Leczenie cukrzycy ciążowej – ogólne postępowanie diagnostyczne i lecznicze

Cukrzyca jest według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) najczęstszym powikłaniem metabolicznym, które występuje w czasie ciąży. Ocenia się, że w Europie rozpoznaje się ją u około 3-5% kobiet spodziewających się dziecka. 

Cukrzyca to choroba, która polega na upośledzeniu metabolizmu glukozy i prowadzi do występowania w organizmie niekorzystnych dla rozwijającego się płodu stanów hiperglikemii, czyli zbyt wysokiego stężenia glukozy we krwi. Zbyt wysokie stężenia cukrów w organizmie matki mogą prowadzić do poważnych następstw w przebiegu ciąży i porodu, wśród których za najczęstsze uważa się: 

• makrosomię płodu
• urazy okołoporodowe (dystocja barkowa, porażenie splotu barkowego, złamania kości długich i obojczyków)
• hipotrofię wewnątrzmaciczną 
• wcześniactwo
• opóźnienie rozwoju psychoruchowego w wieku późniejszym

Jednocześnie należy podkreślić, że cukrzyca to choroba, która przy właściwej współpracy ze strony pacjentki dobrze poddaje się leczeniu. Uzyskanie normoglikemii u ciężarnej z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej pozwala zapobiec wystąpieniu groźnych powikłań. Z tego powodu PTG opracowało standardy postępowania z ciężarną, których celem jest rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej na jak najwcześniejszym etapie. 

Algorytm rozpoznawania cukrzycy u ciężarnej

Pierwsza wizyta kontrolna w czasie ciąży powinna odbyć się przed upływem 10 tygodnia.  Wówczas lekarz skieruje pacjentkę na badania laboratoryjne, wśród których znajduje się pomiar glikemii w osoczu krwi żylnej wykonywany na czczo. Wynik tego badania jest pierwszym badaniem przesiewowym w kierunku wykrywania cukrzycy i determinuje dalsze postępowanie:

• <92 mg/dl (<5,1 mmol/l) – wynik prawidłowy 
• 92-125 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l)-wynik nieprawidłowy, należy wykonać pilnie test OGTT
• >125 mg/dl (>6,9 mmol/l)-wynik nieprawidłowy, należy powtórzyć oznaczenie glukozy na czczo

W przypadku uzyskania prawidłowego wyniku, pacjentka powinna zostać poddana ponownej diagnostyce w kierunku cukrzycy ciążowej w II trymestrze ciąży. Wówczas wykonywany jest u niej tzw. OGTT, czyli doustny test tolerancji glukozy pomiędzy 24, a 28 tygodniem ciąży. Polega on na wypiciu w ciągu 5 minut szklanki (250-300 ml) roztworu sporządzonego z wody oraz 75 g glukozy. W ramach przeprowadzonego u pacjentki OGTT wykonywane są 3 pomiary poziomu cukru w konkretnych punktach czasowych:

• na czczo, przed spożyciem roztworu glukozy
• po upływie 1h od wypicia glukozy
• po upływie 2h

Ważne jest, aby pacjentka w trakcie trwania całego pomiaru pozostawała w spoczynku, ponieważ wszelka aktywność fizyczna może pobudzić procesy metaboliczne i doprowadzić do spadku poziomu glukozy – a to z kolei poddaje w wątpliwość wiarygodność uzyskanych wyników. 

Prawidłowe wyniki testu OGTT przedstawia poniższa tabela:

W wypadku nieprawidłowego wyniku oznaczenia glukozy na czczo dalsze postępowanie uzależnione jest od tego jak wysoki poziom glikemii odnotowano.

W przypadku, gdy poziom glukozy mieści się w granicach 92-125 mg/dl(5,1-6,9 mmol/l) należy jak najszybciej przeprowadzić u pacjentki test OGTT. Takie postępowanie pozwala, możliwie jak najszybciej, potwierdzić obecność zaburzeń gospodarki węglowodanowej i skierować pacjentkę pod opiekę poradni diabetologicznej.

Jeżeli natomiast stężenie cukru przekracza wartość 125 mg/dl(6,9 mmol/l) konieczne jest powtórzenie oznaczenia poziomu glikemii na czczo. W przypadku ponownego uzyskania wyniku >125 mg/dl(>6,9 mmol/l) rozpoznaje się cukrzycę, co również wymaga ścisłego leczenie i nadzoru w poradni diabetologicznej.

Znaczenie algorytmu wykrywania cukrzycy

Według PTG w czasie ciąży mogą wystąpić dwa rodzaje cukrzycy:

• cukrzyca ciążowa (GDM)
• cukrzyca przedciążowa (PGDM)

Cukrzycą ciążową nazywamy zaburzenie metabolizmu glukozy, które po raz pierwszy wystąpiło lub zostało rozpoznane u kobiety spodziewającej się dziecka. Natomiast cukrzyca przedciążowa to cukrzyca (niezależnie od typu) obecna u pacjentki jeszcze przed zajściem w ciążę. 

Diagnostyka dysfunkcji gospodarki węglowodanowej w I trymestrze jest ukierunkowana na wykrycie zaburzeń, które mogły być obecne jeszcze zanim kobieta zaszła w ciążę. Uważa się bowiem, że najczęściej nieprawidłowości w metabolizmie glukozy wykrywane przed upływem 20 tygodnia ciąży świadczą o ich występowaniu jeszcze przed zapłodnieniem. Cukrzyca jest chorobą rozwijająca się skrycie i bez alarmujących objawów, dlatego kobieta może przez wiele lat pozostawać nieświadoma ich obecności. Tymczasem hiperglikemia w I trymestrze ciąży może doprowadzić do poronienia, bądź zaburzenia procesu organogenezy, czyli kształtowania się narządów węwnętrznych. 

Nieprawidłowe poziomy glikemii stwierdzone po 20 tygodniu ciąży wskazują raczej, że zaburzenie spowodowane jest wpływem na gospodarkę węglowodanową hormonów wykazujących działanie diabetogenne takich jak laktogen łożyskowy czy prolaktyna. Najwyższe stężenia tych hormonów obserwuje się właśnie w drugiej połowie ciąży. Hormony te odpowiedzialne są także za narastającą insulinooporność tkanek, co sprawia, że glukoza nie może być efektywnie wykorzystywana i dochodzi do hiperglikemii, czyli jej zbyt wysokiego stężenia we krwi. Wykrycie zaburzeń na tym etapie i wprowadzenie właściwego postępowania terapeutycznego może uchronić płód przed powikłaniami takimi jak makrosomia, ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego i hipotrofia, niedotlenienie czy wcześniactwo. 

Leczenie cukrzycy ciążowej

Cukrzycę ciążową podzielić można na dwie formy:

• G1-w leczeniu wystarcza zastosowanie odpowiedniej diety
• G2– w celu uzyskania i utrzymania prawidłowych poziomów glukozy we krwi konieczne jest zastosowanie insuliny

Leczenie dietetyczne pacjentek z GDM polega na spożywaniu posiłków o określonej zawartości białek, węglowodanów i tłuszczy. Węglowodany w codziennej diecie powinny stanowić 40-45% (najlepiej w postaci węglowodanów złożonych), białka około 30%, a tłuszcze w przybliżeniu 20-30% (przy czym należy ograniczyć tłuszcze nasycone) wszystkich przyjmowanych, w ciągu doby, kalorii. Ocenia się, że dobowe zapotrzebowanie energetyczne kobiet w ciąży wynosi około 30-35 kcal/kg, a ich odpowiednia i precyzyjna podaż pozwala kontrolować tempo przyrostu masy ciała. Dodatkowo, w celu uzyskania prawidłowych poziomów glikemii i zapobieganiu gwałtownym zwyżkom stężenia glukozy w okresie poposiłkowym, wyliczona podaż kalorii powinna zostać podzielona na co najmniej 6 posiłków w ciągu doby.

Przy braku przeciwwskazań, w celu ograniczenia zjawiska insulinooporności, pacjentka z GDM powinna podjąć lekką i regularną aktywność fizyczną ograniczoną chociażby do spacerów.

Synergistyczne działanie powyższych czynności sprzyja utylizacji glukozy i sprawia, że nie u wszystkich kobiet w ciąży konieczne będzie wdrożenie insulinoterapii.

Insulinoterapia w ciąży

W przypadku niektórych pacjentek z GDM sama dieta i aktywność fizyczna nie wystarczają do uzyskania docelowych poziomów glikemii – w takich sytuacjach konieczne staje się włączenie do terapii insuliny. Za rekomendowane i uważane za bezpieczne w ciąży przyjmuje się insuliny ludzkie i krótkodziałające analogi(insulina lispro czy aspart).

U pacjentek w ciąży insulinoterapia w modelu wielokrotnych wstrzyknięć jest pożądanym schematem leczenia. Najczęściej leczenie rozpoczyna się od dwóch wstrzyknięć małych dawek leku na dobę, a terapię stopniowo koryguje się w zależności od uzyskiwanych poziomów glikemii w osoczu krwi żylnej dążąc do przynajmniej trzech aplikacji insuliny na dobę. Same pomiary glikemii powinny być przeprowadzane samodzielnie(po odpowiednim przeszkoleniu), a ich liczba zależna jest od nasilenia zmian w gospodarce węglowodanowej. W celu jak najlepszej oceny nasilenia zaburzeń pomiary wykonuje się na czczo, przed posiłkiem, godzinę po każdym posiłku i w nocy pomiędzy godziną 2:00, a 4:00.

Z uwagi na zrozumiałe obawy kobiet w ciąży przed dokonywaniem iniekcji insulin w okolice powłok brzusznych jako miejsca docelowe wstrzyknięć podskórnych często wybiera się rejon ramion, pośladków czy ud. Miejsca aplikacji zmienia się regularnie według ustalonego w lekarzem prowadzącym planu – działanie takie przeciwdziała m.in. postępującemu zwłóknieniu tkanek drażnionych przez wstrzykiwaną insulinę i wpływa na poprawę przewidywalności wchłaniania preparatu.

Edukacja w GDM

Istotną w rolę, w uzyskiwaniu jak najlepszej kontroli glikemii, odgrywa edukacja samej pacjentki. Powinna zostać ona uświadomiona i przeszkolona w zakresie rozpoznawania wczesnych objawów hipoglikemii takich jak:

• wymioty i nudności
• bóle głowy
• uczucie niepokoju 
• zlewne poty
• przyspieszenie akcji serca

W takich przypadkach należy, możliwie jak najszybciej, zmierzyć poziom glukozy we krwi i w momencie jego zbyt niskiego stężenia spożyć porcję łatwo przyswajalnych przez organizm węglowodanów prostych pod postacią np. soku czy owoców.