Potrzeba wsparcia psychologicznego i psychoterapii wśród dzieci i młodzieży

Problem zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży stanowi dzisiaj jeden z najważniejszych tematów dyskusji społecznej. Obserwacje specjalistów, a także prowadzone analizy zwracają uwagę na fakt, że coraz więcej polskich dzieci i nastolatków mierzy się z problemem obniżonego poczucia własnej wartości, a także wiary we własne możliwości. Ponadto niejednokrotnie żyją one pod presją kreowanego w szerokich mediach „perfekcjonizmu”.

Niestety, mimo licznych programów profilaktycznych oraz form pomocy społecznej, nadal zatrważająco duża ilość współczesnych dzieci i nastolatków jest ofiarami przemocy fizycznej, seksualnej oraz psychicznej. To staje się przyczyną rozwoju poważnych problemów psychicznych, takich jak depresja, zaburzenia lękowe, czy też zaburzenia odżywiania. Ponadto coraz więcej młodych Polaków uzyskuje także diagnozę zaburzeń ze spektrum autyzmu, ADHD (zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) oraz ADD (zaburzenie koncentracji uwagi).

Nie dziwi więc fakt, że tak ważne jest zapewnienie im odpowiedniego wsparcia psychicznego (w postaci opieki psychiatrycznej, psychologicznej, czy też psychoterapii), które nie tylko dostarcza im poczucia troski i zrozumienia, ale także zmniejsza ryzyko rozwoju zaburzeń psychicznych oraz innych konsekwencji psychologicznych w przyszłości.

Kilka słów na temat psychoterapii psychodynamicznej

Psychoterapia psychodynamiczna rozumiana jest współcześnie w dwojaki sposób. Z jednej strony to nazwa oddziaływań psychologicznych, które wywodzą się bezpośrednio z psychoanalizy opracowanej przez Zygmunta Freuda (austriackiego lekarza psychiatry oraz ojca współczesnej psychoanalizy). Z drugiej strony, psychoterapia psychodynamiczna rozumiana jest jako odrębna szkoła psychoterapii czerpiąca jedynie inspirację z klasycznej psychoanalizy, która pierwotnie przeznaczona była wyłącznie dla osób dorosłych. To, co z pewnością wyróżnia niniejszy nurt psychoterapeutyczny to dostosowywanie sposobu pracy do indywidualnych potrzeb lub deficytów wykazywanych przez konkretnego pacjenta. Dzięki temu możliwe staje się zwiększenie elastyczności stosowanych metod, a tym samym dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb osób zgłaszających się po pomoc. Współczesna szkoła psychoterapii psychodynamicznej, choć odnosi się do psychoanalizy, stara się spełniać wymogi medycyny opartej na dowodach. Dlatego też możliwe staje się osiągnięcie wyższych standardów pracy.

Klasyczna psychoanaliza nie zakładała pracy z osobami nieletnimi. Współczesna szkoła psychoterapii psychodynamicznej jest odmiennego zdania. Wszystko to za sprawą wieloletnich badań i obserwacji Anny Freud (najmłodszej córki Zygmunta Freuda). W swoich pracach zwracała ona szczególną uwagę na relacje z bliskimi w najwcześniejszych okresach życia. Ponadto dostrzegała, że czynnikiem leczącym w terapii dziecka może być realna i wspierająca relacja z terapeutą. Jako jedna z pierwszych analityczek odkryła, że zabawy podejmowane przez najmłodsze dzieci nie są jedynie odzwierciedleniem ich nieświadomości, ale także realnych zdarzeń, których były świadkiem. Dlatego też, na podstawie wnikliwej obserwacji można było wyciągnąć wiele istotnych dla oceny stanu psychologicznego oraz dalszej terapii informacji na temat życia dziecka.

Anna Freud zwróciła także uwagę, że podczas pierwszych spotkań z dzieckiem najważniejszym zadaniem terapeuty jest nawiązanie z małym pacjentem szczerej i bezpiecznej relacji, która stanie się podstawą dla prowadzenia dalszych działań. Co ciekawe, jej prace miały ogromny wpływ na zmianę organizacji instytucji opiekuńczych (np. szpitali). To właśnie ona, jako pierwsza wprowadziła pojęcie „stałości opiekuna”, które wiązało się z potrzebą przebywania dziecka z jednym z rodziców wtedy (a nawet przede wszystkim wtedy), gdy wymagało ono leczenia.

Znaczący wpływ na rozwój psychoterapii psychodynamicznej dzieci i młodzieży miał także John Bowlby (brytyjski psychiatra i psychoanalityk), który opracował teorię przywiązania w znacznym stopniu warunkującą prawidłowy rozwój dziecka.

Psychoterapia dziecka

Niezależnie od podejścia, psychoterapia dzieci i młodzieży w znacznej mierze i pod wieloma względami różni się od tej prowadzonej z osobami dorosłymi. Powszechnie uznaje się ją również za trudniejszy rodzaj pracy, albowiem terapeuta ma na swojej drodze wiele ograniczeń. Na przykład, nie może on kwestionować decyzji rodzicielskich, jednocześnie zapewniając swojemu pacjentowi całkowitą swobodę w ekspresji i artykulacji emocji z nimi związanych.

Dlatego też, prowadzenie tego typu terapii wymaga zwykle od specjalisty nie tylko dodatkowych szkoleń oraz wieloletniego doświadczenia, ale także specyficznych umiejętności. Większa tolerancja frustracji, wrażliwość i zdolność do powstrzymywania własnych reakcji emocjonalnych, to tylko niektóre z nich. Również narzędzia, którymi psychoterapeuta posługuje się w swojej pracy wymagają uważnego stosowania. Sam wywiad oraz proces kwalifikacji do terapii wymaga stosowania szczególnej ostrożności i wnikliwej obserwacji reakcji pacjenta.

W przypadku psychoterapii dzieci i młodzieży specjalista staje również przed trudnym zadaniem, albowiem zobowiązany jest do udzielania informacji na temat zdrowia dziecka rodzicom, a jednocześnie pragnie zapewnić swojemu pacjentowi atmosferę bezpieczeństwa oraz poufności. W związku z tym, podczas pierwszych spotkań niezwykle ważne jest ustalenie zasad i formy współpracy, na którą zgadza się młody pacjent, jak i jego rodzice. Takie zasady warto spisać w formie jasnego kontraktu.

Psychoterapia psychodynamiczna dzieci i młodzieży – zasady

Psychoterapia psychodynamiczna dzieci i młodzieży odbywa się zwykle raz w tygodniu (tego samego dnia i o tej samej godzinie). Sesja terapeutyczna trwa od 45 do 50 minut – czas kontrolowany jest przez specjalistę. Zanim dziecko zostanie zakwalifikowane do psychoterapii psychodynamicznej powinno odbyć 3 spotkania konsultacyjne, podczas których psychoterapeuta zbierze nie tylko najważniejsze informacje na temat sytuacji życiowej oraz samopoczucia młodego pacjenta, ale także rzetelnie oceni jego możliwości oraz przeciwwskazania związane z braniem udziału w takim postępowaniu leczniczym. Dodatkowo, jeśli dziecko lub nastoletni pacjent nie był do tej pory diagnozowany, psychoterapeuta (o odpowiednich kwalifikacjach) może podjąć się niniejszego zadania, uwzględniając przy tym diagnozę różnicową oraz możliwość występowania somatycznych przyczyn zaburzeń nastroju oraz/lub zachowania.

Podczas ostatniego spotkania konsultacyjnego, pacjent wraz z rodzicami otrzymuje informacje na temat dalszych możliwości terapeutycznych. Jeśli wszystkie strony są zgodne co do kontynuowania terapii, konieczne jest ustalenie kwestii formalnych związanych między innymi z: częstotliwością spotkań, zasadami dotyczącymi odwoływania sesji, zasadami dotyczącymi płatności oraz planowanym czasem trwania terapii. Podczas takiego spotkania, specjalista ustala również z pacjentem oraz jego rodzicami rodzaj i formę informacji, jakie będzie przekazywał opiekunom.

Kolejne spotkania mają już charakter terapeutyczny, a ich przebieg dostosowywany jest zwykle do indywidualnych potrzeb danego dziecka lub nastolatka.

Psychoterapia psychodynamiczna dzieci i młodzieży – czynniki leczące

Specyfika pracy z młodym pacjentem w nurcie psychodynamicznym opiera się głównie na zbudowaniu bezpiecznej relacji z terapeutą. Nawiązanie takiej relacji jest niezbędne dla zaistnienia następujących czynników leczących:

• Zachęcanie do regulacji emocji;
• Werbalizacja doświadczanych stanów emocjonalnych;
• Mentalizacja;
• Wgląd;
• Przepracowywanie i opracowywanie własnych doświadczeń;
• Konfrontacja z wymaganiami świata zewnętrznego;
• Możliwość zdobycia doświadczenia o charakterze reparacyjnym.
  

Zachęcanie do regulacji emocji

Regulacja emocji to proces, który odpowiada za opracowanie / modulację doświadczanych stanów emocjonalnych. W relacjach wczesnodziecięcych to relacja z opiekunem uczy nas strategii związanych zarówno z wyrażaniem, jak i kontrolowaniem uczuć. Umiejętność adekwatnego regulowania doświadczanych stanów emocjonalnych sprzyja prawidłowemu rozwojowi dziecka oraz budowaniu jego świata wewnętrznego. Podczas psychoterapii psychodynamicznej, młody pacjent uczy się regulowania własnych emocji za pośrednictwem relacji ze specjalistą, między innymi poprzez obserwowanie reakcji psychoterapeuty na opisy z ostatnich doświadczeń, czy też podejmowane w trakcie sesji działania.

Werbalizacja doświadczanych stanów emocjonalnych

Zdolność do mówienia o własnych przeżyciach oraz emocjach z tym związanych stanowi połączenie dwóch ważnych procesów:

• Umiejętności nazywania emocji;
• Wyprzedzania werbalizacji możliwością rozpoznania i rozumienia doświadczanych stanów emocjonalnych, a także stanów emocjonalnych innych osób.

Mentalizacja

Przyjmuje się, że to właśnie zdolność do mentalizacji stanowi jedno z najważniejszych osiągnięć ewolucyjnych gatunku ludzkiego.

W literaturze współczesnej wyróżnia się dwie jej formy:

• Mentalizację automatyczną;
• Mentalizację kontrolowaną;

Mentalizacja automatyczna pochodzi ze starszych obwodów mózgu pozwalających na analizę bodźców o charakterze zmysłowym. Za mentalizację kontrolowaną odpowiadają natomiast nowsze obwody mózgu, odpowiedzialne za analizę bodźców symboliczno-językowych. Zdaniem specjalistów, mentalizacja odpowiedzialna jest nie tylko za tworzenie relacji z bliskim osobami, ale także dużymi grupami ludzi, między którymi dochodzi do wzajemnej wymiany o charakterze emocjonalnym.

Wgląd

Wgląd to powstające na skutek przyjęcia interpretacji zdarzeń oraz emocji zrozumienie nieuświadomionych do tej pory procesów, nawyków i mechanizmów, które dzisiaj wpływają zarówno na nasze zachowanie, jak i radzenie sobie z uczuciami. Zdaniem psychoterapeutów psychodynamicznych, w przypadku dzieci oraz nastolatków wgląd nie ma dużego znaczenia.

Przepracowanie i opracowanie własnych doświadczeń

W podejściu psychodynamicznym pod pojęciem przepracowania rozumie się uwewnętrznianie wiedzy, która stanowi konsekwencję osiągnięcia wglądu, a także możliwość stosowania tej wiedzy w życiu codziennym, np. w celu regulacji emocji.

Konfrontacja z wymaganiami świata zewnętrznego

Chociaż nie tak często jak w psychoterapii poznawczo-behawioralnej, przedstawiciele podejścia psychodynamicznego również – zwykle poprzez swoją postawę, czy też proponowane interwencje – wpływają na zachowanie pacjenta. Zwiększeniu dyscypliny sprzyja między innymi sztywne trzymanie się wyznaczonego czasu spotkania, a także wymóg płacenia za często odwoływane sesje.

Możliwość zdobycia doświadczenia o charakterze reparacyjnym

Doświadczenie reparacyjne możemy rozumieć jako doświadczenie przez pacjenta zmiany na skutek relacji z terapeutą. Niemniej jednak może ono stanowić także konsekwencję wglądu oraz przepracowania. Doświadczenie reparacyjne jest szczególnie istotne w pracy z dziećmi oraz nastolatkami. Aby mogło ono powstać, stosuje się szereg technik wspierających. W tym celu terapeuta jest niejako ekranem dla zdarzeń z przeszłości, o których opowiada pacjent.

Dba o to, aby relacja z pacjentem była nie tylko bezpieczna, ale także sprzyjająca otwartości. To daje pacjentowi możliwość doświadczenia bezpiecznego kontaktu, co jest szczególnie istotne w przypadku młodych osób, które doświadczyły traumy.

Co ciekawe, dla zaistnienia doświadczenia reparacyjnego są istotne nie tylko techniki, jakimi posługuje się terapeuta, ale także indywidualne cechy jego osobowości, w tym ekspresji emocjonalnej. W żadnym innym nurcie terapeutycznym, cechy terapeuty nie mają takiego wpływu na przebieg terapii, jak w przypadku podejścia psychodynamicznego. Dlatego też ważne jest, aby dziecko dobrze czuło się w towarzystwie osoby, z którą ma zamiar podjąć współpracę.

Specyfika psychoterapii psychodynamicznej dzieci i młodzieży

Psychoterapia psychodynamiczna w przypadku dzieci oraz młodzieży może prowadzona być w różnych formach:

• Indywidualnej psychoterapii dziecka / nastolatka;
• Terapii grupowej;
• Terapii rodzinnej;
• Terapii wielorodzinnej;
• Terapii indywidualnej z rodzinną.

Niemniej jednak jedną z najczęstszych form współpracy jest terapia indywidualna z młodym pacjentem przy współpracy z jego rodzicami / opiekunami. Psychoterapia psychodynamiczna przeznaczona dla dzieci i nastolatków dostosowana jest do poszczególnych faz rozwojowych oraz wyzwań, które dana faza ze sobą niesie. Dlatego też specjalista powinien wykazywać się wnikliwą wiedzą na temat tego, jakie struktury psychiczne kształtują się w danym okresie rozwojowym. Nadrzędnym celem psychoterapii psychodynamicznej dzieci i młodzieży jest pomoc w rozwiązywaniu ich bieżących problemów.

Podsumowanie

Psychoterapia psychodynamiczna stanowi formę pomocy zarówno dla osób dorosłych, jak i dzieci oraz młodzieży mierzącej się nie tylko z zaburzeniami psychicznymi, ale także kryzysami w życiu codziennym. Chociaż niniejsza forma leczenia wywodzi się z klasycznej psychoanalizy, przyjmuje wysokie standardy medyczne sprzyjające ustrukturyzowanym technikom leczenia, których efekty można zmierzyć za pośrednictwem badań naukowych. W psychoterapii psychodynamicznej mogą zwykle brać udział dzieci, które ukończyły 6 roku życia. Niemniej jednak to specjalista decyduje o przyjęciu danego pacjenta na terapię. W tym miejscu warto zaznaczyć, że rodzice poszukujący psychoterapeuty dla swojego dziecka powinni dokładnie zapoznać się z wykształceniem danego specjalisty oraz jego doświadczeniem zawodowym. Terapii najmłodszych pacjentów powinny podejmować się bowiem osoby o wyczerpującej wiedzy z zakresu rozwoju dziecka.

Bibliografia

1. Badura-Madej W., Bomba J., Orwid M. Psychoterapia. W: Zaburzenia psychiczne u młodzieży (red. M. Orwid). PZWL, Warszawa 1981, s. 214–241;
2. Briggs S., Netuveli G., Gould N., Gkaravella A., Gluckman NS., Kangogyere P., Farr R., Goldblatt M., Lindner R.: The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. Br. J. Psychiatry, 2019, 214(6): 320−328;
3. Cabaniss D.L., Cherry S., Douglas C.J., Schwartz A.R.: Psychodynamic psychotherapy: A clinical manual. John Wiley & Sons, 2016;
4. Chrzan-Dętkoś M.: Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej – przegląd badań. Psychoterapia Psychodynamiczna w Polsce 2016, 3: 64-76;
5. Diamond G., Mason S., Levy S.: Psychodynamic principles in attachment-based family therapy. W: Contemporary psychodynamic psychiatry. Evolving clinical practice (red. David Kealy, John S. Ogrodniczuk). Academic Press 2019, s. 349–360;
6. Fonagy, P. An attachment theory approach to treatment of the difficult patient. Bulletin of the Menninger Clinic: 1998, 62, 147–169;
7. Gabbard G.O.: Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków: 2015;
8. Glita P.: Pacjent młodzieżowy i jego terapeuta w kontekście rodzinnym – perspektywa psychodynamiczna. Psychoterapia Psychodynamiczna w Polsce 2017 (4): 92-109;
9. Halfon S., Bulut P.: Mentalization and the growth of symbolic play and affect regulation in psychodynamic therapy for children with behavioural problems. Psychother. Res., 2019, 29(5): 666–678;
10. Midgley N., O’Keeffe S., French L., Kennedy E.: Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: an updated narrative review of the evidence base. J. Child Psychother. 2017, 43(3): 307–329;
11. Normandin L., Ensink K., Yeomans F. E., Kernberg O. F.: Transference-focused psychotherapy for personality disorders in adolescence. W: Handbook of borderline personality disorder in children and adolescents (pp. 333-359). Springer 2014;
12. Orwid M,. Pietruszewski K.: Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo CMUJ, Kraków 1993;
13. Prout T.A., Malone A., Rice T., Hoffman L.: Resilience, defense mechanisms, and implicit emotion regulation in psychodynamic child psychotherapy. J. Contemp. Psychother. 2019, 1–10;
14. Schier K.: Psychoterapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży. W: Psychiatria dzieci i młodzieży (red. I. Namysłowska). PZWL, Warszawa 2007, s. 406–420;
15. Schier K., Zalewska M.: Psychoterapia dzieci i młodzieży. W: Psychoterapia, praktyka (red. L. Grzesiuk). Eneteia, Warszawa 2006;
16. Ślosarczyk M.: Czy psychoterapia powinna wychowywać. Ponowne spojrzenie po kilkunastu latach. Psychoterapia psychodynamiczna w Polsce 2018, 5: 52-63;
17. Winnicott, D. W. Dziecko, jego rodzina i świat. Warszawa: 2010, Wydawnictwo Ingenium.