W ostatnich latach w piśmiennictwie medycznym pojawiło się sporo artykułów oraz badań naukowych dotyczących znaczenia kontaktu matki z nowonarodzonym dzieckiem w pierwszych godzinach i dniach po porodzie. Postępowanie takie nazywa się kontaktem skóra do skóry (ang. SSC – skin-to-skin contact) bądź, bardziej potocznie, kangurowaniem (ang. KMC – Kangaroo Mother Care). Zasadniczo, definiujemy je jako pierwszy, bezpośredni kontakt ciała noworodka z ciałem matki. Taki model opieki cieszy się coraz większą popularnością i jest powszechnie stosowany w wielu placówkach medycznych, w tym także w Polsce.

Kangurowanie nie jest jednak ani chwilową modą, ani też odkryciem współczesnej medycyny. Pragnienie kontaktu matki z noworodkiem jest naturalną i ludzką potrzebą, towarzyszącą kobietom od wieków – obecnie jednak dzięki licznym badaniom udało się ustalić wartość płynących z takiego postępowania korzyści, dzięki czemu kontakt skóra do skóry uwzględniany jest w aktualnych zaleceniach dotyczących opieki nad noworodkiem.

Krótki rys historyczny kangurowania

Pierwsze doniesienia dotyczące wpływu kangurowania na stan noworodków pochodzą z lat 70-tych. Dokładnie opisali je dwaj kolumbijscy lekarze pracujący w szpitalu w Bogocie – dr Edgar Rey Sanabria, profesor neonatologii oraz Hector Martinez. W ubogim szpitalu brakowało zarówno sprzętu medycznego, w tym inkubatorów, jak i wykwalifikowanego personelu, który byłby w stanie opiekować się wcześniakami. Lekarze wykazali, że wdrożenie do postępowania kontaktu skóra do skóry u dzieci, których stan określano jako stabilny, jest skuteczną metodą umożliwiającą im prawidłowy rozwój. W 1983 roku opublikowali oni wyniki swoich doświadczeń z kangurowaniem – wykazali, że umożliwia ono prawidłową regulację temperatury ciała wcześniaków, ma pozytywny wpływ na karmienie piersią oraz rozwój więzi z rodzicami bez względu na wiek, masę urodzeniową czy warunki jakimi dysponuje szpital. Według Reya i Martineza, wdrożenie w postępowaniu leczniczym kontaktu skóra do skóry umożliwiło w ich ośrodku redukcję śmiertelności wśród noworodków o masie ciała 1000-1500g – przeżywalność dzieci wzrosła z 30 do 70%.

Od tamtej pory powstało wiele badań potwierdzających korzystne efekty kangurowania zarówno w grupie noworodków zdrowych, jak i wcześniaków oraz dzieci z niską masą urodzeniową. Dzięki temu, kontakt skóra do skóry zaczął cieszyć się uznaniem w krajach Europy Zachodniej, USA czy w państwach skandynawskich, które jako cywilizacje rozwinięte przez lata przedkładały znaczenie nowoczesnej technologii i wyposażenia jednostek neonatologicznych nad korzyści płynące z kontaktu rodzic-dziecko. Sytuacja nieco inaczej przedstawiała się w krajach rozwijających się, które z powodu ograniczonych nakładów finansowych często nie dysponują wystarczającą ilością aparatury medycznej oraz personelu medycznego.

Znaczenie dotyku w rozwoju psychofizycznym dziecka

U człowieka wyróżniamy 5 zmysłów, dzięki którym może on poznawać otaczający świat oraz utrzymywać kontakt z otoczeniem. Zaliczamy do nich wzrok, słuch, dotyk, węch oraz smak. Choć uważa się, że to zmysł wzroku oraz słuchu odgrywają największą rolę w życiu człowieka, to zmysłem, który kształtuje się jako pierwszy – na wczesnym etapie życia wewnątrzmacicznego – jest zmysł dotyku.

Zdolność odbierania bodźców dotykowych pojawia się już około 7-8 tygodnia ciąży i początkowo występuje głównie w okolicy nosa i ust. Około 10 tygodnia okolica wrażliwa na dotyk obejmuje już powierzchnię twarzy, a po upływie następnych 4 tygodni niemal całe ciało płodu zdolne jest do odbierania bodźców dotykowych. Dziecko w łonie matki poznaje otaczający świat właśnie dotykając swojej twarzy czy odpychając się od ścian macicy – w środowisku takim czuje się bezpieczne – stan ten zostaje jednak gwałtownie przerwany wraz z momentem porodu. Uważa się, że kontakt skóra do skóry ma za zadanie uspokojenie noworodka i przywrócenie mu poczucia bezpieczeństwa. W swoich założeniach, kontakt skóra do skóry ma stanowić płynne przejście pomiędzy życiem wewnątrzmacicznym, a środowiskiem zewnętrznym.

Płaczące dziecko zwykle szybko uspokaja się, gdy jest czule tulone w ramionach matki – znaczenie takiego kontaktu rodzic-dziecko znajduje potwierdzenie w badaniach naukowych. Już w latach 30-tych w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano negatywny wpływ separacji dzieci przebywających w szpitalu od swoich rodziców. Pomimo dostatniej opieki medycznej stan dzieci w wielu przypadkach ulegał pogorszeniu, obserwowano u nich objawy choroby sierocej i utratę masy ciała. Samopoczucie pacjentów uległo poprawie, gdy zaczęto poświęcać im więcej uwagi, a całkowity powrót do zdrowia obserwowano dopiero po ich powrocie do domu.

Zasady kangurowania

Rozpoczęcie kontaktu skóra do skóry

Kontakt skóra do skóry najlepiej rozpocząć bezpośrednio po porodzie, o ile pozwala na to stan zdrowia zarówno noworodka jak i matki. Co więcej, uważa się, że nie powinien być on przerywany na czas badania neonatologicznego – ocena podstawowych parametrów życiowych dziecka oraz przyznanie punktacji w skali Apgar może się odbyć się w czasie, gdy pozostaje ono w kontakcie z mamą. Jeśli na tej podstawie stan noworodka oceniony jest przez neonatologa jako dobry, szczegółowe badanie może być przeprowadzone – zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, które są regulowane przez Ministerstwo Zdrowia – w ciągu pierwszych 24 godzin życia dziecka.

Jeżeli z powodu komplikacji zdrowotnych, noworodek wymaga postępowania leczniczego oraz ścisłego monitorowania, przez co kontakt skóra do skóry nie jest możliwy bezpośrednio po porodzie, należy rozpocząć kangurowanie, gdy tylko jego stan ulegnie stabilizacji. Natomiast jeśli to matka nie jest w stanie zapewnić dziecku kontaktu skóra do skóry, może to zrobić ojciec lub każdy inny członek rodziny.
Zasadniczo, w zależności od momentu rozpoczęcia kangurowania, wyróżniamy:

• kontakt bardzo wczesny – rozpoczyna się bezpośrednio po porodzie
• kontakt wczesny – rozpoczynany w ciągu 24 h od porodu
• kontakt pośredni – rozpoczyna się po upływie około 1 tygodnia życia noworodka
• kontakt późny – rozpoczyna się wiele dni po porodzie

Właściwa pozycja do kangurowania

Kangurowanie powinno odbywać się w pozycji zapewniającej bezpieczeństwo dziecku oraz wygodę jego opiekunowi, ponieważ trwać może nawet kilka godzin. Noworodek może mieć założoną pieluszkę oraz czapeczkę chroniącą głowę przed utratą ciepła.

Według zaleceń, noworodek podczas kontaktu skóra do skóry powinien być ułożony w pozycji pionowej lub półpionowej na klatce piersiowej matki, pomiędzy jej piersiami. Główkę dziecka należy zabezpieczyć zarówno przed jej nadmiernym przygięciem jak i odgięciem, a jego twarz powinna być skierowana do boku – właściwe podtrzymywanie główki zapewnia drożność dróg oddechowych dziecka oraz zabezpiecza przed występowaniem bezdechu. Ułożenie główki powinno zapewnić matce i dziecku nawiązanie kontaktu wzrokowego. Nóżki noworodka powinny być lekko podkurczone, zgięte w stawach biodrowych i kolanowych – tzw. pozycja „żabki”.

Czas trwania kontaktu skóra do skóry

Kangurowanie może odbywać się na dwa sposoby, w zależności od stanu zdrowia noworodka oraz matki:

• kangurowanie przerywane (ang. Kangaroo Mother Care intermittent – I-KMC) – dotyczy noworodków o niskiej masie urodzeniowej, bądź wymagających monitorowania czynności życiowych; w miarę poprawy stanu zdrowia dziecka należy wydłużać czas trwania kolejnych sesji
• kangurowania – minimalny zalecany czas pojedynczej sesji wynosi 60 minut.
• kangurowanie ciągłe (ang. Kangaroo Mother Care continous – C-KMC) – kontakt skóra do skóry może trwać nieprzerwanie nawet przez całą dobę z uwzględnieniem fizjologicznych potrzeb dziecka (przerwy na karmienie, niezbędne czynności pielęgnacyjne); warto podkreślić, że kangurowanie może być kontynuowane także podczas snu – wymaga to jednak odpowiedniego przeszkolenia matki oraz zabezpieczenia noworodka przed ewentualnym upadkiem; dla kobiet pragnących zapewnić dziecku wielogodzinny kontakt skóra do skóry powstały specjalne chusty oraz opaski ułatwiające utrzymanie zalecanej podczas kangurowania pozycji.

Korzystny wpływ kontaktu skóra do skóry na stan i rozwój noworodka

Termoregulacja

Według badań naukowych, kontakt skóra do skóry umożliwia noworodkowi prawidłową regulację temperatury ciała – badania nie wykazały w tym względzie przewagi inkubatorów ponad ogrzanie dziecka przez bezpośredni kontakt z ciałem matki.
Według WHO (ang. World Health Organization), właściwe odżywianie noworodka oraz zapewnienie ciągłego kontaktu skóra do skóry pozwala na utrzymanie przez dziecko temperatury ciała w granicach 36,5-37 °C. WHO zaleca, aby rozpoczynając ciągły kontakt skóra do skóry, mierzyć temperaturę ciała noworodka co 6 h – utrzymanie prawidłowej temperatury przez okres 3 kolejnych dni pozwala zredukować liczbę pomiarów do 2 dziennie. Jeśli u dziecka dojdzie do spadku temperatury poniżej 36,5 °C należy dodatkowo okryć je kocykiem oraz zadbać o prawidłową temperaturę w pomieszczeniu – kontrolne pomiary należy powtarzać co godzinę aż do chwili osiągnięcia przez dziecko prawidłowej temperatury ciała.

Podczas bezpośredniego kontaktu noworodka z matką, w jej organizmie wzrasta synteza oksytocyny – jest to hormon m.in. bezpośrednio odpowiedzialny za wzrost temperatury ciała kobiety, który umożliwia ogrzewanie dziecka.

Redukcja stresu, pozytywny wpływ na sen

Moment porodu jest dla noworodka bardzo stresującym wydarzeniem – w jednej chwili musi przystosować się do życia w warunkach zupełnie odbiegających od tych panujących w środowisku wewnątrzmacicznym.

Badania porównujące ogólny stan noworodków umieszczanych po porodzie w inkubatorze oraz tych pozostających w stałym kontakcie z matką zwracają uwagę na negatywne aspekty wynikające z rozdzielenia matki i dziecka. Według danych opublikowanych w 2011 roku, u wcześniaków urodzonych w 25 tyg. ciąży już pojedyncza sesja kangurowania ma istotny wpływ na obniżenie poziomu kortyzolu – znanego także jako hormon stresu – nawet o 60%. Dzięki temu, dzieci uspokajają się, łatwiej zasypiają i odzyskują poczucie bezpieczeństwa utracone w chwilą porodu. Dotyk matki stymuluje aktywność nerwu błędnego u noworodka, co sprzyja jego wyciszeniu oraz obniża poziom hormonów odpowiedzialnych za odczuwanie stresu.
Ułożenie noworodka na klatce piersiowej matki pozwala na jego efektywne ogrzanie, dziecko słyszy również bicie serca matki i jest kołysane ruchami oddechowymi jej klatki piersiowej – wszystkie te aspekty sprzyjają uspokojeniu noworodka i ułatwiają adaptację do nowych warunków.

Pozytywny wpływ na laktację i proces karmienia piersią

Ułożenie noworodka na klatce piersiowej matki bezpośrednio po porodzie sprzyja wczesnej inicjacji laktacji oraz nauce ssania przez dziecko, co z kolei wpływa pozytywnie na stan jego przewodu pokarmowego i poprawia pasaż smółki. Smółką nazywamy pierwszy oddany przez noworodka stolec, który charakteryzuje się dużą lepkością i ciemnym zabarwieniem.

Istnieje wiele współczesnych badań podkreślających korzystny wpływ wczesnego rozpoczynania procesu karmienia piersią na ogólny rozwój noworodków. Badania z 2010 roku potwierdziły m.in. pozytywny wpływ karmienia piersią na stabilizację gospodarki węglowodanowej oraz zmniejszenie częstości występowania hipoglikemii u noworodków, których matki w czasie ciąży cierpiały na cukrzycę ciążową (ang. Gestational Diabetes Mellitus, GDM).
Ponadto karmienie piersią istotnie zmniejsza zarówno zapadalność (o 50%) jak i śmiertelność (o 80-90%) z powodu ostrej biegunki infekcyjnej, zwłaszcza w grupie dzieci do 6 miesiąca życia. Zaobserwowano również rzadsze występowanie u dzieci karmionych piersią infekcji układu oddechowego oraz zapaleń ucha środkowego, a także zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych i zakażeń układu moczowego. Mleko kobiece ma silne właściwości immunologiczne i zawiera w swoim składzie liczne czynniki przeciwbakteryjne, czynniki stymulujące układ immunologiczny dziecka czy substancje o działaniu przeciwzapalnym.

Co jednak najważniejsze, inicjacja karmienia piersią w ciągu pierwszych godzin po porodzie zmniejsza śmiertelność wśród noworodków o 22%, a od pierwszego dnia o 16%.

Kontakt skóra do skóry ma pozytywny wpływ na proces karmienia piersią. Badania wykazały, że kobiety kangurujące swoje dzieci po porodzie wytwarzają więcej pokarmu i decydują się na dłuższy okres karmienia. Brodawki sutkowe drażnione przez dotyk noworodka pobudzają wytwarzanie oksytocyny odpowiedzialnej za stymulację laktacji. Co ciekawe, oksytocyna wykazuje także pozytywny wpływ na proces obkurczania się macicy po porodzie i zmniejsza w ten sposób ryzyko krwawienia.

Rola kontaktu skóra do skóry u wcześniaków oraz dzieci z niską masą urodzeniową

Prawidłowo, czas trwania ciąży wynosi 37-41 pełnych tygodni. Za dziecko urodzone przedwcześnie uważa się dziecko urodzone pomiędzy 22 a 36 ukończonym tygodniem ciąży.

Za prawidłową masę ciała noworodka uważa się masę ciała pomiędzy 2500-4000 g. Niską masę urodzeniową stwierdza się , gdy jest ona mniejsza niż 2500 g.

Zmniejszenie umieralności

Badania prowadzone w krajach rozwijających się takich jak Zimbabwe oraz Mozambik, w których dostęp do nowoczesnego wyposażenia oddziałów intensywnej opieki neonatologicznej – w tym także do inkubatorów – jest utrudniony, potwierdziły tezę dr Reya i Martineza, uznanych za pionierów kangurowania, którzy zauważyli pozytywny wpływ kontaktu skóra do skóry na przeżywalność noworodków. Wykazały one, że wśród wcześniaków oraz dzieci o niskiej masie urodzeniowej wprowadzenie wczesnego kontaktu skóra do skóry pozwala znacząco zwiększyć przeżywalność wśród dzieci. Lekarze pracujący w Zimbabwe, dr Bergman i dr Jürisoo zaobserwowali wzrost przeżywalności z 10 do 50% wśród dzieci o masie urodzeniowej mniejszej niż 1500 g oraz z 70 do 90% w grupie dzieci o masie ciała 1500-1999 g. Podobne dane pochodzą ze szpitala w Mozambiku.

Co ciekawe, ze względu na brak profesjonalnej aparatury medycznej, kontakt skóra do skóry rozpoczynany był w tych szpitalach bezpośrednio po porodzie – bez wcześniejszej stabilizacji stanu noworodków, co potwierdza jego pozytywny wpływ na wydolność układu krążenia, układu oddechowego i odpornościowego dzieci.

Obniżenie zachorowalności

W latach 90-tych w prestiżowym czasopiśmie medycznym, The Lancet, opublikowano wyniki badań prowadzonych w Ekwadorze, do których zakwalifikowano 275 dzieci o urodzeniowej masie ciała <2000g. 128 noworodków poddano kangurowaniu ciągłemu, natomiast 147 otrzymało standardową opiekę polegającą na umieszczeniu w inkubatorze. 6-miesięczny okres obserwacji wykazał, że u dzieci poddawanych kangurowaniu niemal czterokrotnie rzadziej dochodziło do rozwoju ciężkich infekcji takich jak zakażenia dolnych dróg oddechowych czy posocznica. Rzadziej obserwowano u nich także występowanie bezdechu. Wprawdzie matki noworodków poddawanych kangurowaniu częściej zgłaszały się do lekarza z powodu zaobserwowania u dziecka niepokojących je objawów, jednak dzieci te rzadziej poddawane były hospitalizacji.

Według zaleceń WHO kangurowanie dzieci przedwcześnie urodzonych powinno być kontynuowane przynajmniej do momentu osiągnięcia przez nie wieku odpowiadającego 40 tygodniowi ciąży. Natomiast dzieci o niskiej masie urodzeniowej należy poddawać kontaktowi skóra do skóry aż ich masa ciała osiągnie wartość przynajmniej 2500 g.

Wpływ kontaktu skóra do skóry na rodziców

Ciąża to piękny okres w życiu kobiety, który jednak zwiastuje okres nadchodzących poważnych zmian w dotychczasowym życiu – poród jest zatem wydarzeniem dość stresującym, podobnie jak pierwsze tygodnie życia dziecka. Badania z 2012 roku wykazały jednak, że u matek kangurujących swoje dzieci rzadziej występują objawy depresji poporodowej w czasie pierwszego miesiąca życia dziecka. Ponadto, stwierdzono, że kontakt skóra do skóry przyczynia się u kobiet do obniżenia poziomu kortyzolu we krwi, którego stężenie wzrasta w sytuacjach stresowych. Uważa się, że dotyk noworodka jest dla kobiety nagrodą za trud ciąży oraz porodu.

Według danych WHO, umieszczenie noworodka w inkubatorze również niekorzystnie odbija się na stanie psychicznym matki. Kobiety, które mogą samodzielnie zajmować się swoim dzieckiem i zapewnić mu stałą opiekę (w tym kontakt skóra do skóry), lepiej radzą sobie ze stresem wywołanym przez poród przedwczesny, niską masą urodzeniową dziecka czy innymi komplikacjami okołoporodowymi. Warto podkreślić, że w przypadku noworodków, których stan określony jest jako stabilny, umieszczenie w inkubatorze nie przewyższa korzyści płynących z kangurowania.

Badania podkreślają również rolę ojca w procesie opieki nad dzieckiem – według danych WHO mężczyźni zaangażowani w proces kangurowania czują się potrzebni oraz podkreślają wpływ bezpośredniego kontaktu z noworodkiem na swoje samopoczucie i ogólną radość płynącą z ojcostwa. W ten sposób mogą także odciążyć swoją partnerkę w okresie połogu.

Poród przedwczesny, bądź niska masa urodzeniowa dziecka powodują u rodziców stres wywołany obawą przed samodzielną opieką nad dzieckiem. Według danych WHO, u rodziców kangurujących swoje dzieci wzrasta jednak pewność siebie związana z zajmowaniem się dzieckiem, a matki chętniej decydują się również na karmienie piersią.

Bibliografia

1. Kornas-Biela D. Okres prenatalny. [w:] Psychologia rozwoju człowieka. T. II. Harwas-Napierała B, Trempała J (red). PWN, Warszawa 2007: 30-31.
2. Terczyńska I. Znaczenie dotyku w rozwoju człowieka. Mag Pielęg Położ 2011, 7-8: 46.
3. Bajek A. „Kangurowanie – zalecany pierwszy bezpośredni kontakt ciała noworodka z ciałem matki.” Hygeia Public Health, 2014, 49(3): 417-420
4. „Kangaroo mother care. A practical guide.” Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva (apps.who.int)
5. Birkenbihl VF. Komunikacja niewerbalna. Sygnały ciała. Astrum, Wrocław 1998.
6. Mrozkowiak M, Mrozkowiak M. Fenomen dotyku. [w:] Charaktery. Magazyn Psychologiczny Dla Każdego. AB, Kielce 2000, 9(44).
7. Agrawal P. (2011), Kangurowanie. Uzupełniająca metoda opieki nad wcześniakami, „Magazyn Pielęgniarki i Położnej”, no. 4, p. 32.
8. „Towards universal Kangaroo Mother Care: recommendations and report from the First European conference and Seventh International Workshop on Kangaroo Mother Care” Acta Pædiatrica, 2010 99, pp. 820–826
9. Sloan NL „Kangaroo mother method: randomised controlled trial of an alternative method of care for stabilised low-birthweight infants. Maternidad Isidro Ayora Study Team.” Lancet, 1994 Sep 17;344(8925):782-5.
10. Chertok I.R.A.„Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes” Journal of Human Nutrition and Dietetics, Volume 22, Issue 2 April 2009 Pages 166–169
11. „Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci.”, Standardy Medyczne/Pediatria, 2016, T.13, 9-24
12. Edmond KM. „Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality.” , Pediatrics, 2006 Mar;117(3):e380-6
13. Bigelow A.„Effect of Mother/Infant Skin‐to‐Skin Contact on Postpartum Depressive Symptoms and Maternal Physiological Stress”, Journal of Obstetric, Gynecological&Neonatal Nursing, Volume 41, Issue 3, Pages 369–382
14. Grzegorz H.Bręborowicz „Położnictwo i Ginekologia”, wyd. PZWL, Warszawa, 2013.
15. A. Stodolak „Kontakt skóra do skóry i kangurowanie noworodków – chwilowa moda czy naukowo udowodniona metoda?”, Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 1, 19-25, 2012
16. B.Zagórska „Znaczenie dotyku we wspomaganiu rozwoju dziecka oraz jego zastosowanie w wybranych rodzajach terapii”, Kultura i Wychowanie 5, 179-192, 2013.