Czym jest bolesne miesiączkowanie?

Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhea) to jeden z najczęstszych problemów ginekologicznych wśród wszystkich pacjentek miesiączkujących. Jest ono definiowane jako przewlekły ból, najczęściej o charakterze skurczowym, który pojawia się bezpośrednio przed miesiączką lub w jej trakcie. Do najbardziej powszechnych symptomów należą ból podbrzusza, okolic miednicy i/lub dolnej części pleców. Dodatkowo mogą towarzyszyć mu inne objawy jak np. bóle i zawroty głowy, nudności, drażliwość. Dlatego też często możemy spotkać się z określeniem zespół bolesnego miesiączkowania. W zależności od źródła, dostępne dane wskazują, że bolesne miesiączkowanie rozpoznaje się u 16% do 91% kobiet w wieku rozrodczym, przy czym silny ból obserwuje się u 2% do 29% kobiet. U około 16% do 29% kobiet bolesne miesiączkowanie wiąże się ze znacznym pogorszeniem jakości życia. Co więcej, ok. 12% miesięcznych zajęć szkolnych i zawodowych może zostać pominiętych z powodu nieobecności związanej z bolesnym miesiączkowaniem. 

Jakie są objawy bolesnego miesiączkowania?

Wzmożona bolesność zwykle pojawia się podczas pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego lub kilkanaście godzin przed jego pojawieniem się. Najbardziej dokuczliwy jest ból zlokalizowany w okolicach podbrzusza oraz okolicy lędźwiowej i krzyżowej pleców. Ból może mieć charakter kolkowy lub skurczowy, zwykle jest podobny w każdym cyklu miesiączkowym. Bolesne miesiączki to nie tylko ból brzucha. Wśród dolegliwości związanych z bolesnym miesiączkowaniem mogą pojawić się również objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wzdęcia, biegunka, zaparcia, wymioty oraz niestrawność.

Dodatkowo w zespole bolesnego miesiączkowania mogą wystąpić:

• brak apetytu
• osłabienie, rozbicie i ogólne zmęczenie
• bóle piersi
• bezsenność
• rozdrażnienie
• konieczność częstego oddawania moczu
• kołatanie serca
• drżenie rąk
• napady duszności
• obniżona koncentracja i wolniejsze reakcje

Ze względu na rodzaj i stopień nasilenia objawów dysmenorrhea dzielimy na:

• bolesne miesiączkowanie lekkiego stopnia – dolegliwości bólowe występują w pierwszym dniu krwawienia, a oprócz nich nie stwierdza się dodatkowych symptomów
• bolesne miesiączkowanie umiarkowanego stopnia – dolegliwości bólowe trwają od dwóch do trzech dni i towarzyszą im takie objawy jak nudności, biegunka, ból głowy, zawroty głowy, zmęczenie – pojawiające się dolegliwości mogą w niewielkim stopniu utrudniać lub ograniczać codzienne czynności (np. brak uczestnictwa w zajęciach związanych z aktywnością fizyczną)
• bolesne miesiączkowanie o silnym nasileniu – dolegliwości bólowe pojawiają się już przed pierwszym dniem krwawienia miesiączkowego i utrzymują się przez cały czas trwania menstruacji; dolegliwości bólowe mają silne natężenie i towarzyszą im liczne objawy dodatkowe, co powoduje znaczne ograniczenia w codziennych aktywnościach i może prowadzić do obniżenia jakości życia oraz nieobecności w szkole lub pracy

Bolesne miesiączkowanie można również sklasyfikować biorąc pod uwagę jego przyczyny. Mówimy o pierwotnym lub wtórnym bolesnym miesiączkowaniu.

Przyczyny bolesnych miesiączek – pierwotne bolesne miesiączkowanie

Pierwotne bolesne miesiączkowanie rozpoczyna się w ciągu 1-3 lat od menarche (pierwsza miesiączka), po utrwaleniu się cykli owulacyjnych. Wg dostępnych danych ok. 80% nastolatek doświadcza pierwotnego bolesnego miesiączkowania właśnie w ciągu pierwszych dwóch lat od momentu wystąpienia pierwszego krwawienia miesięcznego. Pierwotne bóle miesiączkowe najczęściej największe natężenie osiągają u kobiet między 20. a 25. rokiem życia i zazwyczaj zmniejszają się po pierwszej ciąży, chociaż nie jest to regułą.

Bóle miesiączkowe mają charakter bólów skurczowych zlokalizowanych w dole brzucha, często promieniujących do krzyża lub ud. Zazwyczaj dolegliwości pojawiają się przed rozpoczęciem krwawienia (24-48 godzin) lub po jego rozpoczęciu, a swoje największe natężenie osiągają w ciągu pierwszych 48 godzin. Zdarza się, że bolesne miesiączkowanie poprzedza zespół napięcia przedmiesiączkowego charakteryzujący się m.in. obrzękiem i bolesnością piersi, obniżonym nastrojem lub wzmożoną pobudliwością. Dolegliwościom bólowym mogą towarzyszyć inne objawy, m.in. bóle głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, uczucie ogólnego rozbicia, biegunka oraz zmienność nastroju.

Uważa się, że główną przyczyną pierwotnych bólów miesiączkowych są wahania hormonalne oraz wzmożona produkcja prostaglandyn. Prostaglandyny to substancje, które pod wpływem progesteronu wydziela błona śluzowa macicy. Są to substancje o działaniu zapalnym, a ich zadaniem jest wywołanie skurczu mięśni gładkich macicy celem opróżnienia macicy z krwi miesiączkowej. Nadmiar prostaglandyn powoduje intensywne, bolesne skurcze macicy i jej napięcie, skurcz naczyń krwionośnych macicy oraz wzmożone napięcie układu współczulnego, co skutkuje zmniejszonym przepływem krwi przez macicę. Co więcej, wysoki poziom prostaglandyn wiąże się ze zwiększeniem wrażliwości na bodźce bólowe. Chociaż głównym miejscem działania prostaglandyn jest mięsień macicy, to trzeba pamiętać, że wydzielane prostaglandyny mają działanie ogólnoustrojowe i w związku z tym odpowiadają również za pojawienie się innych objawów jak np. bóle i zawroty głowy, nudności czy osłabienie.

Istnieją czynniki, które zwiększają ryzyko wystąpienia pierwotnego bólu miesiączkowego. Należą do nich m.in.:

• wiek poniżej 30. roku życia
• spadek masy ciała poniżej BMI 20
• pierwsza miesiączka przed 12. rokiem życia
• długie i obfite krwawienia
• palenie tytoniu i spożywanie alkoholu
• niska aktywność fizyczna
• brak potomstwa

Pierwotne bolesne miesiączkowanie nie jest związane z występowaniem choroby organicznej czy też nieprawidłowościami w obrębie narządów rodnych, w badaniu ginekologicznym nie stwierdza się istotnych odchyleń. Kluczowe dla postawienia diagnozy jest wykluczenie wtórnych przyczyn bólu. 

Przyczyny bolesnych miesiączek – wtórne bolesne miesiączkowanie

Wtórne bolesne miesiączkowanie pojawia się później niż pierwotny ból miesiączkowy, często po latach bezbolesnych krwawień miesięcznych i jest skutkiem innej choroby. Nie zawsze jest to choroba narządów rodnych kobiety. Wtórny ból menstruacyjny może być związany z:

• endometriozą
• zaburzeniami czynnościowymi, hormonalnymi i strukturalnymi narządu rodnego (np. anomalie rozwojowe macicy jak tyłozgięcie, nadmierne przodozgięcie lub niedorozwój macicy)
• mięśniakami macicy
• polipami macicy
• niedoczynnością tarczycy 
• chorobą nowotworową w obrębie jamy brzusznej i miednicy
• stenozą szyjki macicy
• chorobami jelit (np. zespół jelita drażliwego, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• zapaleniem narządów miednicy mniejszej (z ang. pelvic inflammatory disease – PID), dawniej nazywanym zapaleniem przydatków (główną przyczyną są choroby przenoszone drogą płciową)
• zrostami w obrębie miednicy mniejszej

Bolesne miesiączki – diagnostyka

Bolesne miesiączkowanie może mieć wiele przyczyn, dlatego też przed wdrożeniem leczenia należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę ginekologiczną. Ma ona na celu wykluczenie organicznych przyczyn takich dolegliwości.

Podstawą, od której rozpoczyna się diagnostykę bolesnego miesiączkowania jest wywiad lekarski z pacjentką oraz badanie ginekologiczne. Aby wykluczyć inne niż pierwotne przyczyny bólu lekarz potrzebuje uzyskać od pacjentki informacje dotyczące m.in. regularności cykli, tego czy ból miesiączkowy występował już wcześniej, występowania bólu w czasie pomiędzy miesiączkami, lokalizacji i charakteru bólu oraz innych dolegliwości towarzyszących. Podczas wizyty lekarz przeprowadzi badanie dwuręczne, a następnie wykona badanie ultrasonograficzne przezpochwowe (USG TV), aby wykluczyć ewentualne nieprawidłowości w obrazie narządu rodnego. Może również zlecić badania krwi oraz w przypadku podejrzenia patologii inne badania obrazowe (np. histeroskopię). 

Jakie objawy powinny w szczególności skłonić do wizyty u ginekologa:

• krwawienie miesiączkowe występuje częściej niż co 21 dni lub rzadziej niż co 35 dni
• ból pojawia się 5-7 dni przed miesiączką i nie ustępuje po jej zakończeniu
• bardzo obfita kilkugodzinna fala krwawienia wymagająca bardzo częstej zmiany podpasek czy tamponów maxi (np. co godzinę lub częściej) 
• czas trwania miesiączki to więcej niż 10 dni
• pojawił się nagły, silny ból w dolnej części brzucha niezwiązany z miesiączką
• ból pojawia się nagle, po wcześniej bezbolesnych lub z niewielkimi dolegliwościami bólowymi miesiączkach
• ból jest tak silny, że nie pozwala na wykonywanie codziennych czynności
• pojawiają się krwawienia między miesiączkami

Sposoby na bolesne miesiączkowanie

Leczenie bolesnego miesiączkowania jest dobierane indywidualnie do pacjentki, z uwzględnieniem ogólnego stanu zdrowia i ewentualnych chorób współistniejących, stopnia nasilenia dolegliwości bólowych i rodzaju objawów towarzyszących oraz planów prokreacyjnych. Lekami pierwszego rzutu w przypadku pierwotnego bólu miesiączkowego są leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), które zmniejszają syntezę prostaglandyn. Warto podkreślić, że nie powinno stosować  się jednocześnie dwóch lub więcej leków z grupy NLPZ, gdyż niesie to za sobą ryzyko pojawienia się działań niepożądanych (np. podrażnienie błony śluzowej żołądka, nudności, wymioty, zawroty głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, a w skrajnych przypadkach upośledzenia funkcji nerek i wątroby). W przypadku, gdy monoterapia niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym nie jest skuteczna, ginekolog zaproponuje odpowiedni sposób połaczenia leków przecibólowych i rozkurczowych. U kobiet z przeciwwskazaniami do stosowania NLPZ lub źle tolerujących takie leczenie można wprowadzić leczenie hormonalne.

Wśród domowych sposobów na bolesne miesiączkowanie wspierających redukcję dolegliwości należą m.in.:

• ćwiczenia relaksacyjne
• aktywność fizyczna o umiarkowanym nasileniu (np. spacer, joga)
• masaże
• miejscowa elektrostymulacja TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) – jest to przezskórna stymulacja nerwów, przez specjalne urządzenia, tzw. elektrostymulatory, które wysyłają impulsy elektryczne o niskiej amplitudzie z elektrod przez skórę do nerwów obwodowych uśmierzając w ten sposób ból
• stosowanie ciepłych okładów np. z termoforu na podbrzusze i/lub dolną część pleców
• ziołowe napary o działaniu rozkurczowym, tonującym napięcie (np. melisa, mięta, rumianek)

W przypadku bolesnego miesiączkowania o charakterze wtórnym, dobór leczenia jest uzależniony od przyczyny. W inny sposób postępujemy np. w przypadku endometriozy, a inaczej w przypadku niedoczynności tarczycy, mięśniaków macicy czy też nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Bibliografia:

1. Karowicz-Bilińska A. Dysmenorrhea — problem kliniczny i terapeutyczny. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2020;5:20–25.
2. Vlachou E, Owens DA, Lavdaniti M, Kalemikerakis J, Evagelou E, Margari N, Fasoi G, Evangelidou E, Govina O, Tsartsalis AN. Prevalence, Wellbeing, and Symptoms of Dysmenorrhea among University Nursing Students in Greece. Diseases. 2019 Jan 8;7(1):5. doi: 10.3390/diseases7010005. PMID: 30626091; PMCID: PMC6473383.
3. Chin LN, Nambiar S, Management of premenstrual syndrome, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2016.11.003.
4. Hofmeister S, Bodden S. Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder. Am Fam Physician. 2016 Aug 1;94(3):236-40. PMID: 27479626.
5. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update. 2015 Nov-Dec;21(6):762-78. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7. PMID: 26346058.
6. Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev. 2014;36:104-13. doi: 10.1093/epirev/mxt009. Epub 2013 Nov 26. PMID: 24284871.
7. Mrugacz G, Grygoruk C, Sieczyński P, Grusza M, Bołkun I, Pietrewicz P. Etiopatogeneza zespołu bolesnegomiesiączkowania [Etiopathogenesis of dysmenorrhea]. Med Wieku Rozwoj. 2013 Jan-Mar;17(1):85-9. Polish. PMID: 23749700.
8. Agarwal AK, Agarwal A. A study of dysmenorrhea during menstruation in adolescent girls. Indian J Community Med. 2010 Jan;35(1):159-64. doi: 10.4103/0970-0218.62586. PMID: 20606943; PMCID: PMC2888348.
9. Drosdzol A, Skrzypulec V. Bolesne miesiączkowanie w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Ginekol Pol. 2008, 79, 499-503.