Nasza lokalizacja
Kraków, Rusznikarska 14 lokal XX
Rejestracja pacjentów
+48 881 20 20 20 / kontakt@meavita.pl

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Przedwczesnym pęknięciem błon płodowych najogólniej określamy stan, w którym doszło do wypływu płynu owodniowego z dróg rodnych kobiety w ciąży przed rozpoczęciem akcji porodowej. Szacuje się, że częstość tego powikłania w populacji ogólnej wynosi od około 5 do nawet 10% i wpływa ono negatywnie nie tylko na przebieg porodu ale również na stan zdrowia samej matki i jej dziecka.

Objawy przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Young pregnant woman resting on sofaW prawidłowo przebiegającym porodzie do przerwania błon płodowych dochodzi najczęściej w chwili całkowitego rozwarcia się ujścia wewnętrznego szyjki macicy – taki moment pęknięcia worka owodniowego związany jest ze statystycznie najmniejszą liczbą powikłań m.in. pod postacią zakażeń bakteryjnych.

Zjawisko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych objawia się, zazwyczaj, bezbolesnym wyciekiem przezroczystego płynu owodniowego z kobiecych dróg rodnych. Samo rozpoznanie stawia się, najczęściej, w oparciu o zebrany wywiad i badanie fizykalne. W badaniu przezpochwowym przy pomocy wzierników stwierdzić można wypływ z kanału szyjki macicy wodojasnego płynu owodniowego – sam płyn może być również podbarwiony na zielono bądź zawierać domieszkę krwi, co pośrednio wskazywać może na dodatkowe okoliczności prowadzące do wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, jak np. uraz czy rozwój zakażenia.

Przyczyny występowania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

Na dzień dzisiejszy wciąż nie poznano w pełni mechanizmu i bezpośredniej przyczyny, która prowadzi do osłabienia błon płodowych i ich zbyt wczesnego pęknięcia. Uważa się, że rolę w tym procesie odgrywać mogą niektóre zaburzenia produkcji kolagenu czy stany zapalne okolic dróg rodnych.

happy pregnant woman touching her big bellyDo tej pory określono szereg czynników, których występowanie sprzyja w ciąży przedwczesnemu pęknięciu błon płodowych. Do tych czynników ryzyka zalicza się m.in. palenie papierosów przez kobietę w ciąży. Palenie papierosów jest bodźcem inicjującym rozwój stanu zapalnego, którego konsekwencją jest m.in. postępujący proces degradacji włókien kolagenowych, które stanowią jedną z podstawowych struktur budulcowych błon płodowych. Zaburzenia w architekturze włókien kolagenu, jak i w samej ich jakości, wpływają na zwiększoną częstość występowania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych u kobiet palących w tym okresie. Szacuje się, że na istotne zwiększenie ryzyka przerwania ciągłości błon płodowych wpływ ma palenie już około 10 papierosów dziennie. Ponadto przewlekły stan zapalny doprowadzający do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych zapoczątkowany może być również przez nieleczoną infekcję bakteryjną dróg rodnych kobiety, która szerząc się doprowadzić może do uszkodzenia chroniącego płód worka owodniowego.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych jest dodatni wywiad w tym kierunku – u kobiet, u których już raz doszło do tego typu powikłania, częściej stwierdza się jego ponowne wystąpienie w kolejnej ciąży. Uważa się, że skłonność ta może być powiązana z indywidualnymi uwarunkowaniami genetycznymi danej kobiety. Okazuje się, że odmienności w niektórych genach odpowiedzialnych za produkcję białek, głównie kolagenu, mogą mieć związek z występowaniem przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Kolagen jest białkiem o wysokiej odporności na rozciąganie – stanowi jeden z materiałów współtworzących worek owodniowy, a jego nieprawidłowa struktura może mieć związek ze zwiększoną podatnością na jego uszkodzenie.

Za czynnik ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych uznaje się również stany, które prowadzą do nadmiernego rozciągnięcia ścian macicy i worka owodniowego, czyli np. wielowodzie czy ciąża bliźniacza – nadmiernie napięta ściana worka owodniowego i tworzące ją włókna kolagenową wykazują, w takich sytuacjach, tendencję do samoistnego pękania bądź do przerywania swojej ciągłości pod wpływem nawet niewielkich urazów.

Postępowanie w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych

W przypadku zauważenia przez kobietę w ciąży wypływu z pochwy wodojasnego płynu powinna ona niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, który na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, w tym badania przezpochwowego, oceni wstępnie stan ogólny matki i dziecka oraz podejmie odpowiednie decyzje dotyczące dalszego postępowania.

Według wytycznych American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowychu u ciężarnej po skończonym 37 tygodniu ciąży, przy jednoczesnym braku czynności skurczowej macicy, zaleca się indukcję porodu, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań. Indukcja porodu jest postępowaniem, które polega na pobudzeniu czynności skurczowej macicy i rozpoczęciu akcji porodowej za pomocą m.in. odpowiednich leków takich jak oksytocyna czy prostaglandyny – określono, że działanie takie zmniejsza m.in. ryzyko rozwoju zakażeń u dziecka. Nie zaleca się z kolei postępowania wyczekującego w warunkach domowych, które z kolei zwiększa ryzyko zakażeń i komplikacji w okresie okołoporodowym.

Dodatkowa diagnostyka w przypadku podejrzenia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

W przypadkach wątpliwych i niepewnych wykorzystywane są odpowiednie testy biochemiczne czy badanie mikroskopowe wypływającego płynu, które pomagają np. w różnicowaniu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych z wypływem moczu w przypadkach jego nietrzymania czy nadmierną produkcją śluzu.

Laboratory Microscope. Scientific and healthcare research background.Wśród testów biochemicznych wyróżnić można m.in. testy paskowe, których działanie polega na przyjęciu przez pasek określonego zabarwienia w zależności od odczynu pH otoczenia. W warunkach prawidłowych pH pochwy jest kwaśne a płynu owodniowego bliskie obojętnemu. W sytuacji przerwania ciągłości błon płodowych i pojawienia się płynu owodniowego w okolicach przedsionka pochwy dochodzi do wzrostu pH, co pokazuje określone zabarwienie testu paskowego. Pomiary takie, niestety, obarczone mogą być błędami wynikającymi np. z zakażeń pochwy, w przebiegu których dochodzić może do wzrostu pH niezależnego od obecności płynu owodniowego.

Innym testem paskowym znajdującym zastosowanie w diagnostyce przedwczesnego pęknięcia błon płodowych jest test wykrywający obecność białka łączącego typu 1 insulinopodobnego czynnika wzrostu (ang. insulin like growth factor binding protein 1, IGFBP-1). Okazuje się, że stężenie tego białka w płynie owodniowym jest nawet kilkaset razy wyższe niż w surowicy krwi, co sprawia, że wykrycie jego obecności w badanej próbce, z bardzo dużym prawdopodobieństwem, świadczy o wypływie płynu owodniowego.

W przypadku badania mikroskopowego pobranej wydzieliny ocenie podlega m.in. obecność charakterystycznych kryształów w kształcie liści paproci – ich zaobserwowanie świadczyć może o wycieku płynu owodniowego.

Możliwe powikłania przedwczesnego pęknięcia błon płodowych dla matki i jej dziecka

Ocenia się, że jednym z najczęstszych powikłań przedwczesnego pęknięcia błon płodowych jest rozwój tzw. zapalenia błon płodowych i łożyska, który może się szerzyć dalej na przyległe tkanki. Jest to zazwyczaj ostry stan zapalny wywołany przez wstępujące z dolnych dróg rodnych zakażenie bakteryjne. Szacuje się, że najczęstszym czynnikiem etiologicznym odpowiedzialnym za rozwój zapalenia błon płodowych i łożyska są bakterie z rodzaju Ureaplasma species i Mycoplasma hominis – ich obecność w dolnych drogach rodnych stwierdzić można nawet u 70% wszystkich kobiet. Zaobserwowano, że zapalenie błon płodowych i łożyska prowadzi nierzadko do zaburzeń kurczliwości mięśnia macicy i rozpoczęcia przez to akcji porodowej – im wcześniej w przebiegu ciąży doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, tym istnieje większe ryzyko m.in. nieprawidłowo niskiej masy urodzeniowej dziecka i związanych z tym faktem powikłań pod postacią np. niedorozwoju płuc czy zaburzeń wzrastania.

Dodatkowo toczący się stan zapalny, po urodzeniu się dziecka, może być przyczyną nieprawidłowego obkurczania się macicy. Konsekwencją zaburzeń dotyczących obkurczania się mięśnia macicy może być wzmożona utrata krwi w okresie poporodowym, która w ostateczności skończyć się może nawet groźnym dla zdrowia i życia kobiety krwotokiem.

Bibliografia

  1. Marcel Ferron, Rolland Bilodeau Amniotic Fluid Crystallization Test for Ruptured Membranes Can Med Assoc J. 1963 Nov 23; 89(21): 1064–1067.
  2. Alan T. N. Tita, MD, PhDa and William W. Andrews, PhD, MDb Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis Clin Perinatol. 2010 Jun; 37(2): 339–354.
  3. Varkha Agrawal and Emmet Hirscha, Intrauterine infection and preterm labor Semin Fetal Neonatal Med. 2012 Feb; 17(1): 12–19.
  4. Vlora Ademi Ibishi and Rozalinda Dusan Isjanovska Prelabour Rupture of Membranes: Mode of Delivery and Outcome Open Access Maced J Med Sci. 2015 Jun 15; 3(2): 237–240.
  5. Milnerowicz H, Zalewski J, Geneja R, Milnerowicz-Nabzdyk E, Zasławski R, Woytoń J. Effects of exposure to tobacco smoke in pregnancies complicated by oligohydramnios and premature rupture of the membranes. I. Concentration of Cd and Pb in blood and Zn, Cu, Cd and Pb in amniotic fluid. Int J Occup Med Environ Health. 2000;13(3):185-93.
  6.  England MC, Benjamin A, Abenhaim HA. Increased risk of preterm premature rupture of membranes at early gestational ages among maternal cigarette smokers. Am J Perinatol. 2013 Nov;30(10):821-6.
  7. Williams MA, Mittendorf R, Stubblefield PG, Lieberman E, Schoenbaum SC, Monson RR. Cigarettes, coffee, and preterm premature rupture of the membranes. Am J Epidemiol. 1992 Apr 15;135(8):895-903.
  8. Kelly T. The pathophysiology of premature rupture of the membranes. Curr Opin Obstet Gynecol. 1995 Apr;7(2):140-5.
  9. Polzin WJ, Brady K. The etiology of premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol. 1998 Dec;41(4):810-6.
  10. Grzegorz H.Bręborowicz „Ginekologia i Położnictwo” , wyd.PZWL, Warszawa 2014
  11. Premature rupture of membranes. Practice Bulletin No.160. American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet.Gynecol., 2016;127:e39-51
  12. W. Kowalec, R. Grenda, H. Ziółkowska. Pediatria Tom I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2013
  13. Michał Troszyński: Położnictwo – ćwiczenia : podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.
  14. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2010 Jun;37(2):339-54.
  15. Yasmina A, Barakat A.Prelabour rupture of membranes (PROM) at term: prognostic factors and neonatal consequences. Pan Afr Med J. 2017 Feb 5;26:68.