
• Zaburzeniami odżywiania (ze szczególnym uwzględnieniem bulimii) – od 29% do 35% przypadków;
• Zaburzeniami o charakterze obsesyjno-kompulsywnym – od 16% do 25% przypadków.

Ponadto, warto wiedzieć, iż zaburzenia osobowości z pogranicza mogą współwystępować z innymi zaburzeniami osobowości, w tym z osobowością unikającą (około 45%), osobowością zależną (od 16% do 51%) oraz z osobowością paranoidalną (od 14% do 30%).

Funkcjonowanie osób z zaburzeniami osobowości borderline

Występowanie zaburzeń osobowości z pogranicza wiąże się z przejawianiem przez pacjenta takich cech jak:

• rozregulowanie w sferze emocjonalnej,
• interpersonalnej oraz behawioralnej,
• połączone z istotnymi dysfunkcjami w zakresie funkcjonowania społecznego.

Dysfunkcje te dotyczą przede wszystkim komunikacji w obrębie relacji romantycznych. Ponadto, w obrazie klinicznym zaburzenia osobowości borderline uwidacznia się impulsywność powiązana ze skłonnością jednostki do podejmowania działań o charakterze ryzykownym, ze szczególnym uwzględnieniem działań samoniszczących (obejmujących zarówno okaleczanie się, jak próby odebrania sobie życia). Warto także wiedzieć, iż pacjenci z rozpoznaniem osobowości z pogranicza przejawiają skłonność do nadużywania substancji o działaniu psychoaktywnych, a także do podejmowania impulsywnych, a tym samym wysoce niebezpiecznych aktywności seksualnych. W obrazie niniejszego zaburzenia wyraźnie zaznacza się niestabilność emocjonalną, której podłoża możemy doszukiwać się w głębokich zaburzeniach natury emocjonalnej. Przejawem tych zaburzeń jest przede wszystkim występowanie nawracających epizodów dysforii, irytacji oraz lęku, które najczęściej stanowią wyraz reakcji na działanie czynników o wysokim natężeniu stresu. To co charakterystyczne dla osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza, to fakt, iż w wielu sytuacjach są one w stanie okazywać nieadekwatną złość, a także istotne trudności w jej kontrolowaniu.

Uwagę specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego przyciąga także niebywała łatwość przechodzenia jednostki z rozpoznaniem borderline od idealizacji (która przekłada się na przypisywanie wybranej osobie nadzwyczajnych cech i możliwości) do dewaluacji (wiążącej się z lekceważeniem danej osoby oraz z umniejszaniem wszystkich przypisanych wcześniej cech o charakterze pozytywnym). Ponadto, skłonności do nagłych, a także nieoczekiwanych zmian w ocenie innych, towarzyszy niezdolność do rozpoznania własnych potrzeb oraz brak zaufania względem otoczenia i samego siebie. W tym miejscu należy również przypomnieć, iż osoby z rozpoznaniem osobowości z pogranicza doświadczają chronicznej niestabilności obrazu samego siebie, co przekłada się na labilne poczucie własnej wartości oraz zmienną samoocenę. Zmiany dotyczące obrazu własnej tożsamości obejmują zarówno wyobrażenia na temat własnej osoby, zmiany poglądów i systemu wartości, celów życiowych, a nawet preferencji i orientacji seksualnej.

Szerokim analizom poddawane są także związki osób z osobowością typu borderline. Okazuje się bowiem, iż charakteryzuje je znaczna intensywność oraz niestabilność. W obrazie niniejszej choroby uczucia towarzyszące relacjom romantycznym związane są z próbą uniknięcia porzucenia, a co za tym idzie doświadczenia samotności. W związku z tym, podświadomie doprowadza to do przejawiania przez osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza zachowań autodestrukcyjnych. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, pacjenci z osobowością borderline przejawiają dysfunkcje w takich obszarach funkcjonowania jak: współdziałanie, afiliacja społeczna oraz wrogość w kontaktach. To co zdaje się mieć największy wpływ na codzienne funkcjonowanie jednostki w przestrzeni społecznej, to przede wszystkim nieprawidłowe interpretowanie bodźców i sytuacji docierających z otoczenia. W związku z tym, jednostki z rozpoznaniem osobowości z pogranicza często doświadczają uczucia wyobcowania oraz odrzucenia przez społeczeństwo, co nasila ich poczucie samotności.

W obrazie niniejszego zaburzenia widoczne jest także podejmowanie intensywnych wysiłków w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia przez najbliższe osoby. W tym przypadku już samo wyobrażenie doświadczenia porzucenia lub separacji, a także możliwość utraty zewnętrznych źródeł wsparcia, może doprowadzić do istotnych zmian dotyczących wyobrażeń własnej osoby, a także do zmiany doświadczanych uczuć i przejawianych zachowań. Obserwacje specjalistów zwracają uwagę, iż osoby z osobowością z pogranicza często uzależniają się od obecności swoich partnerów, którzy stanowią dla nich niepodważalne źródło wsparcia. Dlatego też, nawet samo wyobrażenie straty partnera może doprowadzić do istotnego nasilenia odczuwanego lęku. Ten narastający lęk przed samotnością związany jest przede wszystkim z silnym przekonaniem, iż jednostka nie będzie w stanie poradzić sobie w życiu pozostawiona sama sobie. W przebiegu zaburzenia osobowości borderline nasilający się lęk, spowodowany niemożności tolerowania samotności, stanowi źródło motywacji do podejmowania działań, których głównym celem jest uniknięcie porzucenia przez partnera, co niestety w większości przypadków przyczynia się do niszczenia relacji.

Poszukiwanie partnera przez osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza odbywa się często w nieuświadomiony, aczkolwiek schematyczny sposób. W początkowej fazie związku, osoby te dążą do szybkiego skrócenia dystansu, podyktowanego chęcią upatrzenia w partnerze kandydata na opiekuna. Niemniej jednak, w sytuacji, w której osoba z osobowością borderline odkrywa, iż jej nowy partner nie zapewnia jej opieki w należyty sposób, dochodzi do podejmowania zachowań, które mają na celu dewaluację partnera. Ponadto, uwidacznia się skłonność do stawiania partnerom wygórowanych wymagań. Co ciekawe, w relacjach partnerskich jednostki z osobowością borderline potrafią być czułe i empatyczne, niemniej jednak niniejsze przejawy uczuć posiadają warunkowy charakter i wymagają przejawów odwzajemnienia. Warto także wiedzieć, iż w związkach pacjentów leczących się z powodu zaburzeń osobowości borderline częściej pojawia się zazdrość, problemy z komunikacją, a także agresja.

Leczenie zaburzeń osobowości z pogranicza

Leczenie zaburzeń osobowości typu borderline związane jest zazwyczaj z długotrwałym oraz trudnym procesem, którego efekty często nie są satysfakcjonujące zarówno dla pacjenta, jak i jego terapeuty. W świetle danych statystycznych, na przestrzeni swojego życia blisko 97% pacjentów z rozpoznaniem osobowości z pogranicza, leczonych w trybie ambulatoryjnym, uzyskuje pomoc od około 6 terapeutów. Blisko 96% pacjentów korzysta z terapii indywidualnej. Natomiast 56% pacjentów z terapii grupowej. Mniejszą popularnością cieszy się terapia małżeńska/rodzinna (około 42% pacjentów). Warto także wiedzieć, iż blisko 37% pacjentów z rozpoznaniem osobowości typu borderline wymaga hospitalizacji, natomiast 42% uzyskuje pomoc w ośrodkach resocjalizacyjnych. Co ciekawe, w wielu przypadkach poprawa samopoczucia pacjentów nie jest związana z rodzajem podejmowanej terapii, a upływającym czasem. Okazuje się bowiem, iż blisko 75% pacjentów jest w stanie powrócić do prawidłowego funkcjonowania między 35 a 40 rokiem życia. Natomiast w ponad 90% przypadków objawy związane z osobowością z pogranicza ustępują do 50 roku życia. Mechanizm procesu zdrowienia po dziś dzień nie został do końca zrozumiany przez specjalistów. Niemniej jednak, psychologowie oraz psychiatrzy są zdania, iż może to związane być z faktem, iż skłonność do przejawiania zachowań impulsywnych zmniejsza się wraz z wiekiem.

Nie oznacza to jednak, że leczenie zaburzeń osobowości z pogranicza nie jest potrzebne. Wręcz przeciwnie. Zastosowanie odpowiednich oddziaływań terapeutycznych w znacznym stopniu może przyspieszyć tempo naturalnego procesu zdrowienia. Jednocześnie należy podkreślić, iż rokowania dotyczące skuteczności leczenia w przebiegu zaburzeń osobowości z pogranicza są znaczne lepsze niż w przypadku innych zaburzeń osobowości (w tym przede wszystkim w przypadku osobowości antysocjalnej). Ponadto, zastosowanie odpowiednich technik terapeutycznych w przebiegu niniejszej jednostki chorobowej cechuje się wyższą skutecznością leczenia, niż inne choroby psychiatryczne (np. schizofrenia lub choroba afektywna dwubiegunowa).

Kilka słów na temat psychoterapii

Mimo rosnącej wiedzy oraz ilości badań klinicznych nadal nie uzyskano wystarczających danych, które byłyby w stanie rzetelnie ocenić skuteczność oddziaływań psychoterapeutycznych w kontekście leczenia zaburzeń osobowości z pogranicza. Niemniej jednak, na przestrzeni ostatniej dekady zaobserwowano najwyższą skuteczność leczenia dwóch technik psychoterapeutycznych.

• dialektycznej terapii behawioralnej;
• terapii psychodynamicznej.

Dialektyczna terapia behawioralna (DBT, dialectical behavior therapy) stanowi adaptację powszechnie stosowanej i cechującej się wysoką skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej. Terapia dialektyczna została opracowana przez Marshę Linehan (amerykańską psycholog) w latach 80-tych XX wieku, w celu leczenia pacjentów z rozpoznaniem osobowości borderline. Niniejszy rodzaj terapii stanowi swego rodzaju model edukacji pacjentów, który ma za zadanie pomóc im w bardziej efektywny oraz adaptacyjny sposób poradzić sobie nie tylko z negatywnymi emocjami, ale przede wszystkim doświadczeniami.

Stosowany w terapii dialektycznej trening umiejętności dotyczy czterech obszarów, takich jak:

• Świadomość własnych emocji, myśli oraz zachowań w danej chwili;
• Nawiązywanie i utrzymywanie prawidłowych relacji interpersonalnych;
• Regulacja i kontrola własnych emocji;
• Tolerancja dystresu.

Głównym celem niniejszej terapii jest przede wszystkim zmniejszenie ilości działań o charakterze samouszkadzającym, a także zmniejszenie działań o charakterze samobójczym. Ponadto, w wyniku oddziaływań terapeutycznych pacjenci powinni zdobyć wiedzę i umiejętności dotyczące radzenia sobie z uczuciem złości i bezradności, a także wiedzę i umiejętności w zakresie kontroli własnych emocji.

Inne techniki psychoterapeutyczne stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości z pogranicza

Terapia oparta na schematach

Terapia oparta na schematach łączy w sobie elementy terapii psychodynamicznej oraz poznawczo-behawioralnej. Nadrzędnym celem niniejszego sposobu leczenia jest zwalczenie nieprawidłowych oraz dysfunkcjonalnych wzorców dotyczących zarówno odczuwania, myślenia, jak i zachowania. Zgodnie z założeniami terapii opartej na schematach, wzorce te wykształcone zostały przez pacjentów w okresie dzieciństwa, a następnie wykorzystywane na przestrzeni życia w roli mechanizmów obronnych. Podczas terapii, pacjent uczy się w pierwszej kolejności rozpoznawać wykorzystywane przez siebie schematy, a następnie zastępować je odpowiednimi sposobami dążącymi do zaspokojenia potrzeb.

W świetle założeń niniejszej terapii, pacjenci z rozpoznaniem osobowości z pogranicza posługują się przede wszystkim czterema rodzajami schematów:

• Schematem porzuconego dziecka;
• Schematem złego dziecka;
• Schematem krzyczącego rodzica;
• Schematem obiektywnego oraz bezstronnego opiekuna.

W określonych sytuacjach społecznych, osoby niejako „przełączają się” z wybranego schematu na inny.

Terapia STEPPS (z ang. system training for emotional predictability and problem solving)

Terapia STEPPS stanowi jedną z form terapii poznawczo-behawioralnej, która kierowana jest wyłącznie do pacjentów z rozpoznaniem osobowości typu borderline, a także osób z jej najbliższego otoczenia (w tym członków rodziny, znajomych, a także współpracowników). Niniejszy program terapeutyczny został opracowany w 1995 roku. Na początku opierał się on na założeniach terapii behawioralnej. Niemniej jednak, w 2002 roku został zmodyfikowany. Współcześnie terapia STEPPS obejmuje 20 spotkań grupowych, odbywających się w cyklu cotygodniowym i trwającym każdorazowo około 120 minut, a następnie pacjent poddawany jest dalszej, zaawansowanej części terapii nazywanej „STAIRWAYS”.

Niniejszy program terapeutyczny składa się z trzech części:

• Psychoedukacji obejmującej naukę o objawach zaburzenia zgodnie ze współczesnymi systemami klasyfikacyjnymi;
• Treningu umiejętności emocjonalnych;
• Treningu umiejętności behawioralnych. 

W czasie trwania terapii pacjent uczy się jak właściwie rozpoznawać i interpretować własne emocje. Ponadto, kształtuje się w jednostce prawidłowe wzorce zachowań. Zadaniem rodziny oraz bliskich w trakcie trwania procesu terapeutycznego jest zapewnienie pacjentowi wsparcia oraz wzmocnienia w dążeniu do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia psychicznego.

Terapia psychodynamiczna i psychoanalityczna

Przedstawiciele nurtu psychodynamicznego od zawsze wykazywali duże zainteresowanie leczeniem pacjentów z rozpoznaniem osobowości z pogranicza. Niemniej jednak, terapia prowadzona w nurcie psychodynamicznym często z różnych względów była przerywana w ciągu kilku pierwszych miesięcy, a nawet tygodni jej trwania. Co ciekawe, przeprowadzone do tej pory badania kliniczne wskazują na wysoką skuteczność terapii psychodynamicznych w zakresie poprawy stabilności pacjentów z osobowością borderline. W wielu przypadkach już po 6 miesiącach trwania terapii można zaobserwować poprawę w obrębie zachowań samouszkadzających oraz w zakresie objawów depresyjnych, a także funkcjonowania w przestrzeni społecznej.

Terapia oparta na przeniesieniu

Terapia oparta na przeniesieniu (TFP, z ang. transference focused psychotherapy) stanowi zmodyfikowaną metodę terapii psychodynamicznej. Jej głównym celem jest korekta zniekształceń poznawczych pacjenta, dotyczących przede wszystkim jego własnej osoby, jak również otaczającego go świata, a także terapeuty. Warto jednak wiedzieć, iż do tej pory nie przeprowadzono dostatecznej ilości badań klinicznych, które byłyby w stanie rzetelnie ocenić skuteczność terapii opartej na przeniesieniu w zakresie leczenia zaburzeń osobowości z pogranicza.

Leczenie farmakologiczne zaburzenia osobowości borderline

Neuroleptyki

Środki neuroleptyczne w niewielkich dawkach były stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości borderline przez długi okres czasu. Doceniano je przede wszystkim ze względu na skuteczność w zakresie łagodzenia zachowań impulsywnych. Ponadto, stosowano je ze względu na skuteczność w redukcji objawów o charakterze psychotycznym (takich jak: podejrzliwość, wrogość, czy też urojenia ksobne). Niemniej jednak, ze względu na występowanie działań niepożądanych wynikających z ich stosowania, środki neuroleptyczne nie są współcześnie zalecane w leczeniu osobowości z pogranicza. Współczesne badania wykazują sprzeczne wyniki w kontekście działania neuroleptyków, a ponadto wskazują na ich niską tolerancję. Zgodnie z obserwacjami specjalistów, wielu pacjentów stosujących leczenie neuroleptykami decydowało się na przerwanie terapii ze względu na pogorszone samopoczucie.

Środki przeciwdepresyjne

Leki o działaniu przeciwdepresyjnym są po dziś dzień powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości z pogranicza. Zalecając je pacjentom, psychiatrzy spodziewają się poprawy w zakresie niestabilności emocjonalnej, obniżonego nastroju, lęku, gniewu, a także poczucia wewnętrznej pustki. Badania prowadzone nad lekami przeciwdepresyjnymi trójpierścieniowymi oraz inhibitorami monoaminooksydazy wykazały umiarkowaną skuteczność leczenia, a także potwierdziły występowanie częstych działań niepożądanych i zwiększone ryzyko uzależnienia. Dlatego też, współcześnie specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego kierują swoją uwagę w stronę inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Skuteczność niniejszych leków została potwierdzona w badaniach klinicznych. Podczas ich stosowania można zaobserwować poprawę w zakresie odczuwanego lęku, stabilności emocjonalnej, a także zachowań impulsywnych. Ponadto, wyniki niektórych badań naukowych zwracają uwagę na skuteczność leków z grupy SSRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) w zakresie redukcji działań samouszkadzających. W tym miejscu należy jednak podkreślić, iż zalecanie zbyt dużych dawek leków z grupy SSRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) negatywnie wpływa na samopoczucie psychofizyczne pacjentów i może doprowadzić do przerwania terapii.

Środki normotymiczne

Leki o działaniu normotymicznym nie są powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Przeprowadzone do tej pory badania kliniczne wykazują sprzeczne wnioski na temat skuteczności leczenia. Niemniej jednak, mogą one być podawane przez niektórych specjalistów w celu zmniejszenia u pacjentów zachowań agresywnych, a także odczuwanego przez nich gniewu. Warto jednak wiedzieć, iż leki normotymiczne nie wpływają na zwiększenie stabilizacji nastroju w przebiegu zaburzeń osobowości z pogranicza.

Pacjenci z rozpoznaniem osobowości z pogranicza w wielu przypadkach poddawani są leczeniu szpitalnemu. Przede wszystkim ze względu na dokonywane samookaleczenia oraz groźby prób samobójczych. Niemniej jednak, zdaniem specjalistów hospitalizacja nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Wręcz przeciwnie, może wpływać na pogorszenie się stanu pacjenta, a co za tym idzie prowadzić do nasilenia objawów choroby. Dlatego też, jako bezpieczną alternatywę dla leczenia szpitalnego, specjaliści wskazują terapię prowadzoną na oddziałach dziennych. Taki sposób leczenia odznacza się wysoką skutecznością w przeprowadzanych do tej pory badaniach klinicznych.

Warto jednak wiedzieć, iż za najskuteczniejszą z form terapii uznaje się opiekę w trybie ambulatoryjnym, dzięki której pacjent może pozostawać w stałym kontakcie z otoczeniem i poddawać konfrontacji problemy życia codziennego. Co ciekawe, w świetle współczesnych doniesień naukowych, wyższą skutecznością leczenia zaburzeń osobowości z pogranicza charakteryzuje się psychoterapia. Niemniej jednak, zazwyczaj związana jest ona z wysokimi kosztami finansowymi. Dlatego też, niewielu pacjentów podejmuje się jej realizacji i skłania się w stronę łatwo dostępnej farmakoterapii, której głównym celem jest redukcja chwiejności nastroju, wybuchów gniewu, zachowań impulsywnych, a także objawów o charakterze psychotycznym. Głównym celem prowadzonej psychoterapii jest natomiast poprawa społecznego funkcjonowania pacjenta. Niemniej jednak, niniejszy cel w wielu przypadkach jest trudny do osiągnięcia i stanowi dla terapeutów ogromne wyzwanie zawodowe.

Podsumowanie

Zaburzenia osobowości borderline współcześnie rozumiane są jako utrwalone i głęboko zakorzenione wzorce zachowań, które przejawiają się w sztywnych reakcjach na różnorodne sytuacje o charakterze społecznym oraz/lub indywidualnym. Zachowania te znacząco odbiegają od przyjętych społecznie sposobów myślenia, odczuwania oraz spostrzegania. Ponadto, wpływają one znacząco na funkcjonowanie pacjenta i stanowią istotne źródło jego cierpienia. Choć zaburzenia osobowości z pogranicza nazywane są zaburzeniami osobowości naszych czasów, nadal są niechętnie rozpoznawane przez specjalistów – przede wszystkim, ze względu na trudny charakter ich leczenia. Należy jednak pamiętać, że prawidłowa diagnoza, systematycznie prowadzona psychoterapia oraz odpowiednia farmakoterapia są w stanie przyspieszyć proces zdrowienia pacjentów, a przede wszystkim poprawić ich funkcjonowanie w przestrzeni społecznej, co przekłada się na tworzenie prawidłowych relacji z otoczeniem.

Bibliografia

1. Araszkiewicz, A., Bogusławski, W., Solarz-Bogusławska, J. Emocje i relacje interpersonalne u pacjentów z osobowością typu borderline. Medycyna Rodzinna, 2017; 20(3), 215–221;
2. Araszkiewicz, A., Ogłodek, E. Główne kierunki badań nad przyczynami warunkującymi powstawanie zaburzeń osobowości „z pogranicza”. Polski Merkuriusz Lekarski, 2011; 31(184), 252–255;
3. Bakiera, L. Zachowania afiliacyjne w związkach intymnych. Propozycja kwestionariusza. Przegląd Psychologiczny, 2019; 62(4), 641–655;
4. Bloo J, Arntz A, Schouten E: The Borderline Personality Disorder Checklist: psychometric evaluation and factorial structure in clinical and nonclinical samples. Rocz Psychol 2017; 20: 311–336;
5. Bouchard, S., Sabourin, S., Lussier, Y., Villeneuve, E. Relationship quality and stability in couples when one partner suffers from borderline personality disorder. Journal of Marital and Family Therapy, 2009; 35(4), 446–455;
6. Cierpiałkowska, L., Soroko, E. Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM. 2014;
7. Ebner-Priemer UW, Houben M, Santangelo P, Kleindienst N, Tuerlinckx F, Oravecz Z, et al. Unraveling affective dysregulation in borderline personality disorder: A theoretical model and empirical evidence. J Abnorm Psychol 2015; 124: 186-198;
8. Euler S, Dammann G, Endtner K et al.: Borderline personality disorder: the treatment recommendations of the Swiss Society of Psychiatry and Psychotherapy (SSPP). L’information psychiatrique 2020; 96: 35–43;
9. Forman E.M., Berk M.S., Henrique G.R., Brown G.K., Beck A.T. History of multiple suicide attempts as a behavioral marker of severe psychopathology. Am. J. Psychiatry 2004; 161: 437–443;
10. Gaebel W, Falkai P (eds.); Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde: S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1: Behandlungsleitlinie Persönlichkeitsstörungen. Steinkopff Verlag 2009;
11. Gavigan, C., Kulchycky, S., McKey, D. Social skills and sex-role functioning in borderline personality disorder: Relationship to self-mutilating behavior. Cognitive Behaviour Therapy, 2004; 33(1), 27–35;
12. Górska, D., Soroko, E. Przetwarzanie doświadczenia emocjonalnego u osób z organizacją osobowości borderline. Diagnozowanie w procesie psychoterapii. Przegląd Psychologiczny, 2017; 60(1), 165–180;
13. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69: 533-545;
14. Kocur, D., Mandal, E. Makiawelizm i taktyki manipulacji podejmowane przez pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline w życiu codziennym i podczas terapii. Psychiatria Polska, 2013; 47(4), 667–678;
15. Kröger C, Vonau M, Kliem S, Kosfelder J. Emotion dysregulation as a core feature of borderline personality disorder: Comparison of the discriminatory ability of two self-rating measures. Psychopathology 2011; 44: 253-260;
16. Kuo JR, Linehan MM. Disentangling emotion processes in borderline personality disorder: physiological and self-reported assessment of biological vulnerability, baseline intensity, and reactivity to emotionally evocative stimuli. J Abnorm Psychol 2009; 118: 531-544;
17. Laurenceau, J.P., Barrett, L.F., Rovine, M.J. The interpersonal process model of intimacy in marriage: A daily-diary and multilevel modeling approach. Journal of Family Psychology, 2005;19(2), 314–323;
18. Lavner, J.A., Lamkin, J., Miller, J.D. Borderline personality disorder symptoms and newlyweds’ observed communication, partner characteristics, and longitudinal marital outcomes. Journal of Abnormal Psychology, 2015; 124(4), 975–981;
19. Livesley W.J., Jang K.L., Vernon P.A. Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Am. J. Psychiatry 1998; 55: 941–948;
20. Miller F.T., Abrams T., Dulit R., Fyer M. Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder and concurrent axis I disorder. Hosp. Comm. Psychiatry 1993; 44: 59–61;
21. Popiel A: Zaburzenie osobowości z pogranicza – wyzwanie terapeutyczne. Psychiatria 2011; 8: 64–79;
22. Popiel A, Pragłowska E (eds.): Superwizja w psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Koncepcje, procedury, narzędzia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013;
23. Skodal A.E., Gunderson J.G., Pfohl B., Widiger T.A., Livesly W.J., Siever L.J. The borderline diagnosis. I: psychopathology, comorbidity and personality structure. Biol. Psychiatry 2002; 51: 936–950;
24. Stroud, C.B., Durbin, C.E., Saigal, S.D., Knobloch-Fedders, L. Normal and abnormal personality traits are associated with marital satisfaction for both men and women: An Actor–Partner Interdependence Model analysis. Journal of Research in Personality, 2010; 44, 466–477;
25. Zanarini M.C., Frenkenburg F.R., Dubo E.D. i wsp. Axis II comorbidity of borderline personality disorder. Compr. Psychiatry 1998; 39: 296–302.