Ciąża a podróżowanie samolotem

Kobieta w ciąży ze względów bezpieczeństwa jest uznawana za osobę o ograniczonej sprawności ruchowej – wg rozporządzenia nr 1107/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 lipca 2006 r. w sprawie praw osób niepełnosprawnych oraz osób o ograniczonej sprawności ruchowej podróżujących drogą lotniczą. Częstość kobiet ciężarnych korzystających z usług firm lotniczych wynosi 0,93/1000 pasażerów.

Większość linii lotniczych pozwala na podróżowanie kobietom do 36 tygodnia ciąży, chociaż dane na temat wpływu lotów na organogenezę i rezultaty położnicze są ograniczone. Wsteczne, obserwacyjne badania kohortowe na dużej populacji nie wykazały różnic pomiędzy wynikami położniczymi kobiet latających i nielatających w czasie trwania ciąży. Z logicznego punktu widzenia za najbezpieczniejszy okres do podróży uznaje się drugi trymestr ciąży – większość organów płodu jest wówczas już rozwinięta, a ryzyko porodu znikome.

Podróże samolotem, ze względu na czas trwania dzielą się na:

• krótkie – do 1 godziny,
• pośrednie – 1- 4 godziny,
• długie – powyżej 4 godzin.

Najczęstsze problemy, z jakimi może spotkać się ciężarna podróżująca samolotem to:

• opuchnięcie nóg – powstaje zazwyczaj w wyniku długotrwałego unieruchomienia i następującego zastoju krwi żylnej i chłonki. Ustępują po niewielkiej aktywności fizycznej, np. przespacerowaniu.
• problemy z uszami – przy nagłej zmianie ciśnienia może wystąpić ból uszu. Warto je wyrównać – zamknąć nos i usta i spróbować wydmuchać powietrze. Ćwiczenie należy powtórzyć za każdym razem, gdy poczuje się dyskomfort. Wspomóc się można także żuciem gumy, ziewaniem i przełykaniem śliny.
• wyciek z nosa – pamiętaj o chusteczkach higienicznych,
• pogorszenie choroby lokomocyjnej – usiądź tak, aby kołysanie było jak najmniejsze (w okolicy skrzydeł) oraz koło okna – koncentracja wzroku na linii horyzontu łagodzi objawy. Jeżeli często napotykasz problemy w podróży, warto wyposażyć się w leki przeciwko chorobie lokomocyjnej.
• zakrzepica – więcej szczegółów dalej.

Procedury lotniskowe a ciąża

Każdy wstęp na teren lotniska jest związany z koniecznością przejścia przez kontrolę celną, która składa się z dwóch elementów: skanu całego ciała lub ręcznych detektorów metali.

Obie metody działają na podstawie promieniowania niejonizującego, które nie wchodzi w szkodliwą interakcję z komórkami naszego ciała. Można wyróżnić dwa mechanizmy działania – emisję fal radiowych w celu uzyskania obrazu oraz czytnik naturalnego promieniowania.

Aktualnie na większości lotnisk stosuje się milimetrowe skanery fal, które uwalniają fale radiowe z częstotliwością 24-30GHz. Skan całego organizmu z wytworzeniem obrazu 3D trwa około 2 sekund, w czasie którego organizm jest wystawiony na działanie pola elektromagnetycznego w dawce 60 µW/m2 -640 µW/m2. Jest to bardzo niska dawka, która nie powoduje zmian temperatury komórek organizmu – najpoważniejszego działania niepożądanego metody w organizmach żywych. Okazjonalne stosowanie obu metod jest uznawane za bezpieczne.

Promieniowanie jonizujące stosowane jest na bramce przeznaczonej dla bagażu – wpływ na przemieszczających się wzdłuż niej pasażerów jest znikomy. Maksymalna dawka promieniowania jonizującego wyznaczona przez FDA wynosi 500 mikroRentgenów na godzinę. Nawet pracownicy lotnisk – którzy rękoma pomagają nieforemnym i dużym bagażom zmieścić się w obszarze skanera i są potencjalni najbardziej narażeni – nie osiągają tak wysokich dawek.

Po wejściu do samolotu i zajęciu miejsca każdy pasażer jest zobowiązany do zapięcia pasów. Kobiety w ciąży nie są wyjątkiem – warto, aby pas zapiąć na wysokości miednicy, tak aby nie uciskał brzucha.

W teorii każdy pracownik obsługi lotniska i lotów pasażerskich przeszedł szkolenie pierwszej pomocy medycznej – w tym dotyczące przyjmowania porodu. Jednakże w badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2004 roku wśród 17 międzynarodowych przewoźników lotniczych – tylko 5 spośród nich miało na pokładzie zestaw położniczy. Dostęp do profesjonalnej opieki w trakcie porodu w czasie lotu może być poważnie ograniczony.

Wysokość lotów, a ciśnienie atmosferyczne i dostęp tlenu do organizmu

Większość lotów cywilnych odbywa się na wysokości około 10 km. Na zewnątrz samolotu powietrze jest o połowę mniejszej gęstości niż na poziomie startu i lądowania, bez odpowiedniego zabezpieczenia człowiek nie byłby w stanie przetrwać na zewnątrz dłużej niż 5 minut. Tuż nad poziomem morza ciśnienie wynosi 101kPa, a stężenie tlenu wynosi około 21%. Ciśnienie parcjalne tlenu wynosi 21,2 kPa, a 95% czerwonych krwinek przepływających przez płuca ulega odpowiedniemu natlenowaniu.

W kabinie samolotu utrzymuje się ciśnienie odpowiadające ciśnieniu atmosferycznemu na wysokości 2400 m n.p.m. – wynosi około 75,8 kPa. Saturacja (utlenowanie) krwi obniża się do 90-93%, a u osób śpiących nawet do 80%. Doprowadza to do stanu hipoksji hipobarycznej, czyli niedotlenienia niskociśnieniowego.

Charakterystyczne jest, że w trakcie ciąży płód korzysta z innej odmiany hemoglobiny – hemoglobiny płodowej. Ma ona większe powinowactwo do tlenu i jest bardziej efektywna w utrzymywaniu odpowiedniej saturacji niż forma hemoglobiny występująca u dorosłych. Obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu na wysokości lotów pasażerskich ma większe znaczenie dla stanu natlenienia ciężarnej niż rozwijającego się dziecka.

Jak ograniczenie dopływu tlenu działa na organizm?

• zwiększa częstość oddechów i akcji serca,
• uruchamia w organizmie stan zapalny,
• aktywuje płytki krwi,
• aktywuje komórki śródbłonka przyzastawkowych zatok żylnych do wydzielania czynników adhezyjnych, które ściągają krążące leukocyty wydzielające czynniki prozakrzepowe.

Niektórzy uznają hipoksję za najważniejszą przyczynę powstawania powikłań zakrzepowo-zatorowych w czasie lotów.
Wraz ze spadkiem ciśnienia zmienia się rozszerzalność gazu – u człowieka może się to prezentować jako dyskomfort w uszach lub zatokach, ból zęba lub nadmierne oddawanie gazów z przewodu pokarmowego.

Wilgotność powietrza w samolocie, a spadek nawodnienia organizmu

Już po 3-4 godzinach lotu samolotem można zaobserwować u pasażerów objawy obniżonej wilgotności powietrza – wysychają błony śluzowe i skóra. Optymalna wilgotność dla funkcjonowania człowieka w zamkniętym pomieszczeniu wynosi 40-60%9, a w samolocie wynosi jedynie około 15%. Spadku nawodnienia organizmu sprzyja spożycie kawy i alkoholu. Pij dużo wody.

Promieniowanie kosmiczne a lot samolotem w ciąży

Każdy pasażer uczestniczący w locie samolotem jest narażony na podwyższone działanie promieniowania kosmicznego.

Moc i strumień promieniowania kosmicznego nie są stałe, zależą głównie od 3 czynników:

• wysokości nad powierzchnią Ziemi i warstwą atmosfery,
• aktywnością słoneczną,
• szerokością geograficzną (im wyższa odległość od równika, tym wyższa dawka promieniowania).

Polskie prawo atomowe zaleca ograniczenie rocznej dawki do 1 mSv dla osoby dorosłej na rok, jest to również wartość graniczna dla płodu.

Aby ją przekroczyć, należałoby podróżować 10 razy w dwie strony pomiędzy Frankfurtem nad Menem (Niemcy) a Toronto (Kanada). Warto zwrócić uwagę, że jest to bardzo niski poziom – Kongres Amerykańskich Ginekologów i Położników uznał, że nie ma dowodów na wzrost częstości występowania zaburzonego rozwoju płodu lub ryzyka utraty ciąży, jeżeli matka była wystawiona na dawkę promieniowania poniżej 50 mSv.

W Internecie można odnaleźć specjalne kalkulatory wyliczające dawkę promieniowania kosmicznego, w zależności od czasu trwania, wysokości i terminu lotu. Przy krótkich, okazjonalnych lotach nie ma to znaczenia nawet dla kobiety w ciąży.

Choroba zakrzepowo-zatorowa a podróżowanie samolotem

Jednym z najczęstszych powikłań długich lotów są zaburzenia krzepnięcia krwi z powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi. Najpoważniejszą postacią zaburzeń jest zatorowość płucna, kiedy skrzeplina dostaje się do światła tętnicy płucnej. Krew nie dostaje się do płuc, nie zostaje odpowiednio utlenowana, co w konsekwencji prowadzi do całościowego niedotlenienia organizmu.

Lot jest podany jako przyczyna schorzenia, jeżeli zaburzenie powstało w trakcie lub do 4 tygodni od lotu.

Dlaczego jest to ważny problem u podróżujących kobiet w ciąży?
W przebiegu ciąży zachodzi wiele zmian w kobiecym organizmie.

W zakresie układu krwionośnego dochodzi do:

• zwiększenia ilość osocza oraz stężenia fibrynogenu, czynnika von Willenbranda, czynnika VII, VIII, IX, X, inhibitor tPA-1,
• obniżenia stężenia białka S i liczby płytek,
• produkcji tPA-2 przez łożysko, zwłaszcza w trzecim trymestrze.

Zmiany te doprowadzają do wzmożonej aktywności hemostatycznej krwi. Kobiety ciężarne mają 5-10krotnie większe ryzyko powstania skrzepliny od kobiet niebędących w ciąży, zwłaszcza w ostatnim trymestrze. Zmiany, do których doszło w zakresie układu krwionośnego w czasie ciąży utrzymują się do 6-8 tygodni po porodzie, a ryzyko zakrzepicy żył głębokich wzrasta nawet 60-krotnie.

Mechaniczny ucisk spowodowany powiększoną macicą, zmieszona ruchomość i mikrouszkodzenia naczyń zwiększają u kobiet ciężarnych prawdopodobieństwo powstania skrzepu.

Zakrzepica żył głębokich dotyka zazwyczaj naczyń lewej kończyny dolnej pochodzących z tętnic biodrowej i udowej. Prawdopodobnie jest to spowodowane zwężeniem żyły biodrowej wspólnej, która leży pomiędzy kręgosłupem a prawą tętnicą biodrową wspólną.

Objawy, które mogą sugerować chorobę zakrzepowo-zatorową u kobiet ciężarnych obejmują:

• ból kończyny dolnej (zazwyczaj lewostronny),
• opuchnięcie kończyny dolnej (zazwyczaj lewostronne),
• ból w podbrzuszu,
• gorączkę o niewielkim nasileniu,
• duszność,
• ból w klatce piersiowej,
• krwioplucie. 

Czynniki ryzyka powstania skrzepliny i choroby zakrzepowo-zatorowej:

• obciążający wywiad,
• bezruch,
• BMI > 30 kg/m2,
• palenie papierosów,
• przybranie ponad 21 kg w trakcie aktualnie trwającej ciąży,
• ciąża mnoga,
• wiek powyżej 35 lat,
• stan przedrzucawkowy,
• stan przedrzucawkowy w połączeniu z wewnątrzmacicznych ograniczeniem wzrostu,
• zapłodnienie metodą in-vitro,
• krwotok przedporodowy,
• cięcie cesarskie,
• transfuzje krwi,
• choroby przewlekłe: toczeń rumieniowaty układowy, choroby serca, anemia (niedokrwistość), aktywna infekcja, żylaki.

Loty samolotem sprzyjają powstaniu choroby zakrzepowo-zatorowej głównie ze względu na brak ruchu, relatywnie wąskie siedzenia. W pozycji siedzącej żyła podkolanowa jest uciśnięta, zwłaszcza u osób starszych i otyłych. Przedłużone unieruchomienie może zredukować przepływ krwi w nogach do 2/3, co sprzyja tworzeniu się zakrzepów. Badanie kohortowe przeprowadzone w Holandii na prawie 9 tysiącach osób wykazało, że lot samolotem powoduje 2-4 krotny wzrost ryzyka powstania powikłań zakrzepowo-zatorowych. 

Prewencja powikłań zakrzepowych w czasie lotu

Co można zrobić, aby zredukować ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowych w czasie lotu?

• unikaj bierności fizycznej bezpośrednio przed lotem,
• załóż na siebie luźne ubranie i komfortowe buty,
• postaraj się zdobyć miejsce koło przejścia i robić regularne spacery,
• co około 30 minut rób ćwiczenia na siedząco – głównie zginanie i prostowanie w stawach skokowych pracownicy obsługi samolotu powinni udzielić Ci szczegółowych instrukcji,
• spożywaj regularnie wodę,
• ogranicz konsumpcję alkoholu i kawy,
• załóż pończochy uciskowe – lekarz przed podróżą udzieli wskazówek dotyczących rozmiaru i typu.

W uzasadnionych przypadkach i po konsultacji z lekarzem można zastosować heparynę drobnocząsteczkowa – antykoagulant, który zapobiegnie wytworzeniu skrzepu. Leczenie należy zastosować w dniu lotu oraz przez kilka następujących dni. Heparynę podaje się w formie podskórnego zastrzyku, najlepiej w fałdzie skórnym na brzuchu w odległości 5 cm od pępka. Ze względu na zawartość tkanki tłuszczowej w tej okolicy ryzyko dotarcia preparatu do mięśni i wytworzenia krwiaka jest minimalne. Przed iniekcją skórę należy odkazić, a ampułkostrzykawkę z igłą wprowadzić pod kątem prostym do fałdu skórnego.

Badania na stewardessach

Kobiety pracujące na co dzień w obsłudze podróży lotniczych częściej mają nieregularne miesiączki. W porównaniu do innych kobiet posiadały 60% więcej ryzyka borykania się z problemem związanym z niepłodnością i trudnościami w zajściu w ciążę. Wydłużony czas spędzony na podróżach lotniczych (ponad 74 godziny/miesiąc) sprzyjał częstszym poronieniom. W opracowaniu przeglądu literatury z 2010 r. dokonanego przez amerykańskich lekarzy wynika, że stewardessy i pilotki pracujące na co dzień nie były narażone na większą ilość komplikacji położniczych, ryzyko porodu przedwczesnego, a ich dzieci rozwijały się prawidłowo.

Regulacje linii lotniczych dotyczące kobiet w ciąży

Do dnia dzisiejszego nie powstało ogólnoświatowe, międzynarodowe wspólne stanowisko dotyczące podróżowania kobiet w ciąży samolotami. Dlatego każda firma zajmująca się transportem powietrznym ustaliła swoje własne zasady, z którymi zawsze trzeba się zapoznać na etapie planowania.

Regulacje są zróżnicowane i przykłady przedstawiają się następująco:

• Air Transat – do końca 35 tygodnia podróże bez ograniczeń, pomiędzy 36 a 38 tygodniem wymagane jest pozowolenie od lekarza wydane nie wcześniej niż 24 godziny przed rozpoczęciem podróży, od 39 tygodnia nie mogą wsiąść na pokład.
• LOT – kobiety po ukończeniu 32 tygodnia ciąży muszą ze sobą posiadać wypełniony przez lekarza formularz medyczny. Dotyczy to także niemowląt przed ukończeniem 7 dnia życia.
• Ryanair – kobiety w ciąży pojedynczej po upływie 36 tygodnia ciąży oraz w ciąży mnogiej po ukończeniu 32 tygodnia ciąży wymagają wypełnienia Formularza Zaświadczającego o Zdolności do Podróżowania w Ciąży wystawionego przez lekarza minimum dwa tygodnie przed lotem.

Lot samolotem w ciąży – wnioski

Na podstawie dostępnej w dniu dzisiejszym literatury nie ma podstaw, które dostarczałyby dowodów na ograniczenie podróży samolotem dla kobiet ciężarnych. Panie z patologiami łożyska i zagrożone porodem przedwczesnym powinny zachować szczególną ostrożność.

Kiedy najbezpieczniej udać się w podróż samolotem?

• przed końcem 37 tygodnia ciąży – później akcja porodowa może zacząć się w każdym momencie,
• przed końcem 32 tygodnia ciąży, jeżeli jesteś w ciąży mnogiej.

Kiedy lepiej nie podejmować ryzyka podróży i wybrać alternatywną, naziemną metodę transportu?

• jeżeli masz zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego,
• jeżeli jesteś w ciąży wysokiego ryzyka,
• jeżeli masz poważną niedokrwistość,
• jeżeli chorujesz na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, jeżeli ostatnio doświadczyłaś krwawienia z dróg rodnych,
• jeżeli cierpisz na poważną chorobę serca lub układu oddechowego, która utrudnia Ci oddychanie,
• jeżeli jest podejrzewana ciąża ektopowa – poważne ryzyko istnieje, kiedy wychodzą dodatnie testy ciążowe po procedurze sterylizacji lub użyciu wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, zawsze przed podróżą powinno potwierdzić się umiejscowienie ciąży badaniem USG.

Przed podjęciem ostatecznej decyzji o podróży należy wziąć pod uwagę sytuację ochrony zdrowia i zabezpieczenia medycznego po wylądowaniu. Należy upewnić się, że jest się w posiadaniu odpowiednich uprawnień i ubezpieczeń, aby bez problemu uzyskać profesjonalną pomoc medyczną po przybyciu. Należy także rozważyć narażenie na nowe czynniki infekcyjne, choroby tropikalne czy ugryzienia zwierząt. W kwestii szczepień ochronnych zawsze skonsultuj się z lekarzem prowadzącym.

Bibliografia
1. Europejski, P. & Unii, I. R. Rozporządzenie (WE) nr 1107/2006. 64–85 (2006).
2. Alemzadeh-Ansari, M., Kazemisaleh, D., Moshkani-Farahani, M., Shafiee, A. & Izadi, M. Do pregnant women have a higher risk for venous thromboembolism following air travel? Adv. Biomed. Res. 4, 60 (2015).
3. Oximetry, F. P. Air Travel during Pregnancy. Obestric Pract. 98, 523–538 (2001).
4. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Air travel and pregnancy. Glob. Assets Patient Inf. 2015, 1–5 (2015).
5. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) & Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks _SCENIHR. Health effects of security scanners for passenger screening (based on X-ray technology). European Commission (2012). doi:10.2772/87426
6. Achutan, C. & Mueller, C. Evaluation of Radiation Exposure to TSA Baggage Screeners. Heal. Hazard Eval. Rep. (2008).
7. Hezelgrave, N. L., Whitty, C. J. M., Shennan, A. H. & Chappell, L. C. Advising on travel during pregnancy. Bmj 342, d2506–d2506 (2011).
8. Wald,A., Fay, C. & Gleich, R. Introduction to Aviation Management. 385 (2010).
9. Baughman, A. V, Arens, E. A. & Ph, D. lndeer Humidity and Human Health Part Literature Review of Health Effects. 102, (1996).
10. Chen, J. & Mares, V. Estimate of doses to the fetus during commercial flights. Health Phys. 95, 407–412 (2008).
11. Pomp, E. R., Lenselink, A. M., Rosendaal, F. R. & Doggen, C. J. M. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: Risk of venous thrombosis in the MEGA study. J. Thromb. Haemost. 6, 632–637 (2008).
12. Kuipers, S. et al. Travel and venous thrombosis: A systematic review. J. Intern. Med. 262, 615–634 (2007).
13. Koren, G. Is air travel in pregnancy safe? Can. Fam. Physician 54, 1241–1242 (2008).
14.Frołow, M. Poradnik dla osób leczonych heparyną drobnocząsteczkową. Available at: http://zakrzepica.mp.pl/wszystkoozakrzepicy/zakrzepicazylna/66242,poradnik-dla-osob-leczonych-heparyna-drobnoczasteczkowa. (Accessed: 20th May 2017)
15. Magann, E. F. et al. Air Travel and Pregnancy Outcomes: A Review of Pregnancy Regulations and Outcomes for Passengers, Flight Attendants, and Aviators. Obstet. Gynecol. Surv. 65, 396–402 (2010).
16. Polskie Linie Lotnicze LOT. Pasażer z zaświadczeniem medycznym. Available at: http://www.lot.com/pl/pl/pasazer-z-zaswiadczeniem-medycznym. (Accessed: 21st May 2017)
17. Ryanair. Ciąża. Available at: https://www.ryanair.com/pl/pl/Przydatne-informacje/centrum-pomocy/Czesto-zadawane-pytania/ciaza#0-2. (Accessed: 21st May 2017)
18. Cardona-Ospina, J. A. et al. Flying and pregnant? – Regulations of the main airlines in Latin America. Travel Med. Infect. Dis. 13, 335–337 (2015).