Chwyt Kristellera, określany także mianem manewru Kristellera jest rękoczynem położniczym, który znajduje zastosowanie podczas rodzenia się główki i barków dziecka. Został on opracowany i następnie opisany przez żyjącego w XIX wieku niemieckiego lekarza Samuela Kristellera.

Założenia chwytu Kristellera i technika jego przeprowadzenia

Celem chwytu Kristellera jest skrócenie drugiego okresu porodu w sytuacji kiedy u kobiety rodzącej dojdzie do wyczerpania sił, a praca tłoczni brzusznej nie przyczynia się do postępu porodu. Drugim okresem porodu nazywamy czas pomiędzy pełnym rozwarcie szyjki macicy a wydostaniem się dziecka na świat zewnętrzny. Z kolei tłocznia brzuszna to grupa mięśni powłok brzusznych, w skład których wchodzą m.in. mięśnie proste i poprzeczne brzucha – ich synchroniczne skurcze przyczyniają się w warunkach prawidłowych do postępu porodu.

Chwyt Kristellera przeprowadza najczęściej osoba asystująca przy porodzie. W celu jego wykonania macicę kobiety ciężarnej, która leży na wznak, obejmuje się dłońmi i ustawia w linii pośrodkowej ciała w taki sposób, aby macica i jej szyjka znalazły się w jednej osi. Następnie osoba wykonująca rękoczyn obiema dłońmi obejmuje dno i górne brzegi mięśnia macicy w taki sposób, że jej kciuki znajdują się na przedniej powierzchni ciała. Ułożonymi w ten sposób dłońmi masuje się, przez powłoki brzuszne, dno i górną część trzonu macicy, a w chwili jej skurczu przeprowadza się stopniowany ucisk skierowany w osi kanału rodnego. Ucisk ten powinien trwać około 5-8 sekund i w zależności m.in. od wrażliwości rodzącej na ból, po przerwie trwającej do 3 minut wykonuje się go ponownie. W przypadku dalszego braku postępu porodu należy przeanalizować sytuację położniczą i zastanowić się nad innym sposobem postępowania czy rozwiązania ciąży.

Uważa się, że pierwsza część chwytu Kristellera związana z masowaniem macicy ma za zadanie, poprzez drażnienie włókien mięśniowych, przyczynić się do wzmocnienia siły skurczów porodowych. Z kolei stopniowany ucisk dłońmi na okolicę dna macicy ma na celu wspomożenie pracy wyczerpanej tłoczni brzusznej.

Nie u każdej ciężarnej, u której podczas porodu dochodzi do komplikacji przy wydostawaniu się główki i barków dziecka na świat zewnętrzny można wykonać manewr Kristellera.

Przeprowadzić można go m.in. kiedy spełnione są wymienione poniżej warunki:

• płód charakteryzuje się prawidłową masą – w przypadku zbyt dużej wagi dziecka dojść może podczas rękoczynu m.in. do uszkodzenia kanału rodnego i jego okolicznych struktur
• szyjka macicy jest całkowicie rozwarta – pierwotnie opracowana przez Samuela Kristellera technika pozwalała na stopniowany ucisk dna macicy przy niepełnym rozwarciu szyjki – postępowanie takie przyczynić się może do urazów narządów rodnych.
• ryzyko dystocji barkowej, czyli braku postępu porodu barków po porodzie główki, jest minimalne – przeprowadzenie chwytu Kristellera w przypadku znacznego ryzyka dystocji barkowej przyczynić się może m.in. do uszkodzenia splotu barkowego noworodka i narządów rodnych pacjentki.

Nawet po spełnieniu tych warunków rękoczyn Kristellera spowodować może u kobiety m.in. uszkodzenie szyjki macicy, złamanie żeber, przedwczesne oddzielenie się łożyska, pęknięcie macicy czy krwotok. Po stronie dziecka skutkować może m.in. złamaniami kości czy krwawieniami wewnątrzczaszkowymi.

Podstawy naukowe i kontrowersje dotyczące chwytu Kristellera

Teoretyczne podstawy wpływu manewru Kristellera na skrócenie drugiego okresu porodu nie znajdują odzwierciedlenia w wielu badaniach naukowych. Wyniki pracy opublikowanej w 2012 roku, dotyczącej częstości występowania powikłań u kobiet, u których podczas porodu zastosowano manewr Kristellera w stosunku do tych niepoddanych tej procedurze pokazują, że chwyt ten związany jest m.in. z:

• koniecznością częstszego przeprowadzania episiotomii (nacięcia krocza)
• większymi poporodowymi dolegliwościami bólowymi, zwłaszcza okolicy krocza
• częstszym występowaniem tzw. dyspareunii, czyli bolesności podczas współżycia

Nie wykazano, aby wykonanie manewru Kristellera wpływało na zmniejszenie częstości nietrzymania moczu i kału u kobiet po porodzie drogami natury.

Opublikowana w 2017 roku w bazach Biblioteki Cochrane metaanaliza (zbiorcza analiza i podsumowanie dotychczasowych badań) pokazuje, że zastosowanie u ciężarnej chwytu Kristellera nie wpływa na skrócenie czasu porodu. Ponadto wykazano, że rękoczyn ten nie wpływa na zmniejszenie częstości wykonywania cięć cesarskich w sytuacji gdy poród drogami natury jest utrudniony.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) na dzień dzisiejszy nie zaleca się wykonywania manewru Kristellera podczas rodzenia się główki i barków płodu. Jednocześnie procedura ta nie jest w położnictwie jednoznacznie zabroniona – w wybranych przypadkach, kiedy podejmuje się decyzję o przeprowadzenie manewru, chwyt Kristellera powinien zostać wykonany przez osobę jak najbardziej doświadczoną.

Modyfikacja chwytu Kristellera

Modyfikacja chwytu Kristellera polega na zastosowania zamiast masażu i stopniowanego ucisku dłoni na dno macicy specjalnego, trzykomorowego, pneumatycznego pasa, który w momencie napełnienia się powietrzem wywiera ucisk na górną partię trzonu macicy oraz jej dno.

Według doniesień naukowych podobnie jak w przypadku manualnego manewru Kristellera, zastosowanie pneumatycznego ucisku nie wpływa na czas trwania porodu. Udowodniono jednak, że u niektórych pierworódek, czyli kobiet, które rodzą po raz pierwszy w życiu, ucisk wywoływany przez specjalny pneumatyczny pas wpłynąć może na zmniejszenie częstości koniecznych do przeprowadzenia cięć cesarskich. Doniesienie to wymaga potwierdzenia w innych, niezależnych badaniach.

Pojawiają się także doniesienia, że zastosowanie podczas drugiego okresu porodu trzykomorowego pneumatycznego pasa wpływa istotnie statystycznie na zmniejszenie częstości urazów szyjki macicy i okolicy krocza przy porodzie drogami natury w stosunku do grupy kobiet, które nie zostały poddane żadnemu uciskowi dna macicy. Informacje te również wymagają potwierdzenia w innych badaniach naukowych.

Podobnie jak w przypadku manualnego manewru Kristellera tak samo jego modyfikacja oparta o zastosowanie pneumatycznego pasa nie powinna być rutynowo stosowana we współczesnym położnictwie w sytuacji kiedy konieczne jest skrócenie drugiego okresu porodu, np. z powodu wyczerpania sił rodzącej. Wciąż brak jest dowodów potwierdzających dalszą skuteczność i bezpieczeństwo ucisku wywieranego przez specjalny pneumatyczny pas na stan zdrowia matki i płodu.

Bibliografia

1. Mirosław Wielgoś, Stanisław Radowicki, Zbigniew Celewicz, Romuald Dębski, Bożena Leszczyńska-Gorzelak, Bronisława Pietrzak, Krzysztof Szymanowski Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie rękoczynu Kristellera Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 2, strony 79–82
2. Waszyński Edmund Zabieg Kristellera – Expressio fetus, jego geneza i współczesne zastosowanie Ginekol Pol. 2008, 79, 297-300
3. „Ginekologia i polożnictwo” Grzegorz H. Bręborowicz, PZWL, Warszawa 2013.
4. Sartore A, De Seta F, Maso G, Ricci G, Alberico S, Borelli M, Guaschino S. The effects of uterine fundal pressure (Kristeller maneuver) on pelvic floor function after vaginal delivery. Arch Gynecol Obstet. 2012 Nov;286(5):1135-9.
5. Hofmeyr G, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M Fundal pressure during the second stage of labour for improving maternal and fetal outcomes Published 7 March 2017 Cochrane
6.  Acanfora L, Rampon M, Filippeschi M, Marchi M, Montisci M, Viel G, Cosmi E. An inflatable ergonomic 3-chamber fundal pressure belt to assist vaginal delivery.Int J Gynaecol Obstet. 2013 Jan;120(1):78-81.
7. George Mavromatidis, George Karavas, Chrysoula Margioula-Siarkou, Stamatios Petousis, Ioannis Kalogiannidis, Apostolos Mamopoulos, and David Roussoa Spontaneous Postpartum Rupture of an Intact Uterus: A Case Report J Clin Med Res. 2015 Jan; 7(1): 56–58
8. Moiety FM, Azzam AZ. Fundal pressure during the second stage of labor in a tertiary obstetric center: a prospective analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Apr;40(4):946-53.