Cukrzyca ciążowa - przyczyny, objawy, leczenie

Spis treści

Cukrzyca to ogólne określenie wielu chorób, które łączy jeden wspólny objaw laboratoryjny – hiperglikemia, czyli stężenie glukozy we krwi powyżej normy. Pierwsze opisy można spotkać już w najsłynniejszym piśmie medycznym starożytnych Egipcjan sprzed ponad 3500 lat – papirusie Ebersa. Rozpoznawano ją, jeżeli do moczu pacjenta kierowały się mrówki – świadczyło to o dużej zawartości cukru. Niegdyś była to śmiertelna choroba. Przełomowym momentem było odkrycie insuliny, za które w 1924 roku Banting otrzymał Nagrodę Nobla.

Metabolizm glukozy w organizmie

Węglowodany, to obok białek i tłuszczy, podstawowy składnik diety człowieka dostarczający energii do codziennego funkcjonowania.

Z chemicznego punktu widzenia węglowodany dzielą się na:

cukry złożone – skrobia, glikogen, amylopektyna, amyloza,
disacharydy – laktoza (w mleku), sacharoza (cukier stołowy),
monosacharydy – glukoza, fruktoza.

Najistotniejszym cukrem, który jest konieczny do powstania ATP (ATP to cząsteczka, która jest nośnikiem energii w każdej komórce organizmu. Jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania) napędzającego mechanizm energetyczny każdej komórki jest glukoza.

Jej poziom we krwi jest bezpośrednio regulowany:

spożyciem pokarmów,
wchłanianiem w jelicie cienkim,
czynnością trzustki i insuliną, która najogólniej opisując przenosi glukozę do komórki,
czynnością wątroby pełniącej funkcję magazynu,
nerkami odpowiedzialnymi za wydalanie glukozy z ustroju,
sygnałami z ośrodkowego układu nerwowego.

W przebiegu wielu procesów biochemicznych węglowodany rozkładane są zazwyczaj do glukozy, która jest wchłaniana w jelicie cienkim.

Zachodzi to przy pomocy dwóch kontransporterów:

SGLT 1,2 – transporter glukozy zależny od sodu – zawartość treści jelita przechodząc przez przewód uwalnia do komórki jelita jony sodu zgodnie z gradientem stężeń, a w procesie przejścia towarzyszy im glukoza,
GLUT 2 – glukoza z komórki jelita cienkiego przy pomocy białka transportującego GLUT 2 przenoszona jest do przestrzeni międzykomórkowej, a następnie do naczyń włosowatych, skąd wraz z krwią dociera do żyły wrotnej. Maksymalna szybkość wchłaniania glukozy z jelit wynosi 120 g na godzinę.

Wątroba pełni funkcję centralnego magazynu glukozy. Natychmiast po wchłonięciu 5% jest zamieniane w glikogen, a 30-40% na tłuszcze. „Glukostat wątrobowy” jest skomplikowaną maszynerią regulowaną przez liczne hormony i szlaki przemian, które obejmują kontrolą procesy wchłaniania, przetwarzania do formy przejściowej i ponownego uwalniania glukozy – wszystko w zależności od aktualnego zapotrzebowania organizmu.

W nerkach glukoza ulega prawie całkowicie resorpcji zwrotnej (wchłanianiu) w kanalikach nerkowych bliższych. Jednak ma ona swoje ograniczenia. Jeżeli stężenie cukru we krwi żylnej jest zbyt wysokie, część nie ulega resorpcji i ucieka wraz z moczem – w wynikach badań można wówczas zaobserwować glikozurię (wykryć glukozę). Próg nerkowy dla glukozy – czyli stężenie, do którego proces wychwytu zwrotnego zachodzi prawidłowo, a cukier w moczu jest nieobecny – wynosi około 180 mg/dl.

Mózg jest centralnym zarządcą większości procesów zachodzących w organizmie – także tych związanych z metabolizmem glukozy. W pniu mózgu i międzymózgowiu (zwłaszcza w podwzgórzu) znajdują się specjalne ośrodki, które reagują na stężenie we krwi glukozy, insuliny i leptyny (hormon sytości – wydziela się po spożyciu posiłku). Następnie z mózgu wysyłane są sygnały regulujące czynność mięśni szkieletowych, trzustki, wątroby – by jak najlepiej zagospodarować dostępnymi środkami energetycznymi. Warto zwrócić uwagę, że glukoza jest jedynym źródłem energii dla komórek nerwowych. Pierwszy dowód na to, że mózg jest odpowiedzialny za gospodarkę glukozą dostarczył w 1854 dr Bernard. Dokonał nakłucia w dnie komory czwartej mózgu u królika, a następnie stwierdził glikozurię – nadmierne wydalanie cukru z moczem.

Insulina to hormon, który jest produkowany w trzustce z komórek beta wysp trzustkowych. Odpowiada przede wszystkim za przemieszczenie glukozy z krwioobiegu do wnętrza komórek (mięśni, tkanki tłuszczowej, wątroby). Bierze także udział w metabolizmie białek i tłuszczów.
Wrażliwość tkanek na insulinę jest definiowana jako stężenie hormonu, które wywołuje połowę odpowiedzi maksymalnej.

Uwarunkowana jest:

w 50% czynnikami genetycznymi,
w 25% obecnością, stopniem oraz rodzajem otyłości,
w 25% aktywnością fizyczną.

Metabolizm glukozy u kobiety w ciąży (łożysko jako bariera i jakie są tego następstwa)

Ciąża jest olbrzymim kosztem energetycznym dla kobiety – około 80.000 kcal. Początkowo zachodzą zmiany o typie anabolicznym (budulcowym) – wzrasta ilość tkanki tłuszczowej, a organizm gromadzi zapasy. W drugiej połowie ciąży charakter zmienia się na kataboliczny (rozpadu) – zwiększa się lipoliza czyli rozpad tkanki tłuszczowej oraz zwiększają poziom cukru i insuliny we krwi. Jest to okres intensywnego wzrostu płodu, który powinien mieć zapewniony odpowiednią podaż składników energetycznych niezależnie od przyjmowanych posiłków.
Zmiany są między innymi spowodowane hormonami i innymi cząsteczkami wydzielanymi przez łożysko, które zwiększają oporność tkanek na insulinę.

Glukoza pochodząca od matki jest podstawowym materiałem energetycznym dla rozwijającego się płodu – jego zapotrzebowanie wynosi około 6 mg/min/kg i jest dwukrotnie większe niż u człowieka dorosłego. Stężenie cukru u płodu jest o 10-20 mg/dl niższe niż we krwi matki. Wahania poziomu cukru u matki znajdują swoje odzwierciedlenie w stężeniu u płodu.

Do transportu glukozy pomiędzy organizmem matki a płodu dochodzi na drodze dyfuzji ułatwionej przy pomocy transporterów z rodziny GLUT:

GLUT 1 – znajduje się w komórkach syncytiotrofoblastu [komórki zewnętrznej części łożyska, są odpowiedzialne za wydzielanie hormonów i zwiększenie powierzchni wymiany substancji odżywczych pomiędzy matką, a płodem] przy czym jego zagęszczenie jest 3-4 krotnie większe po stronie matczynej. Całkowita ilość wzrasta w pierwszej połowie ciąży, a następnie się stabilizuje.
GLUT 3 – znajduje się na komórkach śródbłonka w naczyniach tętniczych płodu.

Insulina matczyna jako duża cząsteczka nie przechodzi przez barierę łożyska. Łączy się z jego mikrokosmkami i jest rozkładana przez insulinazy. Trzustka płodu, a zwłaszcza komórki B wysp trzustkowych, podejmują funkcję wydzielniczą od 10-12 tygodnia ciąży, jednak początkowo reagują tylko na aminokwasy. W 20 tygodniu ulegają przestawieniu na kontrolę stężenia glukozy i reagują na jej podwyższony poziom wyrzutem insuliny. Hiperglikemia u matki powoduje hiperinsulinemię u płodu.

Już od pierwszych dni ciąży zmienia się ilość krwi przepływającej przez nerki. Powstaje więcej przesączu nerkowego. Próg nerkowy dla glukozy u matki obniża się z 180 mg/dl (10mmol/l) na 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

W drugiej połowie ciąży nasila się insulinooporność, która jest spowodowana antagonistycznym działaniem hormonów produkowanych głównie przez łożysko:

estrogenem, który zmniejsza stężenie krwi na czczo (przed posiłkiem),
progesteronem, który pobudza do rozrostu komórki beta wysp Langerhansa trzustki produkujące insulinę, prowadząc do stanu podwyższonego stężenia insuliny we krwi, a w konsekwencji zmniejszonej wrażliwości tkanek na nią,
kortyzolem, który pobudza wewnętrzne wydzielanie glukozy,
gonadotropiną kosmówkową (beta-HCG),
hormonem wzrostu (GH),
hormonem adrenokortykotropowym (ACTH),
laktogenem łożyskowym (HPL),
prolaktyną (PRL).

Jeśli chcesz wiedzieć więcej o metabolizmie glukozy w ciąży , przeczytaj artykuł METABOLIZM GLUKOZY U KOBIETY W CIĄŻY

Cukrzyca i jej rodzaje

Na przestrzeni wieków zmieniała się interpretacja cukrzycy – określano ją jako chorobę układu moczowego lub pokarmowego. Dzisiaj wiemy, że jest to choroba metaboliczna o zróżnicowanym podłożu.

Cukrzyca typu 1 spowodowana jest patologicznymi procesami autoimmunologicznymi, które uszkadzają komórki beta wysp Langerhansa w trzustce. Skutkiem jest stopniowo zmniejszająca się produkcja insuliny. Choroba pojawia się zazwyczaj w młodym wieku. Pierwsze objawy są zazwyczaj niespecyficzne: nasila się pragnienie, zwiększa częstość i ilość oddawanego moczu, pojawia się zmęczenie. Niezbędna jest terapia insuliną.

Cukrzyca typu 2 ma odmienny patomechanizm. Wraz z biegiem lat i zazwyczaj równolegle z rozwojem otyłości zmienia się wrażliwość tkanek (zwłaszcza mięśni, tłuszczu i wątroby) na insulinę – stają się bardziej oporne. Aby utrzymać homeostazę organizmu komórki beta wysp trzustkowych produkują coraz więcej hormonu. Przy długotrwałej pracy ponad normę stają się niewydolne, zaczynają niszczyć się i produkować coraz mniej insuliny.

MODY – Istnieje grupa zaburzeń genetycznych prowadzących do nieprawidłowej gospodarki glukozą, która znana jest jako MODY (maturity onset diabetes of the young). Klinicznie przypomina w przebiegu cukrzycę typu 2, lecz występuje u ludzi młodych – do 25 roku życia. Istnieje 11 podtypów o odmiennych podłożach patogenetycznych spowodowanych mutacją pojedynczych genów. W większości są insulinoniezależne. Diagnozę stawia się w wyspecjalizowanych ośrodkach na podstawie wyników badań genetycznych.

LADA (latent autoimmune diabetes in adult) jest rodzajem cukrzycy podobnym do typu I – ma podłoże autoimmunologiczne i jest insulinozależna. Rozwija się jednak u osób w dojrzałym wieku (30-50 lat). W kierunku jej rozpoznania może pokierować brak zespołu metabolicznego: szczupła sylwetka i prawidłowe ciśnienie tętnicze, a także nieobecność cukrzycy u innych członków rodziny. Zazwyczaj pacjent cierpi także na inne choroby autoimmunologiczne, np. zapalenie tarczycy Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów czy chorobę Leśniowskiego-Crohna. Ostatecznie diagnozę stawia się na podstawie stopniowego obniżenia się insuliny oraz obecności autoprzeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD).

Cukrzyca może także występować jako wtórne powikłanie do działań terapeutycznych.

Szczególnie znany i często spotykany w praktyce klinicznej jest diabetogenny mechanizm działania kortykosteroidów, np. deksametazonu:

zwiększają one insulinooporność organizmu,
stymulują glukoneogenezę (powstawanie glukozy) w wątrobie,
przedłużają i wzmacniają działanie glukagonu i adrenaliny,
hamują wychwyt glukozy przez mięśnie i adipocyty (komórki tłuszczowe),
zaburzają sekrecję insuliny działając bezpośrednio na komórki beta.

Czynniki, które wpływają na niekorzystny efekt wywołujący cukrzycę przez sterydy to dawka, czas stosowania, stan pacjenta oraz droga podania (najsilniej działają po podaniu doustnym i dożylnym).
Leki immunosupresyjne stosowana po transplantacjach, np. takrolimus lub cyklosporyna A, czyli inhibitory kalcyneuryny, bezpośrednio doprowadzają do obumarcia komórek beta wysp trzustkowych, przez co doprowadzają do cukrzycy.

Co to jest cukrzyca ciążowa?

Cukrzyca ciążowa (GDM – ang. gestational diabetes mellitus) to grupa zaburzeń metabolicznych związanych z zaburzeniem tolerancji węglowodanów, która po raz pierwszy została wykryta w czasie ciąży.

Składa się nie tylko z pełnoobjawowej cukrzycy, lecz także stanów hiperglikemicznych takich jak:

IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy, zaburzony jest poposiłkowy metabolizm glukozy, oporność na insulinę występuje głównie w mięśniach szkieletowych,
IFG – nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo, oporność na insulinę występuje głownie w wątrobie.

Wyróżnia się dwie klasy cukrzycy ciążowej:

G1 –uzyskanie prawidłowych wartości glikemii jest możliwe dzięki metodom pozafarmakologicznym (prawidłowa dieta i aktywność fizyczna),
G2 – do utrzymania normoglikemii konieczna jest terapia insuliną.

Szerzej o tym, czym jest cukrzyca ciążowa piszemy w artykule CUKRZYCA CIĄŻOWA – CO TO JEST?

Cukrzyca ciążowa – przyczyny

Cukrzyca ciążowa występuję u około 7% ciąż na całym świecie – są to dane szacunkowe, brak jest scentralizowanego rejestru, a wartości w pojedynczych badaniach sięgają od 0,6% do 28%.

Główną przyczyną pojawienia się zaburzeń gospodarki węglowodanami w ciąży – a zwłaszcza w drugiej połowie – są czynniki wydzielane przez łożysko, które zwiększają oporność tkanek na insulinę nawet o 80%. Za najważniejsze uznaje się laktogen łożyskowy i prolaktynę, ale także wyższe poziomy niż poza ciążą estrogenów, progesteronu i kortyzolu.

Kolejnym mechanizmem, który przyczynia się do problemów z nadmiarem glukozy, jest nieefektywna reabsorpcja zwrotna w kanalikach nerek. W ciąży zmniejsza się ilość kontransporterów glukozy, co osłabia zdolności do eliminacji glukozy.

Otyłość, która jest jedną z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej zaburza homeostazę organizmu w zakresie układu immunologicznego – zachwiany jest stosunek cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych. Zwiększa się stężenie składników promujących zapalenie, które dodatkowo upośledzają funkcje insuliny.
– zwiększona produkcja czynników prozapalnych: interleukina-6, TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworów)
– zmniejszona produkcja czynników przeciwzapalnych: adiponektyna, interleukina-4, interleukina-10.

Wraz z rozwojem ciąży zmniejsza się poziom adiponektyny, prawdopodobnie w następstwie zmniejszonej wrażliwości organizmu na insulinę. Wytwarzana jest przez komórki tkanki tłuszczowej i ma właściwości anty-aterogenne (hamujące rozwój blaszek miażdżycowych), przeciwzapalne i uwrażliwiające na insulinę. Jej obniżone stężenie jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju otyłości, cukrzycy i cukrzycy ciążowej.

Predyspozycje genetyczne nie są aż tak dobrze potwierdzone, jak dla rozwoju cukrzycy, jednak naukowcy odnaleźli kilka genów, których mutacje częściej występują u matek z cukrzycą ciążową:

TCF7L2 – czynnik transkrypcyjny 7 typu 2,
MTNR1B – receptor dla melatoniny typu 1B,
IRS1 – substrat do receptora dla insuliny.

O przyczynach choroby piszemy również w artykule CUKRZYCA CIĄŻOWA – PRZYCZYNY.