Choroby jamy ustnej a powikłania ciąży

Okres ciąży jest wyjątkowym czasem w życiu kobiety nie tylko z powodu wyczekiwania na narodziny dziecka – jest to również czas, który wymaga od niej szczególnej dbałości o zdrowie. Wiele chorób, zwłaszcza tych, które mają związek z toczącym się w organizmie stanem zapalnym, może mieć bowiem negatywny wpływ na ciążę. Duże znaczenie dla bezpieczeństwa rozwijającego się płodu ma również stan jamy ustnej ciężarnej oraz choroby, które mogą jej dotyczyć. Ze względu na złożoną budowę jamy ustnej wyróżnia się wiele schorzeń mających znaczenie dla przebiegu ciąży.

Budowa jamy ustnej

Jama ustna stanowi pierwszy odcinek przewodu pokarmowego, który rozpoczyna się szparą ust i jest ograniczony przez tkanki podniebienia miękkiego, podniebienie twarde i cieśń jamy ustnej. W jamie ustnej wyróżnić można zasadniczo przedsionek jamy ustnej oraz jamę ustną właściwą – granicę pomiędzy nimi stanowią łuki zębowe szczęki i żuchwy.

Podniebienie twarde tworzy przednią część sklepienia oddzielającego jamę ustną od jamy nosowej – w części tylnej przechodzi ono w podniebienie miękkie. Boczne części podniebienia miękkiego tworzą struktury nazywane łukami: łuki podniebienno-językowe dochodzące do nasady języka oraz łuki podniebienno-gardłowe, które sięgają bocznej ściany gardła do wysokości chrząstki tarczowatej. Pomiędzy łukami znajdują się migdałki podniebienne – to m.in. właśnie one podlegają ocenie lekarskiej pod kątem występowania nalotów w przypadku zgłaszania przez pacjenta objawów w postaci bólu gardła.

Podniebienie miękkie zakończone jest tzw. języczkiem, a struktura ta bywa mylona z migdałkiem gardłowym – migdałek ten jest jednak najbardziej rozwinięty u dzieci, a z wiekiem ulega zanikowi. Oznacza to, że u dorosłych, w tym także u kobiet ciężarnych, obecny jest on jedynie w postaci szczątkowej.

W jamie ustnej znajdują się pokryte dziąsłami wyrostki zębodołowe, w których osadzone są zęby – loża, w której zakotwiczony jest ząb, nazywana jest często kieszonką.

Według podziału klinicznego ząb zasadniczo zbudowany jest z korony, czyli części wystającej ponad dziąsło oraz korzenia, który znajduje się poniżej brzegu dziąsłowego – struktury te połączone są szyjką zęba, która stanowi jego najwęższy fragment.

Pod względem histologicznym (budowy tkankowej) w zębie wyróżniamy natomiast kolejne warstwy tkanek:

• szkliwo – zewnętrzna, najtwardsza część zęba pokrywająca jego koronę
• zębina – znajdująca się pod szkliwem zasadnicza tkanka tworząca ząb
• miazga – warstwa znajdująca się pod zębiną, w której znajdują się naczynia krwionośne oraz nerwy
• cement – tkanka pokrywająca korzeń zęba

Fizjologiczne zmiany przebiegające w jamie ustnej związane z ciążą

W czasie ciąży na skutek zmian hormonalnych, które polegają przede wszystkim na wzroście stężenia estrogenów i progesteronu, dochodzi do przerostu oraz zwiększenia ukrwienia dziąseł, przez co stają się one rozpulchnione i bardziej podatne na mikrourazy. Często podczas szczotkowania zębów u ciężarnych może z tego powodu dochodzić do krwawień – zmiany te cofają się jednak samoistnie już w okresie połogu.

W czasie ciąży zwiększa się również produkcja śliny, a jej dotychczas zasadowe pH zmienia odczyn na bardziej kwaśny – jest to główny powód, dla którego u kobiet spodziewających się dziecka częściej dochodzi do pogorszenia stanu uzębienia i rozwoju próchnicy.

Choroby jamy ustnej możemy zasadniczo podzielić na te, które manifestują się występowaniem objawów ze strony błon śluzowych takich jak obecność patologicznych wykwitów (np. pęcherzyków, nalotów), zaczerwienienia czy dolegliwości bólowych oraz te typowo stomatologiczne, a więc dotyczące zębów i tkanek przyzębia.

Choroby błony śluzowej jamy ustnej

Zakażenie wirusem opryszczki (ang. HSV – Herpes Simplex Virus)

Zasadniczo możemy wyróżnić dwa typy wirusa Herpes Simplex – HSV typu 1, który predysponuje do występowania stanu zapalnego głównie w obrębie błony śluzowej jamy ustnej oraz HSV typu 2, który to jest odpowiedzialny przede wszystkim za występowanie infekcji narządu rodnego. Potocznie można stwierdzić, że HSV1 częściej atakuje górną, a HSV 2 dolną połowę ciała – należy pamiętać jednak, że nie jest to regułą.

Opryszczka w jamie ustnej najczęściej objawia się wystąpieniem niewielkich, czasem swędzących pęcherzyków na błonie śluzowej w pobliżu czerwieni wargowej. Z czasem zmiany te pękają i tworzą się ranki, które następnie przekształcają się w strupki. Opryszczce mogą towarzyszyć objawy ogólnego rozbicia, zmęczenie i nieznaczne podwyższenie temperatury ciała.

Wirus Herpes Simplex może wniknąć do organizmu poprzez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe – człowiek jest jedynym rezerwuarem tej grupy wirusów, a do infekcji dochodzi przede wszystkim poprzez kontakt z wydzielinami osoby zakażonej, nawet jeśli jest nią bezobjawowy nosiciel. Po przedostaniu się do organizmu dochodzi do wiremii, czyli rozprowadzenia wirusa drogą naczyń krwionośnych po całym ustroju, czemu zwykle towarzyszy wystąpienie objawów – u osoby nie mającej wcześniej kontaktu z wirusem rozwija się wówczas zakażenie pierwotne, z reguły charakteryzujące się najcięższym przebiegiem. Następnie, drogą nerwów najbliższych do miejsca wniknięcia, wirus przedostaje się do zwojów neuronów czuciowych, gdzie przechodzi w stan “uśpienia”. W sprzyjających okolicznościach związanych z osłabieniem organizmu (takich jak stres, niedożywienie, miesiączka czy infekcja) może dojść do aktywacji wirusa oraz ponownego wystąpienia objawów zakażenia, zwykle o łagodniejszym przebiegu – w takiej sytuacji mamy do czynienia z tzw. opryszczką nawrotową. W razie ponownej aktywacji wirus przemieszcza się tą samą drogą, którą wcześniej przedostał się do zwojów nerwowych – tłumaczy to występowanie zmian nawrotowych w podobnej lokalizacji.
Może również zdarzyć się, że wniknięciu wirusa do organizmu nie będą towarzyszyły żadne objawy – mówimy wówczas o tzw. zakażeniu bezobjawowym, utajonym a zakażonego człowieka nazywamy bezobjawowym nosicielem – następnie, podobnie jak w przypadku opryszczki objawowej, wirus przedostanie się do układu nerwowego, gdzie pozostanie w stanie uśpienia i ewentualnie ulegnie ponownej reaktywacji.

Przebieg kliniczny zakażenia wirusem opryszczki nieco różni się pomiędzy jej poszczególnymi postaciami:

• zakażenie pierwotne – jest to pierwsza w życiu infekcja wirusem HSV; postać ta jest najbardziej niebezpieczna dla kobiety ciężarnej i jej dziecka – ponadto infekcja pierwotna charakteryzuje się najcięższym przebiegiem ; typowym zmianom skórnym towarzyszą nasilone objawy w postaci gorączki, bólów mięśni oraz głowy, rzut choroby trwa około 3 tygodni. Ocenia się, że pierwotne zakażenie wirusem HSV, u kobiety w okresie ciąży zwłaszcza pod jej koniec, związane jest z nawet 50% ryzykiem rozwoju zakażenia u noworodka. Natomiast w przypadku, gdy do zakażenia pierwotnego oraz wiremii dojdzie przed końcem 20 tygodnia ciąży, istnieje 5-8% ryzyko wystąpienia u płodu tzw. zespołu opryszczki wrodzonej, który cechują wady w postaci m.in. małoocza, małogłowia czy jaskry. Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) pierwotne objawowe zakażenie HSV-1 i HSV-2 jest wskazaniem do farmakoterapii, w której lekiem z wyboru jest acyklowir w formie doustnej w dawce 200 mg 5 x dziennie przez 7-10 dni. Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, stosowanie leków przeciwwirusowych uznaje się za bezpieczne w II i III trymestrze ciąży – brak jest jednak danych na temat bezpieczeństwa ich przyjmowania przez kobietę w I trymestrze. Jak już wspomniano, wirus opryszczki u osoby raz zakażonej pozostaje w organizmie już na zawsze w postaci uśpionej, w zwojach neuronów czuciowych.
  Zakażenie pierwotne może przebiegać również bez żadnych zauważalnych objawów klinicznych; taką postać nazywamy wówczas zakażeniem utajonym a zakażonego człowieka – nosicielem bezobjawowym. Po wniknięciu do organizmu następuje okres wiremii z intensywnym namnażaniem się wirusa, po czym wirus przechodzi w stan uśpienia
• zakażenie nawrotowe – objawy są mniej nasilone i utrzymują się krócej, a same zmiany skórne ustępują przeciętnie po upływie tygodnia; do nawrotu opryszczki dochodzi najczęściej pod wpływem stresu, zimna lub przemęczenia. Okres ciąży także zalicza się do stanów sprzyjających częstszym nawrotom opryszczki. Wirus Hepres Simplex ulega wówczas aktywacji i przemieszcza się drogą nerwów, co skutkuje ponownym pojawieniem się zmian pęcherzykowych w okolicy zbliżonej do tej, w której opryszczka pojawiła się za pierwszym razem. Dzięki istnieniu w organizmie przeciwciał – wyprodukowanych przy pierwszym kontakcie z wirusem opryszczki – ryzyko wystąpienia uogólnionej wiremii jest niższe niż w przypadku zakażenia pierwotnego. Z tego powodu ocenia się, że zakażenie nawrotowe związane jest zazwyczaj z mniej niż 3% – a więc znacznie niższym niż w przypadku zakażenia pierwotnego – ryzykiem rozwoju infekcji u dziecka. Opryszczkę nawrotową należy leczyć w pierwszej kolejności z wykorzystaniem preparatów miejscowych o działaniu przeciwwirusowym. W niektórych przypadkach cechujących się cięższym przebiegiem, lekarz może rozważyć zastosowanie farmakoterapii doustnej – w takiej sytuacji Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca stosowanie doustnego preparatu acyklowiru w dawce 400mg x3/ dobę przez okres 5 dni

Zakażenie wirusem opryszczki, zwłaszcza o charakterze pierwotnym, w czasie ciąży może być groźne dla rozwijającego się płodu, ponieważ może doprowadzić do wystąpienia u niego wad rozwojowych w przebiegu tzw. wrodzonej infekcji HSV. Powikłania infekcji są trwałe i wielonarządowe:

• zmiany bliznowate oraz pęcherzykowe skóry
• zapalenie siatkówki, rogówki i spojówek, małoocze
• zwapnienia śródczaszkowe, małogłowie, wodogłowie
• hepatosplenomegalia (powiększenie wymiarów wątroby i śledziony)

Przypadki zakażeń pierwotnych wirusem Hepres Simplex w czasie ciąży występują jednak na tyle rzadko, że w fachowej literaturze brak jest potwierdzonych danych o częstości ich występowania – w 2004 roku opublikowany został artykuł przedstawiający opis zaledwie 4 przypadków pierwotnej infekcji jamy ustnej wirusem Herpes Simplex u kobiet będących w II lub III trymestrze ciąży. W żadnych z powyższych przypadków nie doszło do rozwoju powikłań po stronie noworodka, infekcja nie wpłynęła także na dalszy przebieg ciąży ani też porodu – dane te są jednak zbyt ograniczone, a samo zagadnienie wymaga przeprowadzenia szerszych badań.

Ponadto, według danych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego transmisja wirusa przez łożysko w fazie wiremii zakażenia opryszczką przed upływem 20 tygodnia ciąży może wiązać się z nawet 25% ryzykiem poronienia.

Ryzyko zakażenia płodu w przebiegu opryszczki jest zdecydowanie największe w przypadku lokalizacji infekcji w obrębie narządów płciowych – drogą wstępującą zakażenie z dróg rodnych kobiety przedostaje się wówczas do płodu bądź do zakażenia dziecka dochodzi w trakcie porodu naturalnego. Jednakże, także w pozostałych przypadkach infekcji nie należy bagatelizować, ponieważ łożysko nie stanowi bariery chroniącej płód przed inwazją wirusa Hepres Simplex i zakażeniem płodu.

Mononukleoza zakaźna

Jest to choroba zakaźna wywołana przez wirus Epsteina-Barra (ang. EBV – Epstein Barr Virus). Nazywana jest czasem „chorobą pocałunków”, gdyż występuje ona najczęściej u nastolatków i młodych dorosłych, a do zakażenia może dojść poprzez kontakt ze śliną osoby zakażonej (lub drogą kropelkową), gdzie wirus utrzymuje się od 6 miesięcy do nawet 1,5 roku po przebytej infekcji. Co istotne, raz przebyta infekcja EBV pozostawia trwałą odporność – o przebytym zakażeniu świadczy obecność w surowicy krwi typowych przeciwciał.

Mononukleoza objawia się podwyższeniem temperatury ciała do około 38-39 stopni, zmęczeniem, znacznym pogorszeniem samopoczucia i bólami głowy z towarzyszącym znacznym powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych, a czasem również hepatosplenomegalią (czyli powiększeniem wątroby i śledziony). Typowy jest również silny ból gardła. Migdałki podniebienne są powiększone i pokryte białawym nalotem – z tego powodu mononukleoza w początkowym okresie może być pomylona z anginą, czyli zakażeniem bakteryjnym wywołanym przez paciorkowce. Błona śluzowa jamy ustnej jest zaczerwieniona, na podniebieniu widoczne mogą być wybroczyny – zmianom zwykle towarzyszy przykry zapach z ust.

Badania naukowe, których wyniki opublikowano m.in. na łamach czasopism takich jak Reproductive Toxicology czy BJOG: an international journal of obstetrics and gynecology, na dzień dzisiejszy nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić jaki wpływ na przebieg ciąży i wystąpienie ewentualnych powikłań może mieć zachorowanie na mononukleozę zakaźną w czasie ciąży. Uważa się jednak, że infekcja wirusem Epstein Barr nie podnosi znacząco ryzyka wystąpienia u płodu wad rozwojowych.

Leczenie mononukleozy jest leczeniem objawowym i polega przede wszystkim na łagodzeniu dolegliwości bólowych oraz obniżaniu gorączki – ma to zasadnicze znaczenie dla kobiet ciężarnych, ponieważ badania naukowe dowiodły, że podwyższona temperatura ciała ma szkodliwy wpływ na rozwój płodu ze szczególnym uwzględnieniem kształtowania się jego cewy nerwowej w I trymestrze ciąży.

Angina

Angina to potoczne określenie bakteryjnego zapalenia błony śluzowej gardła oraz migdałków podniebiennych, które wywoływane jest przez zakażenie paciorkowcami β- hemolizującym z grupy A – za 90% przypadków odpowiada Streptococcus pyogenes. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową. Ocenia się, że ryzyko przeniesienia zakażenia na domowników wynosi aż 25%, dlatego kobieta będąca w ciąży powinna szczególnie unikać kontaktu z chorymi bliskimi.

Początek choroby najczęściej jest nagły, z silnym bólem gardła i gorączką, którym towarzyszyć mogą również bóle głowy, nudności, poczucie ogólnego rozbicia i bóle kostno-stawowe. Może także dojść do powiększenia węzłów chłonnych szyjnych przednich. Zwykle w drugiej dobie na migdałkach pojawia się nalot o charakterze śluzowym, ropnym lub włóknikowatym, który może występować punktowo lub obejmować całą powierzchnię migdałka. Nalot może pojawić się również na powierzchni języka, który początkowo jest obłożony, a później przyjmuje barwę malinową. Migdałki podniebienne są żywoczerwone. Typowymi cechami dodatkowo przemawiającymi za rozpoznaniem paciorkowcowego zapalenia gardła jest brak nieżytu nosa oraz brak kaszlu.

Choroba ustępuje zwykle po upływie około 5 dni, a prawidłowe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, wśród których najczęściej wymienia się m.in. ropień okołogardłowy, zapalenie ucha środkowego czy zapalenie zatok przynosowych. Powikłaniem rzadkim, które jednak doprowadzić może do bardzo poważnych problemów kardiologicznych oraz kostno-stawowych jest natomiast gorączka reumatyczna.

Według Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w leczeniu anginy stosuje się antybiotykoterapię trwającą zwykle 10 dni – zalecanym antybiotykiem I rzutu, także w leczeniu kobiet ciężarnych, jest penicylina fenoksymetylowa, a u osób z nadwrażliwością na penicyliny należy stosować antybiotyki makrolidowe. Po 24 godzinach od zażycia pierwszej dawki skutecznego antybiotyku osoba chora przestaje być źródłem zakażenia.

Aftoza

Aftoza jest schorzeniem, które polega na występowaniu w błonie śluzowej jamy ustnej miejscowego stanu zapalnego charakteryzującego się obecnością otwartego, płytkiego owrzodzenia. Najczęściej afty lokalizują się w przedsionku jamy ustnej, na podniebieniu miękkim lub bocznych częściach języka.

Istnieje szereg czynników, które mogą predysponować do wystąpienia aftozy, a wśród najważniejszych wymienia się:

• stres
• gorączkę
• alergie
• zmiany hormonalne okresu ciąży
• niedobory witaminowe, zwłaszcza witaminy B12, kwasu foliowego czy żelaza
• podrażnienia błony śluzowej wywołane np. szczotkowaniem zębów – u kobiet ciężarnych rozpulchnienie dziąseł w ciąży predysponuje do powstawania mikrourazów podczas codziennej pielęgnacji jamy ustnej

Na błonie śluzowej widoczna jest nadżerka pokryta białawym nalotem, która otoczona jest wałem zapalnym o rumieniowym charakterze. Wielkość zmian bywa bardzo różnorodna – zwykle ich średnica nie przekracza 5 mm choć zdarza się, że sięga nawet 20 mm. Co istotne, afty mogą być zmianami bolesnymi, które utrudniają spożywanie pokarmów. W większości wypadków zmiany nie wymagają jednak leczenia i ustępują samoistnie w przeciągu średnio dwóch tygodni.

Zwykle w przypadku aft jamy ustnej wystarczające jest postępowanie z wykorzystaniem domowych sposobów łagodzących dolegliwości – poleca się wykonywanie płukanek jamy ustnej wodą z solą lub dodatkiem sody oczyszczonej. W tym czasie należy unikać pikantnych posiłków, które dodatkowo podrażniałyby śluzówki jamy ustnej.

Drożdżyca jamy ustnej

Drożdżyca jamy ustnej jest chorobą wywoływaną przez grzyby z rodzaju Candida, a w szczególności gatunek o nazwie Candida albicans – często nazywa się ją także kandydozą jednak najczęściej słyszalne i powszechne określenie tej infekcji to pleśniawki. Drożdżaki te w warunkach prawidłowych bytują w przewodzie pokarmowym u nawet 80%