Ból głowy to jedna z najczęstszych dolegliwości zdrowotnych. W przeciągu całego życia uskarżało się na nią przynajmniej raz ponad 95% społeczeństwa. Jak sobie z nimi poradzić w czasie ciąży?

Ból bólowi nierówny, czyli o bólu głowy w ciąży

Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy wyróżnia prawie 300 typów bólów głowy. Można je ogólnie podzielić na:

• pierwotne, np. migrenę, bóle głowy typu napięciowego,
• wtórne, np. pourazowe, z powodów psychiatrycznych, związane z infekcją,
• bóle twarzy i inne neuropatie.

W czasie wizyty u neurologa, która ma na celu poznanie przyczyny bólów głowy, jednym z najważniejszych elementów badania jest wywiad lekarski. Trzeba opisać charakter bólu – czy jest kłujący, czy bardziej ściskający, jednostronny czy dwustronny? Jak długo trwa? Warto zaobserwować jego dynamikę – w jakich sytuacjach się pojawia, czy są czynniki, które przynoszą ulgę. Czy coś poza bólem głowy dolega – problemy z widzeniem, poty?

Na samym początku trzeba określić, czy ból głowy ma charakter pierwotny, czy wtórny. Te pierwsze są mniej niepokojące i zostaną opisane dokładniej w dalszej części artykułu. Są odpowiedzialne w sumie za 90% przypadków dolegliwości bólowych głowy pośród kobiet ciężarnych. Bóle wtórne świadczą o pierwotnie innej patologii, która czasem może mieć charakter zagrażający życiu.

Warto znać tzn. czerwone flagi bólowe, które powinny wzbudzić większą ostrożność:

• nagłe pojawienie się bólu – jak uderzenie pioruna, rozwija się w kilka minut
• najsilniejszy ból w życiu (9-10 w 0-10 punktowej skali oceny bólu),
• pojawienie się po wysiłku,
• towarzyszące objawy ogólnoustrojowe: utrata wagi, historia procesów nowotworowych,
• towarzyszące objawy neurologiczne: sztywność karku, zaburzenia świadomości, zaburzenia ruchu lub czucia po jednej stronie ciała, problemy z mową, podwójne widzenie,
• nowo powstały ból u osób po 40 roku życia,
• zmiana charakteru lub natężenie występującego wcześniej bólu głowy.

Co może być przyczyną objawowych bóli głowy u kobiety ciężarnej?

•  zakrzepica zatok żylnych mózgu,
• przełom nadciśnieniowy,
• stan przedrzucawkowy lub rzucawka,
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
• krwotok podpajęczynówkowy,
• guz mózgu,
• krwiak śródmózgowy,
• infekcja,
• zatorowość płynem owodniowym, kosmówczakiem, tłuszczem, powietrzem,
• zespół abstynencyjny po kofeinie.

Badania obrazowe w ciąży

Ostry ból o nagłym początku jest niepokojącym objawem i konieczna jest pilna diagnostyka.

Tomografia komputerowa a ciąża

W ciąży badanie tomografii komputerowej, ze względu na promieniowanie, jest względnie przeciwwskazane. Jeżeli rozwijający się płód zostanie narażony na dawkę promieniowania powyżej 100 mGy może skutkować to:

• zahamowaniem wzrostu wewnątrzmacicznego,
• mikrocefalią (zbyt małą głową w stosunku do reszty ciała),
• wadami wrodzonymi,
• upośledzeniem umysłowym,
• skłonnością do chorób nowotworowych,
• rozwojem zaćmy,
• niepłodnością pierwotną.

Należy zwrócić uwagę, że dla zobrazowania głowy w tomografii komputerowej kobieta jest narażona na dawkę 0 – 10 mGy, która jest znacząco niższa od progu teratogenności. Dlatego w wyjątkowych, nagłych sytuacjach można zlecić wykonanie badania z dodatkową osłoną na brzuch ciężarnej. Bezpieczniej jest to zrobić pod koniec ciąży, kiedy proces organogenezy jest już zakończony.

Rezonans magnetyczny a ciąża

Rezonans magnetyczny można bezpiecznie wykonać w drugim i trzecim trymestrze ciąży (nieznany jest jego wpływ na dziecko w pierwszym trymestrze), jednak nie można użyć kontrastu gadolinowego. Oba badania są bezpieczne już tuż po porodzie, w czasie laktacji. Badania obrazowe są w stanie uwidocznić przyczynę bólów głowy w około 27% przypadków.

Napięciowe bóle głowy w ciąży

Napięciowe ból głowy są najczęstszym typem idiopatycznego bólu głowy zarówno w populacji ogólnej (nawet do 88%), jak i u ciężarnych. Dokładny mechanizm nie jest znany, chociaż podejrzewa się przewlekły wzrost napięcie mięśni okolicy twarzy i głowy jako pierwotną przyczyną wywołującą ból.

Charakterystyczne cechy napięciowych bólów głowy:

• obustronna lokalizacja bólu,
• charakter bólu tępy, opasujący,
• brak aury lub innych objawów,
• często występują w odpowiedzi na sytuacje stresowe.

W normalnej terapii skuteczne są niskie dawki leków przeciwdepresyjnych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są w okresie ciąży przeciwwskazane.

Kobietom ciężarnym zaleca się stosowanie metod niefarmakologicznych:

• ćwiczenia rozluźniające,
• psychoterapię,
• masaż mięśni czepca i mięśni przykręgosłupowych,
• przedłużony wypoczynek.

Przy znacznym nasileniu dolegliwości można rozważyć doustne zastosowanie paracetamolu.

Migrena w ciąży

Migrena to ból typowy dla kobiet. W patogenezie ważną rolę odgrywają fluktuację poziomu hormonów, a zwłaszcza estrogenu – w trakcie ciąży jego stężenie może zwiększyć się nawet stukrotnie. Poza bólem głowy w migrenie mogą być widoczne objawy z układu autonomicznego (współczulnego). Klasyfikuje się ją wówczas jako migrenę z aurą.

Charakterystyczne cechy migrenowego bólu głowy:

• zazwyczaj jednostronny,
• charakter bólu jest pulsujący,
• średnie nasilenie,
• pogarsza się w czasie ćwiczeń fizycznych,
• mogą współtowarzyszyć: światłowstręt, nadwrażliwość na głośne dźwięki, nudności, wymioty.

Leki z grupy tryptanów są podstawą terapii farmakologicznej – lecz są przeciwwskazane w ciąży. W skrajnych przypadkach można rozważyć zastosowanie sumatryptanu lub ryzatryptanu, jeżeli skutki objawów zaburzeń układu autonomicznego u matki (wymioty, zaburzenia elektrolitowe) będą nieść ze sobą większe ryzyko dla rozwijającego się płodu niż przyjęcie leku.

U kobiet chorujących na migrenę ciąża jest zazwyczaj związana z okresami ulgi. W 60-70% ataki są znacznie rzadsze i słabsze, a w 20% ustępują całkowicie. Ciąża korzystniej działa u pań, które doświadczały migrenowych bóli głowy bez aury, związanych z menstruacją.

Leczenie profilaktyczne, mające na celu zapobiegnięcie wystąpienia napadu, rozpoczyna się, jeżeli są około 4 ataki na miesiąc. W czasie ciąży można włączyć:

• propranolol (3×10-40 mg),
• amitryptylina (25-50 mg wieczorem),
• metoprolol,
• preparaty magnezu,
• preparaty lepiężnika,
• ryboflawina,
• koenzym Q10.

Zwłaszcza w II I III trymestrze ciąży dochodzi do zmniejszenia częstotliwości napadów.
Doraźnie należy stosować paracetamol.

Migrena może być czynnikiem zwiększającym ryzyko innych chorób naczyniowych mózgu. Kobieta ciężarna z migrenowymi bólami głowy powinna być obserwowana w kierunku wystąpienia:

• nadciśnienia tętniczego,
• stanu przedrzucawkowego,
• udaru niedokrwiennego lub krwotocznego,
• zatoru powietrznego, z płynu owodniowego,
• zakrzepicy żylnej,
• zawału serca.

Wielokrotnie w badaniach obserwacyjnych potwierdzono, że migrena zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego około 1,8 krotnie. Warto zaznaczyć, że połączenie migreny i otyłości zwiększa ryzyko 12 – krotnie.

Wśród kobiet cierpiących na migrenę przed ciążą w okresie poporodowym – a zwłaszcza wśród niekarmiących piersią – bardzo często dochodzi do nawrotu migreny. Najprawdopodobniej związane jest to z deprywacją snu, stresem i zmianami hormonalnymi.

Jakie leki przeciwbólowe są bezpieczne w ciąży?

Jako podstawowy lek przeciwbólowy w całym okresie ciąży można przyjąć paracetamol w dawce 1000 mg.

Nie wolno przyjąć więcej niż 4 g/24 godziny, gdyż może to doprowadzić do piorunującego zapalenia wątroby i uszkodzenia nerek.

Bibliografia

1. Fliciński, J., Żarowski, M. & Steinborn, B. Nowa klasyfikacja Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy . Różnice i podobieństwa między ICHD-3 beta i ICHD-2 The new classification of International Headache Society . The differences and similarities between the ICHD-3 beta and the ICHD-2. 39–44 (2014).
2. Tepper, S. J. Editorial: International classification of headache disorders, 3rd Edition, beta version. Headache 53, 1381–1382 (2013).
3. Silberstein, S. D. Headaches in pregnancy. Neurol. Clin. 22, 727–756 (2004).
4. Bręborowicz, G. H. Położnictwo i ginekologia. (Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2015).
5. Waldman, I. & Wagner, S. The impact of pregnancy on headache evaluation in the emergency department , a retrospective cohort study. (2017). doi:10.1007/s10140-017-1497-3
6. Skliut, M. & Jamieson, D. G. Imaging of Headache in Pregnancy. (2016). doi:10.1007/s11916-016-0585-5
7. Natasha Ng, S. C. and S. M. Headache in Pregnancy: An Overview of Differential Diagnoses. J. Pregnancy Child Heal. 2, 1–6 (2015).
8. Sacco, S. & Ripa, P. Migraine in pregnancy. J. Headache Pain 16, 2377 (2015).
9. MacGregor, E. A. Headache in pregnancy. Contin. Lifelong Learn. Neurol. 20, 128–147 (2014).
10. Jankowicz, R. Metamizol i paracetamol — leki podobne , ale nie takie same Metamizole and paracetamol — similar but not the same. Med. paliatywna w Prakt. 9, 59–65 (2015).