Okres ciąży jest wyjątkowym czasem w życiu kobiety nie tylko z powodu wyczekiwania na narodziny dziecka – jest to również czas, który wymaga od niej szczególnej dbałości o zdrowie. Wiele chorób, zwłaszcza tych, które mają związek z toczącym się w organizmie stanem zapalnym, może mieć bowiem negatywny wpływ na ciążę. Duże znaczenie dla bezpieczeństwa rozwijającego się płodu ma również stan jamy ustnej ciężarnej oraz choroby, które mogą jej dotyczyć. Ze względu na złożoną budowę jamy ustnej wyróżnia się wiele schorzeń mających znaczenie dla przebiegu ciąży.

Budowa jamy ustnej

Jama ustna stanowi pierwszy odcinek przewodu pokarmowego, który rozpoczyna się szparą ust i jest ograniczony przez tkanki podniebienia miękkiego, podniebienie twarde i cieśń jamy ustnej. W jamie ustnej wyróżnić można zasadniczo przedsionek jamy ustnej oraz jamę ustną właściwą – granicę pomiędzy nimi stanowią łuki zębowe szczęki i żuchwy.

Podniebienie twarde tworzy przednią część sklepienia oddzielającego jamę ustną od jamy nosowej – w części tylnej przechodzi ono w podniebienie miękkie. Boczne części podniebienia miękkiego tworzą struktury nazywane łukami: łuki podniebienno-językowe dochodzące do nasady języka oraz łuki podniebienno-gardłowe, które sięgają bocznej ściany gardła do wysokości chrząstki tarczowatej. Pomiędzy łukami znajdują się migdałki podniebienne – to m.in. właśnie one podlegają ocenie lekarskiej pod kątem występowania nalotów w przypadku zgłaszania przez pacjenta objawów w postaci bólu gardła.

Podniebienie miękkie zakończone jest tzw. języczkiem, a struktura ta bywa mylona z migdałkiem gardłowym – migdałek ten jest jednak najbardziej rozwinięty u dzieci, a z wiekiem ulega zanikowi. Oznacza to, że u dorosłych, w tym także u kobiet ciężarnych, obecny jest on jedynie w postaci szczątkowej.

W jamie ustnej znajdują się pokryte dziąsłami wyrostki zębodołowe, w których osadzone są zęby – loża, w której zakotwiczony jest ząb, nazywana jest często kieszonką.

Według podziału klinicznego ząb zasadniczo zbudowany jest z korony, czyli części wystającej ponad dziąsło oraz korzenia, który znajduje się poniżej brzegu dziąsłowego – struktury te połączone są szyjką zęba, która stanowi jego najwęższy fragment.

Pod względem histologicznym (budowy tkankowej) w zębie wyróżniamy natomiast kolejne warstwy tkanek:

• szkliwo – zewnętrzna, najtwardsza część zęba pokrywająca jego koronę
• zębina – znajdująca się pod szkliwem zasadnicza tkanka tworząca ząb
• miazga – warstwa znajdująca się pod zębiną, w której znajdują się naczynia krwionośne oraz nerwy
• cement – tkanka pokrywająca korzeń zęba

Fizjologiczne zmiany przebiegające w jamie ustnej związane z ciążą

W czasie ciąży na skutek zmian hormonalnych, które polegają przede wszystkim na wzroście stężenia estrogenów i progesteronu, dochodzi do przerostu oraz zwiększenia ukrwienia dziąseł, przez co stają się one rozpulchnione i bardziej podatne na mikrourazy. Często podczas szczotkowania zębów u ciężarnych może z tego powodu dochodzić do krwawień – zmiany te cofają się jednak samoistnie już w okresie połogu.

W czasie ciąży zwiększa się również produkcja śliny, a jej dotychczas zasadowe pH zmienia odczyn na bardziej kwaśny – jest to główny powód, dla którego u kobiet spodziewających się dziecka częściej dochodzi do pogorszenia stanu uzębienia i rozwoju próchnicy.

Choroby jamy ustnej możemy zasadniczo podzielić na te, które manifestują się występowaniem objawów ze strony błon śluzowych takich jak obecność patologicznych wykwitów (np. pęcherzyków, nalotów), zaczerwienienia czy dolegliwości bólowych oraz te typowo stomatologiczne, a więc dotyczące zębów i tkanek przyzębia.

Choroby błony śluzowej jamy ustnej

Zakażenie wirusem opryszczki (ang. HSV – Herpes Simplex Virus)

Zasadniczo możemy wyróżnić dwa typy wirusa Herpes Simplex – HSV typu 1, który predysponuje do występowania stanu zapalnego głównie w obrębie błony śluzowej jamy ustnej oraz HSV typu 2, który to jest odpowiedzialny przede wszystkim za występowanie infekcji narządu rodnego. Potocznie można stwierdzić, że HSV1 częściej atakuje górną, a HSV 2 dolną połowę ciała – należy pamiętać jednak, że nie jest to regułą.

Opryszczka w jamie ustnej najczęściej objawia się wystąpieniem niewielkich, czasem swędzących pęcherzyków na błonie śluzowej w pobliżu czerwieni wargowej. Z czasem zmiany te pękają i tworzą się ranki, które następnie przekształcają się w strupki. Opryszczce mogą towarzyszyć objawy ogólnego rozbicia, zmęczenie i nieznaczne podwyższenie temperatury ciała.

Wirus Herpes Simplex może wniknąć do organizmu poprzez uszkodzoną skórę lub błony śluzowe – człowiek jest jedynym rezerwuarem tej grupy wirusów, a do infekcji dochodzi przede wszystkim poprzez kontakt z wydzielinami osoby zakażonej, nawet jeśli jest nią bezobjawowy nosiciel. Po przedostaniu się do organizmu dochodzi do wiremii, czyli rozprowadzenia wirusa drogą naczyń krwionośnych po całym ustroju, czemu zwykle towarzyszy wystąpienie objawów – u osoby nie mającej wcześniej kontaktu z wirusem rozwija się wówczas zakażenie pierwotne, z reguły charakteryzujące się najcięższym przebiegiem. Następnie, drogą nerwów najbliższych do miejsca wniknięcia, wirus przedostaje się do zwojów neuronów czuciowych, gdzie przechodzi w stan “uśpienia”. W sprzyjających okolicznościach związanych z osłabieniem organizmu (takich jak stres, niedożywienie, miesiączka czy infekcja) może dojść do aktywacji wirusa oraz ponownego wystąpienia objawów zakażenia, zwykle o łagodniejszym przebiegu – w takiej sytuacji mamy do czynienia z tzw. opryszczką nawrotową. W razie ponownej aktywacji wirus przemieszcza się tą samą drogą, którą wcześniej przedostał się do zwojów nerwowych – tłumaczy to występowanie zmian nawrotowych w podobnej lokalizacji.
Może również zdarzyć się, że wniknięciu wirusa do organizmu nie będą towarzyszyły żadne objawy – mówimy wówczas o tzw. zakażeniu bezobjawowym, utajonym a zakażonego człowieka nazywamy bezobjawowym nosicielem – następnie, podobnie jak w przypadku opryszczki objawowej, wirus przedostanie się do układu nerwowego, gdzie pozostanie w stanie uśpienia i ewentualnie ulegnie ponownej reaktywacji.

Przebieg kliniczny zakażenia wirusem opryszczki nieco różni się pomiędzy jej poszczególnymi postaciami:

• zakażenie pierwotne – jest to pierwsza w życiu infekcja wirusem HSV; postać ta jest najbardziej niebezpieczna dla kobiety ciężarnej i jej dziecka – ponadto infekcja pierwotna charakteryzuje się najcięższym przebiegiem ; typowym zmianom skórnym towarzyszą nasilone objawy w postaci gorączki, bólów mięśni oraz głowy, rzut choroby trwa około 3 tygodni. Ocenia się, że pierwotne zakażenie wirusem HSV, u kobiety w okresie ciąży zwłaszcza pod jej koniec, związane jest z nawet 50% ryzykiem rozwoju zakażenia u noworodka. Natomiast w przypadku, gdy do zakażenia pierwotnego oraz wiremii dojdzie przed końcem 20 tygodnia ciąży, istnieje 5-8% ryzyko wystąpienia u płodu tzw. zespołu opryszczki wrodzonej, który cechują wady w postaci m.in. małoocza, małogłowia czy jaskry. Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) pierwotne objawowe zakażenie HSV-1 i HSV-2 jest wskazaniem do farmakoterapii, w której lekiem z wyboru jest acyklowir w formie doustnej w dawce 200 mg 5 x dziennie przez 7-10 dni. Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, stosowanie leków przeciwwirusowych uznaje się za bezpieczne w II i III trymestrze ciąży – brak jest jednak danych na temat bezpieczeństwa ich przyjmowania przez kobietę w I trymestrze. Jak już wspomniano, wirus opryszczki u osoby raz zakażonej pozostaje w organizmie już na zawsze w postaci uśpionej, w zwojach neuronów czuciowych.
  Zakażenie pierwotne może przebiegać również bez żadnych zauważalnych objawów klinicznych; taką postać nazywamy wówczas zakażeniem utajonym a zakażonego człowieka – nosicielem bezobjawowym. Po wniknięciu do organizmu następuje okres wiremii z intensywnym namnażaniem się wirusa, po czym wirus przechodzi w stan uśpienia
• zakażenie nawrotowe – objawy są mniej nasilone i utrzymują się krócej, a same zmiany skórne ustępują przeciętnie po upływie tygodnia; do nawrotu opryszczki dochodzi najczęściej pod wpływem stresu, zimna lub przemęczenia. Okres ciąży także zalicza się do stanów sprzyjających częstszym nawrotom opryszczki. Wirus Hepres Simplex ulega wówczas aktywacji i przemieszcza się drogą nerwów, co skutkuje ponownym pojawieniem się zmian pęcherzykowych w okolicy zbliżonej do tej, w której opryszczka pojawiła się za pierwszym razem. Dzięki istnieniu w organizmie przeciwciał – wyprodukowanych przy pierwszym kontakcie z wirusem opryszczki – ryzyko wystąpienia uogólnionej wiremii jest niższe niż w przypadku zakażenia pierwotnego. Z tego powodu ocenia się, że zakażenie nawrotowe związane jest zazwyczaj z mniej niż 3% – a więc znacznie niższym niż w przypadku zakażenia pierwotnego – ryzykiem rozwoju infekcji u dziecka. Opryszczkę nawrotową należy leczyć w pierwszej kolejności z wykorzystaniem preparatów miejscowych o działaniu przeciwwirusowym. W niektórych przypadkach cechujących się cięższym przebiegiem, lekarz może rozważyć zastosowanie farmakoterapii doustnej – w takiej sytuacji Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca stosowanie doustnego preparatu acyklowiru w dawce 400mg x3/ dobę przez okres 5 dni

Zakażenie wirusem opryszczki, zwłaszcza o charakterze pierwotnym, w czasie ciąży może być groźne dla rozwijającego się płodu, ponieważ może doprowadzić do wystąpienia u niego wad rozwojowych w przebiegu tzw. wrodzonej infekcji HSV. Powikłania infekcji są trwałe i wielonarządowe:

• zmiany bliznowate oraz pęcherzykowe skóry
• zapalenie siatkówki, rogówki i spojówek, małoocze
• zwapnienia śródczaszkowe, małogłowie, wodogłowie
• hepatosplenomegalia (powiększenie wymiarów wątroby i śledziony)

Przypadki zakażeń pierwotnych wirusem Hepres Simplex w czasie ciąży występują jednak na tyle rzadko, że w fachowej literaturze brak jest potwierdzonych danych o częstości ich występowania – w 2004 roku opublikowany został artykuł przedstawiający opis zaledwie 4 przypadków pierwotnej infekcji jamy ustnej wirusem Herpes Simplex u kobiet będących w II lub III trymestrze ciąży. W żadnych z powyższych przypadków nie doszło do rozwoju powikłań po stronie noworodka, infekcja nie wpłynęła także na dalszy przebieg ciąży ani też porodu – dane te są jednak zbyt ograniczone, a samo zagadnienie wymaga przeprowadzenia szerszych badań.

Ponadto, według danych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego transmisja wirusa przez łożysko w fazie wiremii zakażenia opryszczką przed upływem 20 tygodnia ciąży może wiązać się z nawet 25% ryzykiem poronienia.

Ryzyko zakażenia płodu w przebiegu opryszczki jest zdecydowanie największe w przypadku lokalizacji infekcji w obrębie narządów płciowych – drogą wstępującą zakażenie z dróg rodnych kobiety przedostaje się wówczas do płodu bądź do zakażenia dziecka dochodzi w trakcie porodu naturalnego. Jednakże, także w pozostałych przypadkach infekcji nie należy bagatelizować, ponieważ łożysko nie stanowi bariery chroniącej płód przed inwazją wirusa Hepres Simplex i zakażeniem płodu.

Mononukleoza zakaźna

Jest to choroba zakaźna wywołana przez wirus Epsteina-Barra (ang. EBV – Epstein Barr Virus). Nazywana jest czasem „chorobą pocałunków”, gdyż występuje ona najczęściej u nastolatków i młodych dorosłych, a do zakażenia może dojść poprzez kontakt ze śliną osoby zakażonej (lub drogą kropelkową), gdzie wirus utrzymuje się od 6 miesięcy do nawet 1,5 roku po przebytej infekcji. Co istotne, raz przebyta infekcja EBV pozostawia trwałą odporność – o przebytym zakażeniu świadczy obecność w surowicy krwi typowych przeciwciał.

Mononukleoza objawia się podwyższeniem temperatury ciała do około 38-39 stopni, zmęczeniem, znacznym pogorszeniem samopoczucia i bólami głowy z towarzyszącym znacznym powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych, a czasem również hepatosplenomegalią (czyli powiększeniem wątroby i śledziony). Typowy jest również silny ból gardła. Migdałki podniebienne są powiększone i pokryte białawym nalotem – z tego powodu mononukleoza w początkowym okresie może być pomylona z anginą, czyli zakażeniem bakteryjnym wywołanym przez paciorkowce. Błona śluzowa jamy ustnej jest zaczerwieniona, na podniebieniu widoczne mogą być wybroczyny – zmianom zwykle towarzyszy przykry zapach z ust.

Badania naukowe, których wyniki opublikowano m.in. na łamach czasopism takich jak Reproductive Toxicology czy BJOG: an international journal of obstetrics and gynecology, na dzień dzisiejszy nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić jaki wpływ na przebieg ciąży i wystąpienie ewentualnych powikłań może mieć zachorowanie na mononukleozę zakaźną w czasie ciąży. Uważa się jednak, że infekcja wirusem Epstein Barr nie podnosi znacząco ryzyka wystąpienia u płodu wad rozwojowych.

Leczenie mononukleozy jest leczeniem objawowym i polega przede wszystkim na łagodzeniu dolegliwości bólowych oraz obniżaniu gorączki – ma to zasadnicze znaczenie dla kobiet ciężarnych, ponieważ badania naukowe dowiodły, że podwyższona temperatura ciała ma szkodliwy wpływ na rozwój płodu ze szczególnym uwzględnieniem kształtowania się jego cewy nerwowej w I trymestrze ciąży.

Angina

Angina to potoczne określenie bakteryjnego zapalenia błony śluzowej gardła oraz migdałków podniebiennych, które wywoływane jest przez zakażenie paciorkowcami β- hemolizującym z grupy A – za 90% przypadków odpowiada Streptococcus pyogenes. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową. Ocenia się, że ryzyko przeniesienia zakażenia na domowników wynosi aż 25%, dlatego kobieta będąca w ciąży powinna szczególnie unikać kontaktu z chorymi bliskimi.

Początek choroby najczęściej jest nagły, z silnym bólem gardła i gorączką, którym towarzyszyć mogą również bóle głowy, nudności, poczucie ogólnego rozbicia i bóle kostno-stawowe. Może także dojść do powiększenia węzłów chłonnych szyjnych przednich. Zwykle w drugiej dobie na migdałkach pojawia się nalot o charakterze śluzowym, ropnym lub włóknikowatym, który może występować punktowo lub obejmować całą powierzchnię migdałka. Nalot może pojawić się również na powierzchni języka, który początkowo jest obłożony, a później przyjmuje barwę malinową. Migdałki podniebienne są żywoczerwone. Typowymi cechami dodatkowo przemawiającymi za rozpoznaniem paciorkowcowego zapalenia gardła jest brak nieżytu nosa oraz brak kaszlu.

Choroba ustępuje zwykle po upływie około 5 dni, a prawidłowe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań, wśród których najczęściej wymienia się m.in. ropień okołogardłowy, zapalenie ucha środkowego czy zapalenie zatok przynosowych. Powikłaniem rzadkim, które jednak doprowadzić może do bardzo poważnych problemów kardiologicznych oraz kostno-stawowych jest natomiast gorączka reumatyczna.

Według Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w leczeniu anginy stosuje się antybiotykoterapię trwającą zwykle 10 dni – zalecanym antybiotykiem I rzutu, także w leczeniu kobiet ciężarnych, jest penicylina fenoksymetylowa, a u osób z nadwrażliwością na penicyliny należy stosować antybiotyki makrolidowe. Po 24 godzinach od zażycia pierwszej dawki skutecznego antybiotyku osoba chora przestaje być źródłem zakażenia.

Aftoza

Aftoza jest schorzeniem, które polega na występowaniu w błonie śluzowej jamy ustnej miejscowego stanu zapalnego charakteryzującego się obecnością otwartego, płytkiego owrzodzenia. Najczęściej afty lokalizują się w przedsionku jamy ustnej, na podniebieniu miękkim lub bocznych częściach języka.

Istnieje szereg czynników, które mogą predysponować do wystąpienia aftozy, a wśród najważniejszych wymienia się:

• stres
• gorączkę
• alergie
• zmiany hormonalne okresu ciąży
• niedobory witaminowe, zwłaszcza witaminy B12, kwasu foliowego czy żelaza
• podrażnienia błony śluzowej wywołane np. szczotkowaniem zębów – u kobiet ciężarnych rozpulchnienie dziąseł w ciąży predysponuje do powstawania mikrourazów podczas codziennej pielęgnacji jamy ustnej

Na błonie śluzowej widoczna jest nadżerka pokryta białawym nalotem, która otoczona jest wałem zapalnym o rumieniowym charakterze. Wielkość zmian bywa bardzo różnorodna – zwykle ich średnica nie przekracza 5 mm choć zdarza się, że sięga nawet 20 mm. Co istotne, afty mogą być zmianami bolesnymi, które utrudniają spożywanie pokarmów. W większości wypadków zmiany nie wymagają jednak leczenia i ustępują samoistnie w przeciągu średnio dwóch tygodni.

Zwykle w przypadku aft jamy ustnej wystarczające jest postępowanie z wykorzystaniem domowych sposobów łagodzących dolegliwości – poleca się wykonywanie płukanek jamy ustnej wodą z solą lub dodatkiem sody oczyszczonej. W tym czasie należy unikać pikantnych posiłków, które dodatkowo podrażniałyby śluzówki jamy ustnej.

Drożdżyca jamy ustnej

Drożdżyca jamy ustnej jest chorobą wywoływaną przez grzyby z rodzaju Candida, a w szczególności gatunek o nazwie Candida albicans – często nazywa się ją także kandydozą jednak najczęściej słyszalne i powszechne określenie tej infekcji to pleśniawki. Drożdżaki te w warunkach prawidłowych bytują w przewodzie pokarmowym u nawet 80% zdrowych osób dorosłych – o chorobie mówimy, gdy dochodzi do nadmiernego ich rozplemu i obłożenia nalotem jamy ustnej.

U osoby chorej na kandydozę stwierdzić można na błonie śluzowej języka, podniebienia czy policzków obecność białawych plamek przypominających wyglądem ścięte mleko. Plamki te mogą się zlewać pokrywając błonę śluzową białym kożuchem – jego podważenie szpatułką powoduje nieznaczne krwawienie. Zmianom tym towarzyszyć może ból utrudniający spożywanie pokarmów, a nawet przyjmowanie płynów oraz utrata smaku.

Wśród czynników zwiększających ryzyko wystąpienia drożdżycy wymienia się:

• niedobory witaminowe, zwłaszcza witamin z grupy B
• okres ciąży
• zaburzenia hormonalne
• stany upośledzenia odporności organizmu (długotrwałe leczenie antybiotykami, sterydami, lekami immunosupresyjnymi)
• alkoholizm

W leczeniu pleśniawek jamy ustnej zwykle wystarczające jest leczenie miejscowe polegające na pędzlowaniu jamy ustnej roztworem nystatyny – decyzję o konieczności zastosowania leku podejmuje lekarz w oparciu o badanie kliniczne pacjentki.

Choroby zębów i przyzębia

Do niedawna powszechne wśród kobiet było przekonanie, że ciąża nie jest najlepszym okresem na zabiegi stomatologiczne – obecnie wiadomo jednak, że w przypadku stwierdzenia występowania u ciężarnej chorób zębów lub przyzębia są one wręcz konieczne ze względu na ich szkodliwy wpływ na przebieg ciąży. Uważa się, że szczególnie znaczenie dla dobrostanu ciężarnej mają tutaj próchnica zębów, zapalenie dziąseł oraz zapalenie przyzębia.

Warto także dodać, że propagowanie właściwego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej, znajduje się w zakresie zalecanych świadczeń zdrowotnych oraz działań profilaktycznych ujętych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania wobec kobiety w okresie ciąży o prawidłowym przebiegu. Postępowanie takie ma służyć szerzeniu w społeczeństwie świadomości dotyczącej wpływu higieny jamy ustnej na ogólny stan zdrowia człowieka.

Alliance for a Cavity-Free future (ACFF), czyli Sojusz dla Przyszłości Wolnej od Próchnicy zaleca kobietom w ciąży uzupełnienie codziennych zabiegów pielęgnacyjnych jamy ustnej o stosowanie – obok dokładnego szczotkowania zębów oraz powierzchni języka – o codzienne nitkowanie zębów oraz stosowanie płukanek bezalkoholowych z chlorheksydyną o stężeniu 0,12%. Ważne jest również, aby w przypadku występowania u ciężarnej nudności i wymiotów nie szczotkować zębów bezpośrednio po epizodzie wymiotów – zaleca się przepłukanie jamy ustnej wodą w celu zneutralizowania jamy ustnej i szczotkowanie zębów po upływie około 30 minut.

Próchnica

Częstość występowania próchnicy u kobiet w ciąży ciężko jest dokładnie ocenić – badania przeprowadzone w 2012 roku we Francji wykazały jednak, że problem ten dotyczyć może nawet ponad połowy kobiet. Trudność w ocenie rzeczywistej częstości występowania schorzeń stomatologicznych u ciężarnych wynika ze wspomnianej już wcześniej obawy przed ewentualnym leczeniem. Współczesne badania wykazały także , że próchnicę częściej obserwuje się u kobiet młodych oraz niewykształconych.

Próchnicę definiujemy właściwie jako stan zapalny o etiologii bakteryjnej obejmujący tkanki twarde zęba. Proces ten rozpoczyna się demineralizacją – a więc zniszczeniem – części nieorganicznej zęba, czyli jego szkliwa, po czym następuje proteoliza – proces polegający na degradacji białek jego wewnętrznej, organicznej części.

Bakterie najczęściej odpowiedzialne za rozwój próchnicy to Lactobacillus acidophilus oraz Streptococcus mutans. Metabolizując cukry obecne w jamie ustnej (głównie dostarczane do organizmu z pożywieniem) przyczyniają się do produkcji kwasów i zakwaszenia środowiska jamy ustnej, co z kolei sprzyja uszkodzeniu szkliwa. Ponadto, bakterie w przypadku nadmiernego spożywania cukrów posiadają zdolność ich magazynowania w postaci lepkich polimerów glukozy – obecność takiej substancji w jamie ustnej zwiększa ryzyko rozwoju płytki nazębnej, a więc stwarza korzystne warunki dla rozplemu bakterii – w ten sposób powstaje błędne koło warunków doprowadzających do rozwoju próchnicy.

Leczenie w przypadku próchnicy polega zasadniczo na usunięciu tkanek objętych procesem chorobowym oraz wypełnieniu powstałego ubytku odpowiednim materiałem. W przypadkach, gdy próchnica jest bardziej zaawansowana i zakażeniem objęte są wewnętrzne tkanki zęba, konieczne może okazać się tzw. leczenie kanałowe.

Istotny dla bezpieczeństwa kobiety ciężarnej i jej nienarodzonego dziecka jest dobór przez lekarza dentystę odpowiedniego rodzaju wypełniania- do najczęściej stosowanych należą obecnie kompozyty, a także glansjomery uwalniające długotrwale jony fluorkowe, co zmniejsza ryzyko rozwoju próchnicy. W przeszłości materiałem powszechnie wykorzystywanym do wykonywania wypełnień był tzw. amalgamat – obecnie jednak stosowanie wypełnień amalgamatowych uważa się za dość kontrowersyjne ze względu na ich potencjalnie szkodliwe właściwości. Badania naukowe wykazały bowiem, że stosowanie materiałów amalgamatowych wiąże się z podwyższonym stężeniem rtęci i ołowiu w tkankach zęba – co jednak szczególnie ważne, przez dwa dni po zabiegu z wykorzystaniem amalgamatu podwyższone stężenie powyższych substancji utrzymuje się także we krwi, ślinie i moczu ciężarnej. W momencie zakładania lub usuwania wypełnienia amalgamatowego, kobieta narażona jest również na wdychanie oparów rtęci, które to następnie przedostają się do krwi i mogą pokonać barierę łożyskową. Szkodliwy wpływ rtęci na zdrowie człowieka jest powszechnie znany – powoduje ona uszkodzenie mózgu, nerek czy płuc doprowadzając tym samym do zaburzenia widzenia, słuchu czy równowagi. Wpływ rtęci uwalniającej się z wypełnień amalgamatowych na rozwój płodu nie jest na dzień dzisiejszy dostatecznie poznany – na dzień dzisiejszy badania naukowe nie dowiodły jednoznacznie, by taka ekspozycja miała związek z zaburzeniem przebiegu ciąży czy też występowaniem niskiej masy urodzeniowej u noworodków. Ze względu na ograniczone dane kliniczne oraz powszechną dostępność bezpieczniejszych materiałów należy w miarę możliwości unikać stosowania wypełnień amalgamatowych u kobiet ciężarnych.

Nieleczona próchnica doprowadza ostatecznie do zajęcia miazgi oraz jej rozkładu z wytworzeniem zgorzeli. W takim przypadku konieczne jest usunięcie zęba w całości ze względu na ryzyko wystąpienia ostrego stanu zapalnego, a także powikłań o charakterze ogólnoustrojowym.

Dla kobiety ciężarnej istotny jest również fakt, że nieleczona bądź leczona nieprawidłowo próchnica może mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży. Badania naukowe dowiodły, że – podobnie jak zapalenie tkanek przyzębia – doprowadzić może do zwiększenia ryzyka porodu przedwczesnego, oraz wystąpienia u noworodka niskiej masy urodzeniowej, zdefiniowanej jako masę ciała nieprzekraczającą 2500g. Uważa się, że bakterie odpowiedzialne za występowanie próchnicy mogą drogą układu krwionośnego przedostać się do macicy, gdzie dochodzi do rozwoju lokalnego stanu zapalnego – ten natomiast doprowadza do rozwarcia szyjki macicy oraz wzmożenia aktywności skurczowej macicy. Na podstawie badań naukowych udało się ustalić, że silny związek ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego obserwuje się w przypadku kolonizacji jamy ustnej bakterią z gatunku Actinomyces (dokładnie Actinomyces naeslundi). Naukowcy uważają, że konieczne jest przeprowadzenie w przyszłości badań oceniających częstość występowania tej bakterii w płynie owodniowym i śluzie szyjkowym u kobiet ciężarnych obciążonych próchnicą.

Zapalenie dziąseł

Jest to stan, o którym można powiedzieć, że w dużym stopniu wynika z niedostatecznej higieny jamy ustnej – dochodzi do niego bowiem z powodu nagromadzenia płytki nazębnej, pod którą dochodzi do nadmiernego rozplemu bakterii. Coraz grubsza płytka przeobraża się z kolei w kamień nazębny. Częstość występowania zmian zapalnych dziąseł w grupie kobiet ciężarnych szacuje się na przynajmniej 35%.

Do objawów zapalenia zaliczamy krwawienie, obrzęk i ból, którym towarzyszyć mogą świąd oraz nieświeży oddech – określany jako gnilny i często niewyczuwalny przez samego chorego. Zaczerwienienie początkowo pojawia się przy brzegu dziąsła stykającego się z zębem, a potem obejmuje coraz większą jego część. W bardziej zaawansowanych przypadkach dochodzi do obniżenia szyjek zębowych i rozchwiania zębów.
U kobiet w ciąży, zapalenie dziąseł najczęściej objawia się pomiędzy 2, a 8 miesiącem ciąży, choć uważa się, że ich największe nasilenie przypada zazwyczaj na 4-7 miesiąc ciąży. Jest to związane z podwyższonym poziomem progesteronu oraz estrogenu, który sprawia, że rozpulchnione dziąsła są bardziej podatne na obecność bakterii przy jednocześnie osłabionej odpowiedzi immunologicznej przeciwko drobnoustrojom.

Leczenie zależy zasadniczo od stopnia zaawansowania dolegliwości – w większości przypadków wystarczające jest oczyszczenie zębów z płytki nazębnej oraz dbałość o dalszą, prawidłową higienę jamy ustnej. W zaawansowanych przypadkach konieczne może się okazać wdrożenie antybiotykoterapii w celu zwalczenia stanu zapalnego.

Nadziąślak

Nadziąślakiem nazywamy łagodną, nienowotworową zmianę o wyglądzie guzka, który pojawia się w obrębie błony śluzowej okolicy dziąseł. Guzki mają najczęściej charakter zapalno-rozrostowy – uważa się, że do rozwoju zmian dochodzi pod wpływem działania czynnika uszkadzającego błonę śluzową, indukcji lokalnego stanu zapalnego i nadmiernego rozrostu w tym miejscu błony śluzowej.

Istnieje kilka rodzajów nadziąślaków, które charakteryzują się nieco odmiennym przebiegiem klinicznym:

• nadziąślak włóknisty – są to najczęściej uszypułowane, dość elastyczne guzki o różnej twardości. Mają barwę różowawą bądź czerwoną i mogą nieznacznie różnią się od barwy dziąseł. Zmianom tym nie towarzyszą dolegliwości bólowe.
• nadziąślak olbrzymiokomórkowy – nadziąślaki te swoją nazwę zawdzięczają obecności komórek olbrzymiokomórkowych, które można stwierdzić w trakcie badania mikroskopowego. Cechuje je bogate unaczynienie, co może doprowadzić do częstych krwawień pod wpływem choćby szczotkowania zębów – takie mikrouszkodzenia predysponują również do powstawania na powierzchni nadziąślaka owrzodzeń.
• nadziąślak ciążowy – pod wpływem zmian hormonalnych typowych dla okresu ciąży związanych m.in. ze zwiększonym ukrwieniem tkanek, w tym tkanek miękkich jamy ustnej wraz z dziąsłami, może dojść do powstania silnie unaczynionych guzków, które bywają też nazywane guzami ciążowymi. Ma on charakter zlokalizowanej na powierzchni dziąseł żywoczerwonej narośli, której nie towarzyszą dolegliwości bólowe. Ze względu na bogate unaczynienie nadziąślaków ciążowych nawet niewielki uraz może spowodować krwawienie ze zmiany. Nadziąślak ciążowy najczęściej pojawia się w I trymestrze ciąży i ustępuje samoistnie po rozwiązaniu lub nawet w III trymestrze.
• nadziąślak wrodzony – zmiany te rozwijają się jeszcze w czasie życia płodowego, przyczyna ich występowania pozostaje nieznana. Obserwacje wykazały, że nadziąślaki wrodzone częściej występują u dziewczynek niż chłopców. Zmiany lokalizują się najczęściej w obrębie bezzębnych jeszcze wyrostków zębodołowych, w przednim odcinku jamy ustnej.

Leczenie nadziąślaków zwykle wymaga postępowania chirurgicznego i ich operacyjnego usunięcia – za wyjątkiem nadziąślaków ciążowych, które jak już wspomniano zwykle ustępują samoistnie. Obserwacje wykazują jednak, że zmiany te mają tendencję do nawracania – działanie profilaktyczne polega przede wszystkim na odpowiedniej higienie jamy ustnej.

Zapalenie przyzębia

Choroby przyzębia są to stany dotyczące głównie dziąseł, błon śluzowych wyrostków zębodołowych oraz ozębnej, którą to stanowią więzadła, nerwy i naczynia krwionośne – razem współtworzą one struktury utrzymujące stabilność zębów oraz amortyzujące wpływ sił mechanicznych podczas np. żucia.

Zapalenie przyzębia nazywane jest potocznie paradontozą. Jest to choroba o charakterze infekcyjnym, która polega na występowaniu stanu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia i nieleczona może prowadzić do rozchwiania zębów oraz ich utraty.

Zasadniczą rolę w rozwoju parodontozy odgrywa obecność płytki nazębnej oraz nadmierny rozplem bakterii bytujących w jamie ustnej. Bakterie te gromadzą się wówczas pomiędzy tkankami zęba a brzegiem dziąsła, gdzie toczący się proces zapalny powoduje obluzowanie „kieszonek”, w których zakotwiczone są zęby. Dochodzi do stopniowej utraty kości tworzącej wyrostek zębodołowy oraz zniszczenia aparatu więzadłowego zęba, co prowadzi do rozchwiania zębów, a później ich wypadania.

Typowym objawem, który powinien nasunąć podejrzenie paradontozy jest obnażenie szyjek zębowych – potocznie określane jako „cofanie się” dziąseł, któremu towarzyszy obecność kamienia nazębnego. Dziąsła są zaczerwienione i podczas szczotkowania zębów łatwo dochodzi do ich podrażnienia i krwawienia.

Czasem w celu oceny stopnia zaawansowania i rozległości zmian spowodowanych paradontozą konieczne jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego, czyli badania radiologicznego umożliwiającego ocenę nie tylko stanu uzębienia, ale także ich tkanek towarzyszących oraz struktury kostnej jamy ustnej. Pantomogram ułatwia także podjęcie decyzji w doborze najlepszej metody leczenia.

Zazwyczaj postępowanie lecznicze rozpoczyna się od przeprowadzenia zabiegu tzw. skalingu, czyli oczyszczenia zębów z kamienia nazębnego. W niektórych przypadkach stomatolog może rozważyć konieczność zastosowania antybiotykoterapii. W dalszym postępowaniu kluczowe znaczenie ma właściwa higiena jamy ustnej.

W 2010 roku na łamach czasopisma Journal of Natural Science, Biology and Medicine ukazał się artykuł, w którym autorzy wykazali, że stan zapalny toczący się w obrębie tkanek przyzębia zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej u noworodka. Uważa się, że choroby zapalne przyzębia stanowią niezależny czynnik ryzyka wystąpienia wspomnianych powikłań – bez względu na obecność próchnicy czy występowanie innych, znanych czynników ryzyka porodu przedwczesnego czy niskiej masy urodzeniowej noworodka.

Leczenie stomatologiczne w ciąży

W przypadku stwierdzenia u ciężarnej chorób zębów lub przyzębia konieczne może okazać się leczenie stomatologiczne – uważa się, że najlepszym momentem na poddanie się zabiegom jest II trymestr ciąży (za najlepszy uważa się okres mniej więcej pomiędzy 14 a 20 tygodniem).

W I trymestrze, kiedy to kształtują się główne układy narządowe płodu, najbezpieczniej jest – w miarę możliwości – unikać sytuacji wymagających podania leków, a więc także tych znieczulających jak i o działaniu przeciwbólowym. Natomiast w III trymestrze, kiedy to brzuch jest już znacznie powiększony, utrudnia on pacjentce przebywanie w fotelu dentystycznym przez okres zabiegu. Ponadto ciężarna macica może wywierać w takiej pozycji ucisk na żyłę główną dolną, czyli naczynie odprowadzające krew żylną z kończyn dolnych w kierunku serca – częściowe zamknięcie jej światła sprzyja powstawaniu zastoju żylnego oraz obrzęków kończyn dolnych.

Należy podkreślić, że rozpoznanie u kobiety ciężarnej próchnicy czy innych chorób zapalnych przyzębia oraz niepodjęcie leczenia może mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży. Kobieta spodziewająca się dziecka nie powinna utożsamiać leczenia stomatologicznego ze stanem zagrożenie dobrostanu rozwijającego się płodu – istnieją obecnie metody, które umożliwiają jego przeprowadzenie w sposób bezpieczny; z wykorzystaniem odpowiednich procedur diagnostycznych, materiałów oraz znieczulenia.

Diagnostyka rtg w schorzeniach stomatologicznych u kobiet ciężarnych

Ekspozycja kobiety ciężarnej oraz rozwijającego się płodu na promieniowanie rentgenowskie jest od lat tematem wielu prac badawczych, a ich czasem niejednoznaczne wyniki budzą w świecie nauk medycznych sporo kontrowersji.
Wiele badań wykazało jednak, że w przypadku wykonywania prześwietlenia w obrębie górnej połowy ciała, a więc głowy i szyi czy klatki piersiowej, narządy rodne nie podlegają znaczącej ekspozycji na bezpośrednie oddziaływanie promieni rentgenowskich.

Rad jest, najogólniej, jednostką określająca dawkę absorbowaną przez napromieniowane ciało. Przyjmuje się, że potencjalne znaczenie teratogenne dla płodu mają dawki wynoszące łącznie dopiero 5 i więcej radów (czyli 5000 mikroradów). Z kolei ocenia się, że wykonanie zdjęcia pantomograficznego zębów związane jest z ekspozycją płodu na dawkę promieniowania mieszczącą się przeważnie w przedziale od 0,9 do 690 mikroradów. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że nie istnieje pojęcie ‘’dawki promieniowania całkowicie bezpiecznej dla płodu’’, dlatego też wszelkie badania obrazowe z wykorzystaniem promieniowania jonizującego u kobiet ciężarnych muszą mieć swoje uzasadnienie.

Stanowisko FDA, czyli Amerykańskiej Agencji Żywności i Leków, w sprawie obrazowania RTG w przypadku kobiety spodziewającej się dziecka jednoznacznie zaleca jego wykonanie tylko w sytuacji, w której brak takiego badania mógłby doprowadzić do poważniejszych następstw zdrowotnych niż jego wykonanie – są to przede wszystkim stany, które lekarz uzna za bezpośrednie narażenie zdrowia lub życia ciężarnej. Oznacza to zatem, że diagnostykę stomatologiczną wymagającą obrazowania RTG należy odroczyć do momentu zakończenia ciąży. Stanowisko FDA podziela American College of Radiology.

Szacuje się, że wyższe dawki promieniowania, wynoszące około 20-25 radów , pochłonięte przez płód pomiędzy 1-8 tygodniem ciąży prowadzić mogą do zaburzenia organogenezy i zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.

Znieczulenie miejscowe w ciąży

Obecnie większość powszechnych zabiegów stomatologicznych wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. W stomatologii zasadniczo wyróżnia się 3 rodzaje znieczulenia miejscowego:

• powierzchniowe – polega na nałożeniu na powierzchnię śluzówki środka znieczulającego, wśród których najpowszechniej stosowanym jest lignokaina
• nasiękowe – środek znieczulający jest podawany płytko do tkanek w okolicy zęba poddawanego zabiegowi
• przewodowe – lek o działaniu znieczulającym podawany jest w okolicę nerwu, który znieczula daną okolicę jamy ustnej; ten rodzaj znieczulenia preferowany jest przy zabiegach na zębach bocznych dolnych

Ponadto, do środka znieczulającego często dodawany jest lek, którego działanie polega na zwężeniu naczyń krwionośnych – celem takiego postępowania jest zminimalizowanie krwawienia w trakcie zabiegu oraz ograniczenie rozprzestrzeniania się środka znieczulającego do sąsiednich tkanek. Wśród leków o takim działaniu najczęściej wymienia się adrenalinę czy noradrenalinę.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia miejscowego jest uczulenie na lek, który miałby zostać podany pacjentce. Ciąża nie jest zatem przeciwwskazaniem do wykonania znieczulenia miejscowego, jednak pacjentka powinna poinformować stomatologa o ciąży – uważa się bowiem, że u kobiet ciężarnych znieczulenie należy prowadzić z pominięciem podania środka obkurczającego naczynia krwionośne.

Wpływ gorączki i stanów zapalnych jamy ustnej na przebieg ciąży

Istnieje wiele badań naukowych, które poruszają wpływ różnego rodzaju chorób na przebieg ciąży oraz rozwój płodu, w tym także tych dotyczących jamy ustnej oraz przebiegających z podwyższoną temperaturą ciała.

W przypadku stwierdzenia u ciężarnej gorączki, czyli podwyższenia temperatury ciała powyżej 38 stopni, konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia z wykorzystaniem środków przeciwgorączkowych. Na dzień dzisiejszy badania naukowe potwierdzają negatywny wpływ podwyższonej ciepłoty ciała ciężarnej na organogenezę, czyli procesy kształtowania się kluczowych układów narządowych płodu w I trymestrze ciąży, przy czym podkreśla się jej szczególne znaczenie dla rozwoju centralnego układu nerwowego. Wśród najczęstszych wad OUN, do których predysponuje gorączka u ciężarnej w I trymestrze wymienia się mikrooftalmię (czyli małoocze), mikrocefalię (zwaną także małogłowiem) czy zaćmę. Równie często opisywano wady układu krążenia, rozszczepy podniebienia oraz różnego rodzaju zaburzenia zachowania w późniejszym rozwoju. W przypadku, gdy epizody gorączki mają miejsce zwłaszcza w pierwszych tygodniach ciąży, może dojść także do obumarcia zarodka.

Stan zapalny jest reakcją organizmu na obecność czynnika uszkadzającego – może on rozwijać się w obrębie tkanek unaczynionych i wiąże się ze wzrostem stężenia szeregu substancji, które nazywane są cytokinami. Cytokiny nazywamy białka, których celem jest pobudzenie komórek układu odpornościowego do walki z czynnikiem chorobotwórczym oraz regulacja odpowiedzi układu immunologicznego.
Badania naukowe potwierdzają, że część cytokin wydzielanych w trakcie stanów zapalnych może mieć negatywny wpływ na dalszy przebieg ciąży – także jeśli proces ten dotyczy struktur jamy ustnej, w tym zębów oraz tkanek przyzębia. Cytokiny mają bowiem zdolność przenikania przez barierę łożyskową oraz bezpośredniego oddziaływania na płód.

Uważa się, że choroby przyzębia są powiązane z niską masą urodzeniową noworodka, a także przedwczesnym (przed ukończonym 37 tygodniem ciąży) rozpoczęciem akcji porodowej. Mogą się one wiązać również z częstszym występowaniem stanu przedrzucawkowego, który to jest stanem bezpośredniego zagrożenia zdrowia kobiety ciężarnej i płodu.