Okres ciąży to bez wątpienia wyjątkowy czas w życiu kobiety – przepełniony niecierpliwym oczekiwaniem na narodziny dziecka, wyobrażaniem sobie jego wyglądu i pierwszych wspólnie spędzonych chwil czy kompletowaniem wyprawki. Jednocześnie jednak jest to okres znacznego wysiłku dla kobiecego organizmu, który wymaga licznych zmian adaptacyjnych związanych z dotychczasowym funkcjonowaniem – zmiany te dotyczą niemal wszystkich układów narządowych i są spowodowane głównie zachwianiem dotychczasowej równowagi gospodarki hormonalnej.

Całokształt tych zmian jest odpowiedzialny za występowanie tej mniej radosnej strony ciąży, czyli typowych dla tego okresu dolegliwości. Wiele z nich pojawia się już w I trymestrze, a do tych najbardziej charakterystycznych dla początkowego okresu ciąży zaliczyć należy nudności i wymioty.

Występowanie nudności i wymiotów może być zjawiskiem niegroźnym i występującym w ciąży o prawidłowym przebiegu – jeśli jednak przyjmują one znacznie nasiloną postać, mogą świadczyć również o występowaniu jednostek chorobowych takich jak niepowściągliwe wymioty ciężarnych czy zaśniad groniasty.

Nudności i wymioty w ciąży

Według różnych, dotychczas przeprowadzonych badań, częstość występowania nudności i wymiotów u kobiet spodziewających się dziecka waha się od 50 do nawet 90%, co czyni je najczęstszą dolegliwością okresu ciąży. Zazwyczaj nudności i wymioty towarzyszą ciężarnej w I trymestrze – najczęściej pojawiają się pomiędzy 4, a 6 tygodniem ciąży, a swoje szczytowe nasilenie osiągają pomiędzy 8, a 12 tygodniem. Następnie stopniowo łagodnieją aż zwykle ustępują całkowicie około 20 tygodnia. Nudności i wymioty ciążowe rzadko utrzymują się w drugiej połowie ciąży.

Nudności i wymioty występujące w okresie ciąży mają bezpośredni związek z poziomem β-hCG w organizmie kobiety. β-hCG to inaczej gonadotropina kosmówkowa, która jest hormonem produkowanym przez tkanki łożyska. Głównym zadaniem gonadotropiny kosmówkowej jest stymulacja ciałka żółtego do produkcji progesteronu, czyli hormonu bezpośrednio odpowiedzialnego za utrzymanie ciąży.

Stężenie β-hCG wzrasta systematycznie od pierwszych dni ciąży i osiąga swoje maksymalne stężenie około 10 tygodnia jej trwania – następnie ilość gonadotropiny kosmówkowej stopniowo maleje, a u kobiety zbliżającej się do terminu rozwiązania jej stężenie jest kilkakrotnie mniejsze niż w szczytowym momencie. Szczytowe stężenie β-hCG pokrywa się z maksymalnym nasileniem nudności i wymiotów u większości kobiet ciężarnych. Co więcej, nudności i wymioty częściej stwierdza się u kobiet w ciąży mnogiej, u których średnie stężenie gonadotropiny kosmówkowej jest wyższe, niż w przypadku ciąży pojedynczej.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wykazały, że na występowanie nudności i wymiotów ciążowych czy też ich nasilenie nie ma wpływu wiek ciężarnej. Uważa się jednak, że kobiety, które w czasie pierwszej ciąży doświadczały tego typu dolegliwości są narażone na ich nawracanie w kolejnych ciążach, przy czym ryzyko ich ponownego pojawienia się zależy od długości przerwy pomiędzy kolejnymi ciążami. Jeśli upłynął między nimi maksymalnie rok, ryzyko to obniża się o 70%, natomiast ponad 10-letnia przerwa między kolejnymi ciążami ma wiązać się ze wzrostem ryzyka nawrotu dolegliwości o 60%. Nudności i wymioty występują także częściej u kobiet, które spodziewają się narodzin dziewczynki.

Ważną informację stanowi fakt, że występowanie dolegliwości w postaci wymiotów ciężarnych nie wywiera negatywnego wpływu na prawidłowy rozwój płodu – co więcej, istnieje wiele badań wskazujących, że dolegliwości te mają wręcz protekcyjny wpływ na przebieg ciąży, gdyż w grupie kobiet ich doświadczających stwierdza się rzadsze występowanie wielu powikłań. Wyniki badań opublikowanych w 2004 roku wykazały m.in., że w grupie kobiet doświadczających w I trymestrze nudności i wymiotów rzadziej dochodzi do porodu przedwczesnego czy stwierdzenia niskiej masy urodzeniowej noworodka.

W zależności od nasilenia dolegliwości możemy wyróżnić:

• obecność nudności bez towarzyszących wymiotów
• obecność nudności oraz wymiotów, które nie doprowadzają jednak do odwodnienia
• nudności i wymioty, które powodują u ciężarnej odwodnienie

Podział ten ułatwia wybór właściwego postępowania leczniczego, które w przypadku występowania samych nudności, bądź nudności i towarzyszących im łagodnych wymiotów ogranicza się najczęściej do stosowania domowych sposobów. Natomiast nasilone wymioty i te, którym towarzyszy odwodnienie z zaburzeniami elektrolitowymi, wymagają często postępowania farmakologicznego, a nawet hospitalizacji ciężarnej.

Domowe sposoby radzenia sobie z nudnościami i wymiotami w ciąży

Wiele kobiet doświadczających w ciąży nudności i wymiotów jest w stanie wskazać pewne czynniki, które prowokują ich wystąpienie – zwykle są to smaki bądź zapachy określonych produktów spożywczych, intensywny zapach perfum lub środków chemicznych jak np. proszek do prania, ale także bodźce wzrokowe w postaci intensywnie mrugających świateł czy gwałtownie zmieniających się obrazów. Każda ciężarna, na podstawie obserwacji reakcji własnego organizmu, powinna przede wszystkim, w miarę możliwości, unikać bodźców prowokujących wystąpienie dolegliwości.

Ciężarnym doświadczającym nudności i wymiotów zaleca się spożywanie w ciągu dnia częstych, mniejszych posiłków, aby nie doprowadzać do sytuacji, w której duża objętość pokarmu zalegać będzie w żołądku. W czasie ciąży bowiem, ze względu na podwyższone stężenie progesteronu, spowalnia się motoryka całego przewodu pokarmowego – łącznie z opóźnieniem opróżniania żołądka. Jednocześnie, dochodzi do rozluźnienia zwieraczy przełyku, co doprowadza do łatwiejszego cofania się treści pokarmowej z żołądka do przełyku i stymulowania wymiotów.

W celu uzupełniania traconych wraz z wymiotami płynów konieczne jest spożywanie odpowiedniej ich ilości w ciągu dnia – zaleca się picie 2,5 l niegazowanej wody mineralnej. Unikać należy jednak napojów słodzonych i gazowanych, które mogą nasilać dolegliwości.

Wśród sprawdzonych, domowych sposobów radzenia sobie z nudnościami i wymiotami znajduje się spożywanie imbiru. Właściwości przeciwwymiotne imbiru, a dokładniej substancji zawartych w jego kłączu, znane są już od czasów starożytnych. Za bezpośredni efekt łagodzenia dolegliwości żołądkowych odpowiadają tzw. gingerole i szagole, które wykazują wpływ na motorykę przewodu pokarmowego przyspieszając opróżnianie żołądka i regulując skład soku żołądkowego. Korzystny efekt działania substancji zawartych w imbirze obserwuje się przy spożyciu jego ekstraktu w dawce 1000 mg przez 4 kolejne dni. Dawka ta ma być równoważna jednej łyżeczce świeżo startego korzenia imbiru (5 g) lub czterem szklankom (237 ml) herbatki imbirowej w torebkach bądź dwóm łyżeczkom syropu imbirowego.

Pirydoksyna, czyli witamina B6 wykazuje działanie łagodzące nudności o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, jednak nie ma wpływu na występowanie wymiotów. Mechanizm jej działania w tym zakresie nie został na dzień dzisiejszy do końca poznany.

W celu łagodzenia dolegliwości kobietom ciężarnym zaleca się przyjmowanie witaminy B6 w dawce 10-25mg 3-4 razy na dobę. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wykazały, że pirydoksyna w dawce 100 mg/dobę nie wykazuje działania teratogennego na płód, a sam preparat jest dobrze tolerowany przez matki. Pirydoksyna może być stosowana także w nieco większych dawkach, jednak nie zaleca się, aby jej dzienne spożycie w czasie ciąży przekraczało 200 mg – decyzję o zwiększaniu dawki witaminy powyżej zalecanej należy jednak skonsultować z lekarzem.

Opaska akupresurowa na nadgarstek jest współczesnym, dość niekonwencjonalnym sposobem łagodzenia dolegliwości związanych z występowaniem w ciąży mdłości i wymiotów. Mechanizm jej działania wywodzi się z akupresury, czyli tradycyjnej medycyny chińskiej i polega na uciskaniu znajdującego się na nadgarstku punktu określanego mianem P6 – miejsce to ma być odpowiedzialne za łagodzenie uczucia nudności. Co ciekawe, skuteczność opasek została potwierdzona badaniami klinicznymi – w 2001 roku na łamach czasopisma Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing ukazał się artykuł potwierdzający skuteczność stosowania opasek akupresurowych w celu łagodzenia nudności i wymiotów u ciężarnych. Kobiety zakwalifikowane do badania podzielone zostały na dwie grupy – w pierwszej z nich, tzw.eksperymentalnej, ciężarnym założono na okres 4 dni opaski uciskające punkt P6. Natomiast kobiety z grupy 2, tzw. kontrolnej, otrzymały opaski nie wywierające ucisku na wspomniany punkt. Okazało się, że nasilenie dolegliwości u ciężarnych posiadających opaski akupresurowe było mniejsze, niż u tych posiadających zwykłe opaski. Co ciekawsze, po upływie 4 dni, kiedy to kobietom z grupy eksperymentalnej zabrano opaski akupresurowe , zgłaszały one istotne nasilenie dolegliwości – w przeciwieństwie do kobiet z grupy kontrolnej.
Uważa się, że metoda opasek akupresurowych ze względu na bezpieczeństwo jej stosowania, powszechną dostępność oraz niski koszt może być wykorzystywana przez ciężarne w celu łagodzenia nudności i wymiotów.

Postępowanie farmakologiczne w przypadku nudności i wymiotów w ciąży

Wymioty powstają w efekcie pobudzenia znajdujących się w rdzeniu przedłużonym ośrodków wymiotnych, do którego dochodzi zwykle pod wpływem substancji takich jak acetylocholina, dopamina czy serotonina. Dlatego też w przypadku konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego tych dolegliwości,wykorzystuje się związki, które mają zdolność blokowania receptorów dla wyżej wymienionych substancji – są ich tzw. antagonistami.

O konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego u ciężarnej z powodu nudności i wymiotów decyduje lekarz w oparciu o ocenę stanu klinicznego ciężarnej. U kobiet tych zaleca się leczenie z wykorzystaniem pojedynczego leku, gdyż synergistyczne działanie środków przeciwwymiotnych należących do różnych grup leków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania ich objawów niepożądanych.

W przypadku występowania nasilonych dolegliwości konieczna może okazać się podaż leków drogą doodbytniczą lub pozajelitową w warunkach szpitalnych.

Pirydoksyna

Pirydoksyna, czyli witamina B6, była w przeszłości zalecana jako środek stosowany w pierwszej kolejności w celu łagodzenia nudności u ciężarnych – obecnie jednak Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nie zaleca takiego postępowania. Na podstawie opublikowanego w 2010 roku przeglądu Cochrane dotyczącego leczenia tego typu dolegliwości u kobiet w ciąży roku ustalono bowiem, że wyniki przeprowadzonych dotąd badań naukowych nie wykazały skuteczności takiego leczenia . Przeglądami Cochrane nazywamy zestawienie statystyczne wyników dotychczasowych badań naukowych, które pozwalają na zbiorcze ich podsumowanie. Powstają one dzięki pracy członków międzynarodowej organizacji non-profit.

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe są często stosowane nie tylko w leczeniu wymiotów u ciężarnych, ale także w przypadku występowania u nich objawów alergii. Obecnie są one przepisywane coraz chętniej, ponieważ stale rośnie liczba badań potwierdzających bezpieczeństwo ich przyjmowania w okresie ciąży.

Według wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z czerwca 2016 roku “The management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum.”, leki przeciwhistaminowe należy obecnie traktować jako tzw. leki pierwszego wyboru w leczeniu nudności i wymiotów u kobiet spodziewających się dziecka.

Do najczęstszych działań niepożądanych tej grupy leków zaliczamy ich działanie sedatywne, czyli objawiające się wzmożoną sennością i spowolnieniem motorycznym. U części kobiet mogą także pojawić się tzw. reakcje dystoniczne, które charakteryzują się występowaniem gwałtownych skurczów mięśni twarzy lub mięśni szkieletowych czy napadami przymusowego ustawienia gałek ocznych ku górze – ich pojawienie się stanowi wskazanie do odstawienia leku.

Choć – jak wspomniano – liczba badań wykluczających negatywny wpływ stosowania leku na przebieg ciąży stale rośnie, należy pamiętać, że ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych nie powinny być one stosowane rutynowo przez ciężarne na własną rękę. W przypadku występowania u kobiety uciążliwych dolegliwości w postaci nudności czy wymiotów warto skontaktować się z lekarzem, który na podstawie badania i ocenie stanu ogólnego pacjentki podejmie decyzję o najbezpieczniejszym dla niej sposobie leczenia.

Difenhydramina

Jest lekiem, którego stosowanie często zalecane jest ciężarnym przez lekarzy z powodu występujących u nich wymiotów, a także w przypadku bezsenności. Wiele spośród dotychczas przeprowadzonych badań naukowych nie wykazało bowiem, aby stosowanie difenhydraminy wiązało się ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia u płodu wad wrodzonych. Podobne było w przypadku badania, którego wyniki opublikowano w 2013 roku na łamach czasopisma Journal of Allergy and Clinical Immunollogy: In Practice. W analizie tej wykorzystano dane zgromadzone w latach 1998-2010 przez amerykańskie centrum badań nad wadami wrodzonymi, w których uwzględniono informacje o ponad 20 tys. noworodków – w grupie tej u ponad 13 tys. dzieci stwierdzono występowanie różnego rodzaju wad wrodzonych, jednak nie wykazano, aby wpływ na ich wystąpienie mogło mieć stosowanie przez matkę difenhydraminy w czasie ciąży.
Difenhydramina występuje w postaci przeznaczonej do podaży doustnej oraz dożylnej.

Meklizyna

Jest to lek przeznaczony do podania doustnego. Wyniki dotychczasowych badań naukowych nie wykazały, aby stosowanie meklizyny w dawkach łagodzących nudności i wymioty u kobiet ciężarnych wiązało się z częstszym występowaniem powikłań w przebiegu ciąży czy wad wrodzonych u płodu. Takie wnioski publikowano już w latach 70-tych ubiegłego wieku na łamach prestiżowych czasopism naukowych takich jak British Medical Journal czy American Journal of Obstetrics and Gynecology. Warto mimo wszystko dodać, że eksperymenty przeprowadzone na szczurach z wykorzystaniem dawek wielokrotnie wyższych, niż te zalecane ciężarnym, wykazały jednak, że znaczne dawki leku mogą przyczynić się do występowania rozszczepów okolicy twarzy. Z tego względu należy pamiętać, że przed podjęciem decyzji o zażywaniu leku kobieta powinna skontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę i ustalić bezpieczny schemat dawkowania preparatu.

Dimenhydrat

Lek przeznaczony do podania doustnego, dożylnego oraz doodbytniczego. Przyjmowanie preparatów zawierających dimenhydrat może być zalecane kobietom ciężarnym przez lekarzy w przypadku występowania u nich nudności i wymiotów, ponieważ dotychczasowe badania naukowe nie dowiodły, aby lek wykazywał działanie teratogenne. Co ciekawe, u części noworodków matek stosujących ten lek zaobserwowano rzadsze występowanie tzw. uropatii zaporowej, czyli różnego stopnia zaburzeń czynnościowych bądź anatomicznych układu moczowego utrudniających swobodny odpływ moczu – wyniki tych badań opublikowane zostały w 2005 roku, uwzględniono w nich ponad 38 tys. noworodków.

Dimenhydrat stanowi jeden ze składników popularnego preparatu przeciwbólowego ułatwiającego jednocześnie zasypianie – na jego ulotce widnieje jednak informacja, że nie jest on zalecany ciężarnym. Należy w tym momencie wyjaśnić, że kobiety spodziewające się dziecka powinny unikać polifarmakoterapii, czyli przyjmowania wielu różnych leków jednocześnie – zaleca się, aby w razie nieskuteczności jednego leku zastąpić go innym.

Doksylamina

Jest skutecznym lekiem łagodzącym występowanie nudności u ciężarnych, zwłaszcza w połączeniu z jednoczesną podażą witaminy B6 . Zaleca się, aby był to lek pierwszego wyboru u kobiet, które cierpią z powodu intensywnych mdłości, którym nie towarzyszą wymioty.
Leki antydopaminergiczne (D2)

Leki z grupy antagonistów receptorów dopaminowych, należące do tzw. pochodnych fenotiazyny, są uznawane – obok leków antyhistaminowych – za tzw. leki pierwszego rzutu w przypadku konieczności zastosowania farmakoterapii wymiotów u kobiet ciężarnych. Wpływają one korzystnie na przyspieszenie opróżniania żołądka oraz blokują pobudzenie ośrodków wymiotnych w rdzeniu przedłużonym.

Metoklopramid

Jest jednym z najczęściej przepisywanych leków w razie występowania nudności i wymiotów u ciężarnych – do niedawna był także uważany za lek pierwszego wyboru w razie konieczności zastosowania farmakoterapii z tego powodu, jednak obecnie uważa się, że powinien być stosowany w razie nieskuteczności leków antyhistaminowych czy ich nietolerancji przez ciężarną. Dotychczasowe wyniki analiz naukowych, uwzględniające także kobiety w I trymestrze ciąży, nie dowiodły, aby stosowanie metoklopramidu u ciężarnych wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych u płodu i porodu przedwczesnego. Metoklopramid może być podawany domięśniowo i dożylnie, występuje także w postaci tabletek doustnych, które ciężarna może zażywać w domu na pół godziny przed posiłkiem oraz przed zaśnięciem.

Wśród najczęstszych działań niepożądanych leku należy wymienić wzmożoną senność oraz niepokój, a także bóle i zawroty głowy czy zaburzenia widzenia. Możliwe jest także wystąpienie tzw.objawów pozapiramidowych, które polegają na występowaniu uciążliwych kurczów mięśni – w tym również mięśni odpowiedzialnych za ruchy gałek ocznych, co powoduje ich przymusowe ustawienie, drżeń stwierdzanych najczęściej w obrębie kończyn, wzmożonej sztywności mięśniowej utrudniającej wykonywanie codziennych czynności czy bradykinezji czyli spowolnienia ruchowego, które uniemożliwia szybkie i precyzyjne wykonywanie ruchów.

Prometazyna

Zasadniczo, prometazynę zaliczamy do grupy leków antyhistaminowych, jednak wykazuje ona także jednoczesne działanie antydopaminergiczne.

Lek występuje w postaci iniekcji domięśniowych, tabletek doustnych i czopków doodbytniczych, które można stosować co 4 godziny, przy czym dwie ostatnie postaci są preferowaną formą jego podawania. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań, uznaje się, że prometazyna skutecznie łagodzi nasilenie nudności i wymiotów u ciężarnej, a jednocześnie jej stosowanie ocenia się jako bezpieczne dla płodu. Do efektów ubocznych należy jednak zaliczyć jej sedatywne działanie, które wpływa negatywnie na codzienne funkcjonowanie. Badania porównujące działanie metoklopramidu i prometazyny wskazały na podobną skuteczność obu leków, przy lepszej tolerancji przez ciężarne metoklopramidu.

Prochlorperazyna

Lek można podawać doustnie, dożylnie, domięśniowo oraz doodbytniczo. Jego stosowanie ogranicza jednak niedostateczna ilość badań, które potwierdziłyby jednoznacznie jego bezpieczeństwo. Istnieją bowiem doniesienia o występowaniu wad rozwojowych u dzieci, których matki w okresie ciąży przyjmowały prochlorperazynę, choć dostępnych jest jednocześnie wiele badań, których wyniki zaprzeczają wspomnianym doniesieniom. Do efektów ubocznych działania leku zaliczamy wzmożoną senność, bóle i zawroty głowy czy zastój moczu – sprzyjający rozwojowi infekcji w układzie moczowym ciężarnej.

Blokery receptorów serotoninowych (5-HT3)

Mechanizm działania tej grupy leków polega zasadniczo na blokowaniu receptorów serotoninowych 5-HT3, które znajdują się w ośrodkowym układzie nerwowym oraz przewodzie pokarmowym. Stymulacja tych receptorów prowadzi bowiem do pobudzenia nadrzędnego ośrodka wymiotnego, który zlokalizowany jest w rdzeniu przedłużonym.

Ondansetron

Jest najczęściej stosowanym lekiem z grupy antagonistów receptorów serotoninergicznych w celu łagodzenia wymiotów u ciężarnych. Według wyników badań opublikowanych na łamach prestiżowego The New England Journal of Medicine w 2013 roku, stosowanie ondansetronu we wczesnej ciąży nie wiąże się ze znacznie podwyższonym ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych u płodu, choć u dzieci tych nieznacznie częściej stwierdzano nieprawidłowości w budowie serca – z tego powodu aktualne wytyczne zalecają, aby ondansetron stosować w razie niepowodzenia farmakoterapii pierwszego rzutu, czyli wybranych leków antyhistaminowych oraz antydopaminergicznych. Badania nie wykazały także, aby stosowanie ondansetronu miało wpływ na częstość występowania poronień, porodów przedwczesnych czy niskiej masy urodzeniowej u noworodka.

Steroidoterapia

Kortykosteroidy są grupą leków wykazujących zasadniczo działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne oraz antyalergiczne. Dodatkowo, posiadają one także właściwości przeciwymiotne – mechanizm tego działania pozostaje jednak na dzień dzisiejszy nie w pełni wyjaśniony. Uważa się, że kortykosteroidy wywierają wpływ na receptory zlokalizowane w wielu różnych strukturach mózgowia – takich jak podwzgórze, jądra pasma samotnego w rdzeniu przedłużonym czy korze mózgu – które to pozostają w ścisłym związku z nadrzędnym ośrodkiem wymiotnym położonym w rdzeniu przedłużonym.

Wdrożenie steroidoterapii z powodu występowania wymiotów u ciężarnych jest na dzień dzisiejszy postępowaniem uznanym za dość kontrowersyjne ze względu na znaczną ilość sprzecznych doniesień dotyczących bezpieczeństwa stosowania sterydów w czasie ciąży. Istnieją bowiem doniesienia naukowe o zależności pomiędzy stosowaniem steroidów przez kobiety ciężarne a podwyższonym ryzykiem wystąpienia u płodu wad rozwojowych, zwłaszcza jeśli leki te przyjmowane były w I trymestrze ciąży. Z tego powodu rozpoczęcie leczenia z wykorzystaniem sterydów jest w tym przypadku zarezerwowane dla kobiet, u których występują wymioty o znacznym nasileniu, nieustępujące pod wpływem stosowania innych leków przeciwwymiotnych.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych (łac. Hyperemesis gravidarum) to najcięższa postać, jaką mogą przyjąć występujące w czasie ciąży nudności i wymioty – stwierdza się je u średnio 0,3-2% kobiet spodziewających się dziecka.

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych definiujemy jako wymioty o znacznym nasileniu, które zwykle rozpoczynają się przed 16 tygodniem ciąży i doprowadzają przy tym do utraty 5% masy ciała ciężarnej. W badaniach laboratoryjnych typowa jest ketonuria, czyli obecność ciał ketonowych w badaniu ogólnym moczu. Ciała ketonowe powstają jako produkt uboczny spalania kwasów tłuszczowych, czyli rezerwy energetycznej ludzkiego organizmu – do naruszenia zasobów tych rezerw dochodzi, najogólniej, w przypadku długotrwałego głodzenia, kiedy to dowóz węglowodanów – będących głównym źródłem energii dla człowieka – jest niewystarczający.

Według badań, do czynników ryzyka niepowściągliwych wymiotów ciężarnych zalicza się:

• otyłość
• ciąża wielopłodowa
• zaśniad groniasty
• występowanie niepowściągliwych wymiotów w poprzedniej ciąży
• ciąża u nieródki
• nadczynność tarczycy
• nadczynność przytarczyc
• zaburzenia gospodarki lipidowej
• choroby wątroby
• obecność zaburzeń odżywiania przed ciążą, jak np. bulimia

Badania naukowe wykazały także, że zaawansowany wiek matki oraz palenie papierosów obniżają ryzyko wystąpienia niepowściągliwych wymiotów ciężarnych. Palenia nie należy jednak rozpatrywać w kategorii postępowania zabezpieczającego przed wystąpieniem dolegliwości ze względu na udowodniony naukowo szkodliwy wpływ dymu tytoniowego na przebieg ciąży.

Powikłania matczyne i płodowe

Występowanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych prowadzi do odwodnienia, zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedoborów pokarmowych – w tym witaminowych.

Według naukowców, jednym z najcięższych powikłań niepowściągliwych wymiotów ciężarnych jest rozwój tzw. encefalopatii Wernickiego, która jest bezpośrednio spowodowana znacznymi niedoborami witamin z grupy B, zwłaszcza B1 (nazywanej także tiaminą). Jest to zaburzenie neurologiczne o ostrym przebiegu, które charakteryzuje się występowaniem zaburzeń świadomości, niezbornością ruchów, czyli tzw. ataksją, bezsennością czy majaczeniem. Niedobory innych witamin z grupy B (głównie B6 -pirydoksyny oraz B12 -kobolaminy) mogą przyczynić się do rozwoju innych rodzajów neuropatii. Z kolei znaczny niedobór witaminy K u kobiet cierpiących na niepowściągliwe wymioty ciężarnych może powodować koagulopatie i wynikające z nich zaburzenia krzepnięcia, które to z kolei stanowią ryzyko wystąpienia krwawień wewnątrzczaszkowych u rozwijającego się płodu.

Wyniki badań opublikowanych w 2010 roku wykazały dodatkowo, że występowanie niepowściągliwych wymiotów może stanowić dla kobiety czynnik ryzyka rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów w przyszłości. Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca z zapaleniem symetrycznych stawów oraz licznymi powikłaniami w funkcjonowaniu układu krążenia, układu oddechowego, narządu wzroku czy nerek. Według naukowców, istnienie takiego związku może wskazywać na udział mechanizmów autoimmunologicznych w patogenezie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych – przypuszczenia te wymagają jednak potwierdzenia w niezależnych dalszych badaniach.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań dotyczących wpływu niepowściągliwych wymiotów u ciężarnych na rozwój płodu dostarczają sprzecznych informacji.
W 2006 roku na łamach czasopisma poświęconego pediatrii i perinatologii ukazał się artykuł, w którym wykazano, że niepowściągliwe wymioty ciężarnych wiążą się z częstszym występowaniem u potomstwa tzw. stopy końsko-szpotawej. Jest to wada wrodzona, która polega na utrwalonym zgięciu podeszwowym stopy, któremu towarzyszy przywiedzenie przodostopia wymagające często leczenia chirurgicznego.

Inne badania, pochodzące z 2009 roku, wykazały natomiast, że niepowściągliwe wymioty ciężarnych mogą przyczynić się do porodu przedwczesnego, niskiej lub bardzo niskiej masy urodzeniowej, a także do uzyskania przez noworodka niskiej oceny w skali Apgar w 5 minucie życia.

Z kolei badania opublikowane w 2007 roku na łamach The Journal of Obstetrics ang Gyneacology Research wskazały, że niepowściągliwe wymioty ciężarnych nie wiążą się z częstszym występowaniem powikłań takich jak poród przedwczesny, urodzenie martwe, niska masa urodzeniowa noworodka czy uzyskanie przez niego niskiej oceny w skali Apgar. Rozpoznanie to nie wiązało się także z rozwojem u ciężarnych nadciśnienia indukowanego ciążą czy cukrzycy ciążowej. Naukowcy wykazali jednak, że stwierdzenie u kobiet cierpiących na niepowściągliwe wymioty zaburzeń w postaci podwyższonego poziomu kreatyniny (świadczy o pogorszeniu pracy nerek), GGTP (może wskazywać na upośledzenie pracy wątroby lub trzustki) czy hipokaliemii (obniżenie stężenia potasu) wiązało się już z istotnie częstszym rozwojem cukrzycy ciążowej i występowaniem powikłań okołoporodowych (konieczność indukcji porodu bądź rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego).

Przejściowa nadczynność tarczycy w przebiegu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych

Badania wykazały, że występowanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych może mieć związek z nieprawidłową pracą tarczycy i wynikać z jej nadczynności. Taką sytuację definiuje się jako przejściową nadczynność tarczycy w przebiegu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, w skrócie określaną jako THHG (ang. Transcient Hyperthyroidism of Hyperemesis Gravidarum). Zaburzenie to potocznie nazywać można tyreotoksykozą ciężarnych. Należy przy tym zauważyć, że nadczynność tarczycy tego typu jest najczęściej niewielka i przejściowa – poza wymiotami, najczęściej nie manifestuje się ona w inny sposób, przez co nie jest wymagane jej swoiste leczenia.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się najczęściej obniżenie poziomu TSH, czyli hormonu produkowanego przez przysadkę mózgową, którego zadaniem jest pobudzanie komórek tarczycy do wydzielania hormonów tarczycowych oraz podwyższone stężenia tychże hormonów, czyli tyroksyny (FT4) i trijodotyroniny (FT3).

Kryteria rozpoznania tego zaburzenia są następujące:

• nadczynność tarczycy współistnieje z niepowściągliwymi wymiotami u ciężarnej
• przed ciążą nie stwierdzono u kobiety nadczynności tarczycy
• u ciężarnej nie są obecne objawy typowe dla nadczynności tarczycy, takie jak wzmożona potliwość, uczucie gorąca, tachykardia, niepokój, pobudzenie psychoruchowe, drżenie rąk, częstsze oddawanie stolca/biegunka
• w badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwtarczycowych, które świadczyłyby o występowaniu choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym jak choroba Graves’a-Basedova

Praca tarczycy ulega zwykle samoistnej normalizacji średnio w II trymestrze ciąży, czemu towarzyszy stopniowe łagodzenie nudności i wymiotów. Ustępowanie objawów tyreotoksykozy ciężarnych przejawia się w pierwszej kolejności spadkiem stężenia tyroksyny (FT4) – normalizacja stężenia TSH trwa nieco dłużej i następuje najczęściej w drugiej połowie ciąży. Z tego powodu w przypadku rozpoznania THHG nie jest konieczne wdrożenie u ciężarnej leczenia przeciwtarczycowego.

Leczenie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych

Pacjentki doświadczające nasilonych dolegliwości często wymagają hospitalizacji w celu rozpoczęcia postępowania terapeutycznego – według danych pochodzących z 2014 roku, rozpoznanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych to najczęstsza przyczyna hospitalizacji kobiet w I trymestrze ciąży. Postępowanie lecznicze uzależnione jest od intensywności wymiotów, stanu ciężarnej w momencie przyjęcia do szpitala oraz nasilenia zaburzeń wodno-elektrolitowych ocenianych na podstawie badań laboratoryjnych. Może ono obejmować nie tylko farmakoterapię z wykorzystaniem leków przeciwwymiotnych i wyrównywanie stwierdzonych w badaniach zaburzeń dotyczących równowagi elektrolitowej, ale również żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy czy drogą dożylną.

Zaśniad groniasty

Jest niezłośliwą postacią ciążowej choroby trofoblastycznej, do której dochodzi w wyniku nieprawidłowego przebiegu procesu zapłodnienia komórki jajowej. Trofoblastem określa się zewnętrzną warstwę komórek kosmówki, czyli struktury która uczestniczy czynnie w powstawaniu i rozwoju łożyska. W warunkach prawidłowych żeńska komórka jajowa, zawierająca matczyny materiał genetyczny, zostaje zapłodniona przez jeden, niosący ojcowski materiał genetyczny plemnik. Nieprawidłowy proces zapłodnienia komórki jajowej polega na tym, że jedna komórka jajowa zostaje zapłodniona przez dwa plemniki lub dwa plemniki zapładniają pustą, pozbawioną materiału genetycznego komórkę jajową. Prowadzi to m.in. do nadmiernej proliferacji komórek trofoblastu odpowiedzialnych za produkcję β-hCG,co sprzyja pojawieniu się nudności i wymiotów.

Podejrzenie zaśniadu groniastego stawia się na podstawie zebranego od pacjentki wywiadu (możliwe występowanie nietypowych krwawień z pochwy i bóli podbrzusza), badania przedmiotowego i wyników badań dodatkowych, w tym głównie poziomu β-hCG w surowicy i diagnostyki ultrasonograficznej (USG).

Bibliografia

1. Grzegorz H.Bręborowicz „Ginekologia i Położnictwo”, Wyd. PZWL, Warszawa 2014
2. F. Bazarganipour „The Frequency and Severity of Nausea and Vomiting during Pregnancy and its Association with Psychosocial Health”, Journal of Midwifery Reproductive Health, July 2015, Page 401-407
3. Noel M.Lee „Nausea and Vomiting of Pregnancy”, Gastroenterology Clinics of North America, 2011 June (40)2
4. A.Lacasse „Epidemiology of nausea and vomiting of pregnancy: prevalence, severity, determinants, and the importance of race/ethnicity”, BioMed Central Pregnancy&Childbirth, 2009; 9: 26
5. J.A. Smith „Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy”,
6. F.P. McCarthy„Hyperemesis gravidarum: current perspectives” International Journal of Women’s Health, 2014; 6: 719–725.
7. I.Lete „The Effectiveness of Ginger in the Prevention of Nausea and Vomiting during Pregnancy and Chemotherapy”Integrative Medicine Insights, 2016; 11: 11–17
8. J.Lazarus „Thyroid regulation and dysfunction in pregnant women” Thyroid Disease Manager, 2016-07-21
9. Tan JY „Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum.” BJOG: An International Journal of Obsetrics&Gynecology, 2002 Jun;109(6):683-8
10. Jorgensen KT „National cohort study of reproductive risk factors for rheumatoid arthritis in Denmark – a role for hyperemesis, gestational hypertension, and pre-eclampsia?” Annals of the Reumatic Diseases, 2010 Feb;69(2):358-63.
11. „Inverse association between severe nausea and vomiting in pregnancy and some congenital abnormalities.” American Journal of Medical Genetisc, 2006 Mar 1;140(5):453-62
12. R.Byron-Scott „A South Australian population-based study of congenital talipes equinovarus” Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2005;19:227-37
13. Czeizel AE „Association between severe nausea and vomiting in pregnancy and lower rate of preterm births.”, Paediatric and Perinatology, 2004 Jul;18(4):253-9
14. Tan PC „Pregnancy outcome in hyperemesis gravidarum and the effect of laboratory clinical indicators of hyperemesis severity.” ,The Journal of Obstetrics and Gyneacology Research, 2007 Aug;33(4):457-64.
15. Steele NM„Effect of acupressure by Sea-Bands on nausea and vomiting of pregnancy.”, Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing, 2001 Jan-Feb;30(1):61-70
16. Pasternak B. „Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy”, Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy, 2013, February, 368(9):814-23
17. Danielsson B. „Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant.”, Reproductive Toxycology, 2014 Dec;50:134-7
18. LJ Węgrzyniak „Treatment of Hyperemesis Gravidarum”, Reviews in Obstetrics and Gynecology, 2012; 5(2): 78–84
19. LA Magee „Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP).” American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002 May;186
20. Tan PC „Promethazine compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial.” Obstetrics and Gynecology, 2010 May;115(5):975-81
21. Gilboa SM „Use of antihistamine medications during early pregnancy and isolated major malformations.”, Birth defects research. Part A, Clinical and molceular teratology, 2009 Feb;85(2):137-50
22. Li Q „Assessment of antihistamine use in early pregnancy and birth defects.” The journal of allergy and clinical immunology.In Practice, 2013 Nov-Dec;1(6):666-74
23. Matok I„The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy.”, The New England Journal of Medicine, 2009 Jun 11;360(24):2528-35
24. Pasternak B „Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death.” JAMA, 2013 Oct 16;310(15):1601-11
25. Seto A. „Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis.” American Journal of Perinatology. 1997;14(3):119.
26. Einarson A „The safety of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective comparative study. BJOG, 2004; 111 (9): 940–943