Krótka historia cesarskiego cięcia

Istnieją co najmniej kilka teorii sugerujących pochodzenie nazwy cięcia cesarskiego (CC). Według, obecnie cieszącej się największym poważaniem, cięcie cesarskie zawdzięcza swą nazwę rzymskiemu przywódcy – Pompiluszowi który wprowadzając prawo cesarskie „lex cesarea” zezwolił na rozcięcie powłok brzusznych zmarłej ciężarnej, by wydobyć dziecko z jej łona. Miało to miejsce w VIII wieku przed naszą erą. Prawdopodobnie sama nazwa może także wywodzić się od łacińskiego słowa caedere znaczącego ciąć, pruć. Niektóre źródła podają jakoby w ten sposób miał przyjść na świat Juliusz Cezar, ok. 102 p.n.e. jednak jego matka żyła jeszcze długo po narodzinach Cezara, co zgodnie z obowiązującym prawem (CC tylko po śmierci matki) wyklucza ten przebieg wydarzeń.

Pierwsze wzmianki, zachowane do naszych czasów, dotyczące cięcia cesarskiego związane są z kulturą helleńską. Mitologia grecka opisuje jakoby posłaniec bogów, Hermes, miał wydobyć Dionizosa z ciała zmarłej Semele. W podobny sposób narodził się także syn Apolla, bóg związany z medycyną, Asklepios. O popularności cesarskiego cięcia w czasach starożytnych świadczy jego obecność także w innych kręgach kulturowych. Żydowski Talmud oraz hinduska Agur-Wega podobnie jak prawo rzymskie nakazywały wydobycie płodu z ciała zmarłej, za pomocą cięcia przez powłoki brzuszne. Obecność cięcia cesarskiego w wielu kulturach prawdopodobnie wynikała z uniwersalnych obserwacji na zwierzętach ofiarnych – gdyż po śmierci ciężarnej matki płód zachowywał oznaki życia.

Przez wiele wieków niewiele zmieniło się w zakresie skuteczności zabiegu – dawał szansę na przeżycie jedynie dziecku. W średniowieczu owiany był złą sławą zyskując przydomek „zabiegu diabelskiego”. Pierwszy opis cięcia po którym matka przeżyła pochodzi z 1500 roku, gdy mąż, hodowca trzody chlewnej Jasques Nufer, jednym cięciem otworzył brzuch swojej żony, a następnie wydobył dziecko i zaszył ranę. Matka przeżyła jeszcze kilka tygodniu po przeprowadzonym zabiegu. Sukces prawdopodobnie wynikał ze splotu pewnych okoliczności – staranności o czystość oraz znajomości podstaw anatomii, którą Jasques mógł zdobyć wykonując pracę rzeźnika.

W XVI wieku pojawił się pierwszy dokument zalecający wykonanie cięcia cesarskiego, które ma na celu ratowanie zarówno dziecka jak i matki. Jego autorem był francuski położnik Francois Rousset, który do takich wskazań zaliczył: nadmierną wielkość płodu, nieprawidłowe jego położenia, zwężenie dróg rodnych, zbyt młody i zbyt zaawansowany wiek rodzącej. Wciąż jednak był to zabieg obarczony ogromnym ryzykiem (śmiertelność według różnych badań mieściła się w zakresie 60-95%). Większość kobiet umierała z powodu powikłań infekcyjnych oraz krwotoków. Dopiero w XIX wieku nastąpił ogromny przełom, związany z rozwojem techniki zabiegu, narkozy, aseptyki oraz antybiotykoterapii. Zaszywanie rozciętej macicy (wcześniej uważano zszywanie macicy za bezzasadne!) oraz ograniczenie nacięcia do dolnej części macicy skutkowało zmniejszoną ilością powikłań krwotocznych, a wprowadzenie postępowania aseptycznego podczas zabiegów ograniczyło śmiercionośne skutki zakażeń bakteryjnych, które właściwie zostały wyeliminowane po wprowadzeniu antybiotykoterapii.

Osiągnięcia medycyny w krótkim czasie przeobraziły zabieg cięcia cesarskiego z bardzo ryzykownej procedury do operacji uznawanej za względnie bezpieczną. W początkowych wskazaniach do jego wykonania, poza ewidentnymi stanami patologii można było dostrzec także zapisy „chęć żywego dziecka” oznaczające równoważność interesu matki i dziecka w podejmowaniu decyzji o sposobie rozwiązania.

Statystyki – cięcie cesarskie

Cięcie cesarskie jest najczęściej na świecie wykonywaną operacją u kobiet. Raport z 2015 roku „Health at a Glance 2015” stworzony przez OECD (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju), obrazuje popularność cięcia cesarskiego w różnych europejskich krajach. W Polsce ilość porodów które odbywają się drogą cięcia cesarskiego została oszacowana na 34,6%, podczas gdy w 2006 roku było to 19,2%. Jest to jeden z najdynamiczniejszych wzrostów w Europie. Czy jest to jednak pozytywny wskaźnik? Według Światowej Organizacji Zdrowia cięcia cesarskie powinny stanowić maksymalnie 15% wszystkich urodzeń. Jako przyczyny wzrostu ilości cięć cesarskich raport podaje późniejszy wiek rodzących, większą liczbę mnogich porodów, wynikającą ze stosowania metod wspomaganego rozrodu. Istotnym czynnikiem jest także strach przed porodem i bólem, a co za tym idzie wyraźne życzenie rodzącej by ukończyć poród drogą cięcia.

Wskazania do cięcia cesarskiego

W odpowiedzi na narastającą częstość cięć cesarskich już w 2008 roku Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracowało rekomendacje dotyczące wskazań do ukończenia porodu właśnie tą drogą. Nie są one jednak zbiorem sztywnych nakazów i zakazów ograniczających swobodę wyboru metody zakończenia ciąży, pod uwagę bierze się wiele czynników, mogących mieć wpływ na wybór najlepszej z nich. Za najbardziej praktyczny uważa się podział ze względu na stopień pilności wykonania cięcia.

Wyróżniamy wtedy:

• Wskazania elektywne (planowe)
  Przyczyny uniemożliwiające poród drogą naturalną są znane położnikowi z wyprzedzeniem. Nie ma bezpośredniego stanu zagrożenia życia matki oraz płodu, co za tym idzie nie ma potrzeby niezwłocznego wykonania operacji. Zabieg cięcia cesarskiego odbywa się w ustalonym terminie. Ciężarna może bezpiecznie oczekiwać na cięcie cesarskie.
  Przykłady: niestosunek porodowy pomiędzy wymiarami główki i miednicy, położenie miednicowe płodu, cienka blizna macicy po poprzednim cięciu cesarskim, erytroblastoza płodu.
• Wskazania pilne
  Nie ma bezpośredniego stanu zagrożenia życia i zdrowia matki i płodu, ale sytuacja może się zmienić w krótkim okresie czasu, przez co dalsze oczekiwanie i ewentualny postęp porodu może pogorszyć sytuację położniczą i warunki do wykonania cięcia. Do wykonania zabiegu przystępuje się po uzyskaniu wyników niezbędnych badań.
  Przykłady: nieprawidłowe ułożenie główki, nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej, dystocja szyjkowa, ciężki stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny płodu, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia lub śmierci.
• Wskazania naglące
  Występują powtarzające się w krótkich odstępach czasu zaburzenia potencjalnie zagrażające życiu i zdrowiu matki oraz płodu. Na tej podstawie można przewidzieć, że bezpośrednie zagrożenie życia matki lub płodu może nastąpić w każdej chwili. Ciężarna powinna być operowana jak najszybciej. Rekomenduje się pobranie krwi na badania jeszcze przed rozpoczęciem operacji, jednak ich wyniki mogą być dostarczone w trakcie zabiegu.
  Przykłady zgodnie z rekomendacją Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego: powtarzające się epizody bradykardii, deceleracje późne lub zmienne przy nieefektywnej czynności skurczowej niezapewniającej prawidłowego postęp porodu, głęboka bradykardia płodu nie reagująca na leczenie zachowawcze.
• Wskazania nagłe
  Gdy odpowiednie zaburzenia bezpośrednio zagrażają życiu i zdrowiu matki lub płodu. Cięcie powinno być wykonane natychmiast, bez oczekiwania na wyniki badań laboratoryjnych. Przykłady: wypadnięcie pępowiny, podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego pęknięciem macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska, zagrażająca rzucawka, zaburzenia czynności serca płodu.

Decyzję o kwalifikacji do cięcia, zarówno w przypadku cięcia elektywnego jak i innych typów podejmuje doświadczony położnik po przeanalizowaniu dostępnych badań i ocenie klinicznej ciężarnej, wybiera rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.
W wielu pracach naukowych cztery wskazania do wykonania cięcia cesarskiego uważana są na najważniejsze: hipoksja (niedotlenienie) płodu, brak postępu porodu, nieprawidłowe położenie i/lub ułożenie płodu oraz stan po cięciu cesarskim. W dalszej kolejności, wymieniane są inne częste wskazania: makrosomia płodu, ciąża bliźniacza, cukrzyca, nadciśnienie, wady płodu, wady macicy i pochwy, stan po leczeniu niepłodności, zaawansowany wiek ciężarnej, hipotrofia, obciążony wywiad, ciąża przeterminowana, brak akceptacji porodu siłami natury. Ostatnie wskazanie należy do grupy wskazań psychiatrycznych, które mogą okazać się jedynie czasowe po odpowiednim przygotowaniu ciężarnej. W wielu przypadkach do zmniejszenia lęku związanego z porodem naturalnym wystarczająca okazuje się edukacja oraz psychoterapia ciężarnej.
Z grupy wskazań pozapołożniczych, czyli nie związanych bezpośrednio z okresem ciąży, lecz w przypadku których poród naturalny może doprowadzić do pogorszenia stanu zdrowia najczęściej podawanym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego są zaburzenia okulistyczne (aż 47%).

Do sytuacji szczególnych należą:

• Cięcie na życzenie
  Pod koniec XX wieku, w związku z narastającą popularnością cięcia cesarskiego, powstało nowe zjawisko – cięcie cesarskie na życzenie. Jest to szczególnie widoczne w niektórych krajach gdzie odsetek wykonywanych cięć w prywatnych klinikach sięga 80% (np.: w Brazylii). W środowisku ginekologów na całym świecie nie ma jednak zgodności co do zasadności takiego postępowania. Wątpliwości wynikają z wyników badań, które udowodniły większy odsetek zachorowalności wśród noworodków oraz zwiększoną liczbę powikłań wśród rodzących w ten sposób. Główną przyczyną cięć cesarskich na życzenie jest lęk ciężarnej przed bólem i porodem. Właściwa psychoterapia, edukacja oraz możliwość skorzystania z metod przeciwbólowych może w takim przypadku skłonić do naturalnego porodu. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne „nie rekomenduje” wykonywania cięć cesarskich na życzenie, bez wskazań medycznych.

• Poród naturalny po cięciu cesarskim
  Stosunkowo nowym problemem, jest sposób rozwiązania ciąży po uprzednim cięciu cesarskim. Dawna zasada „raz cięcie, zawsze cięcie” jest już nieaktualna. Anglojęzyczny akronim VBAC ( Vaginal Birth After Cesarean) oznacza poród naturalny po cięciu cesarskim. Według badań naukowych jest on możliwy u około 60-80% rodzących. Muszą jednak być spełnione określone warunki by mogło do niego dojść. Powinny być przeanalizowane przyczyny uprzednio wykonanego cięcia cesarskiego, jeśli wskazania do jego wykonania wciąż są aktualne, VBAC jest przeciwwskazane. Ocenie musi być poddana blizna, w miejscu cięcia macicy. Zbyt cienka warstwa mięśnia macicy w tym miejscu zwiększa ryzyko pęknięcia. Szczęśliwie nie jest to częste powikłanie. Dzięki rozwojowi ultrasonografii obecnie można bardzo dokładnie ocenić i zmierzyć bliznę po przebytym cięciu cesarskim. Dzięki temu kwalifikacja co do sposobu ukończenia ciąży może być zdecydowanie bardziej optymalna. Obecnie szacuje się że do pęknięcia macicy dochodzi z częstotliwością 1 na 500 poród siłami natury po przebytym cięciu cesarskim. Wymaga to niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Dlatego podczas VBAC zespół położniczy oraz rodząca muszą być gotowi i przygotowani na konieczność przeprowadzenia zabiegu laparotomii. Aby zwiększyć bezpieczeństwo dziecka, powinna być ciągle monitorowana jego akcja serca podczas porodu. W przypadku 2 cięć cesarskich w przeszłości nie rekomenduje się porodu siłami natury. Decyzję o podjęciu próby VBAC mogą ułatwić specjalne kalkulatory, które na podstawie algorytmu obliczają prawdopodobieństwo udanego porodu siłami natury po CC. Przykładowo, po uwzględnieniu wymaganych danych prawdopodobieństwo udanego VBAC dla kobiety rasy białej, której BMI wynosi 20, kalkulator szacuje na 80,7%.

Cięcie cesarskie – przebieg, od przyjęcia do połogu

Przyjęcie do szpitala

• W przypadku cięcia cesarskiego planowanego z wyprzedzeniem (elektywnego), termin przyjęcia do szpitala ustala się wcześniej. Według aktualnych danych, najlepszym momentem do wykonania zabiegu jest ukończony 39 tydzień ciąży. Wiąże się to z najmniejszym odsetkiem powikłań u noworodków. W przypadku szczególnych wskazań (np.: ciąża wielopłodowa) termin zabiegu może zostać wyznaczony na wcześniejsze tygodnie ciąży. Planowe przyjęcie odbywa się zazwyczaj na dzień przed terminem zabiegu, najczęściej poprzez izbę przyjęć, gdzie także zbierany jest wywiad oraz wykonywane są podstawowe badania (KTG, USG, ew. badania laboratoryjne). Na ręce umieszczana jest opaska identyfikacyjna towarzysząca przez cały pobyt w szpitalu.

Przygotowanie przed zabiegiem

• Przyjmowanie pokarmów dozwolone jest na 6 godzin przed planowanym cięciem cesarskim. W przypadku pokarmów ciężkostrawnych odstęp ten powinien być dłuższy (powyżej 8 godzin). W przypadku płynów klarownych (np.: woda, herbata, kawa), ostatnią porcję można przyjąć na 2 godziny przed zabiegiem (za bezpieczną uznaje się objętość 400ml). Mleko ulega ścięciu pod wpływem kwasu żołądkowego, dlatego powinno być traktowane jak pokarm stały (w przypadku ilości przekraczającej 30 ml). Często praktykowaną zasadą jest wprowadzenie zakazu jedzenia i picia od północy dnia poprzedzającego cięcie. Przestrzegania zasad „głodzenia” przedoperacyjnego chroni przed potencjalnym ryzykiem zachłyśnięcia.
• W profilaktyce zachłyśnięcia (którego ryzyko wystąpienia jest podwyższone u kobiet ciężarnych poddanych znieczuleniu) podawane są leki zobojętniające kwas żołądkowy. Należą do nich popularne leki jak ranitydyna (Ranigast) czy lek z grupy inhibitorów pompy protonowej. Lek podawany jest wieczorem oraz na godzinę przed operacją.
• Miejsce cięcia (podbrzusze, linia bikini) powinno zostać ogolone przed zabiegiem.
  Konieczne jest usunięcie włosów w odległości około 2,5–5 cm od prawdopodobnej linii cięcia. Polecaną metodą jest usunięcie włosów jednorazową maszynką do golenia, na sucho. Ze względu na ograniczoną dostępność tej okolicy dla ciężarnej, przydatna może okazać się pomoc, np.: położnej.
• W szpitalu otrzymuje się koszulę w którą należy się przebrać. Zalecane jest zdjęcie biżuterii. Przedmioty zawierające metal mogą doprowadzić do oparzeń podczas operacji gdy wykorzystuje się nóż elektryczny (diatermia). Obrączkę można pozostawić, lecz wtedy należy ją zabezpieczyć plastrem. Warto także pamiętać o usunięciu lakieru z paznokci. Jest to istotne dla prawidłowego odczytu saturacji krwi (specjalny przyrząd w formie klipsu – pulsoksymetr – jest umieszczany na palcu w trakcie zabiegu). Należy także zdjąć przed zabiegiem wszystkie wyciągalne protezy zębowe.
• W dniu zabiegu rano zalecany jest prysznic.
• W związku z koniecznością przeprowadzenia znieczulenia do zabiegu cięcia cesarskiego, odbywa się rozmowa z anestezjologiem. Podczas wizyty ustalane są szczegóły oraz forma znieczulenia. Anestezjolog zwróci uwagę na kilka kluczowych kwestii oraz przekaże szczegółowe informacje dotyczące przebiegu znieczulenia. By zabieg oraz znieczulenie mogły się odbyć, trzeba wyrazić zgodę, poświadczając ją swoim podpisem na specjalnym formularzu.
• Bezpośrednio przed zabiegiem zakładany jest wenflon do żyły, najczęściej znajdującej się na dłoni lub przedramieniu. Podłączany jest przez niego wlew kroplowy, nawadniający oraz profilaktyczny antybiotyk. Ponadto zakładany jest cewnik przez cewkę moczową do pęcherza. Dzięki cewnikowi podczas operacji pęcherz moczowy jest pusty i nie zasłania miejsca cięcia macicy, zmniejszając w ten sposób ryzyko uszkodzenia pęcherza.
• Po przewiezieniu na salę operacyjną, zakłada się odpowiedni sprzęt do monitorowania parametrów życiowych w trakcie zabiegu. Standardowo zakłada się mankiet na ramię – mierzący ciśnienie krwi, pulsoksymetr na palec – analizujący częstość akcji serca oraz wysycenie krwi tlenem, a także elektrody – dostarczające bardziej szczegółowych informacji na temat rytmu serca.

Wybór znieczulenia

Znieczulenie do cięcia cesarskiego może odbywać się w różny sposób. Dostępne formy to: znieczulenie podpajęczynówkowe, ogólne, oraz zewnątrzoponowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe może być kojarzone z pozostałymi formami znieczulenia dla prowadzenia terapii przeciwbólowej także po zabiegu.

Wybór zależy od:

• Pilności wykonania operacji – przy cięciu ze wskazań nagłych znieczulenie zawsze jest ogólne. Można je wykonać najszybciej i jest niezawodne, stąd w przypadku w przypadku stanów zagrożenia życia jest metodą z wyboru. Podczas elektywnego zabiegu, można wcześniej dokonać wyboru, z pośród wszystkich dostępnych form. Najczęściej przeprowadza się wtedy znieczulenie podpajęczynówkowe,
• Rodzaju wskazań do operacji,
• Życzenia rodzącej,
• Doświadczenia anestezjologa

Charakterystyka znieczuleń:

1. Znieczulenia przewodowe:

a) Znieczulenie podpajęczynówkowe:

Jest najpopularniejszą formą znieczulenia planowanego cięcia cesarskiego. Polega na nakłuciu specjalną, cienką, długą igłą przestrzeni pomiędzy kręgami kręgosłupa lędźwiowego. Po osiągnięciu odpowiedniej przestrzeni (podpajęczynówkowej) podawany jest lek który hamuje przewodzenie impulsów bólowych. Najczęściej podawane substancje to leki znieczulające miejscowo (Bupivakaina) z dodatkiem niewielkiej ilości leku opioidowego (Fentanyl). Całkowita objętość podana do przestrzeni podpajęczynówkowej waha się w granicach 2-3ml substancji. Leki rozprzestrzeniając się w płynie mózgowo rdzeniowym osiągają swoim działaniem nerwy rdzeniowe, hamując przewodzenie bólu. W zależności od wielu czynników (np.: wzrostu, ilości użytej substancji, szybkości wstrzyknięcia i innych) znieczulenie osiąga różną wysokość. Celem jest uzyskanie znieczulenia w obszarze przeprowadzanej operacji, tak by pozostała część ciała pozostawała sprawna. Takie postępowanie zmniejsza także częstość niektórych powikłań jak spadki ciśnienia czy wymioty.
W trakcie znieczulenia rodząca jest świadoma, może rozmawiać, przekazywać swoje uwagi oraz cieszyć się widokiem noworodka zaraz po wydobyciu dziecka z jamy macicy. Częstym odczuciem obecnym po podaniu leku do przestrzeni podpajęczynówkowej jest rozlewające się ciepło lub zimno oraz uczucie drętwienia i ciężkich kończyn dolnych.

Do głównych wad/powikłań tego znieczulenia należą:

• Brak pełnej skuteczności – w około 4% znieczuleń, nie uzyskuje się odpowiedniego poziomu przeciwbólowego, przez co konieczna jest modyfikacja postępowania (np.: poprzez przejście na znieczulenie ogólne).
• Ryzyko nagłego spadku ciśnienia oraz bradykardii – jest to związane z działaniem środków znieczulających także na nerwy współczulne, które unerwiają serce oraz naczynia krwionośne. Szczególne niebezpieczne reakcje występują gdy znieczulenie jest zbyt wysokie i osiągają poziom nerwów rdzeniowych górnego odcinka piersiowego (Th1-Th4).
• Wymioty oraz nudności – często związane ze spadkiem ciśnienia.
• Wydłużona blokada motoryczna – uniemożliwiająca chodzenie.
• Popunkcyjne bóle głowy – są spowodowane ubytkiem płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór w oponie twardej pozostały po nakłuciu. Występują zwykle 24-48 godzin po znieczuleniu, w okolicy potylicznej i czołowej. Zmiana pozycji, zwłaszcza wstawanie mogą je nasilać. Dzięki stosowaniu cienkich, zakończonych tępo igieł częstość ciężkich bólów głowy znacznie zmalała i obecnie wynosi 1 na 100 znieczuleń. W przypadku wystąpienia tego powikłania zachowanie pozycji leżącej łagodzi objawy. Kofeina także skutecznie uśmierza ten specyficzny ból, jednak w dużych dawkach, może przedostając się wraz z pokarmem wywoływać u noworodka rozdrażnienie i bezsenność. Gdy ból jest bardzo silny, nieustępujący, możliwe jest stosowanie „łaty” z własnej krwi. Polega to na wstrzyknięciu 10ml własnej krwi do przestrzeni zewnątrzoponowej, w miejscu gdzie uprzednio wykonywano znieczulenie podpajęczynówkowe.
• Popunkcyjne bóle pleców – występują znacznie częściej niż bóle głowy, u około 25% poddanych znieczuleniu. Ich etiologia nie jest jasna, częściej występują przy traumatyzacji (uszkodzeniu) tkanek podczas wielokrotnych prób odnalezienia odpowiedniej przestrzeni.
• Atonia pęcherza moczowego – skutkuje zatrzymaniem moczu. Nie ma to jednak znaczenia w przypadku obecności cewnika moczowego, który umożliwia odprowadzenie moczu,
• Zaburzenia neurologiczne – choć poważne, są niezwykle rzadkie. Mogą wynikać z uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwu rdzeniowego, powstania krwiaka lub zakażenia. Czasem objawy neurologiczne nie są związane z samym znieczuleniem podpajęczynówkowym, lecz są manifestacją wcześniej utajonej choroby.
• Zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej u dziecka (niższe wartości pH)

Przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego:

• Zaburzenia krzepnięcia krwi. Zarówno w przypadku stwierdzenia wrodzonych (np.: hemofile) jak i nabytych (np.: z powodu choroby wątroby) zaburzeń krzepnięcia znieczulenie podpajęczynówkowe nie powinno być przeprowadzane. W przypadku przyjmowania leków przeciwkrzepliwych powinny być zachowane odpowiednie odstępy od ostatniej dawki leku, np.: przy popularnym Clexanie przyjmowanym w dawce profilaktycznej jest to 12 godzin, a w większej dawce wymaga się 24 godzin odstępu, z kolei przy stosowaniu antykoagulantów (Warfin, Acenokumarol) wskaźnik INR powinien być niższy lub równy 1,5. Minimalny poziom płytek konieczny do przeprowadzenia znieczulenia podpajęczynówkowego wynosi 100 000/µl. Zasady te są wspólne dla znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego.
• Niektóre schorzenia neurologiczne (np.: stwardnienie rozsiane)
• Stenoza kanału rdzeniowego
• Posocznica/sepsa oraz infekcja miejscowa okolicy wkłucia
• Hipowolemia lub wstrząs
• Niektóre choroby kardiologiczne (np.: ciężka postać nadciśnienia tętniczego, ciężkie wady wrodzone serca lub nabytych wadach zastawkowych)
• Brak zgody rodzącej

Przebieg znieczulenia:

Stosowane są dwie pozycje, jakie może przyjąć rodząca do przeprowadzenia znieczulenia podpajęczynówkowego: leżąca na lewym boku, bądź siedząca. Po wybraniu ustawienia, należy przyjąć pozycję tak zwanego „kociego grzbietu”. Kręgosłup powinien zostać wypchnięty w odcinku piersiowym ku tyłowi, dzięki czemu wygina się w łuk, tworząc swego rodzaju garb. Barki powinny być luźno opuszczone, a głowa schowana między nimi. Taka pozycja pozwala oddalić od siebie kręgi, przez co łatwiejsze staje się wprowadzenie igły pomiędzy nimi. Podczas znieczulenia pielęgniarka asystuje rodzącej, asekuruje ją oraz pomaga przyjąć odpowiednią pozycję. Gdy odpowiednie ustawienie zostaje przybrane, anestezjolog bada anatomię kręgosłupa, uciskając palcem, sprawdza gdzie znajdują się odpowiednie przestrzenie do nakłucia. W przypadku kobiet ciężarnych są to przestrzenie znajdujące się pomiędzy 3 i 4 lub 4 i 5 kręgiem lędźwiowym. Są to najbezpieczniejsze miejsca, gdyż na tej wysokości w kanale kręgowym nie znajduje się rdzeń kręgowy (rdzeń kręgowy najczęściej sięga do przestrzeni pomiędzy pierwszym i drugim kręgiem lędźwiowym, jednak u 4% populacji kończy się o jedną przestrzeń niżej).

Kolejnym krokiem jest dezynfekcja samego miejsca wkłucia oraz jego okolicy. Trzykrotne mycie skóry, odczuwane jest jak przecieranie ciała zimnym płynem. Zdezynfekowaną skórę osłania się sterylną chustą z otworem. Dalsze postępowanie obejmuje znieczulenie skóry, okolicy przewidzianej do nakłucia. Anestezjolog, cienką igłą nakłuwa płytko skórę i wprowadza lek miejscowo znieczulający (lidokainę). Jest to mało przyjemna część znieczulenia, odczuwana jako rozpieranie w miejscu podawania leku. Miejscowe znieczulenie skóry zmniejsza dolegliwości związane z wprowadzaniem właściwej igły. Igły wykorzystywane do znieczulenia podpajęczynówkowego różnią się między sobą średnicą oraz zakończeniem. Obecnie najczęściej korzysta się z cienkich igieł, zakończonych tępą końcówką. Igła w najpopularniejszym rozmiarze (27 G) ma około 0,4 mm średnicy. Tak mały rozmiar ogranicza częstość popunkcyjnych bólów głowy. Podczas wprowadzania igły może ona dostać się w okolice nerwów rdzeniowych co odczuwane jest jako uczucie przechodzącego prądu, bądź bólu w którejś z kończyn dolnych. Ciężarna powinna zgłosić to anestezjologowi, dzięki czemu będzie mógł skorygować tor igły. Samo odczucie nie świadczy o uszkodzeniu nerwu. Ból w miejscu kłucia najczęściej spowodowany jest przez ukłucie okostnej otaczającej kości kręgów, wtedy tor igły również musi zostać zmieniony. Czasem przy niesprzyjających warunkach anatomicznych (np.: wąska przestrzeń międzykręgowa spowodowana chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa) konieczne jest ukłucie na wysokości innej przestrzeni.

Po dotarciu do przestrzeni podpajęczynówkowej na końcu igły pojawia się płyn mózgowo rdzeniowy, wtedy lekarz precyzyjnie podaje przez igłę przygotowany wcześniej lek, bądź mieszankę leków. Tuż po podaniu, lub nawet w trakcie możliwe jest odczuwanie ciepła w pośladkach lub w kończynach dolnych. Nogi szybko stają się ciężkie, oraz dochodzi do zniesienia odczuwania bólu. Przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego, konieczna jest weryfikacja jakości i zasięgu znieczulenia. Prostą, często stosowaną metodą jest przykładanie zimnego przedmiotu do skóry. W uproszczeniu, w miejscu gdzie przedmiot jest przyłożony, a nie odczuwa się zimna – znieczulenie działa, pomimo iż dotyk może być wyraźnie odczuwalny. Wynika to z różnej grubości włókien nerwowych – te odpowiedzialne za ból i czucie temperatury są cieńsze niż odpowiedzialne za dotyk, czy też poruszanie mięśniami. Im cieńsze włókno nerwowe tym szybciej oddziałuje na nie środek znieczulający. Najczęściej, czas potrzebny na uzyskanie pełnego, stabilnego znieczulenia, pozwalającego rozpoczęcie zabiegu określa się na około 20 minut. Czas trwania znieczulenia w dużej mierze zależy od zastosowanego leku, trwając przeciętnie od 1 do 4 godzin. Jest to więc czas który z nawiązką wystarcza na przeprowadzenie cięcia cesarskiego.

b) Znieczulenie zewnątrzoponowe:

Pod względem działania, techniki wykonania, przeciwwskazań i działań niepożądanych znieczulenie zewnątrzoponowe w dużym stopniu pokrywa się z znieczuleniem podpajęczynówkowym.

Zasadniczą różnicą pomiędzy blokami przewodowymi jest przestrzeń od której docelowo ma być wprowadzony cewnik i podawany lek – jest to przestrzeń zewnątrzoponowa, oddzielona od przestrzeni podpajęczynówkowej zrośniętymi oponami – twardą i pajęczą. Szerokość tej przestrzeni w okolicy lędźwiowej wynosi około 5 mm, więc cewnik, po odnalezieniu przestrzeni musi zostać precyzyjnie wprowadzony. Ruch pacjentki podczas przeprowadzania blokad przewodowych może doprowadzić do wysunięcia igły z odpowiedniego miejsca. Z tego powodu pozycja powinna być bardzo stabilna.

W związku z koniecznością wprowadzenia cewnika, igła którą dokonuje się punkcji jest grubsza. Do znieczulenia zewnątrzoponowego potrzebna jest też większa dawka środka miejscowo znieczulającego, niż do podpajęczynówkowego, a ponadto zaczyna ono działać po dłuższym czasie, nawet do 45 minut. Różnice w technice wykonania dla ciężarnej są praktycznie nieodczuwalne. Najczęściej nakłuwana przestrzeń znajduje się pomiędzy 2 i 3 kręgiem lędźwiowym. W trakcie wprowadzania cewnika mogą pojawić się nieprzyjemne doznania, uczucia ciała obcego przesuwane po grzbiecie, odczucia „prądu” w kończynach dolnych. W trakcie podawania pierwszej dawki leku przez cewnik może wystąpić odczucie „rozlewania zimna” po plecach. Przez odpowiednio umieszczony i pozostawiony cewnik w razie potrzeby można prowadzić także terapię przeciwbólową po zabiegu. Wyjęciu cewnika mogą towarzyszyć „dziwne odczucia” – zbliżone do ciągnięcia czy tarcia. Czas trwania znieczulenia po porodzie jest uzależniony ilością podanego leku, jego rodzajem i czasem jak upłynął od podania ostatniej dawki. Działanie ustępuje zazwyczaj w ciągu kilku godzin co wiąże się z szybką możliwością chodzenia po porodzie.

Przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• Zaburzenia krzepnięcia krwi. Analogicznie jak podczas znieczulenia podpajęczynówkowego. W przypadku stwierdzenia wrodzonych (np.: hemofile) jak i nabytych (np.: z powodu choroby wątroby) zaburzeń krzepnięcia znieczulenie zewnątrzoponowe nie powinno być przeprowadzane. Podczas przyjmowania leków przeciwkrzepliwych powinny być zachowane odpowiednie odstępy od ostatniej dawki leku, np.: przy stosowaniu profilaktycznej dawki Clexane jest to 12 godzin, a w większej dawce wymaga się 24 godzin odstępu, z kolei przy stosowaniu antykoagulantów (Warfin, Acenokumarol) wskaźnik INR powinien być niższy lub równy 1,5. Minimalny poziom płytek konieczny do przeprowadzenia znieczulenia zewnątrzoponowego wynosi 100 000/µl.
• Posocznica/sepsa oraz infekcja miejscowa okolicy wkłucia.
• Hipowolemia lub wstrząs.
• Brak zgody rodzącej.

Powikłania mogące wystąpić po znieczuleniu zewnątrzoponowym w większości są zbliżone do problemów pojawiających się po blokadzie podpajęczynówkowej.

Do subtelnych różnic należą:

• Brak w pełni skutecznego znieczulenia – w przypadku ciężarnych dochodzi do poziomu 20%. jednak tylko u 10% kobiet poddanych cięciu cesarskiemu intensywność dolegliwości bólowych zmusza do skorzystania ze znieczulenia ogólnego. W przypadku mniej natężonych dolegliwości bólowych, możliwe jest podanie przeciwbólowo działającego gazu (podtlenek azotu) bądź leku dożylnego (ketamina). Najczęściej nie w pełni znieczulonymi nerwami są najgrubsze nerwy rdzeniowe (ostatni segmentu lędźwiowego i pierwszy krzyżowego). Stąd podczas operacji, dolegliwości bólowe najczęściej dotyczą podbrzusza.
• Objawy przedawkowania – ze względu na użycie znacznie większych objętości leków niż w znieczuleniu podpajęczynówkowym, możliwe są reakcje toksyczne związane z ich ogólnoustrojowym oddziaływaniem. Objawami przedawkowania są: zdrętwienie wokół ust, dzwonienie w uszach oraz ogólnoustrojowe drgawki.
• Drżenia mięśniowe – występują często, ich przyczyna nie jest do końca poznana.
• Bóle w klatce piersiowej – pojawiają się czasem, już po wyciągnięciu łożyska. Przypominają swoim charakterem bóle dławicowe, jednak nie są związane z niedokrwieniem mięśnia sercowego.
• Pozostałe objawy niepożądane, charakterystyczne także dla znieczulenia podpajęczynówkowego, są słabiej wyrażone (np.: spadki ciśnienia tętniczego, zatrzymanie moczu).

c) Łączona technika znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego

Połączenie obu technik ma na celu szybkie wystąpienie pewnego znieczulenia, obejmującego segmenty lędźwiowe i krzyżowe, oraz umożliwienie stopniowego znieczulenia wyższych odcinków rdzenia kręgowego. Ogranicza to niepożądane spadki ciśnienia przy odpowiedniej analgezji. Ponadto umożliwia prowadzenia terapii przeciwbólowej po zabiegu. Z technicznego punktu widzenia możliwe jest wykonanie obu blokad z jednego wkłucia.

Porównanie technik znieczulenia przewodowego:

2. Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne jest najczęściej konieczne w przypadku:

• Natychmiastowego cięcia cesarskiego.
• Występowania przeciwwskazań do znieczulenia regionalnego, w tym przy braku zgody ciężarnej na inne formy znieczulenia.
• Nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa (np.: spowodowane chorobą zwyrodnieniową), uniemożliwiających dotarcie do przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej.
• Braku skuteczności znieczulenia przewodowego.

Główną zaletą znieczulenia ogólnego jest szybkość wprowadzenia, dzięki której można już po 1-2 minutach od podania pierwszych leków rozpocząć cięcie cesarskie. Ponadto ta forma znieczulenia zapewnia lepszą stabilność hemodynamiczną, istotną szczególnie w nagłych przypadkach, współistniejącym krwawieniu lub chorobach kardiologicznych.

Technika wykonania:

Przygotowania do zabiegu przebiegają jak w przypadku znieczulenia przewodowego. W okresie przedoperacyjnym zazwyczaj podawane są dodatkowe leki zobojętniające treść żołądkową (podwyższające pH soku żołądkowego). Stosuje się je w celu obniżenia ryzyka aspiracji kwaśnej treści żołądkowej do płuc w przypadku wymiotów. Aspiracja takiej treści mogłaby doprowadzić do rozwinięcia niezwykle groźnego zespołu Mendelsona – chemicznego zapalenie płuc. Przed podaniem leków wprowadzających do znieczulenia (przeciwbólowych, nasennych i zwiotczających) anestezjolog przykłada maseczkę do twarzy ciężarnej, przez którą podawany jest tlen. Proces ten nazywany jest preoksygenacją i powinien trwać 3-5 minut. Dzięki temu w krążącej krwi znajduje się znacznie więcej tlenu co daje anestezjologowi więcej czasu na bezpieczne wykonanie intubacji, podczas której pacjentka nie oddycha. Gdy cały zespół jest gotowy na przeprowadzenie operacji, podawane są leki, po których w ciągu 1 minuty ciężarna zasypia, następnie wykonywana jest intubacja. Intubacja polega na wprowadzeniu pod kontrolą wzroku specjalnej rurki do tchawicy. Umożliwia ona efektywne i bezpieczne oddychanie zastępcze prowadzone przez respirator. U kobiet w zaawansowanej ciąży intubacja dotchawicza sprawa zazwyczaj więcej trudności niż u przeciętnej osoby, dlatego czasem poza standardowymi narzędziami wykorzystuje się bardziej zaawansowane urządzenia np.: wideolaryngoskop. Po intubacji, chirurdzy rozpoczynają operację, a znieczulenie jest w dalszym ciągu prowadzone dzięki podaży gazów znieczulających (podtlenek azotu) i leków dożylnych. Okres operacji pokryty jest niepamięcią. Po zszyciu tkanek, ogranicza się podaż leków, w razie potrzeby podaje się leki odwracające działanie preparatów znieczulających. Po odzyskaniu wydolnego oddechu można dokonać ekstubacji (wyciągnięcia rurki intubacyjnej). Terapia przeciwbólowa jest kontynuowana. Dalsze postępowanie zbliżone jest do tego po znieczuleniu przewodowym. Występują jednak inne, specyficzne dolegliwości: dyskomfort w gardle, po obecnej tam rurce intubacyjnej, senność, nudności. Ścisła obserwacja musi być kontynuowana na sali pooperacyjnej, gdzie po odzyskaniu pełnego kontaktu, w zależności od warunków lokalowych i okolicznościowych, można przebywać z dzieckiem i partnerem. W przypadku znieczulenie ogólnego, okres budzenia może być wydłużony, przez co niemożliwy jest szybki kontakt matki z noworodkiem, a co za tym idzie pierwsze karmienie.

Znieczulenie ogólne a przewodowe – bezpieczeństwo dla dziecka:

Znieczulenie regionalne (przewodowe) uważane jest za bezpieczne dla dziecka. Leki dostają się do organizmu dziecka w minimalnej ilości, przez co nie obserwuje się żadnych niepożądanych efektów. Nie dochodzi do osłabia odruchu ssania u dziecka. Można karmić dziecko bezpiecznie zaraz po zakończeniu porodu. Nie odnotowano odległych niepożądanych skutków tej formy znieczulenia dla dziecka.
Znieczulenie ogólne stwarza większe zagrożenie dla noworodka. Część podawanych leków może powodować depresję oddechu – np.: leki zwiotczające bądź opioidowe. Problem ten występuje zwłaszcza w przypadku przedłużających się zabiegów, kiedy postępowanie anestezjologiczne nie jest prowadzone w sposób standardowy, wykluczający bardziej niebezpieczne leki.

Obecność zaufanej osoby

W przypadku znieczulenia regionalnego (podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe) w niektórych szpitalach istnieje możliwość by zaufana osoba towarzyszyła rodzącej w trakcie cięcia cesarskiego. Musi jednak być wyrażona zgoda matki, oraz lekarzy. Osoba towarzysząca powinna być uprzednio przeszkolona jak zachowywać się na sali operacyjnej. W przypadku znieczulenia ogólnego, lub cięcia ze wskazań nagłych obecność osoby towarzyszącej jest przeciwwskazana.

Przebieg cięcia cesarskiego

Po zastosowaniu znieczulenia regionalnego (podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe), ciężarna przyjmuje pozycję na wznak na stole operacyjnym. W przypadku znieczulenia ogólnego, jest to pozycja wyjściowa, przy której pacjentka jest znieczulana. Ręce są kierowane do boków, ustawione na specjalnych podpórkach. Głowa rodzącej oddzielona jest od reszty ciała specjalnym parawanem, tak iż niemożliwa jest obserwacja działań chirurgów. Pole operacyjne przed rozpoczęciem zabiegu jest dezynfekowane oraz obkładane jednorazowymi, jałowymi serwetami. Cięcie cesarskie zazwyczaj wykonywane jest przez 2 ginekologów których wspomaga instrumentariuszka. Przy rodzącej, od strony głowy obecny przez cały zabieg jest anestezjolog, wraz pielęgniarką anestezjologiczną. Czuwają oni nad bezpieczeństwem ciężarnej oraz mogą rozmawiać z rodzącą w trakcie zabiegu. Gdy znieczulenie zacznie działać, rozpoczyna się operacja. Lekarz ginekolog wykonuje nacięcie skóry. Obecnie wykonuje się najczęściej cięcie poziome, tuż nad wzgórkiem łonowym, na granicy trzonu i szyjki macicy. W zależności od techniki otwarcia, albo wykonuje się niewielkie nacięcie i rozsuwa tkanki palcami na boki, albo od razu przeprowadza się nacięcie odpowiedniej długości. Długość rany to najczęściej kilkanaście centymetrów. Kolejno następuje nacięcie powięzi, rozsunięcie mięśni prostych brzucha, otwarcie otrzewnej, a następnie po uwidocznieniu dolnego odcinka trzonu macicy odpreparowanie pęcherza moczowego. W tym momencie można przystąpić do nacięcia mięśnia macicy. Macica zostaje nacięta w dolnym odcinku. Kolejnym etapem jest wydobycie dziecka z jamy macicy. Do tego momentu zabieg trwa najczęściej około kilku minut.

Po wyjęciu dziecka z macicy, gdy pępowina przestaje tętnić, jest klemowana (zaciskana) i obcinana, a dziecko jest , osuszane, oraz badane przez neonatologa. Jeśli nie ma podejrzeń co do jego stanu zdrowia, noworodek jest przekazywany przez położną mamie. Dochodzi wtedy do pierwszego kontaktu „skóra do skóry”, w niektórych szpitalach możliwe jest także przystawienie dziecka do piersi. W przypadku gdy matka poddawana jest znieczuleniu ogólnemu, nie może wtedy dojść do pierwszego kontaktu. W takiej sytuacji ojciec dziecka może wyręczyć matkę i jemu zostaje przekazane dziecko. W międzyczasie zespół chirurgiczny wyjmuje łożysko, które następnie jest oceniane, a położna pobiera krew na badania gazometryczne. Kolejnym, znacznie dłuższym etapem operacji jest zszywania wcześniej rozciętych tkanek, począwszy od macicy, a kończąc na skórze. Przewidywany czas tej fazy wynosi kilkadziesiąt minut jednak podczas operacji nie czas jest najważniejszy. Zdarzają się cięcia cesarskie trwające od pierwszego nacięcia kilkanaście minut, a niektóre jeżeli wymaga tego przebieg operacji trwają znacznie dłużej. Gdy wszystkie tkanki są zszyte, pacjentka przekazywana jest na salę pooperacyjną. Utrata krwi podczas niepowikłanego cięcia cesarskiego najczęściej nie przekracza 1000 ml. Dla porównania, po porodzie naturalnym utrata krwi oscyluje w granicach 400-600 ml.

Sala pooperacyjna, bezpośredni okres po cięciu cesarskim

Na sali pooperacyjnej prowadzona jest ciągła obserwacja pacjentki, w czasie zależnym od szybkości ustępowania znieczulenia, oraz występujących objawów. Zazwyczaj kontynuowany jest dożylny wlew nawadniający. Anestezjolog przekazuje istotne informacje położnej np.: o zastosowanych lekach, przebiegu operacji, możliwych powikłaniach oraz dalszych zaleceniach. Matka może przebywać z dzieckiem, które przynosi położna po przeprowadzeniu dokładniejszych pomiarów i badań przez neonatologa. Często właśnie wtedy dochodzi do pierwszego karmienia. Dziecko powinno być rozebrane i przytulone bezpośrednio do matki(„skóra do skóry”), aby mogło swobodnie odszukać pierś matki. Pełen pierwszy kontakt powinien trwać nieprzerwanie do zakończenia karmienia (przynajmniej przez 1 godzinę). Sytuacją idealną jest aby kontakt był kontynuowany już od sali operacyjnej (w przypadku znieczulenia przewodowego), jednak z przyczyn proceduralnych często nie jest to możliwe. W przypadku znieczulenia ogólnego kontakt z dzieckiem możliwy jest po odzyskaniu pełnej świadomości. Do tego czasu, ojciec dziecka może je „kangurować”, co także wpływa pozytywnie na stan dziecka, które jest spokojniejsze.
W związku ze stopniowo ustępującym działaniem przeciwbólowym prowadzonego znieczulenia, podawane są środki przeciwbólowe, w ilości zależnej od występującego natężenia bólu. Bardzo skuteczną formą uśmierzania bólu po cięciu cesarskim jest ciągły wlew leku znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej przez uprzednio wprowadzony cewnik. Oczywiście w tym okresie podawane są leki bezpieczne także dla karmionego dziecka.
Cewnik w pęcherzu utrzymany jest do czasu, aż matka jest w stanie samodzielnie chodzić. Po cięciu cesarskim korzystna jest szybka mobilizacja – wczesne siadanie, wstawanie i chodzenie. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko chorób zakrzepowo-zatorowych. Często praktykowanym zwyczajem jest próba pierwszego spaceru po ośmiu godzinach po zabiegu.
Przyjmowanie napojów doustnie można bezpiecznie rozpocząć już w pierwszych 2 godzinach po zabiegu, pod warunkiem że nie występują objawy niepożądane po znieczulenia np.: nudności i wymioty. Wczesne rozpoczęcie doustnej płynoterapii zmniejsza zapotrzebowanie na płyny dożylne, umożliwiają wcześniejsze uruchomienie i karmienie piersią. Pierwszy, lekkostrawny posiłek podawany jest zwykle na następny dzień, po pojawieniu się perystaltyki jelit.
Typowym zjawiskiem w pierwszych dniach połogu jest krwawienie z macicy, tak jak w przypadku porodu naturalnego.

Pielęgnacja rany po cięciu cesarskim

Miejsce po cięciu zabezpieczane jest opatrunkiem. Opatrunek zmienia się na następny dzień. Wskazane są okresy „wietrzenia” rany, oraz przemywanie jej środkiem antyseptycznym, co wspomaga proces gojenia i chroni przed nadkażeniem. Szwy najczęściej są ściągane po tygodniu, w przypadku szwów rozpuszczalnych nie ma takiej potrzeby. Zalecana jest stała obserwacja rany przez położnicę – objawy stanu zapalnego (zaczerwienienie, obrzęk, ból, wzmożone ucieplenie) są pierwszym sygnałem sugerującym możliwość zakażenia. Konieczna jest wtedy kontrola u ginekologa.

Okres zdrowienia pacjentek po cięciu cesarskim

Uzyskanie sprawności umożliwiającej opuszczenie szpitala i samodzielną opiekę nad noworodkiem po cięciu cesarskim przypada najczęściej na 4-5 dobę po zabiegu. Jest to czas dłuższy o około 2 doby w porównaniu do porodu siłami natury. Dzień wypisu ze szpitala różni się jednak w zależności od procedur przyjętych w danej jednostce.

Cięcie cesarskie – powikłania

Cięcie cesarskie jak każdy zabieg medyczny, obarczone jest ryzykiem powikłań. W przypadku braku wskazań do jego wykonania, bilans zysków i strat przemawia na korzyść naturalnego porodu. Śmiertelność pacjentek po cięciu cesarskim jest trzykrotnie wyższa w porównaniu z porodem siłami natury. Trzy główne powody zgonu pacjentek po nim stanowią: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie i powikłania po znieczuleniu.

Do powikłań i problemów występujących po cięciu cesarskim należą:

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) – jest szczególnie niebezpieczna pod postacią zatorowości płucnej. Kobiety ciężarne charakteryzują się zwiększonym ryzykiem zakrzepicy, które dodatkowo wzrasta ze względu na unieruchomienie po cięciu cesarskim.
• Infekcje – zwykle dotyczą dróg rodnych, moczowych oraz rany pooperacyjnej. Najczęstszym infekcyjnym powikłaniem cięcia cesarskiego jest zapalenie błony śluzowej macicy. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa wpłynęła na obniżenie częstości tego powikłania, które dotyka do 10% kobiet po zabiegu. Drugim co do częstości powikłaniem  jest infekcja układu moczowego, która zwykle wynika z cewnikowania pęcherza i dotyczy około 2% położnic.
• Jatrogenne uszkodzenia sąsiadujących narządów – podczas zabiegu najczęściej dochodzi do traumatyzacji układu moczowego (pęcherz moczowy, moczowody) i pokarmowego (jelito).
• Zrosty pooperacyjne – według przeprowadzonych badań u prawie połowy kobiet po jednym cięciu cesarskim dochodziło do powstania zrostów w jamie brzusznej. Każda kolejna operacja (laparotomia) jeszcze bardziej zwiększało ryzyko ich powstania.
• Zrosty mogą doprowadzić do wystąpienia dolegliwości bólowych, niedrożności przewodu pokarmowego czy niepłodności.
• Zaburzenia nastroju – zaobserwowano, że kobiety po cięciach cesarskich odczuwają znacznie mniejszą satysfakcję z przebytego porodu w porównaniu do kobiet rodzących siłami natury. Opisano także związek cięcia cesarskiego z odczuciem straty, porażki, a nawet agresji.
• Zaburzenia laktacji – kobiety po cięciu cesarskim rzadziej wyrażają chęć i rzadziej są w stanie karmić piersią. Przykładowo w Brazylii, gdzie odnotowuje się bardzo wysoki odsetek cięć cesarskich, średni okres karmienia pokarmem naturalnym wynosi zaledwie 24 dni. Prawdopodobnie wynika to z zaburzeń hormonalnych. Po cięciu cesarskim zaobserwowano niższy poziom endorfin w organizmie kobiety. W warunkach fizjologicznych są one odpowiedzialne za tworzenie więzi między noworodkiem a matką oraz wzmagają produkcję prolaktyny, która stymuluje powstawanie pokarmu.
• Endometrioza – do rozwoju endometriozy po cięciu cesarskim najczęściej dochodzi w miejscu blizny. Częstość tego powikłania szacuje się na 0,1%.
• Powikłania późne u dzieci – wykazano związek pomiędzy cięciem cesarskim a częstszym zachorowaniem na astmę oskrzelową, otyłością, cukrzycą typu I a także skłonnością do odczynów alergicznych.

Podsumowanie

Pomimo możliwych zagrożeń, cięcie cesarskie stało się kamieniem milowym rozwoju medycyny położniczej. Przyczyniło się do poprawy stanu położniczego urodzonych dzieci oraz zmniejszyło umieralność okołoporodową matek. Nie jest oczywiście panaceum na wszystkie problemy położnicze i w wielu przypadkach ustępuje porodowi naturalnym, jednak daje wybór, dzięki któremu może być podjęte rozwiązanie najbardziej korzystne dla zdrowia i życia pacjentki oraz jej dziecka.