Łożysko to nowopowstający w czasie ciąży narząd, w którym rozwija się zarodek i płód. Po rozwiązaniu ciąży zostaje wydalony z ciała kobiety jako jeden z elementów popłodu. W dojrzałej formie przybiera kształt krążka lub serca, jest grube na ok 3 cm, ma ok 20 cm średnicy i waży ok 500 g.

Jak powstaje łożysko

Łożysko powstaje z elementów pochodzenia matczynego (z doczesnej podstawowej) oraz z elementów pochodzenia płodowego (kosmówka, czyli zewnętrzna błona płodowa).

Proces powstania łożyska jest bardzo skomplikowany. W 7 dniu po zapłodnieniu dochodzi do zagnieżdżenia w błonie śluzowej macicy. Zewnętrzna warstwa komórek, która otacza zagnieżdżony zarodek, traci granicę międzykomórkową i wytwarza syncytiotrofoblast. Wewnętrzna warstwa komórek nie traci swoich granic i wytwarza cytotrofoblast. Elementy te tworzą tzn. kosmówkę.

W błonie śluzowej macicy w czasie zagnieżdżenia zarodka dochodzi do tzn. reakcji doczesnowej.

Jej główną funkcją jest wytworzenie błon doczesnej:

• doczesnej podstawnej (podstawowej) – leży pomiędzy mięśniówką macicy, a zarodkiem,
• doczesnej torebkowej – styka się z zarodkiem i wolną przestrzenią jamy macicy, 
• doczesnej ściennej – wyściela pozostałą ścianę macicy,
• doczesnej brzeżnej – powstaje na styku pozostałych doczesnych.

W okresie rozrastania komórek syncytiotrofoblastu w głąb doczesnej podstawnej pojawiają się niewypełnione przestrzenie, które w przyszłości będą nazywane przestrzeniami międzykosmówkowymi łożyska.

W procesie powstawanie kosmówki można wyróżnić:

• kosmki pierwotne – komórki cytotrofoblastu wnikają do syncytium
• kosmki wtórne – mezoderma pozazarodkowa wnika do kosmków pierwotnych i powstają wysepki krwiotwórcze i wyspy naczyniowe,
• kosmki ostateczne – obecne są płodowe naczynia krwionośne i krew. Nie świadczy to jeszcze o jej przepływie – do tego konieczne jest wykształcenie omoczni.

O wykształconym łożysku możemy mówić dopiero pod koniec 1 trymestru ciąży.

Pod koniec ciąży powierzchnia płodowa łożyska jest gładka, natomiast matczyna jest pokryta nieregularnie pooddzielanymi od siebie bruzdami liścieniami (wpuklenia błony śluzowej macicy). Przegrody nie są całkowite, co sprawia, że krew może swobodnie przepływać pomiędzy liścieniami.

W liścieniu można wyróżnić:

• kosmek podstawny,
• kilka rzędów kosmków pośrednich,
• kosmki obwodowe (końcowe), w których znajdują się głównie naczynia włosowate, są zanurzone w krwi pochodzącej z matczynego krwioobiegu i są głównym miejscem wymiany łożyskowej.

Dodatkowo można wyróżnić kosmki kotwiczące lub czepne, które przyrastają do tkanek macicy. Pod koniec ciąży przez naczynia łożyska w każdej minucie przepływa około 500 ml krwi.

Łożysko jest połączone z płodem za pomocą sznura pępowinowego. Co ciekawe, łożysko jako jeden z niewielu narządów nie ma naczyń chłonnych oraz unerwienia. Kontrola skurczu i rozkurczu naczyń łożyska zachodzi pod wpływem czynników hormonalnych.

W ciąży bliźniaczej można spotkać się z:

• dwoma oddzielnymi dyskami łożysk – jeżeli do podziału zygoty doszło przed lub w trakcie 4 dnia od zapłodnienia,
• łożyskiem podwójnym – zazwyczaj powstaje pomiędzy 4, a 7 dniem po zapłodnieniu,
• pojedynczym dyskiem łożyska – powstaje gdy zygota ulega podziałowi tydzień po zapłodnieniu.

Funkcje łożyska

Łożysko pełni szereg funkcji niezbędnych do prawidłowego rozwoju płodu.

Należą do nich między innymi:

• funkcje oddechowe – łożysko umożliwia wymianę cząsteczek transportujących tlen pomiędzy matką, a płodem,
• funkcje wydalniczne
• funkcje odżywcze
• funkcje ochronne – możliwość przedostania się przez łożysko ciała obcego lub bakterii jest znikoma,
• wewnątrzwydzielnicza.

Czynność hormonalna łożyska jest bardzo złożona i jej mechanizmy jeszcze nie do końca zostały poznane.

Wytwarzane są m.in. :

• gonadotropina kosmówkowa – hormon najwcześniej pojawiający się w ciąży i często służący do jej wykrycia. Jego funkcją jest stymulacja wydzielania progesteronu przed zakończeniem rozwoju łożyska. Progesteron jest potrzebny do zmniejszenia czynności skurczowej macicy i podtrzymanie ciąży.
• hormon somatomammotropowy – inaczej laktogen łożyskowy, występuje głównie u matki, działa poprzez blokownie wychwytu i obwodowego zużycia glukozy co doprowadza do powstania oporności na insulinę, a także sprzyja utylizacji kwasów tłuszczowych.
• estrogeny (estron, estriol, estradiol) – stymulują w czasie ciąży wzrost macicy i zwiększają wytwarzanie substancji budulcowych, ich poziom we krwi nie ma znaczenia diagnostycznego,
• tachykininy odpowiedzialne za skurcz i rozkurcz naczyń krwionośnych,
• łożyskowa neurokinina B – pozwala osłabić działanie układu immunologicznego matki w kierunku łożyska,
• leptyna – pełni funkcje dotyczące kontroli temperatury ciała, powstawania nowych naczyń krwionośnych, powstawania komórek krwi, powstawania kości i chrząstek, reguluje ciśnienie tętnicze, wpływa na układ immunologiczny i rozrodczy.

W warunkach stresu oksydacyjnego wywołanych np. paleniem papierosów łożysko wydziela tzn. eksosomy (mikropęcherzyki syncytiotrofoblastu). Wykryte w płynie owodniowym są wskaźnikiem stanu przedrzucawkowego.

Łożysko stanowi swoistą mechaniczną barierę blokującą przepływ substancji. Większość leków podawanych w tym czasie ciężarnej przedostaje się do krążenia płodu w mechanizmie prostej dyfuzji, kiedy stężenie leku przekroczy tzn. poziom progowy.

Czynniki, które mają wpływ na przechodzenie leku przez łożysko to:

• metabolizm matki i eliminacja leku,
• ciężar cząsteczkowy,
• rozpuszczalność w tłuszczach,
• stopień jonizacji,
• połączenie z białkami osocza,
• podana dawka, szybkość podania,
• łożyskowa biotransformacja leku,
• powierzchnia przechodzenia i droga dyfuzji,
• wiek łożyska,
• dołączenie adrenaliny,
• interakcje farmakologiczne.

Po przetransportowaniu przez barierę łożyskową leki są również metabolizowane u płodu. Zawsze przed użyciem należy sprawdzić kategorię leku dla kobiet w ciąży.

Kategorie leków dla kobiet w ciąży:

• kategoria A – może być bezpiecznie stosowana,
• kategoria B – badania na zwierzętach nie wykazały uszkodzeń płodu przez daną substancję, nie zostały one jednak przeprowadzone na ludziach albo badanie na zwierzętach wykazało powstanie nieprawidłowości w badaniach na zwierzętach, ale duża grupa kontrolna wśród ludzi nie potwierdziła tej obserwacji, np. paracetamol,
• kategoria C – stosować tylko w szczególnych sytuacjach, ponieważ w badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwość albo badania nie były przeprowadzone,
• kategoria D – substancja szkodzi dziecku i można ją zastosować tylko w sytuacjach ratujących życie,
• kategoria X – lek na pewno spowoduje patologię, przeciwwskazany w ciąży.

Oddzielanie się łożyska

W prawidłowo przebiegającej ciąży trzeci okres porodu nazywa się okresem łożyskowym, który trwa do 30 minut. Obejmuje on oddzielenie i wydalenie popłodu. Po urodzenia dziecka czynność skurczowa wygasza się na chwilę, by podjąć jeszcze raz czynność po krótkiej przerwie. W tym okresie ilość krwi wewnątrzłożyskowej gwałtownie się zmniejsza i jest możliwe jego oddzielenie od doczesnej podstawnej.

Wyróżnia się 2 typy oddzielania łożyska:

• oddzielanie sposobem Schultzego – centralne, ok. 80% przypadków – w centralnej części powstaje krwiak, który ułatwia oddzielenie się łożyska,
• oddzielanie sposobem Duncana – brzeżne, ok. 20% przypadków – bez wytworzenia krwiaka, zazwyczaj w niżej położonych łożyskach, często związane jest z krwawieniem.

Badania obrazowe łożyska

Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym łożyska jest ultrasonografia. Jego wizualizacja jest łatwa.

Ocenia się m.in.:

• budowa i echogeniczność łożyska,
• lokalizację łożyska i jego stosunek do ujścia wewnętrznego,
• obecność zjawisk patologicznych jak guzy, torbiele,
• grubość łożyska – powiększone łożysko może świadczyć np. o konflikcie serologicznym,
• przyczep sznura pępowinowego.
• Można ocenić również stopień dojrzałości łożyska wg Skali Grannuma. Obecnie niezbyt użyteczna, zdecydowanie lepiej można ocenić wydolność łożyska a przez to komfort wewnątrzmaciczny płodu analizując przepływy naczyniowe w jednostce matczyno-łożyskowej.

Najczęściej spotykane wady rozwojowe łożyska

Proces powstawania łożyska jest niezwykle skomplikowany i na wielu etapach może dojść do błędu i nieprawidłowości.

Wśród najczęściej spotykanych wad łożyska, które pojawiły się w czasie jego rozwoju, wyróżniamy:

• łożysko welonowate – naczynia pępkowe dzielą się jeszcze w obrębie błon płodowych, przed wniknięciem pępowiny do łożyska,
• dodatkowe płaty łożyska,
• łożysko pierścieniowate – w części środkowej brak utkania łożyskowego,
• naczynia przodujące (vasa praevia). 

Bibliografia

1. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. II. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015.
2. Lowry P, Woods R. The placenta controls the physiology of pregnancy by increasing the half-life in blood and receptor activity of its secreted peptide hormones . 2017:1–14.
3. Schanton M, Maymó JL, Pérez Pérez A, Sánchez- V, Varone CL. Title: Involvement of leptin in the molecular physiology of the placenta 1 2015. doi:10.1530/REP-17-0512.
4. Neilson JP. Biochemical tests of placental function for assessment in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012. doi:10.1002/14651858.CD000108.pub2.
5. Fernandez CL, Kuczkowski KM, Lennon J. Przepływ leków przez łożysko Transplacental drug transfer 2009:416–39.
6. Pillay P, Moodley K, Moodley J, Mackraj I. Placenta-derived exosomes: Potential biomarkers of preeclampsia. Int J Nanomedicine 2017;12:8009–23. doi:10.2147/IJN.S142732.
7. Stampalija T, Gml G, Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GML, Alfirevic Z. Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome ( Review ) Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome. Library (Lond) 2010:2–4. doi:10.1002/14651858.CD008363.pub2.Copyright.
8. Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. Cochrane Libr – Database Syst Rev 2015. doi:10.1002/14651858.CD001450.pub4.www.cochranelibrary.com.
9. Kruszyński G, Bręborowicz GH. Łożysko przodujące – aktualny stan wiedzy. Perinatol Neonatol I Ginekol 2012;5:190–8.
10. Slator PJ, Hutter J, McCabe L, Santos Gomes A Dos, Price AN, Panagiotaki E, et al. Placenta Microstructure and Microcirculation Imaging with Diffusion MRI. Magn Reson Med 2017;In press:1–11. doi:10.1002/mrm.27036.
11. Oyelese Y. Ocena i postępowanie w przypadku łożyska nisko schodzącego oraz przodującego w drugim trymestrze ciąży n.d.:33–6.
12. Gruca-Stryjak K, Ropacka-Lesiak M, Breborowicz G. [Placenta percreta–a severe obstetric complication despite correct diagnosis–a case report]. Ginekol Pol 2015;86:951–6. doi:10.17772/gp/60833.
13. Kassem  gamal, alzahrani  ali K. Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two-consultant approach. Int J Womens Health 2013;5:803–10. doi:10.2147/IJWH.S53865.