Czym jest ból – perspektywa psychologiczna

Zdaje się, że ból jest doświadczeniem, z którym miał styczność każdy z nas. Warto jednak wiedzieć, że w literaturze specjalistycznej opisywany jest on na wiele sposobów. W tym miejscu pragniemy przybliżyć definicję bólu ustanowioną przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu – IASP (z ang. International Association for the Study of Pain). Zgodnie z tą definicją, ból powinien traktowany być jako nieprzyjemne odczucie, które zazwyczaj towarzyszy uszkodzeniu tkanek.

Definicja ta uwzględnia również dwa aspekty bólu:

• SENSORYCZNY – który związany jest z postrzeganiem bólu, odczuwaniem jego nasilenia, jakości oraz dynamiki;
• EMOCJONALNY – związany z reakcją psychiczną, która pojawia się w odpowiedzi na bodziec bólowy.

Ważną informację stanowi fakt, iż emocjonalny komponent bólu posiada subiektywny charakter, co oznacza, że może on być odmienny u różnych osób. Specjaliści są bowiem zdania, że na doświadczenie bólowe składają się zarówno czynniki emocjonalne, poznawcze, jak i środowiskowe – więcej na ten temat znajdziesz w dalszej części artykułu.

Z jakimi rodzajami bólu możemy mieć do czynienia?

W literaturze wymienia się różne rodzaje bólu. Niemniej jednak najczęściej mamy do czynienia z podziałem na:

• BÓL NOCYCEPTYWNY – związany z bezpośrednią stymulacją zakończeń nerwów, co może nastąpić na skutek urazu (np. złamania, zranienia, niedokrwienia, czy też poparzenia);
• BÓL NEUROPATYCZNY – związany z nieprawidłowym działaniem układu odpowiedzialnego za odbieranie bólu. To nieprawidłowe działanie może stanowić skutek choroby, czy też uszkodzenia. Specjaliści zwracają uwagę, że ból neuropatyczny może mieć różne oblicza.

Pacjenci mogą bowiem doświadczać:

• kującego lub piekącego bólu o charakterze pulsacyjnym;
• spontanicznego bólu, który nie stanowi odpowiedzi na aktualne uszkodzenie tkanek;
• bólu występującego na obszarze, który został pozbawiony możliwości odczuwania bodźców (np. w obrębie amputowanej kończyny);
• bólu stanowiącego odpowiedź na bodźce, które nie są scharakteryzowane jako bodźce bólowe. Taki rodzaj doświadczenia nazywamy alodynią;
• nasilającego się bólu na skutek oddziaływania bodźców bólowych, co określamy mianem hiperalgezji;
• bólu, który nie ulega zmniejszeniu nawet po zastosowaniu leków opioidowych.

Psychologowie są jednak zdania, że bardziej klarowny zdaje się być podział bólu na:

• BÓL OSTRY (receptorowy), który podobnie jak opisany wyżej ból nocyceptywny stanowi bezpośrednią odpowiedź na uszkodzenie tkanek. Taki rodzaj bólu trwa krótko i wyraźnie zmniejsza się po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
• BÓL PRZEWLEKŁY (trwający przez okres przekraczający 3 miesiące) będący odpowiedzią na rozległy uraz fizyczny, czy też chorobę. Ból przewlekły, w odróżnieniu od ostrego,  często przekracza granice pierwotnego miejsca powstania bólu. Co ciekawe, ból przewlekły nie musi być związany z ewidentnymi cechami urazu tkanek, ani ze stałym pobudzeniem receptorów odpowiedzialnych za powstawanie bólu (nocyceptorów). Taki rodzaj bólu może doświadczany być przez osoby z chorobami reumatoidalnymi, nowotworowymi, a także w przebiegu fibromialgii.
• BÓL POWRACAJĄCY – najczęściej związany z występowaniem krótkotrwałych epizodów bólowych, które mogą mieć miejsce na przykład w przebiegu migreny.

Jak powstaje ból – perspektywa neuropsychologiczna

Proces powstawania bólu w istocie stanowi ciąg reakcji o charakterze neurologicznym. W literaturze przedmiotu znajdziemy opis powstawania wrażenia bólu z podziałem na cztery następujące po sobie etapy.

• ETAP 1 (transdukcja) – zmiana bodźca (np. przecięcia skóry) na impuls elektryczny. Za sprawą impulsu, zakodowana informacja o wystąpieniu skaleczenia przesyłana jest za pośrednictwem komórek nerwowych rdzenia kręgowego do wzgórza (określanego mianem ośrodka bólu w naszym mózgu).
• ETAP 2 – za sprawą wzgórza, informacja jest przesyłana dalej do kory mózgowej. W tym miejscu warto zaznaczyć, że za fizyczne odczuwanie bólu (umiejscowienie, stopień jego nasilenia) odpowiedzialne są głównie połączenia znajdujące się między rdzeniem kręgowym, wzgórzem oraz korą czuciową. Niemniej jednak, za emocjonalny aspekt bólu – zdaniem neuropsychologów – odpowiadają przede wszystkim połączenia innych struktur mózgowych (tj. zakrętu obręczy oraz płatu czołowego).
• ETAP 3 – modulacja związana z pobudzeniem lub wyhamowaniem impulsu, a także z sumowaniem bodźców.
• ETAP 4 – percepcja bólu, czyli uświadomienie sobie jego istnienia. W tym miejscu warto nadmienić, że to w korze mózgowej dokonywana jest główna analiza oraz ocena bodźca bólowego.

Chociaż niniejszy proces zdaje się być złożony, w istocie odbywa się on w mikrosekundach. Często nawet nie zdajemy sobie sprawy z tego, jaką drogę informacja o bólu musi pokonać, aby dotrzeć do naszej świadomości.

Jak wpływa na nas doświadczenie bólu przewlekłego?

Współczesne badania naukowe potwierdzają, że doświadczenie przewlekłego bólu wpływa nie tylko na funkcje naszego mózgu, ale także na jego strukturę. Psychologowie są zdania, że konsekwencją tego są istotne zmiany w zachowaniu jednostki, które mogą objawiać się pod postacią zaburzeń o charakterze emocjonalnym i psychicznym, a także pod postacią zaburzeń funkcji poznawczych. Dodatkowo neuropsychologowie dostrzegają, że ból przewlekły może oddziaływać na zaburzenie przepływu mózgowego krwi oraz na pojawienie się ubytku neuronów w obrębie kory mózgowej i wzgórza.

Szacuje się, że bólu przewlekłego przynajmniej raz w swoim życiu doświadczyło ponad 60% populacji. Co ciekawe, w świetle danych statystycznych, nasz kraj wyróżnia się jednym z najwyższych odsetków osób, które deklarują doświadczanie bólu przewlekłego o różnej przyczynie (około 27% społeczeństwa, podczas gdy w innych krajach europejskich wskaźnik ten oscyluje wokół 19%-20% społeczeństwa).

Za najczęstszą przyczynę niniejszego rodzaju bólu uznaje się:

• Doświadczanie zaburzeń / uszkodzeń w obrębie układu ruchu;
• Choroby związane z bólem głowy;
• Funkcjonalne zespoły bólowe.

Psychologowie pośród najpowszechniejszych konsekwencji doświadczania przewlekłego bólu dostrzegają zwiększone natężenie negatywnych emocji (wśród których dominuje irytacja, gniew, lęk oraz wrogość).

Za częstą przyczynę bólu przewlekłego uznaje się także zaburzenia snu, zaburzenia lękowe oraz depresję. Części pacjentów zmagających się z niniejszym problemem towarzyszą także myśli samobójcze. Dlatego też tak ważne jest otoczenie osób doświadczających przewlekłego bólu wsparciem psychologicznym.

Dlaczego każdy z nas inaczej odczuwa ból – perspektywa psychologiczna

Ból stanowi doświadczenie subiektywne. Dlatego też przeżywany jest w odmienny sposób przez każdego człowieka. W literaturze przedmiotu możemy znaleźć liczne czynniki, które oddziałują nie tylko na indywidualne postrzeganie bólu, ale także na wykorzystywanie sposobów radzenia sobie z nim.

Wśród tych czynników wyróżnia się:

• Czynniki biologiczne – związane między innymi z rodzajem oraz przebiegiem zaburzenia, które odpowiedzialne jest za wywołanie bodźca bólowego;
• Czynniki społeczne – związane między innymi z pełnionymi rolami rodzinnymi i zawodowymi, a także z płcią;
• Czynniki osobowościowe – na doświadczanie bólu bezsprzecznie wpływa nasza podatność emocjonalna, neurotyzm, a także natężenie negatywnych uczuć.

W tym miejscu warto jednak zaznaczyć, że z percepcją bólu związana będzie przede wszystkim indywidualna odpowiedź na ból, która obejmuje PRÓG CZUCIA BÓLU oraz TOLERANCJĘ NA BÓL.

PRÓG CZUCIA BÓLU uzależniony jest przede wszystkim od czynników somatycznych. Jest wartością względnie stałą i odmienną dla każdego człowieka.

TOLERANCJA NA BÓL uzależniona jest natomiast od czynników psychologicznych, wśród których wyróżnia się zarówno koncentrację uwagi na bodźcu bólowym, jak i poziom doświadczanego lęku. Tolerancja na ból jest zmienna, albowiem może zmieniać się w zależności od okoliczności. Na obniżenie tolerancji na ból będzie wpływać: złość, niepokój, obniżony nastrój, zmęczenie psychiczne, problemy ze snem, doświadczanie dyskomfortu. Na podwyższenie tolerancji na ból będą wpływać natomiast: dobry sen, stabilny, dobry nastrój, życzliwe otoczenie, serdeczność innych osób, a także stosowanie określonych leków w przebiegu zaburzeń o charakterze psychicznym, w tym leków przeciwlękowych i przeciwdepresyjnych.

Psychologowie dostrzegają, że w kontekście doświadczania bólu istotne są również prezentowane przez nas ZACHOWANIA BÓLOWE – rozumiane jako reakcje na bodziec bólowy, stanowiące konsekwencję warunkowania (uczenia się). Niniejszą właściwość rozumiemy jako swoistą pamięć okoliczności, które towarzyszyły intensywnemu doświadczeniu bólowemu w przeszłości. Konsekwencją tego stanu może stać się wykształcenie lęku przed bólem, który w istocie może być bardziej obezwładniający niż sam bodziec bólowy.

Czym jest terapia poznawczo-behawioralna?

Terapia poznawczo-behawioralna stanowi jedną z najpopularniejszych form psychoterapii. Przedstawiciele niniejszego nurtu są zdania, że większość objawów o charakterze psychopatologicznym oraz wynikających z zachowań i negatywnych emocji jesteśmy w stanie zrozumieć dzięki bezpośredniemu odwołaniu się do roli procesów poznawczych, które kształtują się między innymi podczas procesu uczenia się. Nadrzędnym celem terapii poznawczo-behawioralnej jest podniesienie doświadczanej przez jednostkę jakości życia. Cel ten osiąga się natomiast poprzez rozpoznanie, a następnie modyfikację negatywnych zachowań oraz destrukcyjnych sposobów myślenia.

Wśród najważniejszych cech terapii poznawczo-behawioralnej wyróżnia się:

• Oparcie terapii na współpracy między pacjentem a psychoterapeutą;
• Skoncentrowanie oddziaływań terapeutycznych na rozwiązaniu konkretnego problemu;
• Skupienie się na teraźniejszości;
• Ograniczenie terapii w czasie;
• Stosowanie odpowiednich technik terapeutycznych, zawartych w protokołach niniejszego nurtu psychoterapeutycznego.

Poznawcze modele bólu – wstęp do poznawczo-behawioralnej terapii bólu

Istnieje wiele modeli teoretycznych opracowanych na gruncie terapii poznawczo-behawioralnej, które skutecznie wyjaśniają proces odbierania bólu przez jednostkę, a także sposoby radzenia sobie z nim. W dalszej części tekstu pokrótce wyjaśnimy dwa najważniejsze modele, co pozwoli nam lepiej zrozumieć techniki wykorzystywane w terapii poznawczo-behawioralnej bólu.

Zgodnie z założeniami nurtu poznawczo-behawioralnego, charakterystyczne dla pacjentów doświadczających bólu (zwłaszcza przewlekłego) jest przejawianie zniekształceń poznawczych, rozumianych jako błędy myślenia. Wśród przykładów takich błędów możemy wyróżnić:

• Katastrofizację – „Ten ból nigdy nie minie”;
• Myślenie czarno-białe (dychotomiczne) – „Albo ten lek zmniejszy ból, albo będę się czuł jeszcze gorzej”.

Oprócz wspomnianych błędów myślenia, badacze na przestrzeni dziesięcioleci dostrzegli także specyficzne modele funkcjonowania osób doświadczających bólu.

Pierwszy z tych modeli to „Stres – Ocena poznawcza – Radzenie sobie z bólem”, który zakłada, że to nie koniecznie bodziec, czy też samo wydarzenie bólowe jest dla jednostki źródłem stresu, ale dokonywana przez nią ocena poznawcza, która dzieli się na ocenę poznawczą pierwotną i ocenę poznawczą wtórną.

• Na ocenę poznawczą pierwotną składają się przekonania jednostki na temat tego, czy dany bodziec bólowy jest istotny, czy mało istotny. To z kolei przekłada się na prezentowaną przez jednostkę reakcję emocjonalną oraz jej zachowanie.
• Na ocenę poznawczą wtórną składają się przekonanie dotyczące własnej skuteczności oraz możliwości poradzenia sobie z bólem.

Powyższy model, czyli „Stres – Ocena poznawcza – Radzenie sobie z bólem”, zakłada występowanie cyrkularnych powiązań zarówno między oceną poznawczą pierwotną, wtórną, jak i indywidualnymi cechami jednostki.

„Model Bólu Przewlekłego” analizuje z kolei destrukcyjne przekonania na temat bólu, które mają wpływ zarówno na emocje, zachowania jednostki, jak i somatyczne doznania bólowe. Twórcy niniejszego modelu wyjaśniają, że w wyniku doświadczania przewlekłego bólu może dojść do wykształcenia się nieprzystosowawczych myśli, które z kolei odpowiadają za rozwój koncentracji jednostki na doznaniach bólowych, a to wpływa na zwiększenie intensywności doświadczania bólu, jak i również na obniżenie nastroju, co redukuje nasz próg tolerancji na ból – mamy tutaj zatem do czynienia z mechanizmem błędnego koła.

Poznawczo-behawioralna terapia bólu przewlekłego

Terapia poznawczo-behawioralna stanowi współcześnie jedną z najczęściej polecanych form niechirurgicznego oraz niefarmakologicznego leczenia bólu, zwłaszcza przewlekłego. Niniejszy model terapeutyczny z jednej strony opiera się na pracy poznawczej z pacjentem doświadczającym przewlekłego bólu, a z drugiej strony na uzyskaniu zmiany behawioralnej, czyli zmiany w zachowaniu. Nadrzędnym celem psychoterapii poznawczo-behawioralnej u pacjentów doświadczających przewlekłego bólu jest poprawa jakości życia, która rozumiana jest jako zredukowanie negatywnego wpływu bólu na życie pacjenta, a także wypracowanie skutecznych form radzenia sobie z doświadczeniami bólowymi.

W tym miejscu warto podkreślić, że ważnym elementem skutecznej terapii bólu przewlekłego jest dokładna ocena samego bólu oraz jego komponentów emocjonalnych. Można tego dokonać przy pomocy odpowiednich narzędzi (np. testów). Dzięki takiej ocenie możliwe staje się stworzenie indywidualnego profilu bólowego pacjenta, który pozwala na precyzyjne sformułowanie celów terapeutycznych i dobranie odpowiednich metod leczenia, co stanowi o skuteczności całego postępowania.

Terapia bólu – metody pracy poznawczo-behawioralnej

Metody pracy poznawczo-behawioralnej w przebiegu terapii bólu są zróżnicowane. Dzięki temu istnieje możliwość dostosowania ich do indywidualnych potrzeb pacjenta. W ramach psychoterapii poznawczo-behawioralnej, w pracy z osobami zmagającymi się z przewlekłym bólem wykorzystuje się takie techniki jak:

• Restrukturyzacja poznawcza,
• Trening relaksacyjny;
• Samoobserwacja;
• Aktywacja behawioralna;
• Planowanie;
• Trening odwracania uwagi;
• Trening uważności;
• Trening rozwiązywania problemów.

Wspomniana wyżej restrukturyzacja poznawcza polega na rozpoznaniu indywidualnego systemu znaczeń, automatycznych myśli oraz przekonań zarówno na temat bólu, choroby, jak i własnej osoby pacjenta. Następnie – za sprawą współpracy z psychoterapeutą – podejmowana jest próba zweryfikowania założeń o charakterze dysfunkcjonalnym, a w ich miejsce stworzenie nowych założeń o charakterze adaptacyjnym. Uzyskanie zmiany zachowań sprzyjających natężeniu bólu możliwe jest dzięki wdrożeniu technik relaksacji, które jednocześnie sprzyjają obniżeniu odczuwanego przez pacjenta lęku oraz napięcia.

Jedną z technik relaksacji wykorzystywanych w tym przypadku jest technika bezpiecznego miejsca. Niniejsza metoda polega na próbie wyobrażenia sobie, a następnie zwizualizowania miejsca, w którym doświadcza się błogiego relaksu oraz komfortu. Zadaniem terapeuty w tym czasie jest dokładne obserwowanie czynników, które – przy zastosowaniu opisanej wyżej techniki – wpływają na obniżenie napięcia mięśniowego pacjenta.

Podczas pracy terapeutycznej, ważne jest także uwzględnienie przekonań o kontroli bólu. Zadaniem psychoterapeuty jest uświadomienie pacjentowi możliwości kontrolowania doznań bólowych, zarówno poprzez czynniki wewnętrzne, jak i zewnętrzne. Specjaliści zwracają uwagę, że jednostki odznaczające się wewnętrznym umiejscowieniem kontroli są przekonane, że mają wpływ na swoje zdrowie oraz życie, dzięki czemu wykazują większe poczucie odpowiedzialności w kontekście wypełniania zaleceń terapeutycznych, co z kolei sprzyja procesowi zdrowienia, a także lepszemu samopoczuciu psychofizycznemu. Warto więc wzmacniać w pacjentach poczucie wewnętrznej kontroli, co możliwe staje się dzięki zastosowaniu technik psychoterapeutycznych.

Protokoły terapeutyczne w walce z przewlekłym bólem – ujęcie poznawczo-behawioralne

W literaturze specjalistycznej możemy znaleźć liczne opisy protokołów terapeutycznych wykorzystywanych podczas pracy z pacjentami zmagającymi się przewlekłym bólem. W dalszej części tekstu pokrótce opisane zostaną 3 najczęściej wykorzystywane protokoły terapeutyczne, opierające swoje założenia na nurcie poznawczo-behawioralnym.

PROTOKÓŁ NR 1 (Winterowd, Beck, Gruener – 2003)

• Czas trwania: 12 sesji terapeutycznych.
• Cel terapii: ustalany wraz z pacjentem podczas pierwszych spotkań.

Podczas pracy w zgodzie z niniejszym protokołem, wykorzystywany są techniki relaksacji, trening rozwiązywania problemów, a także restrukturyzacja poznawcza – odnosząca się bezpośrednio do przekonań na temat bólu. Zaletą niniejszego protokołu jest możliwość dostosowania przebiegu terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta, a także do zaburzeń współistniejących (np. zaburzeń osobowości). Niemniej jednak należy mieć na uwadze, że w takim przypadku czas współpracy terapeutycznej może się zmienić.

Proces terapeutyczny rozpoczyna się od konceptualizacji problemu pacjenta. Następnie podejmowany jest intensywny trening umiejętności obserwowania bólu, a także technik relaksacji – ćwiczeń oddechowych oraz/lub wizualizacji. Ponadto wykorzystywany jest trening odwracania uwagi od bólu. Kolejny etap polega na identyfikacji szkodliwych myśli automatycznych na temat bólu. Następnie, zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi odkryć związek między jego emocjami a zachowaniem, które może nasilać doświadczenia bólowe. Po identyfikacji przekonań kluczowych ważna jest ich modyfikacja. Można to osiągnąć między innymi poprzez reatrybucję poznawczą, która bazuje na tak zwanym poszukiwaniu dowodów słuszności własnych przekonań.

Wraz z biegiem czasu oraz doświadczeniem terapeutów, niniejszy protokół poszerzony został o trening radzenia sobie ze stresem o charakterze psychospołecznym, a także o asertywną komunikację. Ostatnia z sesji przeznaczona jest na dokonanie podsumowań, a także utrwalenie nabytych umiejętności, co sprzyja profilaktyce nawrotów.

PROTOKÓŁ NR 2 (Thorn – 2004)

• Czas trwania: 10 sesji terapeutycznych (w formie indywidualnej lub grupowej)
• Cel terapii: kontrola doświadczanego bólu

Na pierwszym etapie niniejszego protokołu, specjalista podejmuje oddziaływania psychoedukacyjne, których celem jest zapoznanie pacjenta z wybranym podejściem terapeutycznym, a także wskazanie związków występujących między stresem a bólem, jak i również między stresem a zdolnością do oceny poznawczej.

Kolejny krok to próba zidentyfikowania myśli automatycznych, a następnie podjęcie próby ich restrukturyzacji poznawczej, dzięki której możliwe stanie się sformułowanie nowych myśli o charakterze adaptacyjnym. Terapeuta wraz z pacjentem skutecznie identyfikuje przekonanie kluczowe oraz pośredniczące odnoszące się bezpośrednio do bólu. Następnie, przeprowadzany jest moduł związany z treningiem uzewnętrzniania własnych emocji oraz myśli – np. poprzez wykorzystanie prac domowych związanych z prowadzeniem dziennika. Na dalszych sesjach podejmowanych jest natomiast trening dotyczący umiejętności asertywnej komunikacji.

Ostatnia sesja – podobnie jak w przypadku pierwszego protokołu – przeznaczona jest na podsumowanie wspólnej pracy oraz utrwalenie wypracowanych umiejętności, co służy zmniejszeniu ryzyka nawrotów.

PROTOKÓŁ NR 3 (Murphy – 2014)

• Czas trwania: 12 sesji terapeutycznych
• Cel terapii: redukcja negatywnego wpływu bólu na życie codzienne, poprawa funkcjonowania w wymiarze fizycznym i emocjonalnym, wypracowanie efektywnych metod radzenia sobie z bólem, co sprzyja zmniejszeniu jego intensywności.

Niniejszy protokół stara się podchodzić holistycznie do zagadnienia terapii bólu. Ustrukturyzowana terapia zakłada, że trzy pierwsze spotkania to tak zwane sesje inicjujące. Sesje od 4. do 10. poświęcone są z kolei rozwijaniu umiejętności o charakterze poznawczo-behawioralnym, a dwie ostatnie stanowią podsumowanie terapii i utrwalenie nabytych umiejętności.

W tym przypadku każda z kolejnych sesji ma silnie ustrukturyzowany charakter. Ponadto, w procesie wykorzystywana jest skala do pomiaru bólu oraz dyskomfortu pacjenta, na podstawie której w wymierny sposób można śledzić postępy terapeutyczne.

Poznawczo-behawioralna terapia bólu – zastosowanie w problemach ginekologicznych

Pochwica oraz dyspareunia stanowią powszechne zaburzenia seksualne związane z bólem. Wiele kobiet cierpi z powodu ich objawów i nie wie, jak sobie z nimi poradzić. Warto jednak wiedzieć, że jedną ze skutecznych metod wspomagania terapii dysfunkcji seksualnych związanych z bólem jest psychoterapia poznawczo-behawioralna. Okazuje się bowiem, że w licznych przypadkach przyczyną tych dysfunkcji są problemy o podłożu psychologicznym. W związku z tym, wprowadzenie odpowiednich działań psychoterapeutycznych jest w stanie istotnie oddziaływać nie tylko na zmniejszenie dolegliwości bólowych doświadczanych przez pacjentki, ale przede wszystkim wpłynąć na podniesienie doświadczanej przez nie jakości życia.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na temat psychoterapii pochwicy oraz dyspareunii, zapoznaj się z artykułami na naszej stronie!

• POCHWICA – WSPARCIE PSYCHOLOGICZNE I PSYCHOTERAPEUTYCZNE
• DYSPAREUNIA W PERSPEKTYWIE PSYCHOLOGICZNEJ

Ból w chorobie nowotworowej – czy terapia poznawczo-behawioralna może pomóc?

Psychoterapia prowadzona w nurcie poznawczo-behawioralnym, stanowi jedno z najczęściej rekomendowanych podejść w leczeniu bólu nowotworowego, ze szczególnym uwzględnieniem oddziaływań mających na celu obniżenie doświadczanego stresu w przebiegu choroby.

Liczne badania wskazują, że w zaawansowanych stadiach chorób nowotworowych, blisko 80% pacjentów mierzy się z dwoma lub więcej rodzajami doświadczeń bólowych. I chociaż współcześnie mamy dostęp do szerokich metod leczenia bólu, u części pacjentów (zazwyczaj tych odznaczających się złożonym profilem bólu) nie udaje się uzyskać satysfakcjonującego znieczulenia. W tym miejscu warto zaznaczyć, że znaczna część pacjentów chorujących na nowotwór określa swój ból mianem wszechogarniającego i totalnego. W literaturze przedmiotu ból totalny charakteryzowany jest jako zjawisko o niebywałym natężeniu, któremu towarzyszy utrata poczucia nadziei, wiary w uzyskanie jakiejkolwiek pomocy, a także utrata sensu i znaczenia istnienia.

Z biegiem lat dostrzeżono, że w przebiegu chorób nowotworowych – oprócz farmakologicznego leczenia bólu – ważne jest także udzielanie wielopłaszczyznowego wsparcia psychologicznego, w tym psychoterapeutycznego, zarówno pacjentom, jak i członkom ich najbliższej rodziny, Dlatego też, spośród niefarmakologicznych metod leczenia bólu nowotworowego, coraz częściej rekomenduje się interwencje psychologiczne oraz psychoterapeutyczne. To właśnie psychoterapia poznawczo-behawioralna stanowi obecnie terapię z wyboru w przypadku doświadczania przez pacjenta onkologicznego bólu przewlekłego. W literaturze zwraca się uwagę na szczególne znaczenie psychoedukacji ukierunkowanej na rozwój umiejętności radzenia sobie z bólem, a także wykształcenie poczucia kontroli bólu oraz własnego zdrowia, co sprzyja zmniejszeniu ryzyka wystąpienia skutków ubocznych związanych z leczeniem onkologicznym.

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w walce z przewlekłym bólem

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu bólu przewlekłego została potwierdzona licznymi badaniami klinicznymi. Dlatego też niniejsza forma psychoterapii stanowi obecnie dominujący sposób psychologiczny w zakresie wspomagania leczenia pacjentów doświadczających przewlekłego bólu w przebiegu takich chorób jak: bóle głowy (w tym migrenowe), bóle reumatyczne, bóle pleców, fibromialgia. Badania wykazały również, że terapia poznawczo-behawioralna zapobiega negatywnym konsekwencjom bólu, takim jak: ograniczenie aktywności fizycznej, obniżenie doświadczanej jakości życia, czy też depresja.

W dalszej części tekstu przyjrzymy się najważniejszym badaniom klinicznym potwierdzającym skuteczność niniejszej techniki psychoterapeutycznej.

• Badania Morleya i współpracowników prowadzone w latach 1999 oraz 2011 – Niniejsze badania potwierdzają, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczniejsza od pozostałych form terapii psychologicznej w zakresie uzyskiwania sposobów radzenia sobie z bólem, a także zmiany w doświadczaniu natężenia bólu.
• Metaanaliza 22 badań przeprowadzona przez Hoffmana i współpracowników w 2007 roku udowadnia, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna w zakresie zmniejszania natężenia bólu, zwiększania dobrostanu psychofizycznego jednostki, a także redukowania wpływu bólu na różne dziedziny życia w przypadku pacjentów zmagających się z chronicznym bólem pleców.

Okazuje się również, że terapia poznawczo-behawioralna stanowi skuteczną interwencję w przebiegu leczenia chorób związanych z bólem głowy. Badania dowodzą, iż za sprawą oddziaływań psychoterapeutycznych możliwe staje się osiągnięcie wpływu na zmniejszenie natężenia bólu, a także szybsze odzyskiwanie sprawności po jego wystąpieniu. Ponadto, po zastosowaniu terapii poznawczo-behawioralnej obserwuje się także zmniejszenie poziomu lęku u pacjentów doświadczających bólu głowy (w tym migrenowego bólu głowy).

Co ciekawe, wykorzystanie technik terapii poznawczo-behawioralnej pozwala nie tylko na osiągnięcie zmiany w zakresie funkcji poznawczych, przekonań czy zachowania jednostki. Niniejsza forma terapii jest w stanie wpływać także na zmiany na poziomie biologicznym. Powyższą tezę potwierdzają badania przeprowadzone przez Shpaner i współpracowników w 2014 roku. Na ich podstawie, u pacjentów uczestniczących w terapii poznawczo-behawioralnej uzyskano zmiany w przedniej sieci wzbudzeń podstawowych, a także w ciele migdałowatym oraz istocie szarej, która pełni istotną funkcję w modulacji bólu. Dodatkowo, u pacjentów zaobserwowano zmiany w móżdżku, który odpowiedzialny jest zarówno za sensoryczne, jak i emocjonalne przetwarzanie bólu.

Nie podlega wątpliwości fakt, iż metody psychologiczne (ze szczególnym uwzględnieniem psychoterapii poznawczo-behawioralnej) oferują pacjentowi szereg możliwości radzenia sobie z bólem. Specjaliści zwracają uwagę, że szczególnie istotne jest zwiększenie poczucia własnej skuteczności w obliczu doświadczania bólu oraz nabycie umiejętności ograniczania negatywnych następstw niniejszego zjawiska. To z kolei istotnie oddziałuje na zwiększenie doświadczanej satysfakcji z życia, a tym samym ograniczenie oddziaływania bólu na życie codzienne jednostki.

Podsumowanie

Terapia poznawczo-behawioralna stanowi istotną metodę leczenia różnych rodzajów bólu, w tym bólu przewlekłego. Współcześnie mamy do wykorzystania wiele technik oraz protokołów postępowania, dzięki którym możliwe staje się dostosowanie metod terapeutycznych do indywidualnych możliwości oraz potrzeb pacjenta. Niemniej jednak, za główny cel terapii bólu prowadzonej w nurcie poznawczo-behawioralnym uznaje się poprawę jakości życia pacjentów w wymiarze psychofizycznym. Liczne badania potwierdzają, że niniejsza forma oddziaływania – w połączeniu z odpowiednio dobraną farmakoterapią – jest w stanie wpłynąć na zmniejszenie intensywności bólu, a tym samym zniwelować ryzyko negatywnych konsekwencji wynikających z doświadczania licznych chorób związanych z bólem, w tym chorób nowotworowych. Współcześnie, coraz częściej wykorzystuje się niniejszą metodę terapii także w przebiegu leczenia bólowych dysfunkcji seksualnych u kobiet. 

Bibliografia

1. Basińska MA, Andruszkiewicz A: Lokalizacja kontroli bólu a strategie radzenia sobie z bólem przewlekłym u pacjentów leczonych z powodu raka płuc i raka jelita grubego. Psychoonkologia 2014; 2: 43–50;
2. Burns JW, Nielson WR, Jensen MP et al.: Specific and general therapeutic mechanisms in cognitive behavioral treatment of chronić pain. J Consult Clin Psychol 2015; 83: 1–11;
3. Ciałkowska-Rysz A, Leppert W. Medycyna paliatywna. W: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Kordek R, Jasseman J, Krzakowski M, Jeziorski A (red.). Via Medica, Gdańsk 2004; 252-259;
4. De Walden-Gałuszko K. Jakie są psychologiczne reakcje na niektóre objawy somatyczne. Ból. W: Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 29-33;
5. De Walden-Galuszko K, Majkowicz M. Psychologiczno-kliniczna ocena bólu przewlekłego. Wskazania dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz poradni przeciwbólowych i paliatywnych. Wydawnictwo AMG, Gdańsk 2003;
6. De Walden-Gałuszko K. Profesjonalne metody pomocy psychologicznej. W: Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 215-221;
7. Domżał TM: Ból przewlekły – problemy kliniczne i terapeutyczne. Pol Przegl Neurol 2008; 4: 1–8;
8. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J et al.; Spine Stabilisation Trial Group: Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005; 330: 1233;
9. Filipczak-Bryniarska I, Bryniarski K, Woroń J et al.: Mechanizmy przewodzenia bólu. Rola układu odpornościowego w regulacji odczuwania bólu. Anestezjol Ratown 2010; 4: 500–509;
10. Fisher E, Law E, Palermo TM et al.: Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015; (3): CD011118;
11. Gatchel RJ, Dersh J: Psychological disorders and chronic pain: are there cause-and-effect relationships? In: Turk DC, Gatchel RJ (eds.): Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner’s Handbook. 2nd ed., Guilford Press, New York 2002: 30–51;
12. Gielissen M, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J. Clin. Oncol. 2006; 24: 4882–4887;
13. Kotlińska-Lemieszek A, Łuczak J. Problemy opieki paliatywnej w praktyce lekarza rodzinnego. W: Medycyna rodzinna. Latkowski JB, Lukas W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 937-942;
14. Krajnik M. Postępowanie w wybranych objawach chorobowych. Ból u chorego na nowotwór. W: Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Gajewski P (red. prowadzący). Medycyna Praktyczna, Kraków 2013; 2486-2500;
15. Molloy AR, Nicholas MK, Asghari A et al.: Does a combination of intensive cognitive-behavioral pain management and a spinal implantable device confer any advantage? A preliminary examination. Pain Pract 2006; 6: 96–103;
16. Morley S, Eccleston C, Williams A: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999; 80: 1–13;
17. Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators. J Consul Clin Psychol 2008; 76: 379-396;
    
18. Popiel A, Pragłowska E: Psychoterapia poznawczo-behawioralna – praktyka oparta na badaniach empirycznych. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2: 146–155;
19. Shpaner M, Kelly C, Lieberman G et al.: Unlearning chronic pain: a randomized controlled trial to investigate changes in intrinsic brain connectivity following Cognitive Behavioral Therapy. Neuroimage Clin 2014; 5: 365–376;
20. Turk DC, Monarch ES: Biopsychosocial perspective on chronic pain. In: Turk DC, Gatchel RJ (eds.): Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner’s Handbook. 2nd ed., Guilford Press, New York 2002: 3–29;
21. Wetering EJ, Lemmens KM, Nieboer AP et al.: Cognitive and behavioral interventions for the management of chronic neuropathic pain in adults – a systematic review. Eur J Pain 2010; 14: 670–681;
22. Ziółkowska AM, Trusz S, Bąbel P: Techniki terapii behawioralnej bólu przewlekłego i ich skuteczność w świetle wyników metaanaliz. Postępy Psychiatr Neurol 2014; 23: 10–16.