Cukrzyca ciążowa: Poziom glukozy i ciał ketonowych w moczu

Każda kobieta spodziewająca się dziecka jest w naszym kraju poddawana badaniom zgodnie z  obowiązującym na dzień dzisiejszy Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 lipca 2016 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Rozporządzenie to zapewnia taki sam dostęp do świadczeń medycznych ciężarnym na terenie całego kraju. 

Zgodnie z powyższym rozporządzeniem, kobiety w ciąży powinny na swoją pierwszą wizytę udać się przed ukończeniem 10 tygodnia ciąży, a następnie zgłaszać się na kontrolę średnio co 4 tygodnie – chyba, że istnieją wskazania do bardziej intensywnego nadzoru nad rozwijającym się płodem. Wśród regularnie powtarzanych badań laboratoryjnych, jakie zlecane są ciężarnej, znajdują się przede wszystkim morfologia krwi obwodowej oraz badanie ogólne moczu. 

Na czym polega badanie ogólne moczu

Badanie moczu polega, najogólniej, na sprawdzeniu szeregu jego cech fizycznych i biochemicznych. Oceniane parametry oraz zakres norm u zdrowego dorosłego przedstawia poniższa tabela:

Obecność glukozy w moczu

W warunkach prawidłowych w moczu osoby dorosłej nie powinna znajdować się glukoza. Sytuacja ta przedstawia się jednak nieco inaczej u kobiet spodziewających się dziecka, ponieważ w związku z licznymi zmianami, jakie zachodzą w tym okresie w funkcjonowaniu organizmu w ich moczu można wykryć obecność glukozy – i niekoniecznie musi to świadczyć o istnieniu patologii. 

W czasie ciążywzrasta zarówno ukrwienie nerek jak i wielkość tzw. filtracji kłębuszkowej (ang. glomerular filtration rate, GFR), czyli ilości krwi, która w jednostce czasu przepływa przez nerki i zostaje przez nie „oczyszczona”. Oznacza to jednocześnie, że nerki wytwarzają więcej moczu – taka zintensyfikowana praca utrudnia zwrotny wychwyt glukozy w kanalikach nerkowych i sprawia, że jej część trafia do moczu ostatecznego, czyli tego, który następnie usuwany jest z organizmu w procesie mikcji. 

Odzwierciedleniem wzmożonej pracy nerek jest obniżenie się tzw. progu nerkowego. Jest to parametr, który informuje o tym, przy jakim stężeniu granicznym glukozy we krwi nerki są w stanie wychwycić zwrotnie całą jej ilość tak, aby cukier nie pojawił się w moczu. U zdrowych dorosłych, niebędących w ciąży, próg nerkowy dla glukozy wynosi około 180 mg/dl, natomiast u ciężarnych obniża się do wartości około 146 +/- 14 mg/dl. Oznacza to, że glukoza może pojawić się w moczu ciężarnej pomimo tego, że metabolizm gospodarki węglowodanowej nie jest u niej zaburzony – stan taki określamy mianem cukromoczu, bądź glukozurii.

Ostatecznie w przypadku stwierdzenia cukromoczu, kobieta ciężarna powinna zostać poddana diagnostyce w kierunku cukrzycy – nie można bowiem jednoznacznie stwierdzić czy obecna w moczu glukoza wynika z fizjologicznych w okresie ciąży zmian w obrębie nerek czy jednak z rozwoju zaburzeń pod postacią cukrzycy ciążowej (ang. Gestational Diabetes Mellitus, GDM). Jedynymi badaniami, które mogą jednoznacznie potwierdzić cukrzycę u ciężarnej są oznaczenie poziomu glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz przeprowadzenie doustnego testu obciążenia glukozą (ang. oral glucose tolerance test, OGTT). Prawidłowe wyniki wspomnianych badań świadczą o występowaniu fizjologicznej glukozurii u pacjentki spodziewającej się dziecka.

Obecność ciał ketonowych w moczu

Stan, w którym w moczu stwierdzić możemy obecność ciał ketonowych, nazywamy ketonurią. W wielu przypadkach świadczy to o występowaniu nieprawidłowości metabolicznych, choć przyczyn prowadzących do tego stanu może być kilka. 

Do najczęstszych przyczyn występowania ketonurii zaliczamy:

• głodówki,
• nasilone wymioty i biegunki,
• intensywny wysiłek fizyczny,
• cukrzycę.

Cechą wspólną dla powyższych sytuacji jest brak dostatecznego zaopatrzenia organizmu w podstawowe źródło energii, jakim w przypadku ludzkiego organizmu jest glukoza. W przypadku występowania cukrzycy, pomimo wysokich stężeń glukozy we krwi, nie jest ona wykorzystywana w organizmie do wytworzenie energii z powodu braku insuliny, bądź też stanu insulinooporności, czyli obojętności tkanek na działanie tego hormonu.

Cukrzyca jest zatem stanem, który charakteryzuje się występowaniem nadmiernie podwyższonych stężeń glukozy, a ciała ketonowe w moczu nie zawsze są stwierdzane w jej przebiegu. Z drugiej strony nie zawsze wykrycie ciał ketonowych w moczu musi świadczyć o rozwoju ciężkich zaburzeń metabolizmu glukozy – przedłużony wysiłek fizyczny, bez uprzedniego spożycia glukozy również może spowodować przejściową obecność ciał ketonowych w moczu, czyli ketonurię.

W warunkach przedłużającego się niedoboru glukozy, organizm zaczyna wykorzystywać alternatywne źródło energii, jakim są kwasy tłuszczowe. Są one – podobnie jak węglowodany – zbudowane z łańcuchów, które w procesie spalania rozkładane są do mniejszych cząsteczek. W sytuacji przedłużonego niedoboru glukozy, pośrednie metabolity kwasów tłuszczowych gromadzą się w organizmie, a gdy ich stężenie znacząco wzrośnie, obecność ketonów stwierdza się także w moczu. 

W sytuacji stwierdzenia obecności ciał ketonowych w moczu u kobiety spodziewającej się dziecka w ramach rutynowo wykonywanej analizy moczu, należy zalecić jej oznaczenie glikemii w osoczu krwi żylnej na czczo – takie postępowanie ma na celu wykrycie ewentualnie rozwijającej się u kobiety cukrzycy ciążowej (GDM). W razie nieprawidłowego wyniku tego oznaczenia, ciężarna powinna zostać skierowana na doustny test obciążenia glukozą, czyli OGTT. Ketonuria może bowiem wskazywać na rozwój powikłania cukrzycy pod postacią kwasicy ketonowej, która to wymaga wdrożenia odpowiedniego i pilnego leczenia.

Testy paskowe

Na rynku istnieją obecnie paski testowe, dzięki którym można samodzielnie w warunkach domowych ocenić próbkę moczu pod kątem występowania glukozy oraz ciał ketonowych. 

Pasek taki należy zanurzyć w pobranej próbce i odczekać na zmianę jego zabarwienia – uzyskany kolor porównujemy następnie ze wzornikiem znajdującym się na opakowaniu pasków. 

Obecnie nie istnieją jednak wskazania do regularnego oznaczania poziomu ciał ketonowych w moczu – także w przypadku występowania cukrzycy ciążowej (GDM). Obecnie nie jest to metoda samokontroli polecana chorym na cukrzycę, w tym także kobietom w ciąży. Istnieją bowiem o wiele bardziej precyzyjne sposoby kontroli cukrzycy w postaci codziennych pomiarów poziomu cukru we krwi z wykorzystaniem glukometru.