Toksoplazmoza to choroba pasożytnicza, która może dotknąć każdego z nas, bez wyjątku. W polskim społeczeństwie zarażenie Toxoplasma gondii wiązane jest przede wszystkim z przedstawicielami rodziny kotowatych, czyli kotami domowymi. Jednak, czy jedynie domowe zwierzęta odpowiedzialne są za występowanie w naszym społeczeństwie toksoplazmozy?

Toxoplasma gondii – krótka charakterystyka pasożyta

Toxoplasma gondii to chorobotwórczy pierwotniak będący gatunkiem kosmopolitycznym (występującym na całym świecie). Szacuje się, że zarażonych nim może być aż 200 gatunków ssaków oraz ptaków.

Toksoplazmoza – drogi zarażenia

Wspomniane powyżej kotowate są tzw. żywicielem ostatecznym, w którego ciele dochodzi do rozmnożenia pierwotniaka oraz wytworzenia zygot (tzw. oocysty) Wydalane wraz z kałem zygoty są materiałem potencjalnie zakaźnym.

Spożycie zanieczyszczonych owoców, warzyw czy też wypicie wody skażonej Toxoplasma gondii może być przyczyną wystąpienia u człowieka toksoplazmozy. Do zarażenia może dochodzić również w wyniku spożycia surowego mięsa oraz produktów mięsnych, które nie zostały poddane wystarczającej obróbce termicznej (np. takiej jak  gotowanie czy smażenie). Inną z dróg szerzenia się pierwotniaka jest droga wertykalna, tj. od zarażonej matki przez łożysko do płodu. Najrzadziej do zarażenia dochodzi poprzez transfuzję krwi lub bezpośredni kontakt z zakażonym materiałem biologicznym. 

Według jednych z nowszych badań statystycznych, prawie 50 % kobiet ciężarnych chorowało wcześniej na toksoplazmozę, co potwierdzają odpowiednie badania serologiczne. Należy jednak podkreślić, że przebycie zarażenia przed ciążą, związane jest zazwyczaj z nabyciem odporności i nie stanowi w przeważającej liczbie przypadków zagrożenia dla płodu.

Toksoplazmoza – objawy oraz możliwe powikłania

Będąca chorobą pierwotniakową toksoplazmoza może przebiegać bezobjawowo, lub jako zespół niespecyficznych objawów, które w większości przypadków są miernie nasilone. Do najczęściej występujących objawów zaliczyć można objawy grypopodobne, gorączkę oraz powiększenie węzłów chłonnych.

Ciężki przebieg choroby najczęściej obserwowany jest w przypadku osób z obniżoną odpornością, np. w czasie choroby nowotworowej czy przy zakażeniu wirusem HIV. Toksoplazmoza podobnie jak wiele innych chorób pasożytniczych może być również przyczyną m.in. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), zapalenie osierdzia oraz niedokrwistości. W rzadszych przypadkach może dochodzić do upośledzenia wzroku. 

Toksoplazmoza a ciąża

Ponadto w przypadku kobiet ciężarnych dochodzić może do zaburzeń ze strony rozwijającego się płodu. Zagrożeniem jest, jak już wcześniej zostało wspomniane, zarażenie pierwotne czyli nabyte po raz pierwszy w czasie ciąży.

Okres wylęgania choroby wynosi od 2 do 8 tygodni (średnio 4 tygodnie).

W tym przypadku istotne są dwa czynniki:

• jakie jest ryzyko, że pierwotniak Toxoplasma gondii przekroczy barierę w postaci łożyska,
• jakie jest ryzyko, że  doprowadzi do toksoplazmozy wrodzonej u płodu.

Ryzyko transmisji pierwotniaka przez łożysko najniższe jest w I trymestrze ciąży (wynosi 17-25 %) i rośnie wraz z wiekiem ciążowym, a najwyższe jest w 36 tygodniu ciąży (72%). Odwrotnie jest w przypadku ryzyka wystąpienia toksoplazmozy wrodzonej u płodu. Największy odsetek toksoplazmozy wrodzonej występuje w przypadku zarażenia w pierwszym trymestrze ciąży i wynosi nawet do 75%. Ryzyko to wyraźnie maleje wraz z czasem trwania ciąży. Najniższe ryzyko toksoplazmozy wrodzonej występuje w trzecim trymestrze ciąży, a odsetek ten wynosi mniej niż 5%. Uwagę należy również zwrócić na fakt, iż największe ryzyko wystąpienia wad wrodzonych u płodu, w przypadku toksoplazmozy wrodzonej obserwowane jest pomiędzy 10 a 20 tygodniem ciąży. 

Zarażenia Toxoplasma gondii może być przyczyną utraty ciąży, na każdym etapie jej rozwoju. Wystąpienie zarażenia w I trymestrze może doprowadzić do powikłań nazywanych triadą Sabina-Pinkertona.

W skład triady tej wchodzą:

• zapalenie siatkówki i naczyniówki oka,
• zwapnienia śródmózgowe,
• małogłowie lub wodogłowie.

Triada ta może być dodatkowo powikłana uszkodzeniami słuchu, a także napadami padaczkowymi. W III trymestrze ciąży zazwyczaj obserwuje się u płodów hepatomegalię (powiększenie wątroby) i splenomegalię (powiększenie śledziony). Wystąpić mogą również przypadki zapalenia płuc oraz mięśnia sercowego. 

Przezłożyskowe zarażenie Toxoplasma gondii nie zawsze związane jest z manifestacją kliniczną. Każde dziecko urodzone przez matkę zarażoną tym pierwotniakiem, powinno pozostawać pod obserwacją pediatry, przez okres pierwszych kilku lat życia. Szczególnie objawy neurologiczne mogą pojawić się dopiero kilka lat po narodzinach. 

Toksoplazmoza – badania laboratoryjne i diagnostyka zarażenia

Zgodnie z zaleceniami każda kobieta ciężarna powinna zostać przebadana w kierunku zarażenia Toxoplasma gondii. W Polsce zwyczajowo, badanie to jest zlecane już na pierwszej wizycie ginekologiczno-położniczej, w czasie której ciąża została potwierdzona.

Badanie w kierunku Toxoplasma gondii to badanie polegające na oznaczeniu immunoglobulin IgM i IgG w surowicy krwi. Oznaczenie miana przeciwciała w tych dwóch grupach, pozwala na określenie czy pacjentka jest aktualnie zarażona oraz czy chorowała w przeszłości. 

Kolejność pojawiania się przeciwciał w przebiegu możliwego zarażenia jest bardzo ważna i kształtuje się ona następująco:

• IgM – przeciwciała te pojawiają się po około 1 tygodniu od zarażenia, a ich maksymalne stężenie występuje po 1 miesiącu; przeciwciała te zanikają po około 6-9 miesiącach, ale mogą utrzymywać się również przez wiele lat. Obecność takich przetrwałych przeciwciał klasy IgM wydłuża diagnostykę toksoplazmozy w ciąży, a jednocześnie często jest powodem ogromnego niepokoju przyszłej mamy oczekującej na wyniki dodatkowych testów serologicznych.
• IgG – przeciwciała pojawiają się po około 2 tygodniach, maksymalne stężenie osiągają w 2-3 miesiące po zarażeniu, nie zanikają tzn. utrzymują się do końca życia.
• IgA – przeciwciała pojawiają się w ciągu pierwszego miesiąca od zarażenia. Najczęściej zanikają  w ciągu około 12 miesięcy. 

W przypadku możliwości potencjalnego zarażenia, najczęściej dopiero po kilku tygodniach możemy jednoznacznie ocenić sytuację kliniczną. Możliwa jest wtedy miarodajna ocena zarówno przeciwciał z grupy IgG oraz IgM. Oczywiście należy pamiętać, że tzw. przeciwciała wczesne, czyli IgM oznaczalne mogą być już 1 tydzień po potencjalnym zarażeniu, niemniej tak wczesna diagnostyka nie pozwala jednoznacznie potwierdzić zarażenia! Należy również pamiętać o możliwej obecności przetrwałych przeciwciał klasy IgM (tzw. wynikach fałszywie dodatnich)

W przypadku gdy wyniki zaleconych przez ginekologa badań jednoznacznie wskazują na przebycie zarażenia w okresie prekoncepcyjnym (brak przeciwciał IgM, oznaczalne miano immunoglobulin IgG) nie zaleca się powtórnego wykonania badania w przyszłości. Ujemne miana przeciwciał stanowią wskazanie do powtórzenia badania w każdym kolejnym trymestrze ciąży. Fakt ten związany jest z możliwością zarażenia Toxoplasma gondii w czasie późniejszym.

Należy pamiętać, że jednokrotny dodatni wynik badania nigdy nie stanowi jednoznacznego potwierdzenia zarażenia i jest to wskazaniem do wykonania dalszych badań weryfikujących. W przypadku powtórnego badania oprócz przeciwciał IgG i IgM, oznaczana jest również tzw. awidność przeciwciał klasy IgG ( określenie siły wiązania pomiędzy przeciwciałami IgG a antygenami pasożyta). W przypadku wysokiej awidności możemy mówić o zarażeniu nabytym przed 3-4 miesiącami. Należy jednak pamiętać, że oznaczenie awidności przeciwciał IgG jest tylko badaniem pomocniczym. Niska awidność przeciwciał IgG przemawia za niedawną inwazją (w ciągu ostatnich  3-4 miesięcy). W diagnostyce wykorzystywane jest również oznaczenie przeciwciał IgA anty Toxoplasma gondii. 

Jedynym badaniem, które umożliwia w 100 % potwierdzenie zarażenia płodu jest badanie płynu owodniowego.

Potwierdzenie przez lekarza prowadzącego zarażenia Toxoplasma gondii wiąże się w większości przypadków z wprowadzeniem odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Pacjentkom zaleca się przyjmowanie spiramycyny droga doustną w dawce 3 mln. jednostek co 8 h przez okres całej ciąży. Antybiotyk ten jest uważany za bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Terapia antybiotykowa prowadzona jest do czasu wykonania badania płynu owodniowego  lub badania ultrasonograficznego, w którym można wykazać zmiany mogące świadczyć o zarażeniu rozwijającego się płodu. W przypadku zarażenia płodu, rekomenduje się odmienne postępowanie, które prowadzone jest do czasu zakończenia ciąży.

Podsumowaniem wyżej opisanych wyników badań jest prosta tabelka. Należy pamiętać, że występują również sytuacje szczególne, i dlatego dalsze postępowanie i ostateczna interpretacja wyniku badań laboratoryjnych MUSZĄ BYĆ ZAWSZE ustalone z lekarzem prowadzącym ciążę.

Toksoplazmoza – profilaktyka

Toksoplazmoza to jedna z najczęstszych chorób pasożytniczych w Polsce. Badanie w kierunku zarażenia, powinna mieć wykonana każda kobieta ciężarna. Jednak oprócz badań serologicznych, warto również postawić (przede wszystkim)na profilaktykę zarażenia.

Po pierwsze kobiety ciężarne nie powinny spożywać surowego i niepoddanego obróbce termicznej mięsa. Warzywa, owoce, zioła, a także inne rośliny należy dokładnie wyszorować i umyć przed spożyciem ich w formie surowej. Zaleca się również usuwanie skórek i innych elementów zewnętrznych.

Do zakażenia doprowadzić może również spożywanie wody pochodzącej z “niepewnych” ujęć. Wspomnieć należy tutaj o wodzie pochodzącej bezpośrednio z studni oraz wodzie, która mogła ulec skażeniu poprzez zanieczyszczenie odchodami zwierząt. Woda butelkowana nie stanowi dla przyszłej mamy zagrożenia.

Ponadto należy zwrócić uwagę na sprzątanie kuwet i innych kocich przyrządów. Zadania te powinny być wykonywane w gumowych rękawiczkach. Część ginekologów zaleca jednak by w czasie ciąży, kobiety pracę tę delegowały innym członkom rodziny. 

Utrzymywanie wysokiego stopnia higieny osobistej oraz wprowadzenie w życie zasad wyżej opisanych nie chroni w 100% przed wystąpieniem zarażenia. Należy pamiętać, że nawet w przypadku braku posiadania kociego towarzysza w domu, zaleca się wykonanie badań w kierunku toksoplazmozy u danej ciężarnej, ze względu na możliwość transmisji zarażenie innymi, wyżej opisanymi drogami.