Porodowi towarzyszy wiele obaw. Są związane zarówno ze strefą emocjonalną jak i fizyczną. Często jeszcze przed poczęciem pada pytanie, czy podołam wszystkim wyzwaniom związanym z czasem rozwiązania? Podstawową kwestią w takich rozważaniach jest zagadnienie bólu. Czy będzie boleć? Jak bardzo? Co jeśli ból okaże się zbyt silny by go znieść? Czy mogę liczyć na znieczulenie? Czy to jest bezpieczne dla mojego dziecka? 

Rola bólu porodowego

“Obarczę cię niezmiernie wielkim trudem twej brzemienności, w bólu będziesz rodziła dzieci” – już w Księdze Rodzaju zwrócono uwagę na fakt, iż poród jest niezwykle bolesnym doświadczeniem. Niewątpliwie, ból jest naturalnym zjawiskiem towarzyszącym aktowi porodowemu. Spełnia funkcję informacyjną. Świadczy o postępie i natężeniu akcji porodowej. Wpływa na naturalne instynktowe zachowania, takie jak rytm oddechu czy przybranie odpowiedniej pozycji. Ponadto ból w trakcie porodu stymuluje wydzielanie hormonów z grupy endorfin które wpływają na tworzenie więzi matki z dzieckiem.

Niestety, ból, a także wiążący się z nim strach mogą mieć także negatywny wpływ na przebieg porodu. Zwłaszcza gdy dochodzi do przyspieszonego oddechu (hiperwentylacji), wtedy to rodząca usuwa ze swojego organizmu zbyt wiele dwutlenku węgla co doprowadza do zaburzeń równowagi kwasowo zasadowej i dalej do zmniejszenia przepływu maciczno- łożyskowego, co może wpłynąć na wystąpienie niedotlenienia płodu. Ponadto bardzo silny ból może niekorzystnie wpływać na czynność skurczową macicy oraz doprowadzić do wyczerpania matki. Dalekosiężną konsekwencją traumatycznego porodu może być ponadto rezygnacja z dalszego potomstwa czy większa częstość depresji poporodowych.

Dlaczego boli i kogo boli bardziej

Na zjawisko odczuwania bólu wpływają czynniki socjologiczno-kulturowe, psychologiczne i fizyczne. Dlatego istnieją duże różnice indywidualne w sposobie i intensywności przeżywania bólu. Dobrze obrazuje to zestawienie w którym kobiety określały intensywność bólu podczas porodu.

Tak subiektywnie ocenione natężenie bólu po porodzie, wskazuje że jest on intensywniejszy w przypadku pierwszego porodu. Jednak nie ma jednoznacznej zasady dla kogo poród będzie przebiegał praktycznie bezboleśnie, a dla kogo będzie bardzo ciężkim doświadczeniem. Badania naukowe wskazują, iż kluczową kwestią jest współpraca personelu medycznego z rodzącą oraz przedporodowe przygotowanie. Te dwa czynniki mają największy wpływ na radzenie sobie z bólem okołoporodowym. Odpowiednim miejscem do nabycia wiedzy teoretycznej oraz praktycznych umiejętności przygotowujących do porodu są „szkoły rodzenia”. 

Można rozróżnić ból związany z I oraz z II okresem porodu, ma to istotne znaczenie dla osób odpowiedzialnych za uśmierzanie bólu – zwłaszcza w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego. 

Pierwszy okres porodu to inaczej okres rozwierania szyjki macicy, trwa od pierwszych regularnych skurczów porodowych, a kończy się na pełnym rozwarciu ujścia macicy. Trwa u pierworódek 10-12 godzin a u wieloródek 6-8 godzin. Jest to okres w którym dominuje ból trzewny ( niełatwo dokładnie go zlokalizować). Powstaje w wyniku: rozwierania, rozciągania i skracania szyjki macicy oraz rozciągania macicy. Intensywność bólu zależy przede wszystkim od siły skurczu macicy i powstającego w jego wyniku ciśnienia. Ból przez rodzącą jest odczuwany w okolicy podbrzusza, rozciąga się od pępka do pachwiny i dalej bocznie wzdłuż talerza kości biodrowej do okolicy krzyżowej. Stąd często jest określany jako ból w krzyżu.

Na rycinie możemy prześledzić jego lokalizację: 

Impulsy bólowe, tak jak wskazuje na to rycina, odbierane są przez nerwy rdzeniowe od 10 segmentu piersiowego (Th10) do pierwszego segmentu odcinka lędźwiowego kręgosłupa (L1). Ponadto przewodzone są także przez włókna trzewne oraz współczulne.

Drugi okres porodu zwany także okresem wydalania, obejmuje czas od pełnego rozwarcia szyjki macicy do porodu. Trwa odpowiednio w przypadku pierwszej ciąży około 30-40 minut, a przy kolejnych około 20-30 minut. W tym okresie dominuje ból somatyczny, łatwiejszy w lokalizacji przez rodzącą. Wynika z ciągłego skurczu macicy, rozciągania i rozrywania tkanek miednicy, powięzi, skóry oraz ucisku przez przechodzący przez miednicę płód na splot nerwowy lędźwiowo-krzyżowy.  Obok bólu rodząca odczuwa także skurcze parte wynikające z odruchu Fergusona ( odruch Fergusona polega na zwiększeniu wydzielania oksytocyny pod wpływem rozciągania przepony miednicznej –  oksytocyna z kolei zwiększa siłę skurczów macicy). W drugim okresie zakres bólu obejmuje obszar z pierwszego okresu (Th10-L1) oraz dodatkowo okolicę krocza (S2-S4). 

Wśród sposobów łagodzenia bólu porodowego wyróżnia się metody niefarmakologiczne oraz farmakologiczne w tym blokady centralne.

Metody niefarmakologiczne uśmierzania bólu porodowego

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu są stosowane przez osobę opiekującą się ciężarną, najczęściej przez położną, możliwe jest także wsparcie osób bliskich po wcześniejszym przeszkoleniu. Wybór odpowiedniej z metod jest ustalany z rodzącą uwzględniając jej aktualny stan i nasilenie bólu. Jest on oczywiście także uwarunkowany dostępnością odpowiedniego sprzętu oraz kwalifikacjami personelu w danym ośrodku. 

Metody niefarmakologiczne nie likwidują bólu całkowicie, pozwalają zachować kontrolę nad przebiegiem porodu oraz aktywnie w nim uczestniczyć. Pozwalają by dziecko przyszło na świat w sposób jak najbardziej naturalny. Uważane są  za bezpieczne, dzięki czemu mogą być stosowane przez większość rodzących. Do innych zalet, potwierdzonych badaniami klinicznymi, możemy zaliczyć wysoki procent zadowolonych położnic, krótszy poród, mniejszy odsetek cięć cesarskich oraz zastosowanych znieczuleń. 

Możemy wyróżnić następujące techniki:

Utrzymywanie aktywności fizycznej

Do czynności przynoszących ulgę możemy zaliczyć: spacer, kołysanie się, ćwiczenia z wykorzystaniem sprzętów pomocniczych, w szczególności takich jak: gumowa piłka, worek sako, drabinki, sznury porodowe, krzesła porodowe. Są to najczęściej stosowane metody podczas porodu. Wynika to z ich  dużej dostępności – nie wymagają specjalistycznego sprzętu (choć może on być użyteczny) ani specjalnych warunków. Prosty ruch, taki jak chodzenie czy przyjmowanie pionowej pozycji ciała wzmacnia siłę skurczu macicy, ale odczucia bólowe są mniejsze. Także techniki z wykorzystaniem sprzętów mają swoje specyficzne zalety. Przykładowo siedzenie na gumowej piłce ułatwia ruch miednicą, co przyczynia się do sprawniejszego zstępowania główki w kanale rodnym.

Przyjmowanie odpowiednich pozycji

Poród najczęściej kojarzony jest z przyjmowaniem przez rodzącą pozycji leżącej (horyzontalnej),  jednak jak się okazuje jest ona w wielu aspektach niekorzystna. Jeśli kobiety mają taką możliwość, instynktownie wybierają pozycje wertykalne, które umożliwiają poruszanie się. 

Pozycje wertykalne podczas porodu niosą ze sobą wiele korzyści: 

• zwiększa się nacisk głowy dziecka na szyjkę macicy co ułatwia jej rozwieranie i sprawia że poród staje się łatwiejszy
• kanał rodny zostaje skierowany w dół dzięki czemu siła grawitacji wzmacnia siłę skurczu i ułatwia parcie 
• częste zmiany pozycji stymulują skurcze macicy które stają się  bardziej regularne, efektywne i mniej bolesne, a czas porodu ulega skróceniu
• główka dziecka równomiernie uciska na krocze podczas wyżynania się co zmniejsza ryzyko pęknięcia krocza
• swobodne przyjęcie pozycji ułatwia ciężarnej oddychanie
• zmniejsza się ucisk ciała dziecka na duże naczynia krwionośne matki, co skutkuje lepszym ukrwieniem łożyska i płodu

W pierwszym okresie porodu wykorzystuje się między innymi takie pozycje jak: 

• stojąca z partnerem, z pochyleniem tułowia ku przodowi 
• siedząca na piłce 
• siedząca na krześle w rozkroku przodem do oparcia z pochyleniem tułowia ku przodowi,
• kuczna
• klęk jednonóż z wykrokiem oraz klęk ze zwisem tułowia na drążku

Ułatwiają one przesuwać dziecko w macicy oraz przyspieszają rozwieranie szyjki macicy.

W drugim okresie porodu korzysta się z następujących pozycji:

• kuczna z lekkim odchyleniem do tyłu 
• kuczna podtrzymana
• pozycję siedzącą na krzesełku porodowym
• klęk z pomocą osoby towarzyszące 
• klęk poziomy

Przyjmując te pozycje, wykorzystuje się siłę grawitacji, przez co poród jest lżejszy i krótszy. Dodatkowo zwiększa się przekrój kanału rodnego co ułatwia przejście główki dziecka tą drogą. 

Nie zawsze można korzystać z pozycji wertykalnych, przeciwskazane są w przypadku: ciąży wielopłodowej, niewydolności oddechowej, chorób układu krążenia oraz przy podejrzeniu hipotrofii płodu. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek komplikacji podczas porodu, osoby opiekujące się ciężarną, położna i lekarz położnik, decydują o dalszej możliwości stosowania pozycji wertykalnych. 

Metoda przyjmowania pozycji wertykalnych jest prosta, tania i skuteczna, niestety, nie jest jeszcze w Polsce powszechnie wykorzystywana. Wiele sal porodowych nie zapewnia wystarczającej intymności co utrudnia swobodne przyjmowanie „niestandardowych” pozycji. Przed wyborem szpitala warto dowiedzieć się jakie zapewnia warunki oraz jak wygląda standard postępowania.

Techniki oddechowe i ćwiczenia relaksacyjne

Techniki oddechowe są jednymi z podstawowych i pierwszych których ciężarna uczy się w trakcie zajęć „szkoły rodzenia”. Metoda ta polega na ściśle określonych typach oddychania podczas skurczów macicy. Warunkiem dla skuteczności tej techniki jest synchronizacja oddechu z fazą skurczu. Odpowiednie oddychanie w czasie skurczu rozluźnia mięśnie, zmniejsza napięcie, pomaga się zrelaksować i w ten sposób osłabia ból. Ponadto zwiększa utlenienie krwi rodzącej, co przekłada się na odpowiednie dotlenienie płodu. By możliwe było poprawne oddychanie konieczna jest wcześniejsza, regularna nauka odpowiedniej techniki. Proces oddychania choć zazwyczaj nieuświadomiony jest zależny od naszej woli i łatwo daje się modyfikować dzięki odpowiednim ćwiczeniom i instrukcjom położnej. Bez wcześniejszego przygotowania często pod wpływem emocji i strachu dochodzi do wstrzymywania oddechu podczas skurczu co zwiększa napięcie mięśni i potęguje ból. 

Poród jest dużym wysiłkiem dla kobiety, dlatego zapotrzebowanie na tlen w jego trakcie wzrasta. Normalne oddychanie – torem piersiowym, wykorzystującym jedynie mięśnie międzyżebrowe jest niewystarczające. Do pokrycia zapotrzebowania na tlen potrzebne jest uruchomienie dodatkowych mięśni, w tym przepony. Typ oddychania w którym przepona pełni kluczową rolę nazwa się oddychanie torem brzusznym (brzuch unosi się podczas wdechu) lub przeponowym. Takie oddychanie pozwala dostarczyć nawet 4 razy więcej tlenu. Nie dziwi więc fakt że właśnie takiego sposobu oddychania ciężarne powinny uczyć się przed porodem.

Wyróżnia się trzy techniki oddychania torem przeponowym: 

• Pierwsza polega na głębokim i wolnym oddychaniu. Powietrze wdychane jest przez nos, a wydychane przez usta przy czym wydech jest dwa razy dłuższy niż wdech. Ta podstawowa technika jest stosowana w trakcie całego porodu, dotlenia zarówno matkę jak i dziecko.
• Druga to przyspieszone oddychanie torem przeponowym. Do tej techniki przechodzi się gdy skurcze stają się bardziej bolesne.  W stosunku do wyżej opisanego sposobu oddychania przyspieszona zostaje częstotliwość oddechu na szczycie skurczu. Wiąże się to z płytszym i krótszym wdechem, wydech pozostaje dwa razy dłuższy. 
• Trzeci sposób oddychania wykorzystywany jest w fazie rodzenia się główki. W tej technice rodząca robi wdech powietrza przez nos, aktywując przeponę, a następnie przy wydechu robi cztery krótkie, szybkie wydechy przez usta. Podczas tego rodzaju oddychania kobieta powinna zaprzestać parcia i skupić się na serii szybkich wydechów ustami.

Poza technikami oddychania torem przeponowym stosuje się także inne, np.: techniki bezdechu czy szybkiego oddychania przez usta. 

Masaż relaksacyjny

Masaż oddziałuje na tkankę miękką, mięśnie, więzadła, układ nerwowy i krwionośny. Odpowiednio zastosowany w trakcie porodu redukuje napięcie mięśniowe, wzmaga poczucie bezpieczeństwa rodzącej oraz uśmierza ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Można go wykonywać w trakcie całego porodu, lub jedynie w czasie skurczów. Niektóre techniki stosuje sama rodząca, jednak do przeważającej większości niezbędna jest druga osoba. Może nią być partner, który dzięki temu aktywnie uczestniczy w porodzie.  Istotna jest współpraca między masażystą a rodzącą, ponieważ ona informuje jaki rodzaj masażu, jego tempo i siła przynosi jej ulgę. 

Wyróżnia się dwie podstawowe techniki masażu stosowane podczas porodu:

• masaż Shiatsu  – w którym  stymulowane są palcami odpowiednie punkty meridianowe znajdujących się na odcinku lędźwiowym i szyjnym kręgosłupa oraz na mięśniach kończyn dolnych
• masaż szwedzki – polegający na nieprzerwanym kontakcie dłoni osoby masującej z ciałem rodzącej

Ponadto opisywane są cztery metody masowania: głaskanie, opukiwanie (klepanie), ugniatanie oraz naciskanie. 

Najczęściej stosowanym w trakcie porodu jest masaż ugniatający w okolicy lędźwiowokrzyżowej. Wykonuje się go całymi dłońmi, stosując płynne i rytmiczne ruchy w kierunku dosercowym i odkręgosłupowym. Siła chwytu zależy od napięcia mięśnia macicy. Przy silniejszych skurczach masaż powinien być delikatniejszy. Ruchem, który wyjątkowo preferują kobiety, zwłaszcza te, u których występują tzw. bóle krzyżowe, jest tak zwane piłowanie okolicy kości krzyżowej. Chwyt ten polega na przesuwaniu z równoczesnym rozcieraniem (piłowaniem) fałdu skórnego, powstałego między rękami. Inną często wykorzystywaną techniką jest masaż powłok brzusznych. Polega na delikatnym, wolnym ruchu rąk prowadzonym od okolicy podmostkowej, wzdłuż brzegów żeber i dalej w kierunku spojenia łonowego. Stosuje się go w celu rozluźnienie mięśni oraz ułatwienia zajścia dziecka do miednicy mniejszej.

Przezskórna stymulacja nerwów (Transcuteneous Electrical Nerve Stimulation – TENS)

TENS jest jedną z alternatywnych metod łagodzenia bólu porodowego. W Europie zachodniej oraz Stanach Zjednoczonych każda ciężarna ma możliwość skorzystania z przezskórnej stymulacji nerwów w trakcie porodu. TENS wykorzystuje prąd o małym, regularnym natężeniu i zmiennej częstotliwości, dostarczany za pośrednictwem czterech samoprzylepnych elektrod umieszczanych wzdłuż linii pośrodkowej pleców, w pobliżu nerwów przewodzące bodźce bólowe podczas porodu.

Pierwsza parę umieszcza się w okolicy dolnych kręgów piersiowych i górnych lędźwiowych (Th10- L1) – ma ona większe znaczenie w pierwszym okresie porodu.
Odpowiednio druga para umieszczona w okolicy kości krzyżowej (S2S4) dzięki czemu wspiera bardziej drugi okres.

Prąd oddziałując na odpowiednie włókna nerwowe, blokuje przewodzenie sygnałów bólowych do mózgu oraz stymuluje wydzielanie naturalnych substancji przeciwbólowych – beta endorfin.  Na tej zasadzie łagodzony jest ból wywołany skurczami macicy. Dodatkowo TENS rozluźnia napięte mięśnie. Jest to metoda w pełni bezpieczna zarówno dla matki jak i dla dziecka. Rodząca odczuwa przepływający prąd jako przyjemne „mrowienie” w trakcie skurczu, a podczas przerw odczucia przypominają „pulsowanie”. Obsługa urządzenia jest na tyle prosta, że sama ciężarna jest w stanie dostosowywać natężenie i częstotliwość prądu do aktualnych potrzeb.

TENS powinien być stosowany od początku porodu, po pojawieniu się pierwszych dolegliwości bólowych. Może być prowadzony aż do końca porodu oraz łączony z innymi metodami uśmierzania bólu porodowego (nie można jej łączyć wyłącznie z immersją wodną). Jego zastosowanie ogranicza potrzebę korzystania z metod farmakologicznych podczas porodu. Co ciekawe TENS jest szczególnie skuteczny u wieloródek. 

Metody tej nie można zastosować w przypadku gdy rodząca cierpi na padaczkę, posiada stymulator serca oraz podczas wykonywania zapisu EKG.

Hydroterapia 

O Immersji wodnej mówimy gdy ciężarna kobieta jest zanurzona w wodzie przynajmniej do wysokości brodawek sutkowych w trakcie pierwszego okresu porodu. Natomiast poród w wodzie oznacza, że także drugi okres porodu rodząca spędza w wodzie. Obie metody, wraz z zażywaniem pryszniców i okładami składają się na hydroterapię w okresie porodu. Wodolecznictwo jest znanym od wieków działem fizjoterapii, chętnie wykorzystywanym w trakcie porodu. 

W tym szczególnym okresie woda dzięki swoim właściwościom: 

• ułatwia ruch i zmianę pozycji a także zmniejsza ucisk macicy na kość krzyżową łagodząc bóle „w krzyżu”
• zmniejsza napięcie nerwowo-mięśniowe
• sprzyja rozszerzeniu szyjki macicy oraz mięśni krocza i dna miednicy
• poprawia nastrój, rozluźnia i relaksuje
• zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe
• stymuluje wydzielanie endorfin
• zmniejsza poziom hormonów stresu (adrenaliny i noradrenaliny)
• skraca czas pierwszego okresu porodu

Podczas kąpieli temperatura wody musi być przyjemna dla rodzącej i mieścić się w przedziale 34–37°C. Optymalne wymiary wanny lub basenu to takie które zapewniają swobodny ruch oraz umożliwiają zanurzenie do wysokości klatki piersiowej. Przy prawidłowo przebiegającym porodzie to ciężarna powinna decydować jak długo przebywa w wodzie, nie ma potrzeby wyznaczania sztywnych ram czasowych.

Warto zwrócić uwagę, że noworodek urodzony w wodzie zachowuje się nieco inaczej niż dziecko urodzone w typowy sposób na lądzie. Ma bardziej fioletowe zabarwienie skóry, zazwyczaj nie płacze, lecz jest spokojnie a pierwszy oddech zazwyczaj podejmują z opóźnieniem, po pierwszej minucie. Nie wpływa to jednak w negatywny sposób na rozwój dziecka, wynika to z naturalnych mechanizmów obronnych przed zachłyśnięciem. 

Poród w wodzie nie powinien zostać przeprowadzony w przypadku gdy ciężarna cierpi na choroby układu krążenia ( w tym nadciśnienie i niedociśnienie), ciężką niedokrwistość, choroby skóry, choroby infekcyjne (m.in. HIV, HBV, HCV, aktywne zakażenia wirusem opryszczki), a także w przypadku wystąpienia patologii położniczych, między innymi takich jak: przedwczesne odklejanie się łożyska, nieprawidłowe położenie łożyska, nieprawidłowe położenie płodu, nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny. 

Pozostałe, rzadziej stosowane metody niefarmakologiczne uśmierzania bólu porodowego

• Akupunktura – według jej założeń, energia życiowa płynie przez ciało systemem własnych kanałów (meridianów) które łączą cały organizm. Akupunktura ma za zadanie udrożnienie tych kanałów energetycznych i zrównoważenie energii. Polega na wprowadzeniu specjalnych igieł do wybranych miejsc na ciele co powoduje zmianę kierunku lub odtworzenie prawidłowego przepływu energii życia. Podczas porodu akupunkturę stosuje się dla złagodzenia bólu. Najprawdopodobniej hamuje wówczas przewodzenie impulsów bólowych przez wzmożone wydzielanie naturalnych (endogennych) opioidów. W Polsce ta metoda jest trudno dostępna. 
• Muzykoterapia – choć głównie kojarzona z zastosowaniem prenatalnym, poprawiającym rozwój dziecka, to może także zostać wykorzystana w trakcie porodu. Muzyka ma ogromny wpływ na układ limbiczny naszego ośrodkowego układu nerwowego, który niejako zarządza naszymi wspomnieniami, emocjami, a także tym, jak radzimy sobie w sytuacjach pełnych bólu i strachu. Odpowiednio dobrana muzyka działa rozluźniająco, zmniejsza napięcie, podnosi próg bólu, poprawia wentylację oddechową.  Ma to odzwierciedlenie w skróceniu pierwszego okres oraz w lepszym samopoczuciu rodzącej. Muzyka relaksacyjna pomaga w odprężeniu pomiędzy skurczami. W drugim okresie porodu lepiej sprawdzają się utwory oparte na silnym rytmie która zaktywizują siły i pomagają w odnalezieniu tempa oddychania. Do przykładowych polecanych utworów możemy zaliczyć: Pearl Jam – Just Breathe, Norah Jones – Sunrise, czy też Patty Griffin – Heavenly Day.

• Aromaterapia – jest to gałąź medycyny alternatywnej wykorzystująca olejki eteryczne do wpływania na nastrój oraz zdrowie. W trakcie porodu olejki eteryczne stosuje się głównie w inhalacji, ale można je też dodawać do kąpieli albo stosować w trakcie masażu. Każda kobieta reaguje indywidualnie na działanie aromaterapii, najczęściej obserwowane efekty to uspokojenie, złagodzenie lęku oraz poprawa nastroju. Obserwuje się także działanie przeciwbólowe oraz rozkurczowe. Zaleca się olejki z bergamotki, drzewa różanego, grapefruitowy, różany, cytrynowy, ze skórki lub liści pomarańczy, lawendowy lub majerankowy.
• Hipnoza, autohipnoza – zastosowanie jeden z tych technik w trakcie porodu nazywane jest hipnoporodem. W przypadku hipnozy niezbędna jest osoba wprowadzająca w stan hipnozy, podczas gdy do autohipnozy pacjent (w tym przypadku rodząca) wprowadza się sam. Ogólnie rzecz ujmując w trakcie hipnozy uwaga danej osoby jest selektywna. Mocno skupia się na pewnych, ustalonych w trakcie ćwiczeń bodźcach, a inne ignoruje. Odpowiednio przeprowadzona pozwala wprowadzić się w stan głębokiej relaksacji oraz koncentracji. (Auto)sugestia odwraca uwagę od nieprzyjemnych doznań, pozwala zredukować stres i lęk oraz zrozumieć własne emocje. Skutkuje to rozluźnieniem mięśni oraz redukcją odczuwanego bólu. Hipnoporód to przede wszystkim poród bez strachu  dlatego ta technika jest szczególnie przydatna dla kobiet zmagających się z nerwicą lub depresją przed i w czasie ciąży oraz dla kobiet po trudnych doświadczeniach z przeszłych porodów. Czynnikami ograniczającymi zastosowanie hipnoporodu jest podatność – nie każda osoba jest w stanie poddać się hipnozie. Metoda ta jest czasochłonna i wymaga wcześniejszych systematycznych treningów. 

Metody farmakologiczne łagodzące ból porodowy

Do farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego, mających udokumentowaną skuteczność kliniczną zaliczamy: dożylne lub domięśniowe podanie leków przeciwbólowych , analgezję wziewną oraz regionalną. Co ciekawe pierwszą z tych metod było wziewne podanie eteru, zastosowane już w 1847 u rodzącej ze zdeformowaną miednicą. Obecnie wśród wymienionych metod najczęściej stosuje się analgezję regionalną, a dokładnie jedną ze składowych – znieczulenie zewnątrzoponowe. 

Każda z metod ma swoje mocne strony, ale także wiąże się z pewnym charakterystycznym dla niej ryzykiem. Oto krótka charakterystyka każdej z nich ze szczególnym uwzględnieniem znieczulenia zewnątrzoponowego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO)

Jest metodą z wyboru („złotym standardem”) podczas porodu siłami natury. Pozwala w bezpieczny i skuteczny sposób łagodzić dolegliwości bólowe u rodzącej, zapewniając jej wysoki stopień satysfakcji jednocześnie ograniczając do minimum ryzyko wystąpienia zjawisk niepożądanych zarówno u niej samej, jak i u dziecka.  Wysoka skuteczność wynika z wielokierunkowego odziaływania, pokrywającego najwięcej fizjologicznych mechanizmów bólu występujących podczas porodu. 

Przed zastosowaniem ZZO każda ciężarna odbywa rozmowę z anestezjologiem, który przeprowadza odpowiednie badania oraz  przekazuje informacje o przebiegu znieczulenia wpływie na przebieg porodu, możliwych powikłaniach i działaniach niepożądanych. Warunkiem zastosowania ZZO jest uzyskanie przez lekarza pisemnej zgody rodzącej.

Technika wykonania

Występują dwie pozycje w jakich ciężarna może zostać znieczulona. Pozycja siedząca oraz  lewoboczna. Decyzję podejmuje anestezjolog. Pozycja siedząca może być preferowana w wypadku znacznej otyłości oraz skoliozy. Po przybraniu odpowiedniej pozycji lekarz identyfikuje miejsce wkłucia ( przestrzeń międzykręgową, pomiędzy odpowiednimi kręgami lędźwiowymi). Po przygotowaniu oraz odkażeniu, znieczula miejsce wkłucia normalnym zastrzykiem, a następnie wkłuwa odpowiednią igłę zewnątrzoponową (patrz na zdjęcie poniżej). Najczęściej wprowadzana igła daje odczucie nacisku lub pchania. Czasem dochodzi do kontaktu igły z którymś z nerwów, co może doprowadzić do poruszenia nogą czy też wystąpienia bólu, najczęściej nie wywołuje to żadnych stałych konsekwencji. Przez igłę wprowadza się następnie cewnik, który służy do podawania leków znieczulających. Zaczynają one działać po około 10-15 minutach. Jedna dawka leku uśmierza ból na ok. 2 godziny.

Cewnik pozostaje w kręgosłupie, można przez niego podawać kolejne dawki leku w razie potrzeby. Przykleja się go plastrem. Po urodzeniu dziecka cewnik jest usuwany zwykle w ciągu pierwszych dwóch godzin. Jednak w przypadku utrzymującego się bólu, lub gdy było wykonywane cięcie cesarskie może być utrzymywany dłużej (nawet przez kilka dni) w celu ciągłego uśmierzania bólu. Wyjęciu cewnika mogą towarzyszyć „dziwne odczucia” – zbliżone do ciągnięcia czy tarcia. Czas trwania znieczulenia po porodzie jest uzależniony ilością podanego leku, jego rodzajem i czasem jak upłynął od podania ostatniej dawki. Działanie ustępuje zazwyczaj w ciągu kilku godzin co wiąże się  z szybką możliwością chodzenia po porodzie. 

Podaż leków przez cewnik rozpoczyna się w aktywnej fazie I okresu porodu, najczęściej przy rozwarciu około 3 centymetrów i przy pojawieniu się intensywnych dolegliwości bólowych. Nie poleca się wcześniejszej podaży środków znieczulających, gdyż mogłyby wstrzymać akcję porodową. Założenie ZZO jest możliwe także w drugim okresie porodu. 

Wpływ na przebieg porodu

Anestezjolog dobiera dawkę leków w taki sposób, aby w pierwszym okresie porodu znieść ból porodowy wynikający z rozwierania szyjki macicy, ale przy jednoczesnym utrzymaniu napięcia mięśni dna miednicy co umożliwia rotację główki dziecka. W drugim okresie porodu znieczulenie powinno być bardziej rozległe, tak by rodząca nie odczuwała żadnego bólu, a jedynie uczucie napinania. Odpowiednio dobrana dawka nie znosi motoryki – to znaczy ciężarna może aktywnie, świadomie przeć. Założony cewnik nie przeszkadza w poruszaniu się. Ciężarna może przybierać wygodną pozycję. Przy zastosowaniu mobilnej analgezji zewnątrzoponowej, czyli odpowiednio niskich dawek leków, możliwe jest także chodzenie.  Oczywiście, może dojść do sytuacji w której leki będą oddziaływać także na czucie i siłę mięśni nóg, wtedy poruszanie jest przeciwskazane. O możliwości poruszania się zadecyduje lekarz po wcześniejszym badaniu. Znieczulenie nie utrudnia współpracy z położną, odruch parcia jest zachowany, dzięki temu kobieta samodzielnie rodzi dziecko. Przy zbyt  szybkim rozprzestrzenianiu się środka znieczulającego może dojść do wydłużenia drugiego okresu porodu

Przeciwwskazania

ZZO nie można przeprowadzić w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi, infekcji w okolicy potencjalnego wkłucia, wstrząsu, uogólnionego zakażenia (sepsy).  Pomimo iż deformacje, skrzywienia kręgosłup nie są wymieniane wśród przeciwskazań, to jednak z przyczyn technicznych potrafią uniemożliwić wprowadzenie cewnika. 

Powikłania

Oczywiście, podobnie jak każde działanie medyczne, znieczulenie zewnątrzoponowe wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań, jest ono na szczęście niewielkie. Najczęstszym powikłaniem jest brak skutecznego znieczulenia – występuj u około 10% znieczulanych osób. Wtedy rozwiązaniem jest zastosowanie leków dożylnie, lub skorzystanie z którejś z niefarmakologicznych metod. Drugim co do częstości niepożądanym zdarzeniem jest występnie niezablokowanego (więc nieznieczulonego) obszaru. Ponadto do typowych powikłań zaliczamy: spadek ciśnienia tętniczego, wahania temperatury, nakłucie opony twardej – co wiąże się z możliwością wystąpienia bólów głowy w następnym dniu, nakłucie korzeni nerwowych – co doprowadza do pojawienia się bólu ( jeśli w trakcie znieczulania poczujesz ból, lub drętwienie w nogach, koniecznie poinformuj o tym anestezjologa), całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe – wtedy gdy lek zostanie podany do przestrzeni podpajęczynówkowej, zatrzymanie moczu w ciągu pierwszych 24 godzin, zaburzenia czynności układu oddechowego, powikłania neurologiczne. Poważniejsze uszkodzenia neurologiczne podczas ZZO zdarzają się niezmiernie rzadko – raz na 150–200 tysięcy porodów

Bezpieczeństwo dziecka

ZZO uważane jest za bezpieczne dla dziecka. Leki dostają się do organizmu dziecka w tak niewielkiej ilości, że nie obserwuje się żadnych niepożądanych efektów.  ZZO nie osłabia odruchu ssania u dziecka, a używane w nim leki nie przechodzą do mleka matki. Można więc karmić dziecko bezpiecznie zaraz po zakończeniu porodu. Nie odnotowano żadnych odległych skutków ubocznych dla dziecka po zastosowaniu ZZO.

Znieczulenie podpajęczynówkowe 

Jest stosowane bardzo rzadko podczas porodu naturalnego. Wskazane jest w naglących stanach położniczych takich jak pęknięcie szyjki macicy czy ręczne wydobycie łożyska, gdzie przydaje się jej szybkie działanie oraz bardzo dobra skuteczność znieczulenia. Do innych zalet należy brak toksycznego wpływu na dziecko. Pod względem technicznym jest to metoda prostsza do wykonania od znieczulenia zewnątrzoponowego. Przygotowanie do procedury oraz jej początek wygląda bardzo podobnie jak w przypadku ZZO. Wkłucie jest głębsze, anestezjolog prowadząc igłę, przebija oponę twardą, dostając się do przestrzeni zewnątrzoponowej, czego dowodem są krople płynu rdzeniowo-mózgowego pojawiające się na końcu kaniuli. W tej przestrzeni deponowane są leki. Dzięki nakłuwaniu obszaru kanału kręgowego w którym rdzeń kręgowy nie występuje, ryzyko jego uszkodzenia jest redukowane do minimum.

W stosunku do ZZO istotnymi wadami znieczulenia podpajęczynówkowego są:

• ryzyko nagłego spadku ciśnienia,
• częstsza bradykardia,
• możliwość rozprzestrzenienia się znieczulenia na odcinek piersiowy i szyjny,
• zaburzenia równowagi kwasowo zasadowej u dziecka (niższe wartości pH),
• wydłużona blokada motoryczna, uniemożliwiająca chodzenie,
• popunkcyjne bóle głowy,

Ze względu na swoją charakterystykę, znieczulenie podpajęczynówkowe jest standardowo stosowane w przypadku planowanego cięcia cesarskiego. 

Blokada nerwu sromowego 

Nerw sromowy jest parzystym nerwem przebiegającym w miednicy. Zawiera włókna  ruchowe, czuciowe, oraz autonomiczne (współczulne i przywspółczulne), pochodzi z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych w odcinku krzyżowym (S2-S4).  Unerwia on mięśnie zwieracze cewki moczowej, odbytu, mięśnie dna miednicy, jednak dla znieczulenia najważniejsze jest fakt, iż zaopatruje czuciowo skórę krocza i zewnętrzne narządy płciowe. Dzięki takiemu zakresowi unerwienia, blokada tego nerwu uśmierzenia bólu związany z rozciąganiem krocza, nacinaniem oraz jego szyciem w trakcie porodu. Co ważne, nie znosi bólu związanego z skurczem macicy i rozwieraniem szyjki macicy. Z tego względu blokada nerwu sromowego wykonywana jest tylko w drugim okresie porodu. Do jego głównych zalet należy ograniczenie bólu związanego z nacięciem i szyciem krocza. U części rodzących zmniejsza lęk i napięcie związane z tymi zabiegami. 

Blokadę uzyskuje się poprzez wstrzyknięciu środka znieczulającego w okolicę przebiegu nerwu sromowego. Możliwe jest wykonanie iniekcji z dwóch różnych dostępów, przez pochwę lub przez krocze. W obydwu przypadkach lekarz stara się zlokalizować guz kulszowy, gdyż tam przebiega nerw i w jego okolicy zdeponować 20-25ml środka znieczulającego miejscowo. Takie działanie pozwala uniewrażliwić okolicę krocza na 90-120 minut. Niestety na odpowiednie efekty trzeba poczekać, przez co nie zawsze udaje się uzyskać odpowiednie znieczulenie na czas. Inną istotną wadą tej blokady jest  możliwość toksycznego działania na matkę oraz na dziecko, co może objawiać się początkowymi problemami z karmieniem piersią. Metoda obecnie praktycznie nieużywana przy porodzie.

Systemowe podanie leków

Dożylne lub domięśniowe podanie leków przeciwbólowych uważane było za alternatywną metodę postępowania. Zarówno pod względem skuteczności znieczulenia jak i profilu bezpieczeństwa ustępuje znieczuleniu zewnątrzoponowemu. 

W Polsce w praktyce już nie stosowana jest petydyna (Dolargan). Jest to silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów. Łączy się z receptorem µ morfinopodobnym, czemu zawdzięcza działanie przeciwbólowe.  Zapewnia zadowalający efekt przeciwbólowy u około 1/3 rodzących. Zmniejsza napięcie mięśniowe, ułatwia rozwieranie szyjki macicy oraz zwiększa siłę skurczów macicy. Najczęściej Dolargan podawany był domięśniowo, w dawce 75-100 mg, początek działania występuje po 10–15 min, utrzymując się od 2 do 4 h. Może go podać zarówno lekarz jak i położna.

Niestety petydyna wykazuje wiele działań niepożądanych . U rodzącej może spowodować spadek ciśnienia tętniczego, mdłości, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia orientacji, senność. Współpraca z personelem może stać się trudniejsza, a poród ulec wydłużeniu. Tak jak inne opioidy, petydyna łatwo przedostaje się przez łożysko do organizmu płodu, więc skutki uboczne są obserwowane również u nowo narodzonego dziecka. Najpoważniejsze ryzyko występuje gdy lek zostanie podany niedługo przed porodem (1-2 godziny), co skutkuje wysokim jego stężeniem u noworodka. Dolargan powoduje u niego problemy z oddychaniem, senność, osłabia reakcje na bodźce oraz obniża napięcie mięśniowe – ma to odzwierciedlenie w niższej punktacji w skali Apgar. W bezpośrednim okresie po porodzie mogą wystąpić problemy z karmieniem ze względu na osłabiony odruch ssania. W przypadku zaobserwowania skutków ubocznych u noworodka podaje się lek-odtrutkę: nalokson. 

W świetle obecnych badań zastosowanie petydyny czy innych opioidów (remifentanyl, fentanyl, diamorfina) jest nieuzasadnione. Porównywalną kontrolę bólu przy znacznie mniejszym ryzyku można uzyskać stosując odpowiednie metody niefarmakologiczne. Idąc dalej, znacznie lepszy efekt przeciwbólowy, także przy niższym ryzku powikłań zapewnia znieczulenie zewnątrzoponowe.

Znieczulenie wziewne

Znieczulenie wziewne znane jest od połowy XIX wieku i już od samego początku związane było z położnictwem. W tej metodzie łagodzenia bólu porodowego wykorzystywany jest gaz – podtlenek azotu (N2O), szerzej znany jako gaz rozweselający. Podtlenek azotu to bezbarwny, bezwonny i pozbawiony smaku gaz. Bardzo słabo rozpuszcza się we krwi, w organizmie nie ulega żadnym przemianom, jest więc wydalany w formie niezmienionej przez płuca. Szybko przedostaje się do mózgu, dzięki czemu jego działanie rozpoczyna się i kończy szybko ( początek już po 30 sekundach inhalacji, koniec po kilku minutach po ostatnim wdechu).  Wykazuje działanie przeciwbólowe, euforyzujące (poprawiające nastrój), a przy dłuższym stosowaniu wywołuje senność. Nie działa zwiotczająco na macicę, a więc nie zakłóca parcia. 

Podtlenek azotu stosuje się w postaci mieszaniny z tlenem w stosunku 50% N20 / 50% O2 (handlowa nazwa Entonox). Istnieją dwie metody podawania mieszaniny – przerywana i ciągła. W pierwszej, rodząca sama dawkuje sobie gaz, wdychając go przez maseczkę lub ustnik. Inhalacje zalecane są na początku skurczu. Pomimo tego, że wystarczy około 10 oddechów (30-60 sekund) do uzyskania efektu przeciwbólowego, to nie zawsze udaje się uzyskać odpowiednie znieczulenie przed wystąpieniem najsilniejszych skurczów.  W drugiej gaz rozweselający jest podawany ciągle, zarówno w czasie skurczów jak i w okresie między nimi. Obecnie właśnie ta metoda uważana jest za prostszą w użyciu i przynoszącą większą ulgę. Ułatwia współpracę między ciężarną a położną co przekłada się na efektywniejsze parcie i większą satysfakcję obu stron – rodzącej i personelu medycznego. 

Analgezja wziewna jest nieinwazyjna, stosunkowo niedroga i łatwa w użyciu. Do jej przeprowadzenia nie jest potrzeby anestezjolog, nie wydłuża porodu, nie upośledza zdolności poruszania się.  Można ją stosować w I, II oraz  III okresie porodu. Nie jest jednak wystarczająca w przypadku porodu zabiegowego. Co ważne nie obciąża noworodka – podtlenek azotu przechodzi przez łożysko, jednak nie zaobserwowano negatywnego wpływu na płód.  Oczywiście, metoda ta nie jest pozbawiona wad. Wiąże się z ryzykiem powikłań takich jak:  senność, zawroty głowy, nudności, suchość w ustach, uczucie mrowienia, dezorientacja. Ponadto dla części kobiet oddychanie przez dłuższy czas przez maskę jest niewygodne a zakres ruchu jest ograniczony wymiarami aparatury. Z ekologicznego punktu N20 jest gazem cieplarnianym, więc szkodliwym dla atmosfery. 

Podsumowanie

W listopadzie 2015 roku zostały uchwalone nowe standardy postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego. Wynika z nich, że każdy odział położniczy musi mieć opracowany w formie pisemnej standard łagodzenia bólu porodowego. Schemat ten ma być w zrozumiały sposób przedstawiany ciężarnej przyjmowanej do porodu. Po przeprowadzonej rozmowie wspólnie, ciężarna wraz z personelem medycznym powinni wybrać najbardziej odpowiednią formę łagodzenia bólu. Najlepiej, jeśli kobieta ma możliwość zapoznania się z różnymi metodami łagodzenia bólu porodowego wcześniej, jeszcze na zajęciach w szkole rodzenia. Poznanie wielu technik ułatwia wybranie dla siebie tej najlepszej. 

Bibliografia

1. Anestezjologia, R. Larsen, Urban&Parnter, Wrocław 2015.
2. Położnictwo i ginekologia tom 1-2 – Grzegorz Bręborowicz, PZWL, Warszawa 2013.
3. Pregnancy and birth: Epidurals and painkillers for labor pain relief. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in HealthCare
4. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ et al. Continous support or women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2:CD003766.
5. Labor S, Maguire S. The Pain of Labour. Rev Pain. 2008 Dec;2(2):15-9
6. Melzack R, Kinch R, Dobkin P, Lebrun M, Taenzer P. Severity of labour pain: influence of physical as well as psychologic variables. Can Med Assoc J. 1984 Mar 1;130(5):579-84.
7. Smolarek N et al. Alternative methods of childbirth pain relief, Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 1 (46) 2016
8. Sulima M et al. Alternative methods of labor pain relief. EJMT 1(1) 2013