Kobieta będąca w ciąży może z jej powodu doświadczać różnych, typowych dla tego okresu, dolegliwości. Ciąża jest bowiem nie tylko wyjątkowym okresem oczekiwania na narodziny nowego członka rodziny, ale także wielkim wyzwaniem dla organizmu kobiety. Liczne zmiany adaptacyjne, które mają w tym czasie miejsce, mają na celu zapewnienie rozwijającemu się płodowi optymalnych warunków do prawidłowego wzrostu i są uwarunkowane przede wszystkim gwałtowną zmianą w dotychczasowej równowadze gospodarki hormonalnej, która zapoczątkowana jest już przez samo zapłodnienie i zagnieżdżenie zarodka w jamie macicy.

Do jednych z najczęściej występujących dolegliwości okresu ciąży należą te dotyczące pracy układu pokarmowego – warto wymienić tu między innymi występowanie nudności i wymiotów, uczucia ciężkości po spożyciu posiłku czy uciążliwych zaparć. Nie można w tym momencie nie wspomnieć również o zgadze, czyli uczuciu nieznośnego pieczenia w przełyku, które występować może u ciężarnej o każdej porze dnia i nocy przez cały okres ciąży bądź nasilać się wraz z czasem jej trwania.

Według dostępnych danych, zgaga i refluks żołądkowo-przełykowy to dolegliwości dotykające od 50 do nawet 90% kobiet spodziewających się dziecka, przy czym u większości ciężarnych ich nasilenie utrzymuje się na poziomie łagodnym do umiarkowanego. U znacznej części kobiet, dolegliwości te po zakończeniu ciąży ustępują samoistnie bez konieczności leczenia.

Czym jest zgaga?

W rzeczywistości zgaga nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej – jest raczej objawem, który świadczy zwykle o istnieniu tzw. choroby refluksowej, nazywanej również refluksem żołądkowo-przełykowym. Zaburzenie to polega, najogólniej, na występowaniu zjawiska cofania się zawartości żołądka z powrotem do przełyku z powodu zaburzenia funkcji dolnego zwieracza przełyku. Kwas solny produkowany w żołądku działa drażniąco na błonę śluzową przełyku, której budowa histologiczna różni się od tej występującej w żołądku i nie jest tak odporna na jego działanie.

U kobiet spodziewających się dziecka rozluźnienie zwieracza przełyku nie jest jednak spowodowane procesem chorobowym, a wynika bezpośrednio ze zmian w dotychczasowej równowadze gospodarki hormonalnej, przy czym największe znaczenie w patogenezie zgagi – oraz pozostałych dolegliwości ciążowych dotykających przewodu pokarmowego – przypisuje się progesteronowi. Ponadto, na występowanie zgagi wpływ ma całokształt zmian związanych z codziennym funkcjonowaniem nie tylko układu pokarmowego, ale także samej ciężarnej.

Przyczyny zgagi – funkcjonowanie układu pokarmowego ciężarnej

Za większość zmian, które dotyczą funkcjonowania układu pokarmowego w czasie ciąży oraz odpowiadają za typowe dla niego dolegliwości – w tym zgagę – odpowiedzialny jest wspomniany już progesteron, czyli hormon produkowany początkowo przez ciałko żółte, a następnie przez tkanki łożyska. Jego głównym zadaniem jest umożliwienie implantacji zapłodnionej komórki jajowej, a następnie donoszenie ciąży poprzez hamujący wpływ na czynność skurczową macicy.

Zasadniczo, ściany przewodu pokarmowego na całej jego długości zbudowana są z 4 warstw:

• błony śluzowej, zwanej także śluzówką, która utworzona jest przez nabłonek spoczywający na warstwie tkanki łącznej – warstwa ta zawiera liczne komórki produkujące śluz ułatwiający przesuwanie się pokarmu; w obrębie żołądka warstwa ta jest silnie pofałdowana i zawiera liczne gruczoły wydzielające różnorodne substancje regulujące procesy trawienia pokarmów – w tym kwas solny czy enzymy trawienne
• błony podśluzowej, zawierającej liczne nerwy i naczynia krwionośne
• błona mięśniowej – utworzonej przez mięśnie gładkie, których skurcze są niezależne od naszej woli (w przeciwieństwie do mięśni prążkowanych, czyli szkieletowych, których skurcze podlegają kontroli woli człowieka); dzięki rytmicznym skurczom błony mięśniowej trawiony pokarm może przesuwać się przez przewód pokarmowy
• błony zewnętrznej, pełniącej funkcje ochronną

Progesteron ma zdolność oddziaływania na warstwę mięśni gładkich przewodu pokarmowego, doprowadzając zasadniczo do obniżenia jej kurczliwości.W efekcie dochodzi do spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego wraz z poszerzeniem jego światła i rozluźnienia zwieraczy przełyku. Takie zmiany czynnościowe predysponują do opóźnienia procesu opróżniania żołądka i w konsekwencji zalegania w nim treści pokarmowej, co przy jednoczesnym rozluźnieniu wspomnianych zwieraczy ułatwia jej cofanie się z powrotem do przełyku. Poza tym, spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego skutkuje tendencją do występowania zaparć. Celem takiego spowolnienia pracy układu pokarmowego ciężarnej jest jednak wydłużenie czasu wchłaniania składników odżywczych zawartych w pożywieniu, tak aby dostarczyć ich jak najwięcej do rozwijającego się płodu.

W czasie ciąży, na skutek działania progesteronu, zmienia się także ilość produkowanego przez komórki okładzinowe żołądka kwasu solnego – według badań, u większości kobiet jego wydzielanie obniża się, zmniejsza się także jego kwasowość.

Zgaga w okresie ciąży

Zjawisko refluksu nasila się wraz z czasem trwania ciąży, a jego maksymalne natężenie obserwuje się w III trymestrze, kiedy to znacznie już powiększona macica wywiera nacisk na narządy jamy brzusznej. Wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego dodatkowo ułatwia cofanie się zawartości żołądka z powrotem do przełyku. Ponadto, kobieta spodziewająca się dziecka – zwłaszcza pod koniec ciąży – znacznie częściej odczuwa zmęczenie, przez co chętniej korzysta z możliwości odpoczynku i spędza więcej czasu w pozycji leżącej. Pozycja taka również jednak ułatwia przesuwanie się zawartości żołądka z powrotem do przełyku, co prowadzi do występowaniu zgagi.

Według naukowców, wyróżnić można dodatkowo kilka czynników mających wpływ na występowanie zgagi w czasie ciąży:

• stwierdzenie refluksu żołądkowo-przełykowego przed ciążą
• dieta inna niż wegetariańska
• częste spożywanie słodkich napojów gazowanych
• otyłość

Ani wiek ani też liczba wcześniej przebytych ciąż nie mają wpływu na występowanie refluksu. Ważną informację stanowi także fakt, że według naukowców, zgaga nie wpływa negatywnie na rozwój płodu ani też nie doprowadza do rozwoju komplikacji w postaci krwawienia czy znacznego uszkodzenia błony śluzowej przełyku u samej ciężarnej.

Ciekawostkę natomiast może stanowić fakt, że wśród kobiet spodziewających się dziecka sporą popularnością cieszy się przesąd, iż ciężarna doświadczająca uporczywej zgagi urodzi dziecko z bujną czupryną. Co ciekawe, w 2006 roku na łamach amerykańskiego czasopisma Birth opublikowano wyniki badań, które wykazały, że przesąd ten niekoniecznie jest jedynie przesądem. Badaniem objęto grupę 64 kobiet, które zapytano o występowanie zgagi w czasie ciąży i poproszono o ocenę jej nasilenia. Następnie, bezpośrednio po porodzie fotografowano noworodki w celu oceny intensywności ich owłosienia. Okazało się, że dzieci kobiet, które w czasie ciąży nie cierpiały z powodu zgagi były znacznie mniej owłosione niż pozostałe noworodki. Natomiast kobiety, które oceniły nasilenie swoich dolegliwości w czasie ciąży na umiarkowane lub silne, urodziły dzieci o owłosieniu istotnie większym niż uznawane za przeciętne.

Domowe sposoby radzenia sobie z uczuciem zgagi

Regularne spożywanie posiłków

Ciężarne, które doświadczają dolegliwości związanych ze zgagą powinny spożywać częstsze posiłki o mniejszej objętości. Postępowanie takie ma zapobiegać nadmiernemu obciążaniu żołądka procesami trawiennymi, które stymulują produkcję kwasu solnego. Ponadto, nadmierne przepełnienie żołądka sprzyja cofaniu się jego zawartości z powrotem do przełyku, co poza wywoływaniem uczucia zgagi może jednocześnie prowokować występowanie nudności bądź prowadzić do wymiotów. Ulgę przynosi także częste picie niewielkich ilości wody niegazowanej, co pomaga „wypłukiwać” kwaśną treść żołądka z przełyku.

Ponadto, każda ciężarna powinna unikać spożywania tych produktów, które przyczyniają się u niej do nasilenia dolegliwości związanych ze zgagą. W każdym przypadku jest to kwestia bardzo indywidualna, choć powszechnie wiadomo, że do nasilenia zgagi przyczyniają się ciężkie, tłuste potrawy, kwaśne owoce, słodycze czy napoje gazowane.

Właściwa pozycja leżąca

Kobietom ciężarnym cierpiącym z powodu zgagi zaleca się odpoczywanie w pozycji leżącej na lewym boku i unikania przy tym tzw. leżenia „na płasko”- głowa i klatka piersiowa powinny znajdować się nieznacznie wyżej niż reszta tułowia. Pozycja ta wymusza takie ułożenie żołądka względem przełyku, które utrudnia zarzucanie kwaśnej treści pokarmowej. Jednocześnie, wyższe ułożenie górnej części tułowia zmniejsza nacisk wywierany na żołądek przez narządy jamy brzusznej.
Kobietom spodziewającym się dziecka zaleca się odpoczywanie na lewym boku z jeszcze jednego powodu – zmniejsza ono ucisk wywierany przez ciężarną macicę na żyłę główną dolną, która zlokalizowana jest po prawej stronie kręgosłupa. Żyła główna dolna odprowadza krew z kończyn dolnych i miednicy do prawej komory serca. Jej uciśnięcie przez znacznie powiększoną w czasie ciąży macicę utrudnia swobodny przepływ krwi, co doprowadza do jej zalegania w naczyniach żylnych kończyn dolnych i miednicy. Taki zastój sprzyja rozwojowi niewydolności żylnej, czyli zaburzenia, którego najbardziej charakterystycznym objawem jest powstawanie żylaków.

Banany

Uważa się, że banany ze względu na dużą zawartość skrobi wywierają ochronny wpływ na błonę śluzową żołądka i przełyku oraz mają zdolność neutralizowania soku żołądkowego. Najlepiej w tym celu wybierać owoce lekko zielone, nie w pełni dojrzałe.

Soda oczyszczona

Znajduje obecnie wiele zastosowań w gospodarstwie domowym – wykorzystuje się ją w kuchni, kosmetyce, jako środek czyszczący, a nawet w lecznictwie.
Soda oczyszczona to nazwa handlowa wodorowęglanu sodu – związku o charakterze zasadowym, który ma zdolność neutralizacji substancji o charakterze kwasowym. Z tego względu może być ona wykorzystywana w łagodzeniu dolegliwości związanych z występowaniem zgagi – w tym celu zaleca się, aby łyżeczkę sody oczyszczonej rozpuścić w szklance wody. Postępowanie takie uważa się za bezpieczne dla kobiet ciężarnych.

Mleko

Mogłoby się wydawać, że spożywanie mleka stanowi doskonały sposób radzenia sobie ze zgagą ze względu na jego alkalizujące właściwości wynikające z bogatej zawartości wapnia. W rzeczywistości jednak, wypicie mleka przynosi jedynie krótkotrwałą ulgę – zawarte w mleku tłuszcze i białka stymulują bowiem produkcję kwasu solnego. Sprawia to, że po chwilowym złagodzeniu dolegliwości następuje ich nasilony powrót.

Migdały

Migdały są doskonałym źródłem wapnia i magnezu, przez co mają zdolność neutralizacji substancji kwasowych. Co więcej, badania naukowe przeprowadzone w 2012 roku dowiodły, że spożywanie przez ciężarne orzechów i migdałów może przyczynić się do obniżenia ryzyka rozwoju w przyszłości alergii u potomstwa.

Siemię lniane

Siemię lniane słynie ze swojego pozytywnego, ochronnego wpływu na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Zalane wodą przyjmuje konsystencję kisielu, dzięki czemu tworzy ono w przewodzie pokarmowym swego rodzaju warstwę ochronną, co sprzyja neutralizacji kwaśnego soku żołądkowego. Siemię lniane stanowi ponadto bogate źródło witamin, zwłaszcza tych z grupy B oraz witaminy C i E. Jednocześnie, nasiona siemienia zawierają sporą ilość błonnika, dzięki czemu przeciwdziała ono powstawaniu zaparć.

Zgaga w ciąży – postępowanie farmakologiczne

Leki zobojętniające

Lekami zobojętniającymi nazywamy grupę preparatów, których celem jest neutralizacja kwasu solnego produkowanego przez komórki okładzinowe żołądka. Jest to podstawowa grupa leków zalecana kobietom ciężarnym w przypadku występowania u nich objawów choroby refluksowej, a wiele z nich jest obecnie dostępnych bez recepty – kobieta spodziewająca się dziecka przed zażyciem każdego leku powinna jednak dokładnie zapoznać się z treścią ulotki dołączonej do opakowania, aby upewnić się, że ten konkretny preparat może być przez nią stosowany w okresie ciąży, przy czym najlepiej dane leczenie omówić z lekarzem.

Do leków zobojętniających zaliczamy preparaty zawierające najczęściej związki wapnia i magnezu – szczególnie polecane kobietom ciężarnym, a także glinu i sodu. Najczęściej mają one postać tabletek do ssania bądź pogryzienia, gumy do żucia bądź zawiesiny do wypicia. Skutecznie łagodzą one uczucie pieczenia spowodowane zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku, jednak ich wadą jest stosunkowo krótki czas działania, przez co konieczne jest ich częste przyjmowanie. Należy w tym momencie zaznaczyć, że nadużywanie leków z tej grupy może doprowadzić do wystąpienia ich objawów niepożądanych, do których zaliczamy w szczególności biegunki (po spożyciu preparatów zawierających magnez) oraz zaparcia (w przypadku leków na bazie glinu).

Należy podkreślić, że preparaty zobojętniające kwas żołądkowy mają wpływ na procesy wchłaniania, co jest szczególnie istotne dla ciężarnych, które przyjmują dodatkowo inne leki – należy je w takich sytuacjach przyjmować na 30 minut przed spożyciem środków zobojętniających lub 4 godziny po nich. Ponadto chęć stosowania preparatów zobojętniających należy skonsultować z lekarzem.

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Jest to grupa leków, których mechanizm działania polega zasadniczo na blokowaniu syntezy kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka poprzez bezpośredni, hamujący wpływ na znajdujące się w tych komórkach tzw. pompy protonowe. Pompy te są w rzeczywistości enzymami, a zastosowanie leku doprowadza do ich trwałej inaktywacji, co oznacza, że do wznowienia produkcji kwasu solnego konieczna jest synteza nowych pomp – z tego powodu inhibitory pompy protonowej cechują się dużą skutecznością w leczeniu zgagi oraz stosunkowo długim czasem działania.

• omeprazol – w dawce 10 mg jest w Polsce dostępny bez recepty
• pantoprazol – w dawce 20 mg jest w Polsce dostępny bez recepty
• lanzoprazol
• esomeprazol

Według obowiązujących na terenie naszego kraju wytycznych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology (ang.ESPCG – Europejskie Towarzystwo Podstawowej Opieki Gastroenterologicznej) pochodzących z 2016 roku, wszystkie leki których celem jest zmniejszenie wydzielania żołądkowego – w tym inhibitory pompy protonowej – nie powinny być rutynowo stosowane przez kobiety ciężarne, zwłaszcza w czasie I trymestru ciąży.

W 2010 roku opublikowane zostały wyniki dużego badania przeprowadzonego w Danii, do którego zakwalifikowano ponad 5 tys. kobiet przyjmujących w czasie ciąży (w tym w I trymestrze) bądź w okresie prekoncepcyjnym inhibitory pompy protonowej (IPP). Następnie, na podstawie rocznej obserwacji narodzonych dzieci oceniono, czy ekspozycja matki na działanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) miała wpływ na występowanie u nich wad wrodzonych. Analiza uzyskanych wyników nie wykazała, żeby stosowanie przez ciężarne leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) wiązało się z częstszym występowaniem u potomstwa wad wrodzonych.

Podobne wyniki badań nad stosowaniem inhibitorów pompy protonowej (IPP) w czasie ciąży opublikowane zostały w 2009 roku na łamach American Journal of Gastroenterology. Wykazały one, że u kobiet przyjmujących leki z tej grupy (także w I trymestrze ciąży) nie zaobserwowano wzrostu częstości występowania wad wrodzonych, poronień czy porodów przedwczesnych. Jednakże doniesienia te wymagają ciągle dalszych potwierdzeń w innych, niezależnych badaniach.

Chęć stosowania leków należących do grupy inhibitorów pompy protonowej należy bezwzględnie skonsultować z lekarzem.

Bibliografia:

1. Grzegorz H.Bręborowicz „Ginekologia i Położnictwo” , wyd.PZWL, Warszawa 2014
2. Castigan KA „Pregnancy folklore revisited: the case of heartburn and hair.” Birth, 2006 Dec;33(4):311-4.
3. Bhavadharini Ramu “Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy”, Indian Journal of Gastroenterology, May 2011,Volume 30, Issue 3, pp.144-147
4. M. Nillson „Obesity and Estrogen as Risk Factors for Gastroesophageal Reflux Symptoms” Journal of American Medical Association, 2003;290(1):66-72
5. Baron TH „Gastroesophageal reflux disease in pregnancy.” Gastroenterology Clinics of North America, 21:777, 1992
6. Castro LP „Reflux esophagitis as the cause of heartburn in pregnancy.” American Journal of Obstetetrics& Gynecology, 98:1-10, 1967
7. „Zasady postępowania w dyspepsji, choroby wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori.” Wytyczne Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology, Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej., Kraków 2016, wyd. MP
8. Gill SK. „The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis.”, American Journal of Gastroenterology, 2009 Jun;104(6):1541-5
9. B.Pasternak „Use of proton-pump inhibitors in early pregnancy and the risk of birth defects.” New England Journal of Medicine, 2010; 363:2114-2123
10. E.Maslova „Peanut and tree nut consumption during pregnancy and allergic disease in children—should mothers decrease their intake? Longitudinal evidence from the Danish National Birth Cohort” The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2012, Volume 130, Issue 3, Pages 724–732