Trudności z zasypianiem, częste wybudzanie się w nocy, przedwczesne budzenie o poranku, uczucie zmęczenia towarzyszące w ciągu dnia – bezsenność może mieć różne oblicza. Według różnych dostępnych danych, w tym prezentowanych przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO), zaburzenia snu dotykają w dorosłym życiu od 10 do nawet 30% ludzi, przy czym aż u jednej piątej z nich nie jest możliwe jednoznaczne wskazanie bezpośredniej jej przyczyny. Biorąc pod uwagę fakt, że człowiek około 30% swojego życia spędza śpiąc, a właściwy wypoczynek ma na celu zapewnić organizmowi optymalne warunki do codziennego funkcjonowania, występowanie zaburzeń snu znacząco odbija się na jakości życia człowieka.

Zaburzenia snu mogą mieć wiele przyczyn i niekoniecznie wynikają one z chorób natury psychicznej. Bezsenność często stwierdza się w przebiegu przewlekłych chorób somatycznych, zwłaszcza tych związanych z obecnością dolegliwości bólowych. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim choroby zwyrodnieniowe stawów, choroby reumatyczne, stany związane z nadczynnością tarczycy czy chorobę niedokrwienną serca. Ponadto, może być ona związana także z nadużywaniem substancji psychoaktywnych, do których zaliczamy nie tylko alkohol czy narkotyki, ale również kawę i zawartą w niej kofeinę.

Według badań, bezsenność jest zaburzeniem częściej dotykającym kobiet niż mężczyzn. Do nasilenia dolegliwości dochodzić może w kluczowych dla funkcjonowania kobiecego organizmu momentach – podczas menopauzy oraz w czasie ciąży. Bezsenność ciężarnych może towarzyszyć kobiecie już od pierwszych tygodni ciąży, choć zwykle jest najbardziej uciążliwa podczas III trymestru. Co ciekawe, według wyników badań opublikowanych w 2002 roku, bezsenność przybiera bardziej nasiloną postać u ciężarnych, które ukończyły 30 rok życia, niż u tych przed trzydziestką.

Fizjologia snu

Przełom w badaniach neurofizjologicznych nad snem miał miejsce w latach dwudziestych ubiegłego wieku za sprawą Hansa Bergera, niemieckiego neurologa i psychiatry, który to postanowił wykorzystać w tym celu technikę rejestracji czynności bioelektrycznej mózgu, znanej obecnie powszechnie jako badanie elektroencefalograficzne (w skrócie EEG). Sen, dotychczas postrzegany jako okres odpoczynku organizmu pozbawiony jakiejkolwiek aktywności, okazał się stanem o wiele bardziej zróżnicowanym.

Współcześnie, badania dotyczące snu nazywamy badaniami polisomnograficznymi i zasadniczo obejmują one ocenę trzech parametrów:

• rejestrację czynności bioelektrycznej mózgu, czyli wspomniane już EEG
• ocenę ruchów gałek ocznych ( tzw. elektrookulografia – EOG)
• ocenę napięcia mięśni podbródkowych (tzw. elektromiografia – EMG)

Badania wykazały, że u dorosłego człowieka sen składa się średnio z 4-6 cykli. W trakcie każdego z nich wyróżnić można naprzemienne występowanie dwóch faz:

• sen NREM – to faza pozbawiona szybkich ruchów gałek ocznych (ang. Non-Rapid Eye Movement), nazywany także snem wolnofalowym; w warunkach prawidłowych sen NREM trwa około 60-100 min
• sen REM – sen z szybkimi ruchami gałek ocznych, nazywamy często także snem paradoksalnym (ang. Rapid Eye Movement), rozpoczyna się on po fazie NREM i trwa średnio około 15 minut

W fazie NREM dodatkowo wyróżnić można 3 stadia:

• N1 – obejmuje okres przejścia ze stanu czuwania w sen; w zapisie badania EEG zaobserwować można fale alfa o częstotliwości 8-13Hz, które są typowe dla stanu relaksu i odprężenia
• N2 – stadium, w którym doszło już do zaśnięcia, ale sen jest na tyle płytki, że bardzo łatwo może dojść do wybudzenia; w badaniu elektroencefalograficznym rejestrowane są w tym czasie fale theta o częstotliwości 4-7Hz, które zaobserwować można także w stanie głębokiej medytacji i hipnozy
• N3 – stadium snu głębokiego, który przynosi właściwy wypoczynek i regenerację, przez co jest najbardziej wartościowy dla organizmu; jeśli w stadium tym dojdzie do wybudzenia stwierdza się chwilową dezorientację; charakterystyczna dla tego stadium NREM jest obecność fal delta w zapisie badania elektroencefalograficznego

W trakcie snu REM nie wyodrębnia się odrębnych stadiów. W tym czasie aktywność mózgu jest porównywalna do aktywności w stanie czuwania – zwiększona jest liczba oddechów i przyspieszona praca serca. To właśnie podczas snu REM występują marzenia senne. Rola fazy REM nie jest do końca poznana, jednak uważa się, że odgrywa ona ważną rolę w regeneracji organizmu, gdyż badania przeprowadzone na szczurach dowiodły, że deprywacja snu REM może w ciągu kilku tygodni doprowadzić do ich śmierci.

Rozpoznawanie bezsenności

Według obowiązującej definicji bezsenności, jest to zaburzenie, które wiąże się z odczuwaniem przez pacjentkę, że jej sen jest niedostatecznie długi bądź też, że jego jakość jest niezadowalająca, przy czym do stanu tego dochodzi najczęściej z powodu:

• problemów z zasypianiem
• trudności z utrzymaniem snu
• zbyt wczesnego, porannego wybudzania się
• występowania uczucia zmęczenia po źle przespanej nocy

Ponadto, zaburzenia te muszą występować pomimo istnienia sprzyjających okoliczności i warunków do odpoczynku oraz utrzymywać się co najmniej przez miesiąc. W następstwie bezsenności dochodzi u pacjentki do znacznego upośledzenia codziennego funkcjonowania, które może objawiać się nie tylko zmęczeniem i wzmożoną sennością w ciągu dnia, ale także wahaniami nastroju i drażliwością, zaburzeniem koncentracji i uwagi, napięciem emocjonalnym a nawet bólami głowy.

Należy pamiętać, że bezsenność jest dolegliwością o charakterze subiektywnym, w związku z czym podczas jej rozpoznawania lekarz powinien kierować się przede wszystkim objawami klinicznymi zgłaszanymi przez pacjentkę. Oznacza to, że nie istnieje panel konkretnych badań, które należy wykonać, aby rozpoznać bezsenność a same kryteria nie powinny być traktowane zbyt „sztywno” – kluczowe jest stwierdzenie, że występujące u pacjentki zaburzenia snu odbijają się negatywnie na ogólnie pojętym przez nią codziennym funkcjonowaniu. Nie jest także konieczne przeprowadzenie badania polisomnograficznego w celu rozpoznania bezsenności.

W zależności od czasu trwania objawów, możemy wyróżnić różne postaci bezsenności:

• bezsenność przygodna – objawy utrzymują się maksymalnie przez kilka dni
• bezsenność krótkotrwała – czas trwania dolegliwości nie przekracza 3-4 tygodni i najczęściej są one spowodowane obecnością stresowych wydarzeń takich jak problemy zawodowe, krótkotrwała choroba czy problemy rodzinne
• bezsenność przewlekła – występowanie bezsenności przewlekłej powinno skłaniać lekarza do poszukiwania prawdopodobnie wywołujących ją schorzeń przewlekłych – w postaci chorób somatycznych bądź też zaburzeń psychicznych, wśród których najczęstsze są zaburzenia lękowe i tzw. choroby afektywne (wśród, których na pierwszym miejscu wymienia się depresję). Charakteryzują ją częste nawroty – a co bardzo istotne – niezależne od występowania stresujących czynników. W przypadku pacjentki ciężarnej wskazane jest zebranie wywiadu lekarskiego dotyczącego ewentualnego występowania objawów bezsenności przed ciążą.

Według stanu współczesnej wiedzy, przyczyny bezsenności przewlekłej są następujące:

• zaburzenia psychiczne wymagające leczenia – 50%
• uzależnienia – 10-20%
• choroby somatyczne – 10-30%
• pierwotne zaburzenia snu – 20%

Do pierwotnych zaburzeń snu zaliczamy przede wszystkim zespół niespokojnych nóg oraz bezsenność wynikającą z zaburzenia rytmu okołodobowego.

Wpływ ciąży na sen

Zmiany hormonalne

Wiele hormonów, których stężenie znacząco wzrasta w okresie ciąży, wywiera wpływ na rytm okołodobowy, co przekłada się na zmienną – w zależności od trymestru – jakość snu kobiet ciężarnych.

W I trymestrze ciąży kobiety zwykle doświadczają uczucia wzmożonej senności, która także w ciągu dnia często zmusza je do udania się na drzemkę – przedłuża to całkowity czas przeznaczony na sen w ciągu doby. Za takie zmiany odpowiedzialny jest wzrost stężenia progesteronu. Dotychczasowe badania naukowe wykazały, że progesteron wydłuża zarówno czas trwania fazy NREM jak i fazy REM – wydłuża to z jednej strony czas trwania snu wolnofalowego, który to sprzyja właściwej regeneracji organizmu, ale jednocześnie wydłuża czas trwania fazy REM, dla której typowe są intensywne marzenia senne oraz wysoka aktywność mózgu. To właśnie wydłużenie fazy REM odpowiedzialne jest za pojawianie się w tym czasie tzw. żywych snów, czyli marzeń sennych odbieranych jako bardzo rzeczywiste i intensywnie przeżywanych. Takie zmiany w regulacji snu sprawiają, że choć w ciągu doby ciężarna przeznacza na sen większą ilość czasu, to częste wybudzenia i intensywne sny sprawiają, że nie czuje się dostatecznie wypoczęta. Wyniki opublikowanych w roku 2002 badań na łamach magazynu Sleep Medicine wykazały, że w tym czasie kobieta poświęca na sen średnio 0,7 godziny więcej niż w okresie prekoncepcyjnym.

Wraz z początkiem ciąży wzrasta także stężenie estrogenów – ich wpływ na regulację snu u kobiet ciężarnych nie jest jednak na dzień dzisiejszy jednoznacznie wyjaśniony. Badania wykazały bowiem, że u kobiet w okresie menopauzy poddanych hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) z wykorzystaniem estrogenów zwiększa się udział fazy REM w całkowitym czasie snu. Z drugiej strony, istnieje jednak duża liczba dowodów naukowych, które pokazują , że wzrost stężenia estrogenów wpływa na supresję snu fazy REM.

Od pierwszych tygodni ciąży gwałtownie wzrasta również stężenie gonadotropiny kosmówkowej produkowanej intensywnie przez zarodek i łożysko, zwanej potocznie β -hCG – jej wpływ na sen nie został jednak jak dotąd wyjaśniony. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały jedynie, że w grupie szczurów, którym podawano iniekcje gonadotropiny kosmówkowej obserwowano zmniejszoną, w stosunku do grupy kontrolnej, aktywność w ciągu dnia.

II trymestr to czas, w którym dochodzi do względnej adaptacji organizmu ciężarnej do nowych warunków – w tym czasie większość kobiet cieszy się dobrym snem, który przynosi zadowalający wypoczynek.

III trymestr natomiast wiąże się z najczęściej z nawrotem problemów związanych ze snem, przy czym bardziej niż ze zmianami hormonalnymi ich przyczyn upatruje się m.in. w dolegliwościach typowych dla zaawansowanej ciąży jak zgaga, zespół niespokojnych nóg czy bóle kręgosłupa. W okresie tym wzrasta jednak sekrecja oksytocyny, czyli hormonu odpowiedzialnego za nasilanie czynności skurczowej macicy. Zaobserwowano, że uwalnianie oksytocyny jest zwiększone nocą, co może indukować skurcze i doprowadzać u ciężarnej do wybudzeń.

Prolaktyna jest z kolei hormonem, który w czasie ciąży odpowiada za rozwój gruczołów sutkowych, a także stymulowanie laktacji u kobiet karmiących piersią. Według obecnego stanu wiedzy wpływa ona pozytywnie na wydłużenie fazy snu wolnofalowego, czyli NREM, który sprzyja wypoczynkowi i regeneracji organizmu. Obserwacje te potwierdzają badania pacjentów z rozpoznanym guzem przysadki produkującym prolaktynę (łac. prolactinoma) – one również wykazały pozytywny wpływ prolaktyny na fazę NREM snu.

Ciekawostkę może stanowić fakt, że wiele ciężarnych pomimo doświadczania istotnych zaburzeń związanych z bezsennością nie postrzega ich w kategorii problemu zdrowotnego – pokazały to wyniki badań opublikowanych w 2015 roku przeprowadzone na grupie ponad 100 kobiet. Na podstawie badania ankietowego ustalono, że problemy ze snem zaobserwowało u siebie aż 97% ciężarnych, jednak zaledwie jedna trzecia z nich określiła je jako istotny problem.

Zespół niespokojnych nóg, czyli RLS (ang. Restless Leg Syndrome)

Zespół niespokojnych nóg jest najczęstszym zaburzeniem ruchowym związanym ze snem, które występuje w okresie zasypiania. Jak już wspomniano, jest także jednym z najczęstszych tzw. pierwotnych zaburzeń snu. Częstość jego występowania w populacji dorosłych ocenia się na 5-8%. Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu niespokojnych nóg zalicza się podeszły wiek, choroby przebiegające z niedokrwistością, niewydolność nerek oraz okres ciąży.

Dolegliwości związane z występowaniem zespołu niespokojnych nóg polegają najczęściej na uczuciu uporczywego mrowienia, cierpnięcia czy pieczenia, które występuje w obrębie kończyn dolnych i doprowadza do przymusu poruszania nimi. Zjawisko to cechuje charakterystyczny rytm okołodobowy, nasilający się w godzinach wieczornych, głównie w trakcie zasypiania – nie oznacza to jednak, że nie występuje ono wcale w ciągu dnia, gdyż może pojawić się podczas dłuższego przebywania w bezruchu.

Częstość występowania zespołu niespokojnych nóg u kobiet spodziewających się dziecka ocenia się, na podstawie badań naukowych, na 27% i w większości przypadków ma on charakter wtórny, wynikający z niedoboru żelaza w organizmie. Z tego powodu, występowanie u pacjentki objawów wskazujących na zespół niespokojnych nóg (RLS) stanowi wskazanie do przeprowadzenia u niej diagnostyki w kierunku anemii. Obejmuje ono wykonanie badań laboratoryjnych polegających na oznaczeniu we krwi nie tylko poziomu samego żelaza, ale także ferrytyny – białka, które odzwierciedla stan jego rezerwy zgromadzonej w organizmie oraz kwasu foliowego. Ciąża jest bowiem okresem, w którym może dojść do rozwoju tzw. fizjologicznej niedokrwistości ze względu na wzmożone wykorzystanie żelaza i kwasu foliowego do syntezy hemoglobiny, czyli białka odpowiedzialnego za transport tlenu nie tylko do tkanek matki, ale także rozwijającego się płodu. Według różnych danych, częstość występowania anemii wśród ciężarnych waha się od około 30 do niemal 70%.

Niedobór żelaza bądź kwasu foliowego doprowadza do zaburzenia przebiegającej w neuronach syntezy dopaminy, która pełni w mózgu rolę neuroprzekaźnika – związku, który przenosi sygnał pomiędzy dwoma neuronami bądź też pomiędzy neuronem a komórką mięśniową lub gruczołową. Zaburzenie produkcji dopaminy wpływa negatywnie na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, co objawia się właśnie m.in. przymusem uporczywego poruszania kończynami dolnymi.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku stwierdzenia występowania zespołu niespokojnych nóg (RLS) u ciężarnych polega głównie na wyrównaniu niedoborów żelaza oraz kwasu foliowego.

Zgaga

Zgaga jest objawem nieprawidłowego funkcjonowania dolnego zwieracza przełyku, który w warunkach prawidłowych chroni przed zarzucaniem z powrotem do przełyku kwaśnej zawartości żołądka. Zwykle określa się ją jako uczucie uporczywego, palącego lub piekącego bólu zlokalizowanego za mostkiem, który nasila się w pozycji leżącej. U dorosłych niebędących w ciąży występowanie zgagi może świadczyć o chorobie refluksowej przełyku lub też wynikać z towarzyszących schorzeń przewlekłych o charakterze układowym jak np. twardzina.

U kobiet spodziewających się dziecka, zgaga jest natomiast objawem wynikającym z fizjologicznego oddziaływania znacznie podwyższonego w tym czasie stężenia progesteronu na warstwę mięśni gładkich obecnych w ścianie przewodu pokarmowego na całej jego długości. Progesteron doprowadza nie tylko do poszerzenia światła przewodu pokarmowego, ale także wpływa rozluźniająco na mięśnie zwieracza dolnego przełyku i spowalnia pracę układu pokarmowego poprzez hamujący wpływ na jego motorykę. Całokształt powyższych zmian doprowadza do zwiększonego ryzyka zarzucania treści żołądkowej z powrotem do przełyku, co dodatkowo nasila typowy tryb życia ciężarnej cechujący się zwiększonym zapotrzebowaniem na odpoczynek w pozycji leżącej czy sen. Ponadto, powiększona ciężarna macica wywiera nacisk na narządy jamy brzusznej unosząc je do góry, a uciśnięcie żołądka ułatwia wsteczne zarzucanie jego treści. Według różnych dostępnych danych, częstość występowania dolegliwości związanych ze zgagą u kobiet ciężarnych waha się od 50 do nawet 90%.

Kobietom ciężarnym zaleca się odpoczynek w pozycji leżącej na lewym boku. Pozycja ta ma związek z minimalizowaniem ucisku wywieranego przez ciężarną macicę na zlokalizowaną po stronie prawej żyłę główną dolną, co zapobiegać ma powstawaniu obrzęków kończyn dolnych czy rozwojowi niewydolności żylnej. Z drugiej jednak strony pozycja na lewym boku zapewnia takie ułożenie przełyku względem żołądka, które minimalizuje ryzyko cofania się kwaśnej treści żołądka przez co można zapobiegać odczuwaniu zgagi podczas odpoczynku nocnego. Pomocne jest także ułożenie głowy i klatki piersiowej w nieznacznym uniesieniu względem reszty tułowia, które, po pierwsze, utrudni wsteczny przepływ zawartości żołądka, a, po drugie, zminimalizuje ucisk wywierany przez powiększoną macicę na narządy jamy brzusznej, w tym żołądek.

Wśród dostępnych na rynku preparatów farmakologicznych łagodzących dolegliwości związane ze zgagą, ciężarnym najczęściej zaleca się stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy na bazie magnezu czy wapnia. Większość z nich dostępna jest obecnie bez recepty, jednak należy pamiętać, że podczas ciąży każdy lek należy stosować z rozwagą, najlepiej po konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Zmiany w układzie oddechowym związane z ciążą

W czasie ciąży, w wyniku działania progesteronu, dochodzi do poszerzenia światła naczyń włosowatych na całej długości dróg oddechowych, co doprowadza do ich przekrwienia i obrzęku. Dodatkowo, na podstawie skali Mallampatiego (skala wykorzystywana w anestezjologii do oceny trudności intubacji na podstawie anatomicznej budowy jamy ustnej) oceniono, że u ciężarnych zmniejszeniu ulegają wymiary jamy gardła.
Z drugiej jednak strony, progesteron wykazuje relaksujące działanie na mięśniówkę gładką, która stanowi jedną z warstw budujących ścianę dróg oddechowych – oznacza to, że jego podwyższone w czasie ciąży stężenie powoduje poszerzenie światła tchawicy oraz oskrzeli.

Stopniowo, wraz z rozwojem płodu, wzrasta tzw. objętość oddechowa, czyli objętość powietrza, która dostaje się do płuc podczas spokojnego wdechu i opuszcza ją przy spokojnym wydechu. U osoby dorosłej wynosi ona przeciętnie 5-10 ml/kg m.c., natomiast u kobiety ciężarnej jest większa o 35-50%.
Zwiększeniu ulega także parametr nazywany pojemnością wdechową płuc, który opisuje maksymalną ilość powietrza jaką można dostarczyć do płuc podczas natężonego, głębokiego wdechu. U kobiet ciężarnych pojemność wdechowa zwiększa się o około 5-10% i osiąga swoje maksimum w połowie II trymestru.

Wzrost opisanych wyżej parametrów doprowadza do zwiększenia wentylacji pęcherzyków płucnych o około 65%, czyli wzmożonej w czasie ciąży dystrybucji tlenu do płuc, który następnie w procesie wymiany gazowej przekazywany jest do krwi i rozprowadzany do tkanek organizmu.

Choć u ciężarnych wzrasta zarówno objętość jak i pojemność oddechowa, to – paradoksalnie – maleje tzw. całkowita pojemność płuc, czyli całkowita ilość powietrza jaka może się w nich znaleźć. Dzieje się tak, ponieważ powiększająca się wraz z kolejnymi tygodniami ciężarna macica unosi narządy jamy brzusznej w stronę przepony wywierając tym samym nacisk na znajdujące się w klatce piersiowej płuca. Doprowadza to do zmniejszenia się tzw. objętości zalegającej, czyli takiej ilości powietrza, która pozostaje w płucach pomimo wykonania maksymalnego, nasilonego wydechu. U ciężarnych, objętość zalegająca obniża się średnio o około 20%.

Podsumowując, wypadkowa zmian czynnościowych w funkcjonowaniu układu oddechowego doprowadza ostatecznie do wzrostu liczby oddechów u ciężarnych, w związku z czym rośnie też całkowity dowóz tlenu do tkanek organizmu – w czasie ciąży zużycie tlenu wzrasta średnio o 15-20%. Mogłoby się zatem wydawać, że zmiany te wpływają pozytywnie na samopoczucie ciężarnej oraz sen, jednak należy w tym momencie podkreślić, że dostarczany tlen jest potrzebny nie tylko do zaspokojenie potrzeb matki, ale także płodu. Tymczasem badania wykazały, że w III trymestrze aż połowa dostarczanego tlenu wykorzystywana jest właśnie przez rozwijające się dziecko.

Ciążowy bezdech senny

Zdecydowanie najczęstszym zaburzeniem oddychania występującym w czasie snu jest tzw. obturacyjny bezdech senny, w skrócie nazywany OBS (ang. Obstructive Sleep Apnea), którego częstość występowania wśród mężczyzn szacuje się na 4-7%, a wśród kobiet 2-4%.

Jeszcze do niedawna, występowania bezdechu sennego nie wiązano bezpośrednio z okresem ciąży, jednak wyniki licznych badań naukowych wykazały, że kobiety ciężarne znajdują się w grupie ryzyka bezpośrednio narażonej na występowanie tej dolegliwości. Z tego powodu naukowcy zaproponowali wyodrębnienie jej jako odrębnej jednostki chorobowej – ciążowy bezdech senny, w skrócie GSA (ang. Gestational Sleep Apnea) – wyniki badań opublikowanych w 2016 roku na łamach International Journal of Obstetric Anesthesia wykazały, że dotyka ono nawet jednej czwartej kobiet spodziewających się dziecka. Co więcej, coraz więcej wiadomo na temat negatywnego wpływu ciążowego bezdechu sennego na przebieg samej ciąży.

Dokładny patomechanizm obturacyjnego bezdechu sennego obejmuje kilka czynników:

• spadek napięcia mięśni tylnej ściany gardła odpowiedzialnych za utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych, doprowadza do zapadania się języka, co utrudnia swobodny przepływ powietrza doprowadzając do chrapania – badania wykazały, że w okresie ciąży chrapanie zaobserwować można nawet u 14 do 45% kobiet, przy czym zaledwie u 4% z nich objaw ten był obecny również w okresie prekoncepcyjnym
• wśród czynników nasilających to zjawisko należy wymienić otyłość i nadwagę – tkanka tłuszczowa nagromadzona w okolicy szyi sprzyja zapadaniu się tchawicy upośledzając dodatkowo jej drożność
• chrapanie skutkuje stopniowym spłycaniem się oddechu, co ostatecznie doprowadzić może do wystąpienia bezdechu, czyli okresu całkowitego jego zatrzymania na czas minimum 10 sekund
• okresy bezdechu doprowadzają z kolei do wybudzeń, przez co pogarsza się ogólna jakość snu
• u ciężarnych występowanie bezdechu sennego nasilane jest dodatkowo przez występowanie zjawiska zapadania się dróg oddechowych podczas oddychania w trakcie szczytowego przepływu przez nie powietrza

Wyniki badań przedstawionych w 2007 roku podczas zjazdu amerykańskich pulmonologów wykazały, że ciążowy bezdech senny stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą, a także stanu przedrzucawkowego. Kolejne badania wykazały natomiast, że istnieje silny związek pomiędzy występowaniem u ciężarnych bezdechu sennego oraz cukrzycy – według naukowców z Rush University Center w Chicago 75% ciężarnych z rozpoznaną cukrzycą ciążową cierpi jednocześnie z powodu ciążowego bezdechu sennego. Doniesienia te sugerują, aby ciężarne z rozpoznaną cukrzycą poddawane były jednocześnie obserwacji w kierunku występowania u nich bezdechu.

Liczba badań dotyczących wpływu bezdechu ciężarnych na rozwój płodu jest bardzo skąpa – obecne w literaturze pojedyncze doniesienia sugerują, że w trakcie występowania okresów bezdechu u płodu stwierdzić można deceleracje, czyli krótkotrwałe spadki w częstości pracy serca. Doniesienia te wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach naukowych.

Trudności ze znalezieniem wygodnej pozycji

Wraz z systematycznym wzrostem rozwijającego się płodu i powiększaniem się macicy u ciężarnych obserwuje się stały wzrost obwodu brzucha – powoduje to, że kobiecie ciężarnej coraz trudniej jest się nie tylko poruszać, ale też znaleźć wygodną pozycję podczas odpoczynku.

Kobietom w ciąży zaleca się spanie na lewym boku, przy czym głowa i klatka piersiowa powinny znajdować się nieco wyżej niż reszta ciała. Jak już wspomniano pozycja taka ma ułatwić właściwy przepływ krwi przez żyłę główną dolną odprowadzającą krew żylną z kończyn dolnych i miednicy. Ponadto, pozycja ta zapewnia takie ułożenie przełyku względem żołądka, która chroni przed zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej do przełyku i występowaniem zgagi.
Aby ułatwić sobie odpoczynek w wygodnej, zalecanej pozycji ciężarne mogą obecnie korzystać z szerokiej gamy dostępnych na rynku specjalnie dla nich zaprojektowanych poduszek, potocznie nazywane rogalami. Przyjmują one różne kształty porównywane do liter alfabetu, wśród których najpopularniejsze to U,C,J oraz I. Wybór właściwej umożliwi ciężarnej podparcie pleców, brzucha oraz wygodne ułożenie nóg.

Dolegliwości bólowe kręgosłupa

Zwykle w III trymestrze ciąży wiele kobiet doświadcza bólów zlokalizowanych w okolicy krzyżowo – biodrowej. Jest to spowodowane wygięciem dolnej części kręgosłupa do tyłu, do czego doprowadza przesunięcie dotychczasowego środka ciężkości z powodu znacznie już powiększonego w tym czasie obwodu brzucha.

Wśród czynników ryzyka wystąpienia dolegliwości bólowych kręgosłupa, należy wymienić:

• choroby kręgosłupa stwierdzone przed ciążą
• ciążę wielopłodową
• nadmierny przyrost masy ciała w ciąży
• niską aktywność fizyczną kobiety przed ciążą

Zdarza się jednak, że dolegliwości bólowe kręgosłupa pojawią się u ciężarnej już w I trymestrze ciąży – w takim wypadku jest to spowodowane działaniem relaksyny – hormonu, którego stężenie wzrasta u kobiet spodziewających się dziecka. Jego działanie polega na rozluźnieniu chrząstkozrostu krzyżowo-biodrowego oraz spojenia łonowego, co ma rozpocząć cykl zmian adaptacyjnych w obrębie układu kostno-stawowego mających umożliwić stały wzrost płodu, a następnie poród.

Częste oddawanie moczu

W czasie ciąży zwiększeniu o średnio 1-1,5 cm ulegają wymiary obu nerek, jednocześnie też rośnie masa ich miąższu. Jest to związane ze znacznym nasileniem pracy nerek u kobiet spodziewających się dziecka.

Na skutek całokształtu zmian związanych z funkcjonowaniem układu hormonalnego oraz układu krążenia (wzrost częstości pracy serca i objętości krwi krążącej, wzmożone zatrzymywanie wody w organizmie) dochodzi do nasilenia pracy układu moczowego, głównie nerek. U kobiet ciężarnych obserwuje się wzrost filtracji kłębuszkowej średnio o 25-50%, przy czym znaczne nasilenie przepływu krwi przez nerki obserwuje się w czasie ciąży dwukrotnie – zwykle w I oraz pod koniec II trymestru. Filtracja kłębuszkowa jest parametrem informującym o tym, jaka ilość krwi w ciągu minuty przepłynęła przez kłębuszek nerkowy i została poddana procesowi filtracji, czyli oczyszczania ze szkodliwych produktów przemiany materii.

Wzmożona praca nerek przekłada się na zwiększony proces produkcji moczu – wzrost częstość jego oddawania stanowi jeden z dość wcześnie zauważalnych przez kobiety objawów ciąży. Potrzeba skorzystania z toalety może mieć negatywny wpływ na wypoczynek nocny z powodu częstszego wybudzania się i fragmentacji snu.

Postępowaniem mogącym nieco złagodzić wspomniane dolegliwości jest ograniczenie spożywania znacznych ilości napojów tuż przed snem oraz skorzystanie z toalety przed udaniem się na nocny odpoczynek.

Wpływ bezsenności na przebieg ciąży

W populacji ogólnej występowanie bezsenności wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz znacznym pogorszeniem jakości życia. Osoby cierpiące z powodu bezsenności częściej także podejmują decyzje doprowadzające do upadków czy błędów mających wpływ na ogólnie pojęte bezpieczeństwo – jak np. wypadki komunikacyjne.

W grupie kobiet spodziewających się dziecka wykazano natomiast, że występowanie bezsenności wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju u nich cukrzycy ciążowej, zwłaszcza jeśli okres snu wynosi mniej niż 7 godzin na dobę. Wyniki badań pokazały, że skrócenie snu o każdą kolejną godzinę wiąże się ze wzrostem poziomu glukozy w organizmie o średnio 4%. Ponadto, występowanie bezsenności zwłaszcza w I trymestrze może mieć wpływ na podwyższone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego u ciężarnej w III trymestrze.
W 2004 roku ukazał się artykuł, w którym opublikowano wyniki badań wskazujących, że u kobiet, które w ostatnim miesiącu ciąży spały mniej niż 6 godzin na dobę znacząco wydłużał się czas trwania porodu – nawet o 9 godzin – oraz wzrastała liczba porodów zakończonych cięciem cesarskim.
Na podstawie badań naukowych wykazano także, że zaburzenie odpoczynku nocnego częstymi wybudzeniami może stanowić czynnik ryzyka porodu przedwczesnego.

Bezsenność może stanowić odrębną jednostkę chorobową, ale może także towarzyszyć innym chorobom, także tym związanych z występowaniem zaburzeń psychicznych. Bezsenność stanowi m.in. jedno z kryteriów rozpoznawania depresji. Według wyników dotychczasowych badań, stwierdzenie bezsenności u ciężarnej może stanowić niezależny czynnik ryzyka nawrotu depresji w grupie kobiet, u których stwierdzono to zaburzenie przed ciążą.

Sposoby radzenia sobie z bezsennością w ciąży

Higiena snu

Zasadnicze znaczenie dla kobiet ciężarnych borykających się z problemem bezsenności ma tzw. właściwa higiena snu. Polega ona na stosowaniu w codziennym życiu odpowiednich technik behawioralnych, czyli – mówiąc potocznie – dobrych nawyków związanych ze snem. Według nich, należy skracać czas spędzany w łóżku, które powinno stanowić typowe miejsce odpoczynku nocnego – oznacza to, że w razie wystąpienia trudności z zaśnięciem bądź w przypadku wybudzenia w środku nocy kobieta powinna opuścić łóżko i poczekać na uczucie senności np. czytając i siedząc w wygodnym fotelu. W łóżku nie należy także jeść, oglądać telewizji czy korzystać z komputera.

Kolejnym ważnym aspektem higieny snu jest wyznaczenie regularnych godzin kładzenia się do łóżka oraz wstawania – takie postępowanie sprzyja regulacji rytmu okołodobowego.
W czasie dnia kobieta spodziewająca się dziecka powinna także zadbać o odpowiednią dawkę aktywności fizycznej dostosowanej do swojego stanu. Do szczególnie polecanych form ruchu dla ciężarnych zaliczamy pływanie, spacery, jogę i pilates – według naukowców kobiety w ciąży powinny poświęcać na aktywność fizyczną około 150 min tygodniowo, czyli tyle samo, ile Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wszystkim dorosłym w celu zachowania dobrego stanu zdrowia. Sportu nie należy jednak uprawiać tuż przed zaśnięciem, aby nie pobudzać organizmu do działania.
Istotne jest także utrzymywanie w sypialni odpowiedniej temperatury – za optymalną uważa się temperaturę 18-21 °C.

Terapia poznawczo-behawioralna

Założeniem terapii poznawczo-behawioralnej jest poznanie i wyeliminowanie wyuczonych w trakcie życia i utrwalonych negatywnych wzorców zachowań, które mogą mieć wpływ na występowanie bezsenności. Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej potwierdzona została w wielu badaniach naukowych – obecnie uważa się, że w przypadku rozpoczynania leczenia bezsenności przewlekłej powinna ona stanowić tzw. metodę z wyboru, gdyż odległe korzyści z jej stosowania porównywalne są do tych odnoszonych z właściwej farmakoterapii.

Domowe sposoby na bezsenność

Powszechnie polecanym w społeczeństwie sposobem ułatwiającym zasypianie jest spożycie przed snem szklanki ciepłego mleka z ewentualnym dodatkiem miodu – w rzeczywistości wypicie mleka wiąże się z dostarczeniem do organizmu tryptofanu. Jest to aminokwas, który ułatwia zaśnięcie – wprawdzie jego dawka dostarczona do organizmu w szklance mleka jest zbyt mała, by doprowadzić do zaśnięcia, ale jego działanie jest dodatkowo wzmacnianie przez dostarczenie do organizmu zawartych w mleku węglowodanów i wzrost poziomu glukozy we krwi a także przyjemnie uczucie rozgrzania po wypiciu ciepłego napoju. Zarówno spożywanie mleka jak i miodu w czasie ciąży uważa się za bezpieczne.

Warto jednak podkreślić, że spożycie mleka może negatywnie wpłynąć na sen u osób cierpiących z powodu zgagi ze względu na pobudzenie produkcji kwasów żołądkowych – po chwilowym złagodzeniu uczucia pieczenia w przełyku dzięki zawartym w mleku związkom wapnia, dojdzie do ich ponownego nasilenia i ewentualnego wybudzenia.

Pacjentki, które doświadczają trudności z zaśnięciem z powodu uczucia lęku czy niepokoju mogą także sięgnąć po napary zawierające w swoim składzie melisę – wykazuje ona działanie uspokajające dzięki zawartości w olejku eterycznym kariofilenu i citralu. Na dzień dzisiejszy nie istnieją naukowe doniesienia, które wskazywałyby na szkodliwość spożywania melisy w ciąży bądź jej negatywny wpływ na rozwój płodu, dlatego uważa się, że może być ona z powodzeniem wykorzystywana przez ciężarne.

Farmakoterapia zaburzeń snu w okresie ciąży

Decyzja o konieczności podjęcia leczenia farmakologicznego z powodu bezsenności u kobiety ciężarnej powinna być podjęta jedynie w przypadku znacznego nasilenia dolegliwości oraz nieskuteczności dotychczasowego postępowania, którego podstawę przede wszystkim stanowić powinna higiena snu oraz terapia poznawczo-behawioralna.

Leczenie z wykorzystaniem leków o działaniu nasennym powinno być prowadzone przy ścisłej współpracy lekarza ginekologa oraz lekarza psychiatry – kobieta spodziewająca się dziecka nie powinna samodzielnie sięgać po preparaty wykazujące działanie nasenne czy uspokajające ze względu na niejasny wpływ wielu z nich na przebieg ciąży oraz rozwój płodu.

Wyniki badań opublikowanych w 2011 roku wykazały, że w czasie ciąży z leków o działaniu nasennym korzysta około 4,5% kobiet, przy czym najczęściej ma to miejsce w III trymestrze ciąży. Niecałe 2% ciężarnych deklaruje natomiast stosowanie naturalnych metod walki z bezsennością.

Należy pamiętać, aby leczenie bezsenności rozpoczynać od najniższych skutecznych dawek leków oraz, w miarę możliwości, unikać polifarmakoterapii, czyli jednoczesnego stosowania kilku leków z powodu danej dolegliwości. Dodatkowo, warto pamiętać, aby unikać rozpoczynania leczenia w czasie I trymestru ciąży, kiedy to u płodu rozwijają się główne układy narządowe i jest on najbardziej podatny na działanie czynników uszkadzających.

Do głównych grup leków mających zastosowanie w leczeniu bezsenności zaliczamy:

• benzodiazepiny, zwłaszcza te o krótkim czasie działania
• niebenzodiazepinowe leki nasenne, tzw. leki „Z”
• leki antyhistaminowe
• melatoninę

Benzodiazepiny

Działanie benzodiazepin polega na przyłączaniu się do receptora benzodiazepinowego, który stanowi część większego kompleksu receptorowego, jakim jest tzw. receptor GABA-ergiczny. Przyłączenie się benzodiazepiny do wspomnianego kompleksu zwiększa powinowactwo GABA (czyli kwasu γ-aminomasłowego, który jest głównym neuroprzekaźnikiem o działaniu hamującym w układzie nerwowym) do receptora GABA-ergicznego, co ostatecznie doprowadza do spadku pobudliwości neuronów i odpowiada m.in. za działanie nasenne czy uspokajające leków z tej grupy.

Decyzję o konieczności zastosowania u ciężarnej leków z grupy benzodiazepin podejmuje lekarz, który przy wyborze danego leku bierze m.in. pod uwagę czas jego działania. Jednocześnie zaleca się stosowanie jak najmniejszych dawek leków przez jak najkrótszy czas, najlepiej z wyłączeniem okresu I trymestru ciąży oraz unikanie wyboru tych związków, których metabolity wykazują aktywne działanie.

W późnych latach 90-tych powstało wiele badań wykazujących negatywny wpływ stosowania benzodiazepin w czasie ciąży, a zwłaszcza zwiększone ryzyko rozwoju wad wrodzonych. W 1998 roku opublikowano metaanalizę (badanie podsumowujące wyniki dotychczas przeprowadzonych badań na dany temat), w której wykazano, że stosowanie przez ciężarną benzodiazepin w I trymestrze ciąży wiąże się z częstszym występowaniem poważnych wad wrodzonych oraz rozszczepów podniebienia. Natomiast wyniki badań opublikowanych w 1996 roku wykazały dodatkowo podwyższone ryzyko depresji układu oddechowego u noworodków matek stosujących benzodiazepiny. Opisywano także zwiększoną częstość występowania tzw. zespołu dziecka wiotkiego u kobiet przyjmujących leki w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród, a także objawy odstawienne.

Współczesne badania poddają w wątpliwość, aby przyjmowanie w okresie ciąży benzodiazepin wiązało się z częstszym występowaniem wad wrodzonych – może mieć to jednak związek z zastąpieniem diazepamu (benzodiazepiny o długim czasie działania), który stanowił niegdyś najczęściej stosowany lek z grupy benzodiazepin innymi przedstawicielami tej grupy wykazującymi jedynie krótkotrwałe działanie. Ponadto, obecnie wiadomo, że benzodiazepin nie należy stosować w okresie przedporodowym,aby zapobiegać występowaniu u noworodka zespołu odstawiennego bądź zespołu dziecka wiotkiego – w tym celu należy stopniowo redukować dawkę przyjmowanego leku na kilka tygodni przed planowanym terminem porodu.

Leki „Z”

Potocznie używana nazwa tej grupy leków wynika z faktu, że ich nazwy rozpoczynają się w większości na literę „Z” – np: zaleplon, zolpidem czy zopiklon.

Działanie leków nasennych grupy „Z” polega na wiązaniu się z jednym z podreceptorów kompleksu receptorowego GABA-ergicznego – doprowadza to do obniżenia pobudliwości komórek nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Według danych pochodzących z 2009 roku, leki „Z” należą do jednych z najczęściej przepisywanych leków o działaniu nasennym u kobiet ciężarnych – nie oznacza to jednak, że są one całkowicie bezpieczne i mogą być stosowane bez nadzoru lekarskiego, a tym bardziej nie należy decydować się na ich stosowanie w przypadku występowania dolegliwości o innym, niż ciężkim nasileniu.

Dotychczas opublikowane wyniki badań nie wykazały, aby stosowanie niebenzodiazepinowych leków nasennych wiązało się z częstszym występowaniem u płodów wad wrodzonych. Wśród tej grupy preparatów, zopiklon jest najlepiej przebadanym lekiem i w świetle dotychczasowych badań nie udało się zaobserwować jego teratogennego działania. Niejednoznaczny jest natomiast ich wpływ na częstość występowania u ciężarnych je przyjmujących porodów przedwczesnych czy niskiej masy urodzeniowej noworodka.

Leki antyhistaminowe

Leki antyhistaminowe podzielić można na kilka generacji, przy czym działanie sedatywne wykazują zwłaszcza te najstarsze, nazywane lekami I generacji.

Jednym z leków o działaniu nasennym należącym do tej grupy leków jest m.in. difenhydramina, która jest preparatem dostępnym obecnie bez recepty.. Difenhydramina ma przyznaną kategorię B według FDA, czyli Amerykańskiej Agencji ds. żywności i leków. Oznacza to, że badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego działania leku na płód, ale nie przeprowadzono badań kontrolnych na ludziach bądź też badania na zwierzętach wykazały niepożądane działania na rozwój płodu, ale badania na ludziach tego nie potwierdziły.

Mimo to, na ulotkach preparatów zawierających difenhydraminę można znaleźć informację o tym, że nie powinny być one stosowane przez ciężarne. W przypadku leków przeciwhistaminowych, może to być związane z istniejącym do niedawna przekonaniem o ich potencjalnie teratogennym działaniu. Współcześnie jednak rośnie liczba badań naukowych potwierdzających, że w okresie ciąży stosowanie leków antyhistaminowych należących do ich I generacji – w tym difenhydraminy – nie wiąże się ze zwiększonym negatywnym wpływem na przebieg ciąży czy rozwój płodu. Podobną informację można znaleźć często na preparatach łączonych, w którym jednym z kilku leków zawartych w tabletce jest difenfydramina – jest to spowodowane faktem, że w przypadku kobiet ciężarnych polifarmakoterapii należy w miarę możliwości unikać, a ewentualne decyzje o stosowaniu takiego leku powinny być konsultowane z lekarzem.

Melatonina

Melatonina jest związkiem występującym naturalnie w organizmie człowieka – jest produkowana przez szyszynkę, czyli gruczoł znajdujący się w mózgu.
Melatonina bierze udział w regulacji cyklu okołodobowego. Jej wydzielanie jest zwiększone w godzinach nocnych ze szczytem wydzielania pomiędzy północą a 3 nad ranem, a zmniejszone w ciągu dnia. Jej działanie ma polegać na zmniejszeniu liczby nocnych wybudzeń i ułatwiać zasypianie.
Na dzień dzisiejszy badania dowiodły, że stosowanie melatoniny o przedłużonym czasie uwalniania przynosi pozytywne efekty w terapii bezsenności u osób po 56 r.ż. – ma to związek z malejącym wraz z wiekiem stężeniem melatoniny w organizmie.

Warto wiedzieć, że stosowanie melatoniny może wiązać się z występowaniem w ciągu dnia wzmożonej senności, uczucia niepokoju, drażliwość oraz z bólami brzucha i zaparciami.

Na dzień dzisiejszy nie istnieją badania naukowe, które oceniłyby jednoznacznie bezpieczeństwo przyjmowania melatoniny z powodu bezsenności u kobiet ciężarnych – choć lek dostępny jest bez recepty, decyzję o rozpoczęciu jego stosowania należy skonsultować z lekarzem.

Bibliografia

1. T. Roth „Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences.” Journal of Clinical Sleep Medicine, 2007 Aug 15; 3(5 Suppl): S7–S10
2. Schlack R. „Frequency and distribution of sleep problems and insomnia in the adult population in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1).” 2013 May;56(5-6):740-8
3. www.who.int
4. Rechtschaffen A „Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the findings” Sleep 1989;12:68
5. J. Rabe-Jabłońska, M.Jarema„Psychiatria”, PZWL, Warszawa 2016
6. Grzegorz H. Bręborowicz „Położnictwo i Ginekologia” PZWL, Warszawa, 2014
7. Colvin GB „Changes in sleep–wakefulness in female rats during circadian and estrus cycles.” Brain Res 1968
8. Branchey M „Effects of estrogen and progesterone on sleep patterns of female rats.” Physiol Behav 1971;6:743–6
9. Fang J. „Sex differences in paradoxical sleep: influence of estrus cycle and ovariectomy. „Brain Res1996;734:275–85
10. Lukcas H. „Rat as model for studying behavior effects of hCG.” Sem Reprod Med 2001;19:111–9
11. Frieboes RM „Enhanced slow wave sleep in patients with prolactinoma.” J Clin Endocrinol Metab1998;83:2706–10
12. Blyton DM „Lactation is associated with an increase in slow-wave sleep in women.” J Sleep Res 2002;11:297–303
13. Hedman C. „Effects of pregnancy on mothers’ sleep.” Sleep Med 2002;3:37-42
14. M.Weinert „Anestezjologia. Crash Course.” Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2008
15. Franklin KA „Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus.” Chest 2000;117:137–41
16. Pien GF „Changes in symptoms of sleep-disordered breathing during pregnancy.” Sleep 2005;28:1299–305
17. Bourjeily G „Symptoms of sleep disordered breathing, BMI and pregnancy outcomes. Accepted for slide presentation at the American College of Chest Physicians for 2007 meeting,” Chicago, IL. Chest 2007;132:p463
18. Bourjeily G „Sleep disorders in pregnancy” 2009 Sep; 2(3): 100–106
19. S.Konturek „Fizjologia człowieka. Oddychanie, czynności nerek, równowaga kwasowo-zasadowa, płyny ustrojowe.” Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2001, s. 83.
20. S.Karan „Gestational sleep apnea: have we been caught napping?” International Journal of Obstetric Anesthesia, 2016; 26
21. Retrakul S. „Interactions between pregnancy, obstructive sleep apnea, and gestational diabetes mellitus.” The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2013 Oct;98(10):4195-202
22. AB Bhatti „ANEMIA; ITS PREDICTORS AND FREQUENCY IN PAKISTANI PREGNANT FEMALES” European Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences, 2015, Volume 2, Issue 3, 1426-1445
23. CE Taner „Prevalence and risk factors of anemia among pregnant women attending a high-volume tertiary care center for delivery” Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2015; 16(4): 231–236
24. Bojar I et al.: Suplementacja witaminowo-mineralna diety kobiet ciężarnych w województwie lubuskim. Med Ogól 2007; 4: 272-285
25. Kluz-Kowal A, Jarocki S: Wpływ diety eliminacyjnej (bezmlecznej) na gospodarkę żelazem i częstość występowania niedokrwistości u ciężarnych. Pediatr Pol 2001; 7: 529-534
26. Signe K.Dorheim „Can Insomnia in Pregnancy Predict Postpartum Depression?
27. A Longitudinal, Population-Based Study” PLOS, April 14, 2014
28. Ellis, J. J., Hampson, S. E., & Cropley, M. M. „Sleep hygiene or compensatory sleep practices: an examination of behaviors affecting sleep in older adults”. 2002
29. Marques M. „Is insomnia in late pregnancy a risk factor for postpartum depression/depressive symptomatology?” Psychiatry Res. 2011 Apr 30; 186(2-3):272-80.
30. Lisa R.Dolovich „Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: meta-analysis of cohort and case-control studies.”, BMJ1998;317
31. Juric S. „Zolpidem (Ambien) in pregnancy: placental passage and outcome.”Arch Womens Ment Health. 2009 Dec; 12(6):441-6.
32. Okun ML „A review of sleep-promoting medications used in pregnancy.” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015 Apr;212(4):428-41
33. McElhatton PR „The effects of benzodiazepine use during pregnancy and lactation.”, Reproductive Toxicology, 1994 Nov-Dec;8(6):461-75
34. Diav-Citrin O „Zopiclone use during pregnancy.” Canadian Family Physician 2000 Jan;46:63-4.
35. WE Paulus „Pregnancy outcome after use of zopiclone during first trimester.” Pharmacopsychiatry, 2015; 25 – A84
36. Retrakul S. „Sleep disturbances and their relationship to glucose tolerance in pregnancy.”, Diabetes Care, Diabetes Care. 2011 Nov; 34(11):2454-7
37. Williams MA „Associations of early pregnancy sleep duration with trimester-specific blood pressures and hypertensive disorders in pregnancy.” Sleep. 2010 Oct; 33(10):1363-71
38. Miranda So „Safety of antihistamines during pregnancy and lactation” Canadian Family Physician, 2010 May; 56(5): 427–429
39. Iqbal MM „Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant.” Psychiatric Service, 2002 Jan;53(1):39-49
40. Cristina Reichner „Insomnia and sleep deficiency in pregnancy” Obstetric Medicine, 2015 Dec; 8(4): 168–171.
41. Micheli K. „Sleep patterns in late pregnancy and risk of preterm birth and fetal growth restriction.” Epidemiology. 2011 Sep; 22(5):738-44.
42. Grandner MA „Mortality associated with short sleep duration: The evidence, the possible mechanisms, and the future.” Sleep Med Rev. 2010 Jun; 14(3):191-203.
43. Garrard GS „Closing volume during normal pregnancy.” Thorax. 1978 Aug; 33(4):488-92