Dolegliwości okresu ciąży

Okres ciąży może powodować u kobiety występowanie wielu dolegliwości, wśród których na pierwszą myśl przychodzą najczęściej nudności i wymioty, bóle kręgosłupa, łatwa męczliwość wynikająca ze znacznego obciążenia układu krążenia oraz układu oddechowego czy puchnące dłonie i stopy, które zmuszają do rezygnacji z ulubionej biżuterii czy wymiany obuwia na większe.

O wiele rzadziej wspomina się już jednak o zaburzeniu nazywanym zespołem niespokojnych nóg, zwanym potocznie RLS (ang. restless Legs Syndrome). Tymczasem, jest to dolegliwość, którą uważa się za jedną z najczęstszych przyczyn występowania u kobiet ciężarnych bezsenności, która z kolei wpływa negatywnie na codzienne funkcjonowanie oraz pogarsza, ogólnie pojętą, jakość życia. Na podstawie dotychczasowych badań naukowych oceniono, że zespół niespokojnych nóg dotyczy niemal 30% kobiet spodziewających się dziecka. Okres ciąży stanowi bowiem jeden z czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia lub nasilenia jego objawów.

Ciekawostkę może stanowić fakt, że pierwsza – dość szczegółowa – charakterystyka dotyczącą zaburzenia określanego współcześnie mianem zespołu niespokojnych nóg pochodzi już z XVII wieku, a dokładnie z 1685r. Zapiski na ten temat zostały sporządzone przez Thomasa Willisa, angielskiego lekarza i anatoma oraz prekursora neurologii.

Zespół niespokojnych nóg – co to jest?

Warto wiedzieć, że zespół niespokojnych nóg (RLS) bywa także określany mianem zespołu Wittmaacka-Ekboma lub, po prostu, chorobą Ekboma. Karl-Axel Ekbom był szwedzkim neurologiem, który prowadził w latach 60-tych intensywne badania nad zespołem niespokojnych nóg oraz wskazał na jego prawdopodobne przyczyny. Choroby Ekboma nie należy jednak mylić z zespołem Ekboma, która jest zaburzeniem o charakterze psychotycznym objawiającym się fałszywym przekonaniem pacjenta o byciu zarażonym pasożytami. Obie dolegliwości zostały opisane przez tego samego autora.

Zasadniczo, zespół niespokojnych nóg (RLS) polega na odczuwaniu potrzeby poruszania kończynami dolnymi ze względu na występowanie tzw. parestezji, które można określić jako uporczywe uczucie mrowienia, drętwienia czy cierpnięcia nóg. Konieczność wykonania ruchu zwykle doprowadza do zgięcia kończyny w stawie skokowym lub kolanowym, a czasem także biodrowym.

Charakterystyczne dla zespołu niespokojnych nóg jest tymczasowe ustąpienie bądź znaczne złagodzenie parestezji pod wpływem wykonanego ruchu. Zwykle jednak ulga ta jest bardzo krótkotrwała i po upływie zaledwie kilku minut potrzeba poruszenia kończynami powraca. Choć już sama nazwa zaburzenia wskazuje, że dolegliwości dotyczą kończyn dolnych, opisywane są także przypadki ich występowania w obrębie kończyn górnych.

Dolegliwości w przebiegu zespołu niespokojnych nóg (RLS) najczęściej znacząco nasilają się w godzinach wieczornych i nocnych, przez co najbardziej wpływają na fazę zasypiania – często wręcz uniemożliwiając zaśnięcie. Podobne objawy występować mogą także w ciągu dnia, zwłaszcza w sytuacjach dłuższego przebywania w bezruchu, jednak ze względu na zdecydowanie większą aktywność ruchową wynikającą z wykonywania codziennych obowiązków, nie są one tak nasilone.

U ponad 90% osób cierpiących z powodu zespołu niespokojnych nóg (RLS) współistnieje występowanie – już podczas snu – tzw. okresowych ruchów kończyn (ang. PLMS – Periodic Leg Movements). Polegają one na wykonywaniu kopnięć powtarzających się średnio co 20-60s, które doprowadzają do wybudzeń. Pacjentka zatem doświadcza nie tylko trudności z samym zasypianiem, ale dodatkowo jej sen ulega fragmentacji, co pogarsza jego jakość i samopoczucie kobiety w ciągu dnia. Warto dodać, że zarówno kofeina jak i nikotyna nasilają objawy zespołu niespokojnych nóg (RLS).

Zespół niespokojnych nóg (RLS) może mieć charakter idiopatyczny bądź wtórny. Postać idiopatyczną rozpoznaje się w około 50% przypadków, w których nie udaje ustalić się przyczyny prowadzącej do wystąpienia objawów zaburzenia. Najczęściej postaci wtórne zespołu niespokojnych nóg (RLS) wynikają bowiem ze stanów związanych z niedoborem żelaza bądź magnezu w organizmie. W grupie ryzyka znajdują się zatem osoby chorujące przewlekle z powodu schorzeń o charakterze zapalnym (badania wyszczególniły tu zwłaszcza mieszaną chorobę tkanki łącznej oraz zespół Sjogrena należące do grupy układowych chorób reumatologicznych), cukrzycy czy zaburzeń funkcjonowania tarczycy, osoby starsze, pacjenci z rozpoznaną niewydolnością nerek, a także kobiety ciężarne. Wpływ na wystąpienie bądź nasilenie objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS) może mieć również przyjmowanie niektórych leków, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) stosowanych w leczeniu depresji, a także metoklopramidu (lek przeciwwymiotny) czy antagonistów receptora H2 ( stosowane w leczeniu zgagi).

Patofizjologia zespołu niespokojnych nóg (RLS)

Dokładny patomechanizm prowadzący do wystąpienia objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS) nie został, na dzień dzisiejszy, jednoznacznie wyjaśniony. Wiadomo jednak, że wynika on z nieprawidłowości dotyczących funkcjonowania systemu przekaźnictwa w obrębie ośrodkowego układu nerwowego opartego na dopaminie. U podstaw tych nieprawidłowości upatruje się zwłaszcza zaburzeń produkcji dopaminy oraz funkcjonowania samych receptorów dopaminergicznych.

Dopamina stanowi istotny neuroprzekaźnik, który jest produkowany przez znajdujące się w ośrodkowym układzie nerwowym komórki nerwowe, czyli neurony. Pełni ona w organizmie różnorodne funkcje, w zależności od dokładnego miejsca swojego oddziaływania w strukturach mózgu. Odpowiada m.in. za regulację napędu ruchowego oraz utrzymanie właściwego napięcia mięśniowego, procesy emocjonalne czy regulację sekrecji hormonów takich jak prolaktyna czy gonadotropiny.

Synteza dopaminy przebiega zasadniczo wieloetapowo i jest katalizowana przez kilka rodzajów enzymów. Jeden z nich, tzw. hydroksylaza tyrozynowa, do swojego właściwego funkcjonowania wymaga obecności żelaza – w przypadku jego obniżonego stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym, dochodzi do spowolnienia działania hydroksylazy tyrozynowej, a to z kolei zaburza proces powstawania dopaminy. Żelazo jest także niezbędne dla prawidłowego przebiegu procesu syntezy receptorów dopaminergicznych. Co więcej, badania naukowe wykazały również, że wieczorne nasilenie objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS) ma związek z dobowymi wahaniami stężenia dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym i jednoczesnym nocnym spadkiem wrażliwości receptorów dopaminergicznych na jej działanie – stąd wynikać może nasilenie dolegliwości właśnie o tej porze doby.

Warto podkreślić, że odzwierciedleniem stężenia żelaza w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest jedynie całkowite stężenia tego pierwiastka w organizmie, ale także poziom białek takich jak transferyna i ferrytyna. Ferrytyna odpowiada za magazynowanie żelaza w organizmie a jej stężenie określa poziom jego zgromadzonych zasobów. Transferyna natomiast ma zdolność regulacji poziomu żelaza w osoczu poprzez możliwość jego transportu do tkanek docelowych. Informacje te mają istotne znaczenie dla właściwego przebiegu diagnostyki zespołu niespokojnych nóg (RLS).

W przypadku zespołu niespokojnych nóg (RLS), zaburzenia działania dopaminy mają miejsce w obrębie podwzgórza – komórki nerwowe podwzgórza „komunikują się” bowiem z włóknami nerwowymi przebiegającymi w rdzeniu kręgowym, które to z kolei posiadają połączenia z neuronami ruchowymi. Neurony ruchowe to rodzaj komórek, które za pomocą swoich wypustek łączą się z komórkami mięśniowymi, przez co mają zdolność regulacji reakcji ruchowych poprzez bezpośrednią zdolność do wywoływania skurczów. Niedobór dopaminy upośledza zatem proces przekazywania sygnału generowanego w podwzgórzu do komórek mięśniowych, czego efektem są uporczywe kurcze mięśni.

Przyczyny zespołu niespokojnych nóg w okresie ciąży

Wśród czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS) u ciężarnej, należy wymienić:

• obecność zaburzenia w poprzednich ciążach
• występowanie zespołu stwierdzone przed ciążą
• rodzinne występowanie zespołu niespokojnych nóg (RLS)
• wielorództwo
• niedokrwistość
• obniżony poziom żelaza
• obniżony poziom kwasu foliowego
• wysoki poziom estrogenów

Zespół niespokojnych nóg stwierdzany u kobiet spodziewających się dziecka ma charakter wtórny i wynika zasadniczo z niedoboru żelaza w organizmie, a więc jest powodowany przez często obserwowaną w tym okresie tzw. niedokrwistość ciężarnych. Największe nasilenie jego objawów stwierdza się najczęściej w III trymestrze ciąży. Według danych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęściej stwierdzanym niedoborem pokarmowym nie tylko u ciężarnych, ale też u miesiączkujących kobiet oraz matek karmiących. Częstość tego zaburzenia wśród kobiet spodziewających się dziecka oceniana jest, według różnych źródeł, na 8-10% do nawet 30-40%.

Niedokrwistość ciężarnych wiąże się przede wszystkim ze wzrostem objętości krwi krążącej – zjawisko to jest związane z koniecznością zaspokojenia potrzeb metabolicznych nie tylko matki, ale także rozwijającego się płodu i wzrostem unaczynienia narządów płciowych – zwłaszcza macicy. Uważa się, że całkowity wzrost objętości krwi krążącej u ciężarnych waha się pomiędzy 30 a 50%, przy czym należy pamiętać, że przyczyniają się do tego dwie składowe – wzrost objętości osocza oraz wzrost objętości elementów morfotycznych, głównie erytrocytów.

Według dotychczasowego stanu wiedzy, objętość osocza zwiększa się niemal o 50% w stosunku do stanu sprzed ciąży, natomiast wzrost objętości masy erytrocytarnej jest mniejszy i wynosi przeciętnie 20%. Dysproporcja ta doprowadza ostatecznie do stwierdzanego u ciężarnych spadku stężenia hemoglobiny – średnio obniża się ono z 15 mg/dl do około 12 mg/dl w III trymestrze. Hemoglobina jest białkiem zawartym w erytrocytach, które ma zdolność transportowania tlenu – jest on przyłączany do hemoglobiny w obrębie płuc, a następnie oddawany tkankom docelowym, a więc jego rola w organizmie jest bardzo istotna. Dla właściwego przebiegu syntezy hemoglobiny niezbędny jest jednak właściwy poziom żelaza w organizmie, a także odpowiednia ilość kwasu foliowego. Tymczasem w czasie ciąży z powodu wzrostu objętości osocza, nasilenia hematopoezy, czyli procesu powstawania krwinek czerwonych zapotrzebowanie na żelazo wzrasta, a więc jego dotychczasowe zapasy zgromadzone w organizmie okazują się niewystarczające, aby zaspokoić jednocześnie potrzeby matki i rozwijającego się płodu. Dla prawidłowego przebiegu hematopoezy niezbędna jest także obecność kwasu foliowego – wiedza o konieczność suplementacji kwasu foliowego w czasie ciąży, a także w okresie prekoncepcyjnym jest jednak na tyle rozpowszechniona w społeczeństwie, że to właśnie niedobór żelaza, a nie kwasu foliowego, jest główną przyczyną występowania u ciężarnych niedokrwistości. Na dzień dzisiejszy zaleca się każdej ciężarnej suplementację kwasu foliowego w dawce 0,4 mg/dobę zarówno przed ciążą, jak i w jej trakcie. Zalecaną przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) codzienną dawką żelaza przyjmowaną przez kobiety niebędące w ciąży jest 18 mg tego pierwiastka – w czasie ciąży natomiast dawka ta powinna wzrosnąć do 26-27 mg/dobę.

Współczesne badania wskazują także na istnienie związku pomiędzy zwiększonym w czasie ciąży poziomem estrogenów a występowaniem objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS), jednak dokładny mechanizm uwzględniający rolę estrogenów w patogenezie tego zaburzenia nie jest na dzień dzisiejszy poznany. Wśród przyczyn objawów zespołu niespokojnych nóg (RLS) upatruje się także roli czynników genetycznych, gdyż badania wykazały, że w więcej niż w połowie przypadków podobne objawy można stwierdzić także u innych członków rodziny. Na chwilę obecną nieznany jest jednak model dziedziczenia tego schorzenia.

Diagnostyka zespołu niespokojnych nóg

W 2003 roku, Międzynarodowa Grupa Badawcza Zespołu Niespokojnych Nóg (ang. International Restless Legs Syndrome Study Group – IRLSSG) opublikowała jednoznaczne kryteria umożliwiające jego rozpoznanie. Badania naukowe wykazały, że wprowadzenie usystematyzowanych kryteriów diagnostycznych zespołu niespokojnych nóg (RLS) umożliwiło zwiększenie rozpoznawalności tego zaburzenia o niemal 50 % (11-19 % v. 20-27 %).

Do obowiązujących obecnie, głównych kryteriów diagnostycznych zespołu niespokojnych nóg (RLS), zaliczamy:

• uczucie przymusu poruszania nogami współwystępuje z innymi, nieprzyjemnymi doznaniami czuciowymi w obrębie kończyn dolnych
• dolegliwości ustępują pod wpływem aktywności fizycznej
• objawy zespołu pojawiają się lub ulegają nasileniu podczas pozostawania w spoczynku
• dolegliwości nasilają się wieczorem oraz w nocy

Postępowanie diagnostyczne należy rozpocząć od wykluczenia wtórnych postaci zespołu niespokojnych nóg (RLS), do którego najczęściej doprowadzają stany związane z niedoborem żelaza, ale także magnezu. Wskazane jest przede wszystkim wykonanie badań laboratoryjnych polegających na oznaczeniu we krwi poziomu żelaza, ale także białek – wspomnianych wyżej – ferrytyny i transferyny oraz tzw. TIBC, czyli całkowitej zdolności wiązania żelaza (ang. Total Iron Binding Capacity). Typowe dla zespołu niespokojnych nóg (RLS) będzie stwierdzenie obniżonego stężenia żelaza w surowicy krwi, obniżonego stężenia ferrytyny przy jednoczesnym wzroście poziomu transferyny oraz podwyższonej wartości TIBC, który jest parametrem odzwierciedlającym jak duże ilości żelaza mogłyby jeszcze zostać przyswojone przez organizm (im wyższa wartość TIBC tym mniejsze zapasy żelaza w organizmie, czyli większa zdolność jego przyswojenia).

Wpływ zespołu niespokojnych nóg (RLS) na przebieg ciąży

Zespół niespokojnych nóg uważa się za jedną z najczęstszych przyczyn bezsenności u kobiet ciężarnych – według danych szacunkowych stwierdza się go u niemal jednej trzeciej kobiet spodziewających się dziecka. Przewlekłe występowanie bezsenności przyczynia się natomiast do pogorszenia codziennego funkcjonowania kobiety, wzrostu jej drażliwości, wzmożonej senności w ciągu dnia, występowania bólów głowy, wahań nastroju oraz trudności z koncentracją.

Badania naukowe wykazały jednak, że poza negatywnym wpływem bezsenności na jakość życia kobiet spodziewających się dziecka, może ona także mieć realny wpływ na występowanie w tym okresie powikłań determinujących dalszy przebieg ciąży. Okazało się bowiem, że zmniejszona jakość i ilość snu predysponuje do rozwoju zaburzeń metabolizmu węglowodanów, a więc zwiększają ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej (ang. Gestational Diabetes, GDM). Co więcej, wykazano, że stwierdzenie bezsenności w I trymestrze ciąży może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego pod koniec ciąży, w III trymestrze. O ile zatem sam zespół niespokojnych nóg (RLS) nie ma bezpośredniego wpływu na przebieg ciąży, to poprzez powodowanie bezsenności może realnie przyczyniać się do wystąpienia istotnych powikłań.

Leczenie zespołu niespokojnych nóg (RLS) u kobiet ciężarnych

Postępowaniem z wyboru w przypadku występowania zespołu niespokojnych nóg (RLS) w przebiegu niedokrwistości ciężarnych jest wyrównanie niedoborów żelaza w organizmie oraz uzupełnienie jego zapasów. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca, aby w przypadku niedokrwistości ciężarnych spowodowanej niedoborem żelaza stosować suplementację tego pierwiastka w dawce 60-120 mg/dobę.

Zespół niespokojnych nóg (RLS) najczęściej samoistnie ustępuje po porodzie. Należy jednak pamiętać, że okres laktacji także jest czasem zwiększonego zapotrzebowania organizmu na żelazo – w okresie laktacji zalecana dawka codziennego jego spożycia wynosi 20 mg.

Bibliografia

1. A.Prusiński „Neurologia praktyczna.” Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005.
2. G.Coccagna „Restless legs syndrome: an historical note.” Sleep Medicine 5(2004) 5, s. 279–283, 2004
3. W.Kryszkowski „Zespół niespokojnych nóg.” Psychiatria Polska 2010, tom XLIV, numer 2 strony 235–243
4. M.Siemiński „Zespół niespokojnych nóg w praktyce ogólnolekarskiej.” Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 132–138
5. P.Srivanitchapoom „Restless legs syndrome and pregnancy: A review.” Parkinsonism Related Disorders, 2015 Jul 1.
6. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie profilaktyki niedoboru żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza niską dawką żelaza hemowego u kobiet – stan wiedzy na 2013 rok.”, Ginekol Pol. 1/2014, 85, 74-78
7. CA. Reichner „Insomnia and sleep deficiency in pregnancy”, Obstetric Medicine, 2015 Dec; 8(4): 168–171
8. Grzegorz H. Bręborowicz „Ginekologia i Położnictwo”, PZWL, Warszawa 2014.