Bezsenność w ciąży

Trudności z zasypianiem, częste wybudzanie się w nocy, przedwczesne budzenie o poranku, uczucie zmęczenia towarzyszące w ciągu dnia – bezsenność może mieć różne oblicza. Według różnych dostępnych danych, w tym prezentowanych przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO), zaburzenia snu dotykają w dorosłym życiu od 10 do nawet 30% ludzi, przy czym aż u jednej piątej z nich nie jest możliwe jednoznaczne wskazanie bezpośredniej jej przyczyny. Biorąc pod uwagę fakt, że człowiek około 30% swojego życia spędza śpiąc, a właściwy wypoczynek ma na celu zapewnić organizmowi optymalne warunki do codziennego funkcjonowania, występowanie zaburzeń snu znacząco odbija się na jakości życia człowieka.

Zaburzenia snu mogą mieć wiele przyczyn i niekoniecznie wynikają one z chorób natury psychicznej. Bezsenność często stwierdza się w przebiegu przewlekłych chorób somatycznych, zwłaszcza tych związanych z obecnością dolegliwości bólowych. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim choroby zwyrodnieniowe stawów, choroby reumatyczne, stany związane z nadczynnością tarczycy czy chorobę niedokrwienną serca. Ponadto, może być ona związana także z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, do których zaliczamy nie tylko alkohol czy narkotyki, ale również kawę i zawartą w niej kofeinę.

Według badań, bezsenność jest zaburzeniem częściej dotykającym kobiet niż mężczyzn. Do nasilenia dolegliwości dochodzić może w kluczowych dla funkcjonowania kobiecego organizmu momentach – podczas menopauzy oraz w czasie ciąży. Bezsenność ciężarnych może towarzyszyć kobiecie już od pierwszych tygodni ciąży, choć zwykle jest najbardziej uciążliwa podczas III trymestru. Co ciekawe, według wyników badań opublikowanych w 2002 roku, bezsenność przybiera bardziej nasiloną postać u ciężarnych, które ukończyły 30 rok życia, niż u tych przed trzydziestką.

Fizjologia snu

Przełom w badaniach neurofizjologicznych nad snem miał miejsce w latach dwudziestych ubiegłego wieku za sprawą Hansa Bergera, niemieckiego neurologa i psychiatry, który to postanowił wykorzystać w tym celu technikę rejestracji czynności bioelektrycznej mózgu, znanej obecnie powszechnie jako badanie elektroencefalograficzne (w skrócie EEG). Sen, dotychczas postrzegany jako okres odpoczynku organizmu pozbawiony jakiejkolwiek aktywności, okazał się stanem o wiele bardziej zróżnicowanym.

Współcześnie, badania dotyczące snu nazywamy badaniami polisomnograficznymi i zasadniczo obejmują one ocenę trzech parametrów:

• rejestrację czynności bioelektrycznej mózgu, czyli wspomniane już EEG
• ocenę ruchów gałek ocznych ( tzw. elektrookulografia – EOG)
• ocenę napięcia mięśni podbródkowych (tzw. elektromiografia – EMG)

Badania wykazały, że u dorosłego człowieka sen składa się średnio z 4-6 cykli. W trakcie każdego z nich wyróżnić można naprzemienne występowanie dwóch faz:

• sen NREM – to faza pozbawiona szybkich ruchów gałek ocznych (ang. Non-Rapid Eye Movement), nazywany także snem wolnofalowym; w warunkach prawidłowych sen NREM trwa około 60-100 min
• sen REM – sen z szybkimi ruchami gałek ocznych, nazywamy często także snem paradoksalnym (ang. Rapid Eye Movement), rozpoczyna się on po fazie NREM i trwa średnio około 15 minut

W fazie NREM dodatkowo wyróżnić można 3 stadia:

• N1 – obejmuje okres przejścia ze stanu czuwania w sen; w zapisie badania EEG zaobserwować można fale alfa o częstotliwości 8-13Hz, które są typowe dla stanu relaksu i odprężenia
• N2 – stadium, w którym doszło już do zaśnięcia, ale sen jest na tyle płytki, że bardzo łatwo może dojść do wybudzenia; w badaniu elektroencefalograficznym rejestrowane są w tym czasie fale theta o częstotliwości 4-7Hz, które zaobserwować można także w stanie głębokiej medytacji i hipnozy
• N3 – stadium snu głębokiego, który przynosi właściwy wypoczynek i regenerację, przez co jest najbardziej wartościowy dla organizmu; jeśli w stadium tym dojdzie do wybudzenia stwierdza się chwilową dezorientację; charakterystyczna dla tego stadium NREM jest obecność fal delta w zapisie badania elektroencefalograficznego

W trakcie snu REM nie wyodrębnia się odrębnych stadiów. W tym czasie aktywność mózgu jest porównywalna do aktywności w stanie czuwania – zwiększona jest liczba oddechów i przyspieszona praca serca. To właśnie podczas snu REM występują marzenia senne. Rola fazy REM nie jest do końca poznana, jednak uważa się, że odgrywa ona ważną rolę w regeneracji organizmu, gdyż badania przeprowadzone na szczurach dowiodły, że deprywacja snu REM może w ciągu kilku tygodni doprowadzić do ich śmierci.

Rozpoznawanie bezsenności

Według obowiązującej definicji bezsenności, jest to zaburzenie, które wiąże się z odczuwaniem przez pacjentkę, że jej sen jest niedostatecznie długi bądź też, że jego jakość jest niezadowalająca, przy czym do stanu tego dochodzi najczęściej z powodu:

• problemów z zasypianiem
• trudności z utrzymaniem snu
• zbyt wczesnego, porannego wybudzania się
• występowania uczucia zmęczenia po źle przespanej nocy

Ponadto, zaburzenia te muszą występować pomimo istnienia sprzyjających okoliczności i warunków do odpoczynku oraz utrzymywać się co najmniej przez miesiąc. W następstwie bezsenności dochodzi u pacjentki do znacznego upośledzenia codziennego funkcjonowania, które może objawiać się nie tylko zmęczeniem i wzmożoną sennością w ciągu dnia, ale także wahaniami nastroju i drażliwością, zaburzeniem koncentracji i uwagi, napięciem emocjonalnym a nawet bólami głowy.

Należy pamiętać, że bezsenność jest dolegliwością o charakterze subiektywnym, w związku z czym podczas jej rozpoznawania lekarz powinien kierować się przede wszystkim objawami klinicznymi zgłaszanymi przez pacjentkę. Oznacza to, że nie istnieje panel konkretnych badań, które należy wykonać, aby rozpoznać bezsenność a same kryteria nie powinny być traktowane zbyt „sztywno” – kluczowe jest stwierdzenie, że występujące u pacjentki zaburzenia snu odbijają się negatywnie na ogólnie pojętym przez nią codziennym funkcjonowaniu. Nie jest także konieczne przeprowadzenie badania polisomnograficznego w celu rozpoznania bezsenności.

W zależności od czasu trwania objawów, możemy wyróżnić różne postaci bezsenności:

• bezsenność przygodna – objawy utrzymują się maksymalnie przez kilka dni
• bezsenność krótkotrwała – czas trwania dolegliwości nie przekracza 3-4 tygodni i najczęściej są one spowodowane obecnością stresowych wydarzeń takich jak problemy zawodowe, krótkotrwała choroba czy problemy rodzinne
• bezsenność przewlekła – występowanie bezsenności przewlekłej powinno skłaniać lekarza do poszukiwania prawdopodobnie wywołujących ją schorzeń przewlekłych – w postaci chorób somatycznych bądź też zaburzeń psychicznych, wśród których najczęstsze są zaburzenia lękowe i tzw. choroby afektywne (wśród, których na pierwszym miejscu wymienia się depresję). Charakteryzują ją częste nawroty – a co bardzo istotne – niezależne od występowania stresujących czynników. W przypadku pacjentki ciężarnej wskazane jest zebranie wywiadu lekarskiego dotyczącego ewentualnego występowania objawów bezsenności przed ciążą.

Według stanu współczesnej wiedzy, przyczyny bezsenności przewlekłej są następujące:

• zaburzenia psychiczne wymagające leczenia – 50%
• uzależnienia – 10-20%
• choroby somatyczne – 10-30%
• pierwotne zaburzenia snu – 20%

Do pierwotnych zaburzeń snu zaliczamy przede wszystkim zespół niespokojnych nóg oraz bezsenność wynikającą z zaburzenia rytmu okołodobowego.

Wpływ ciąży na sen

Zmiany hormonalne

Wiele hormonów, których stężenie znacząco wzrasta w okresie ciąży, wywiera wpływ na rytm okołodobowy, co przekłada się na zmienną – w zależności od trymestru – jakość snu kobiet ciężarnych.

W I trymestrze ciąży kobiety zwykle doświadczają uczucia wzmożonej senności, która także w ciągu dnia często zmusza je do udania się na drzemkę – przedłuża to całkowity czas przeznaczony na sen w ciągu doby. Za takie zmiany odpowiedzialny jest wzrost stężenia progesteronu. Dotychczasowe badania naukowe wykazały, że progesteron wydłuża zarówno czas trwania fazy NREM jak i fazy REM – wydłuża to z jednej strony czas trwania snu wolnofalowego, który to sprzyja właściwej regeneracji organizmu, ale jednocześnie wydłuża czas trwania fazy REM, dla której typowe są intensywne marzenia senne oraz wysoka aktywność mózgu. To właśnie wydłużenie fazy REM odpowiedzialne jest za pojawianie się w tym czasie tzw. żywych snów, czyli marzeń sennych odbieranych jako bardzo rzeczywiste i intensywnie przeżywanych. Takie zmiany w regulacji snu sprawiają, że choć w ciągu doby ciężarna przeznacza na sen większą ilość czasu, to częste wybudzenia i intensywne sny sprawiają, że nie czuje się dostatecznie wypoczęta. Wyniki opublikowanych w roku 2002 badań na łamach magazynu Sleep Medicine wykazały, że w tym czasie kobieta poświęca na sen średnio 0,7 godziny więcej niż w okresie prekoncepcyjnym.

Wraz z początkiem ciąży wzrasta także stężenie estrogenów – ich wpływ na regulację snu u kobiet ciężarnych nie jest jednak na dzień dzisiejszy jednoznacznie wyjaśniony. Badania wykazały bowiem, że u kobiet w okresie menopauzy poddanych hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) z wykorzystaniem estrogenów zwiększa się udział fazy REM w całkowitym czasie snu. Z drugiej strony, istnieje jednak duża liczba dowodów naukowych, które pokazują , że wzrost stężenia estrogenów wpływa na supresję snu fazy REM.

Od pierwszych tygodni ciąży gwałtownie wzrasta również stężenie gonadotropiny kosmówkowej produkowanej intensywnie przez zarodek i łożysko, zwanej potocznie β -hCG – jej wpływ na sen nie został jednak jak dotąd wyjaśniony. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały jedynie, że w grupie szczurów, którym podawano iniekcje gonadotropiny kosmówkowej obserwowano zmniejszoną, w stosunku do grupy kontrolnej, aktywność w ciągu dnia.

II trymestr to czas, w którym dochodzi do względnej adaptacji organizmu ciężarnej do nowych warunków – w tym czasie większość kobiet cieszy się dobrym snem, który przynosi zadowalający wypoczynek.

III trymestr natomiast wiąże się z najczęściej z nawrotem problemów związanych ze snem, przy czym bardziej niż ze zmianami hormonalnymi ich przyczyn upatruje się m.in. w dolegliwościach typowych dla zaawansowanej ciąży jak zgaga, zespół niespokojnych nóg czy bóle kręgosłupa. W okresie tym wzrasta jednak sekrecja oksytocyny, czyli hormonu odpowiedzialnego za nasilanie czynności skurczowej macicy. Zaobserwowano, że uwalnianie oksytocyny jest zwiększone nocą, co może indukować skurcze i doprowadzać u ciężarnej do wybudzeń.

Prolaktyna jest z kolei hormonem, który w czasie ciąży odpowiada za rozwój gruczołów sutkowych, a także stymulowanie laktacji u kobiet karmiących piersią. Według obecnego stanu wiedzy wpływa ona pozytywnie na wydłużenie fazy snu wolnofalowego, czyli NREM, który sprzyja wypoczynkowi i regeneracji organizmu. Obserwacje te potwierdzają badania pacjentów z rozpoznanym guzem przysadki produkującym prolaktynę (łac. prolactinoma) – one również wykazały pozytywny wpływ prolaktyny na fazę NREM snu.

Ciekawostkę może stanowić fakt, że wiele ciężarnych pomimo doświadczania istotnych zaburzeń związanych z bezsennością nie postrzega ich w kategorii problemu zdrowotnego – pokazały to wyniki badań opublikowanych w 2015 roku przeprowadzone na grupie ponad 100 kobiet. Na podstawie badania ankietowego ustalono, że problemy ze snem zaobserwowało u siebie aż 97% ciężarnych, jednak zaledwie jedna trzecia z nich określiła je jako istotny problem.

Zespół niespokojnych nóg, czyli RLS (ang. Restless Leg Syndrome)

Zespół niespokojnych nóg jest najczęstszym zaburzeniem ruchowym związanym ze snem, które występuje w okresie zasypiania. Jak już wspomniano, jest także jednym z najczęstszych tzw. pierwotnych zaburzeń snu. Częstość jego występowania w populacji dorosłych ocenia się na 5-8%. Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu niespokojnych nóg zalicza się podeszły wiek, choroby przebiegające z niedokrwistością, niewydolność nerek oraz okres ciąży.

Dolegliwości związane z występowaniem zespołu niespokojnych nóg polegają najczęściej na uczuciu uporczywego mrowienia, cierpnięcia czy pieczenia, które występuje w obrębie kończyn dolnych i doprowadza do przymusu poruszania nimi. Zjawisko to cechuje charakterystyczny rytm okołodobowy, nasilający się w godzinach wieczornych, głównie w trakcie zasypiania – nie oznacza to jednak, że nie występuje ono wcale w ciągu dnia, gdyż może pojawić się podczas dłuższego przebywania w bezruchu.

Częstość występowania zespołu niespokojnych nóg u kobiet spodziewających się dziecka ocenia się, na podstawie badań naukowych, na 27% i w większości przypadków ma on charakter wtórny, wynikający z niedoboru żelaza w organizmie. Z tego powodu, występowanie u pacjentki objawów wskazujących na zespół niespokojnych nóg (RLS) stanowi wskazanie do przeprowadzenia u niej diagnostyki w kierunku anemii. Obejmuje ono wykonanie badań laboratoryjnych polegających na oznaczeniu we krwi nie tylko poziomu samego żelaza, ale także ferrytyny – białka, które odzwierciedla stan jego rezerwy zgromadzonej w organizmie oraz kwasu foliowego. Ciąża jest bowiem okresem, w którym może dojść do rozwoju tzw. fizjologicznej niedokrwistości ze względu na wzmożone wykorzystanie żelaza i kwasu foliowego do syntezy hemoglobiny, czyli białka odpowiedzialnego za transport tlenu nie tylko do tkanek matki, ale także rozwijającego się płodu. Według różnych danych, częstość występowania anemii wśród ciężarnych waha się od około 30 do niemal 70%.

Niedobór żelaza bądź kwasu foliowego doprowadza do zaburzenia przebiegającej w neuronach syntezy dopaminy, która pełni w mózgu rolę neuroprzekaźnika – związku, który przenosi sygnał pomiędzy dwoma neuronami bądź też pomiędzy neuronem a komórką mięśniową lub gruczołową. Zaburzenie produkcji dopaminy wpływa negatywnie na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, co objawia się właśnie m.in. przymusem uporczywego poruszania kończynami dolnymi.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku stwierdzenia występowania zespołu niespokojnych nóg (RLS) u ciężarnych polega głównie na wyrównaniu niedoborów żelaza oraz kwasu foliowego.

Zgaga

Zgaga jest objawem nieprawidłowego funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku, który w warunkach prawidłowych chroni przed zarzucaniem z powrotem do przełyku kwaśnej zawartości żołądka. Zwykle określa się ją jako uczucie uporczywego, palącego lub piekącego bólu zlokalizowanego za mostkiem, który nasila się w pozycji leżącej. U dorosłych niebędących w ciąży występowanie zgagi może świadczyć o chorobie refluksowej przełyku lub też wynikać z towarzyszących schorzeń przewlekłych o charakterze układowym jak np. twardzina.

U kobiet spodziewających się dziecka, zgaga jest natomiast objawem wynikającym z fizjologicznego oddziaływania znacznie podwyższonego w tym czasie stężenia progesteronu na warstwę mięśni gładkich obecnych w ścianie przewodu pokarmowego na całej jego długości. Progesteron doprowadza nie tylko do poszerzenia światła przewodu pokarmowego, ale także wpływa rozluźniająco na mięśnie zwieracza dolnego przełyku i spowalnia pracę układu pokarmowego poprzez hamujący wpływ na jego motorykę. Całokształt powyższych zmian doprowadza do zwiększonego ryzyka zarzucania treści żołądkowej z powrotem do przełyku, co dodatkowo nasila typowy tryb życia ciężarnej cechujący się zwiększonym zapotrzebowaniem na odpoczynek w pozycji leżącej czy sen. Ponadto, powiększona ciężarna macica wywiera nacisk na narządy jamy brzusznej unosząc je do góry, a uciśnięcie żołądka ułatwia wsteczne zarzucanie jego treści. Według różnych dostępnych danych, częstość występowania dolegliwości związanych ze zgagą u kobiet ciężarnych waha się od 50 do nawet 90%.

Kobietom ciężarnym zaleca się odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku. Pozycja ta ma związek z minimalizowaniem ucisku wywieranego przez ciężarną macicę na zlokalizowaną po stronie prawej żyłę główną dolną, co zapobiegać ma powstawaniu obrzęków kończyn dolnych czy rozwojowi niewydolności żylnej. Z drugiej jednak strony pozycja na lewym boku zapewnia takie ułożenie przełyku względem żołądka, które minimalizuje ryzyko cofania się kwaśnej treści żołądka przez co można zapobiegać odczuwaniu zgagi podczas odpoczynku nocnego. Pomocne jest także ułożenie głowy i klatki piersiowej w nieznacznym uniesieniu względem reszty tułowia, które, po pierwsze, utrudni wsteczny przepływ zawartości żołądka, a, po drugie, zminimalizuje ucisk wywierany przez powiększoną macicę na narządy jamy brzusznej, w tym żołądek.

Wśród dostępnych na rynku preparatów farmakologicznych łagodzących dolegliwości związane ze zgagą, ciężarnym najczęściej zaleca się stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy na bazie magnezu czy wapnia. Większość z nich dostępna jest obecnie bez recepty, jednak należy pamiętać, że podczas ciąży każdy lek należy stosować z rozwagą, najlepiej po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Zmiany w układzie oddechowym związane z ciążą

W czasie ciąży, w wyniku działania progesteronu, dochodzi do poszerzenia światła naczyń włosowatych na całej długości dróg oddechowych, co doprowadza do ich przekrwienia i obrzęku. Dodatkowo, na podstawie skali Mallampatiego (skala wykorzystywana w anestezjologii do oceny trudności intubacji na podstawie anatomicznej budowy jamy ustnej) oceniono, że u ciężarnych zmniejszeniu ulegają wymiary jamy gardła.
Z drugiej jednak strony, progesteron wykazuje relaksujące działanie na mięśniówkę gładką, która stanowi jedną z warstw budujących ścianę dróg oddechowych – oznacza to, że jego podwyższo