Zaburzenia odżywiania w perspektywie poznawczo-behawioralnej

Rozumienie zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń odżywiania, w perspektywie poznawczo-behawioralnej odwołuje się do klasycznego modelu Aarona Becka (amerykańskiego psychiatry). Model ten kładzie nacisk na rolę procesów poznawczych zarówno w kontekście wyjaśniania funkcjonowania człowieka, jak i przyczyn rozwoju zaburzeń psychicznych. W świetle tej teorii zarówno nasze emocje, jak i zachowania stanowią sposób interpretowania zdarzeń, a schematy myślowe, które pomagają nam w tej interpretacji, nabywamy na drodze uczenia się od najmłodszych lat. Zdaniem Becka (twórcy podejścia poznawczo-behawioralnego), zmiana myślenia jest możliwa i bazuje na określonych technikach restrukturyzacji poznawczej, mającej na celu wyeliminowanie dezadaptacyjnych myśli. Opierając się na założeniach hipotezy specyficzności poznawczej, możemy dostrzec, że w rozwoju zaburzeń psychicznych (w tym zaburzeń odżywiania) udział biorą charakterystyczne schematy poznawcze. Ich rozpoznanie pozwala nam na opracowanie specyficznych modeli zaburzeń psychicznych, stanowiących podstawę dla planowania efektywnej psychoterapii.

Według Christophera Fairburna (brytyjskiego psychiatry), zaburzenia odżywiania, szczególnie żarłoczność psychiczna, stanowią w istocie zaburzenie poznawcze. Wyjaśnia on, że u większości pacjentów można rozpoznać charakterystyczne zniekształcenia myślenia dotyczące przede wszystkim znaczenia wyglądu oraz wagi dla postrzegania własnej wartości. Wzmacnianie takich zniekształceń w myśleniu, między innymi poprzez wielokrotne ich powtarzanie, doprowadza do uzależnienia poczucia własnej wartości nie tylko od wagi i wyglądu ciała, ale przede wszystkim od możliwości ich kontrolowania. Według przedstawicieli nurtu poznawczo-behawioralnego, pozostałe cechy kliniczne zaburzeń odżywiania stanowią konsekwencję tych mechanizmów. Fairburn (brytyjski psychiatra specjalizujący się w leczeniu zaburzeń odżywiania) zwraca również uwagę, że napady objadania się, charakterystyczne dla przebiegu bulimii, które mogą stanowić wynik wprowadzania istotnych restrykcji w jedzeniu. Jego zdaniem, wprowadzanie rygorystycznych zakazów dotyczących jedzenia oraz surowych zachowań ukierunkowanych na kontrolę wagi sprzyja pojawieniu się napadów objadania, co w efekcie zwiększa obawy o wzrost wagi i zmianę wyglądu sylwetki, napędzając jednocześnie rozwój choroby.

W przebiegu bulimii pacjenci często podejmują tak zwane strategie kompensacyjne w celu uniknięcia przyrostu wagi, np. prowokowanie wymiotów, nadmiernie intensywne ćwiczenia fizyczne, zażywanie środków przeczyszczających. Konsekwencją podejmowania takich strategii jest wykształcenie charakterystycznego dla przebiegu żarłoczności psychicznej wzorca postępowania, który polega na naprzemiennych epizodach objadania się oraz oczyszczania.

W tym miejscu należy zwrócić uwagę, że napadom objadania się sprzyjają także negatywne emocje doświadczane przez pacjenta. W takich momentach szczególnie trudno jest utrzymać restrykcje żywieniowe, a dostarczenie pokarmu może chwilowo sprzyjać łagodzeniu doświadczanych stanów emocjonalnych.

Warto podkreślić, że przedstawiciele środowisk klinicznych oraz innych nurtów psychoterapeutycznych są zdania, że etiologia zaburzeń odżywiania nie sprowadza się jedynie do błędów poznawczych (choć te niezaprzeczalnie biorą istotny udział w podtrzymywaniu objawów zaburzenia). Niemniej jednak etiologia zaburzeń odżywiania zdaje się być bardziej złożona. Przyjmuje się, że w procesie ich powstawania biorą udział zarówno czynniki psychologiczne, społeczno-kulturowe, jak i genetyczne.

Model postępowania w poznawczo-behawioralnej terapii zaburzeń odżywiania – bulimia

Model postępowania w poznawczo-behawioralnej terapii zaburzeń odżywiania jest jasno określony. Dlatego też niniejsza metoda leczenia uznawana jest za jedną z najskuteczniejszych. Poniżej przedstawiony zostanie model postępowania terapii poznawczo-behawioralnej na przykładzie żarłoczności psychicznej.

Specjaliści z zakresu zdrowia psychicznego przyznają, że bulimia jest chorobą trudną w leczeniu. Zwykle pacjentom z nią się zmagającym towarzyszy niski poziom motywacji do osiągnięcia zmiany, co może sprzyjać wycofywaniu się z procesu terapeutycznego, jak również nasileniu objawów choroby, a nawet rozwojowi nowych zaburzeń psychicznych (w tym zaburzeń nastroju). Dlatego też współcześnie pierwszą metodą z wyboru (w leczeniu żarłoczności psychicznej) jest terapia poznawczo-behawioralna. Zdaniem specjalistów, odznacza się ona najlepiej udokumentowaną skutecznością w badaniach.

Przedstawiciele niniejszego nurtu zdradzają, że podstawą do zaplanowania efektywnej terapii zaburzeń odżywiania jest konceptualizacja problemu. Opiera się ona na modelu poznawczym (charakterystycznym dla danego zaburzenia), przy jednoczesnym uwzględnieniu doświadczeń pacjenta, jego przekonań oraz problemów, z którymi zmaga się na co dzień. Psychoterapeuci poznawczo-behawioralni przyznają, że nie ma konieczności, aby zajmować się wszystkim objawami bulimii, a jedynie tymi, które uznajemy za kluczowe i podtrzymujące występowanie choroby, na przykład: nadmierna koncentracja na wadze, podejmowanie zachowań kompensacyjnych/oczyszczających.

Poznawczo-behawioralna psychoterapia zaburzeń odżywiania składa się zwykle z czterech kluczowych etapów:

• ETAP 1: Którego celem jest przede wszystkim nawiązanie wspierającej i szczerej relacji z pacjentem. Dzięki temu możliwe staje się wzmocnienie zaangażowania. Dalej podejmowana jest psychoedukacja dotycząca zaburzenia oraz podejmowanej metody leczenia. Następnie, psychoterapeuta wraz z pacjentem opracowuje indywidualny model podtrzymywania objawów bulimii, który opiera się na modelu poznawczym niniejszego zaburzenia. To pomaga zrozumieć mechanizm działania choroby.
  
• ETAP 2: Polega na próbie rozpoznania zmian, które zaszły pod wpływem dotychczasowej terapii oraz ustaleniu czynników, które mogą blokować jej dalszy postęp. Jest to również czas na ewentualne przeformułowanie konceptualizacji problemu i wdrożenie nowych technik do procesu terapeutycznego. Efektem tego etapu jest domknięcie zindywidualizowanego planu terapii.
  
• ETAP 3: Uznawany za główną część terapii. Polega na modyfikacji myśli oraz zachowań, które podtrzymują objawy choroby. U większości pacjentów z rozpoznaniem bulimii, terapia obejmuje także pracę nad samooceną oraz doświadczanymi problemami w kontekście interakcji społecznych.
  
• ETAP 4: To podsumowanie osiągniętych efektów oraz opracowanie planu higieny życia psychicznego, której nadrzędnym celem jest zapobieganie nawrotom choroby.

Cel terapii poznawczo-behawioralnej w przebiegu zaburzeń odżywiania

Celem psychoterapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń odżywiania jest restrukturyzacja dysfunkcyjnych myśli oraz przekonań związanych z koncentracją na wyglądzie swojej sylwetki oraz wadze. Ponadto istotne – w świetle utrzymywania się rezultatów leczenia – jest zbudowanie stabilnego poczucia wartości w oparciu o zróżnicowane sfery życia pacjenta. Bez względu na nurt terapeutyczny, w którym podejmowana jest psychoterapia zaburzeń odżywiania, nadrzędnym celem zawsze jest podniesienie jakości życia pacjenta. Czasem, ze względu na złożony przebieg choroby, niemożliwe staje się osiągniecie całkowitego wyleczenia. Niemniej jednak możliwe jest wyposażenie pacjenta w zestaw umiejętności niezbędnych dla wycofania kluczowych objawów, a także zapobiegania ich nawrotom. Cele terapeutyczne zwykle ustalane są z pacjentem na początku współpracy. Bardzo istotne jest dostosowanie ich do indywidualnych potrzeb oraz możliwości jednostki. Zarówno pacjent, jak i psychoterapeuta powinien otwarty być na modyfikację założonych celów w trakcie postępowania terapeutycznego. Warto bowiem pamiętać, że zarówno cele, jak i sama diagnoza są dynamiczne i mogą podlegać przeformułowaniu wraz z rozwojem kontaktu oraz procesu leczenia.

Jak długo trwa poznawczo-behawioralna terapia zaburzeń odżywiania?

Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń odżywiania zwykle jest ograniczona w czasie. W przypadku pacjentów, których BMI (wskaźnik masy ciała, z ang. Body Mass Index) nie wskazuje na skrajne wycieńczenie (nie jest mniejsze niż 17,5 – wartość poniżej związana może być z koniecznością podjęcia hospitalizacji), taka psychoterapia trwa od 20 do 40 spotkań terapeutycznych. W przebiegu zaburzeń odżywiania na początku rekomendowane są spotkania dwa razy w tygodniu, następnie raz w tygodniu i raz na dwa tygodnie.

Po osiągnięciu celu terapeutycznego pacjent może zdecydować się na spotkania podtrzymujące, które mogą przybrać formę regularnych wizyt w gabinecie specjalisty (np. raz w miesiącu). Zgodnie z zasadami psychoterapii poznawczo-behawioralnej, spotkania powinny trwać 50 minut. To bardzo ważne, aby specjalista przestrzegał wyznaczonych godzin, a pacjent nie spóźniał się na umówione wizyty ani ich nie opuszczał. W przestrzeganiu najważniejszych założeń procesu terapeutycznego z pomocą przychodzi kontrakt zawierany między specjalistą a pacjentem podczas pierwszych spotkań. To właśnie w nim ustalane są nie tylko najważniejsze zasady postępowania, ale także cele terapeutyczne i obszary współpracy.

W tym miejscu warto zaznaczyć, że czas trwania terapii, mimo założeń teoretycznych, zwykle uzależniony jest od indywidualnych potrzeb oraz możliwości pacjenta. Zdarza się, że czas niezbędny na osiągnięcie poprawy może być dłuższy niż wskazane wyżej 20-40 spotkań.

Poznawczo-behawioralna terapia zaburzeń odżywiania – dla kogo?

Poznawczo-behawioralna psychoterapia zaburzeń odżywiania przeznaczona jest zarówno dla osób dorosłych, jak i nastolatków. Badania dowodzą, iż z powodzeniem może stosowana być w warunkach opieki ambulatoryjnej oraz stacjonarnej. Chociaż w przebiegu zaburzeń odżywiania częściej zalecana jest forma psychoterapii indywidualnej, warto wiedzieć, że może ona stosowana być również w formie grupowej.

Przeciwwskazaniem do podjęcia psychoterapii jest istotne obniżenie potencjału intelektualnego pacjenta. Ważnym czynnikiem leczącym jest bowiem zdolność do analizowania popełnianych przez siebie błędów poznawczych, a także wdrażania zaleceń terapeutycznych i oceniania ich skuteczności w kontekście doświadczanego zaburzenia. W tym miejscu warto również zaznaczyć, że psychoterapia (bez względu na wybrany nurt) przeznaczona jest dla osób, które same chcą w niej uczestniczyć. Przymuszanie pacjenta (np. przez partnera, rodziców) do podjęcia terapii zwykle związane jest z niską efektywnością leczenia.

Skuteczność poznawczo-behawioralnej terapii zaburzeń odżywiania

Charakterystyczne dla nurtu poznawczo-behawioralnego jest nieustanne poddawanie stosowanych w nim metod weryfikacji w badaniach. Przeprowadzone do tej pory procedury dowodzą, że psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą leczenia zaburzeń odżywiania, ze szczególnym uwzględnieniem bulimii. Naukowcy są zdania, że niniejsza forma terapii ma korzystny wpływ na zmniejszenie częstotliwości napadów żarłoczności, ustabilizowanie nawyków żywieniowych, zmniejszenie koncentracji pacjentów na wyglądzie swojej sylwetki oraz na wadze, a także ma wpływ na zwiększenie i ustabilizowanie poczucia własnej wartości.

Co więcej, podjęcie przez pacjentów z zaburzeniami odżywiania psychoterapii poznawczo-behawioralnej (w świetle badań) wpływa na ograniczenie objawów ogólnopsychiatrycznych, a także na poprawę funkcjonowania jednostki w sferze życia społecznego. Na podstawie badań można również stwierdzić, że psychoterapia poznawczo-behawioralna daje względnie trwałe efekty. Badania prowadzone rok po zakończeniu procesu wskazują, że pacjenci dobrze funkcjonują i nie zmagają się z nawrotami objawów choroby. Przedstawiciele nurtu poznawczo-behawioralnego są zdania, iż niniejsza forma terapii związana jest z większą skutecznością niż farmakoterapia oraz inne techniki psychoterapeutyczne (np. psychoterapia psychodynamiczna, humanistyczna, czy też systemowa). Warto jednak pamiętać, że bez względu na wybrany nurt istotne jest dostosowanie planu terapeutycznego do indywidualnych potrzeb pacjenta, wówczas możliwe staje się osiągnięcie największej skuteczności leczenia.

Inne formy leczenia zaburzeń odżywiania

Zaburzenia odżywiania, ze względu na zagrożenie zdrowia i życia z nimi związane, bezwzględnie wymagają podjęcia zróżnicowanych metod leczenia. Obserwacje specjalistów wskazują, że im szybciej interwencja zostanie podjęta, tym większe szanse na wyleczenie i osiągnięcie istotnej poprawy w codziennym funkcjonowaniu. Ze względu na złożony charakter niniejszych zaburzeń, wskazane jest otoczenie pacjenta wielospecjalistycznym wsparciem. Oprócz pomocy psychologicznej/psychoterapeutycznej zalecana jest także opieka psychiatryczna i dietetyczna. W wielu przypadkach (zwłaszcza wtedy, gdy za sprawą choroby doszło do uszkodzenia konkretnych narządów, czy też zaburzenia funkcjonowania układów) wskazana jest także opieka lekarza specjalisty, np. gastroenterologa, endokrynologa, ginekologa oraz/lub kardiologa. Niejednokrotnie w leczeniu zaburzeń odżywiania stosowana jest także farmakoterapia, na którą składa się stosowanie środków o właściwościach przeciwdepresyjnych. Ponadto lekarz może zaproponować wdrożenie środków zwiększających łaknienie.

Za sprawą opieki dietetycznej/psychodietetycznej możliwe staje się nabycie, wdrożenie oraz podtrzymanie zdrowych nawyków żywieniowych, a także kontrola postępów leczenia dzięki kontroli wagi z analizą składu ciała.

Wśród pozostałych metod psychoterapeutycznych zalecanych w przebiegu zaburzeń odżywiania wyróżnia się:

• Psychoterapię psychodynamiczną (więcej na jej temat znajdziesz w artykule Psychoterapia psychodynamiczna – na czym polega?)
• Psychoterapię systemową (więcej na jej temat znajdziesz w artykule Terapia systemowa grupowa i indywidualna).

Pamiętaj, że najskuteczniejszą formą leczenia będzie ta, która będzie odpowiadać Twoim potrzebom. Nie zapominaj, aby w sytuacji zaburzeń odżywiania, jak również innych zaburzeń psychicznego stanu zdrowia, zawsze korzystać z pomocy specjalistycznej. 

Wzmocniona terapia zaburzeń odżywiania – czym jest?

Psychoterapia poznawczo-behawioralna zaburzeń odżywiania rozwija się od lat 70-tych ubiegłego stulecia. Nie dziwi więc fakt, że na przestrzeni lat podlegała licznym modyfikacjom. Znaczących zmian w postępowaniu leczniczym dokonał między innymi wspomniany wcześniej Fairburn – uznawany za światowej klasy specjalistę w dziedzinie zaburzeń odżywiania. Dzięki swoim badaniom doprowadził on do powstania wzmocnionej terapii poznawczo-behawioralnej. Co ciekawe, właśnie ta forma postępowania stanowi dziś dominujące podejście w leczeniu żarłoczności psychicznej.

Podstawą wzmocnionej terapii zaburzeń odżywiania jest poznawczo-behawioralna teoria podtrzymywania objawów bulimii, która wiąże się z: nadmierną koncentracją na wyglądzie sylwetki oraz wadze, niską samooceną, potrzebą kontroli, ograniczeniami żywieniowymi, napadami żarłoczności oraz podejmowaniem zachowań kompensacyjnych.

Co ciekawe, stworzono dwie wersje niniejszej formy terapii:

• Skoncentrowaną
• Rozszerzoną. 

Wersja skoncentrowana skupia się na specyficznej psychopatologii, której towarzyszą zmiany w nastroju. Wersja rozszerzona uwzględnia dodatkowe mechanizmy podtrzymujące objawy bulimii, w tym perfekcjonizm oraz problemy w kontaktach społecznych.

W trakcie trwania terapii pacjenci uczą się konkretnych technik poznawczych i behawioralnych, ukierunkowanych na ograniczenie napadów objadania się oraz zachowań kompensacyjnych w postaci przeczyszczania organizmu, czy też nadmiernie intensywnych ćwiczeń fizycznych. Ponadto nabywają oni zdolność do rozpoznawania i modyfikacji dezadaptacyjnych myśli oraz przekonań na temat jedzenia, wagi czy wyglądu sylwetki. Głównym celem wzmocnionej psychoterapii psychodynamicznej jest zdystansowanie jednostki od objawów zaburzenia, a tym samym podniesienie doświadczanej przez nią jakości życia.

Podsumowanie

Zaburzenia odżywiania stanowią poważny problem zdrowotny we współczesnym świecie. Media społecznościowe wpływają na rozpowszechnianie wyidealizowanych standardów wyglądu sylwetki, które stanowią jedną z przyczyn nadmiernej koncentracji na wadze oraz spożywanej żywności. Dzisiaj często obserwujemy rozwój zaburzeń odżywiania zarówno u nastolatek, jak i młodych kobiet. Problem ten coraz częściej dotyczy również mężczyzn. Zaburzenia odżywiania (zarówno anoreksja, jak i bulimia) w znacznym stopniu wpływają na zagrożenie zdrowia, a nawet życia pacjentów. Nie pozostają również bez wpływu na jakość życia najbliższych. Dlatego też tak ważne jest podejmowanie skutecznych metod terapii. Psychoterapia poznawczo-behawioralna jest najczęściej zalecaną metodą leczenia jadłowstrętu oraz żarłoczności psychicznej. Wszystko to ze względu na wysoką skuteczność potwierdzoną w licznych badaniach. Praca w nurcie poznawczo-behawioralnym oparta jest na jasno określonych zasadach i jasno sformułowanych celach, co może wpływać na zwiększenie motywacji pacjenta do leczenia. Dodatkowo, jest ona zwykle określona w czasie, co również pomaga pacjentowi w planowaniu ścieżki zdrowienia. 

Bibliografia

1. Beck JS. Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2005;
2. Dobrzyńska E., Rymaszewska J. Jadłowstręt psychiczny- ciągłe wyzwanie dla współczesnej medycyny. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 4, 165-170;
3. Fairburn CG. Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2013;
4. Fairburn CG. Zaburzenia odżywiania. W: Clark DM, Fairburn CG, red. Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Gdynia: Alliance Press; 2006, s. 196–226;
5. Fairburn CG, Cooper Z, Doll H, O’Connor ME, Bohn K, Hawker D, Wales JA, Palmer RL. Transdiagnostic cognitive behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. Am. J. Psychiatry. 2009; 166(3): 311–319;
6. Fassino S, Piero A, Tomba E, Abbate-Daga G. Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review. BMC Psychiatry. 2009; 9:67;
7. Garner DM, Rockert W, Davis R, Garner MV, Olmsted M, Eagle M. Comparison of cognitive-behavioral and supportive-expressive therapy for bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry. 1993; 150(1): 37–46;
8. Geller J, Dunn EC. Integrating motivational interviewing and cognitive behavioral therapy in the treatment of eating disorders: Tailoring interventions to patient readiness for change. Cogn. Behav. Pract. 2011; 18(1): 5–15;
9. Gustek S., Jaworski M., Znaczenie interwencji żywieniowej w psychoterapii poznawczo-behawioralnej w bulimii. Psychiatria i Psychotherapia 2011; 7, 7-21;
10. Józefik B., Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się. Wydawnictwo Collegium Medicum UJ, Kraków 1999;
11. Keller MB, Herzog DB, Lavori, PW, Bradburn, IS, Mahoney ES. A naturalistic history of bulimia nervosa: extraordinarily high rates of chronicity, relapse, recurrence, and psychosocial morbidity. Int. J. Eating Disord. 2006; 12(1): 1–9;
12. Lampard AM, Tasca GA, Balfour L, Bissada H. An evaluation of the transdiagnostic cognitive-behavioural model of eating disorders. Eur. Eat. Disord. Rev. 2013; 21(2): 99–107;
13. Lewitt A., Brzęczek K., Krupienicz A., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji-wskazówki dietetyczne. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008; 4, 128- 136;
14. Linehan M. Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2007;
15. Mroczkowska D., Postrzeganie i rozumienie zaburzeń jedzenia- fakty i mity. Forum Medycyny Rodzinnej 2012l 8, 82-91;
16. Popiel A, Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna — praktyka oparta na dowodach empirycznych. Psychiatr. Prakt. Klin. 2009; 2(3): 146–155;
17. Popiel A, Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wyd. Paradygmat; 2008;
18. Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn C. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry. 2014; 171(1): 109–16;
19. Wonderlich SA, Carol P, Smith T, Klein M, Mitchell J, Crow S, Engel S. Integrative cognitive therapy for bulimia nervosa. W: Grilo C, Mitchell J, red. The treatment of eating disorders: A Clinical Handbook. New York: Guilford Press; 2010, s. 317–338;
20. Wonderlich SA, Peterson C, Crosby RD, Smith TL, Klein MH, Mitchell J, Crow S. A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy (ICAT) and enhanced cognitive-behavioral therapy (CBT-E) for bulimia nervosa. Psychol. Med. 2014; 44(3): 543–553;
21. Viken RJ, Treat TA, Nosofsky RM, McFall RM, Palmeri TJ. Modeling individual differences in perceptual and attentional processes related to bulimic symptoms. J. Abnorm. Psychol. 2002; 111(4): 598–609;
22. Young J, Klosko J, Weishaar M. Terapia schematów. Przewodnik praktyka. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne; 2013.