Cukrzyca ciążowa (GDM) – informacje ogólne

Cukrzyca ciążowa, w skrócie GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus) jest zaburzeniem dotyczącym gospodarki węglowodanowej, które po raz pierwszy rozpoznawane jest u kobiety spodziewającej się dziecka. Objawia się hiperglikemią wynikającą z zaburzenia tolerancji węglowodanowej o różnym stopniu nasilenia. Najczęściej, schorzenie to rozwija się w drugiej połowie ciąży. Obecnie, jest to najczęstsze powikłanie o charakterze metabolicznym rozpoznawane u kobiet ciężarnych – co więcej, statystyki jasno pokazują, że w przeciągu ostatnich 20 lat, w zależności od regionu i grupy etnicznej, częstość rozpoznawania cukrzycy ciążowej (GDM) wzrosła od 10 do nawet 100%.

Regulacja gospodarki węglowodanowej przez insulinę

Cukrzyca rozwija się w przypadku względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny. Ta druga sytuacja prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 1, która wynika z uszkodzenia komórek  β trzustki przez procesy autoimmunologiczne. Niedobór względny oznacza natomiast sytuacje, w której produkcja insuliny obniża się na tyle, że nie jest w stanie efektywnie regulować poziomów glikemii, bądź też insulina wytwarzana jest w prawidłowych ilościach, ale narasta oporność tkanek na jej działanie, przez co nie jest ona w stanie pełnić swoich funkcji. 

Insulina to hormon produkowany przez komórki β trzustki, którego sekrecja wzrasta w odpowiedzi na podwyższony poziom glukozy we krwi. Działanie insuliny polega na obniżaniu glikemii poprzez nasilenie transportu glukozy do wnętrza komórek – jest to możliwe dzięki istnieniu na ich powierzchni specjalnych receptorów, które reagują aktywacją transporterów dla glukozy w odpowiedzi na wzrost stężenia insuliny. Gdy glukoza znajdzie się we wnętrzu komórki, zostaje wciągnięta w szereg reakcji – potocznie nazywanych spalaniem – których celem jest wytworzenie użytecznej dla naszego ciała energii pod postacią tzw. adenozynotrifosforanu (ang. adenosine triphosphate, ATP)

Insulinooporność tkanek jako czynnik rozwoju cukrzycy ciążowej

Główną przyczyną rozwoju nietolerancji węglowodanów w okresie ciąży jest insulinooporność, czyli brak wrażliwości tkanek obwodowych na działanie insuliny. Oznacza to, że pomimo wysokiego poziomu glukozy w organizmie, komórki nie są w stanie efektywnie jej wykorzystać do produkcji energii, ponieważ receptory znajdujące się na ich powierzchni tracą wrażliwość i przestają reagować na zwiększone stężenie insuliny.
Insulina stanowi jakby ‘’’klucz’’, który otwiera białkowy ’’zamek’’, który umożliwia wpuszczenie glukozy do wnętrza komórek. W przypadku insulinooporności zamek ten nie otwiera się i nie reaguje prawidłowo na insulinę. Komórki  β trzustki wytwarzają coraz większe ilości insuliny, ponieważ poziom glukozy utrzymuje się wciąż na wysokim poziomie. W efekcie, receptory komórkowe dla insuliny stają się coraz bardziej obojętne na jej wysoki poziom, co zamyka to błędne koło, które zapoczątkowała insulinooporność. 

Tymczasem organizm zmuszony jest znaleźć zastępcze źródło energii. Zaczyna zatem korzystać z kwasów tłuszczowych – ubocznym metabolitem procesu spalania kwasów tłuszczowych są ciała ketonowe, do których zaliczamy aceton, kwas acetylooctowy oraz kwas  β-hydroksymasłowy. Wzrastające stężenia ciał ketonowych są szkodliwe zarówno dla kobiety, jak i rozwijającego się płodu, gdyż mogą m.in. powodować groźne dla zdrowia i życia zaburzenia biochemiczne pod postacią tzw. kwasicy ketonowej.

Etiologia insulinooporności w okresie ciąży

Nasilenie insulinooporności tkanek jest normalnym zjawiskiem w czasie ciąży i wynika głównie ze zmian, jakie zachodzą w funkcjonowaniu całego organizmu kobiety ciężarnej,  dotyczących także gospodarki hormonalnej. Ich celem jest m.in. ograniczenie spalania cukrów przez organizm matki.  Niezużyta przez matczyne komórki glukoza jest transportowana poprzez łożysko do płodu, który wymaga jej znacznych ilości do zaspokojenia swoich potrzeb wynikających aktywnych przemian metabolicznych. Aby nie kolidować z potrzebami rozwijającego się dziecka w okresie ciąży kobiece ciało pozyskuje energię ze spalania innych substancji odżywczych – głównie tłuszczów. W celu ograniczenia zużycia glukozy u ciężarnej dochodzi zatem do fizjologicznego wzrostu oporności tkanek na działanie insuliny.

Przyczyny insulinooporności w czasie ciąży

Wraz z upływem czasu coraz istotniejsza jest rola, jaką pełni rozwijające się w ciąży łożysko. Część syntetyzowanych przez nie hormonów wykazuje tzw. działanie diabetogenne, co oznacza, że wpływają one na podwyższenie stężenia glukozy we krwi matki. Jedną z takich substancji jest tzw. laktogen łożyskowy – hPL (ang. human placental lactogen), który powoduje poprzez swoje działanie m.in. zmniejszenie zużycia glukozy przez kobiecy ustrój.

Kortyzol jest hormonem steroidowym, produkowanym przez korę nadnerczy.  Jego rola polega m.in. na zwiększeniu tempa syntezy glukozy w wątrobie, ograniczeniu spożycia cukrów przez komórki obwodowe czy nasileniu procesów spalania zmagazynowanych w ciele tłuszczów. W okresie ciąży produkcja kortyzolu jest stymulowana przez łożysko. Dodatkowo dochodzi do wzmożenia produkcji specyficznych białek, które odpowiadają za jego transport w surowicy – w formie związanej z białkiem kortyzol charakteryzuje się dłuższym okresem półtrwania.
Wypadkową tych procesów jest ponad trzykrotnie większe stężenie kortyzolu we krwi kobiety pod koniec ciąży w porównaniu z grupą pacjentek nieciężarnych, co nierzadko znajduje odzwierciedlenie w zaburzeniach gospodarki węglowodanowej. 

Rosnąca podczas ciąży insuliooporność jest jednak kontrolowana poprzez reaktywny wzrost stężenia insuliny we krwi. Możliwe jest to dzięki tzw. hiperplazji komórek β trzustki, czyli procesowi polegającemu na zwiększeniu ilości zdolnych do produkcji insuliny komórek. 

Załamanie delikatnej równowagi przyczyną rozwoju cukrzycy ciążowej

Do rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM) dochodzi w wyniku załamania delikatnej równowagi pomiędzy rosnącym wydzielaniem insuliny, a rosnącą insulinoopornością tkanek. Pomimo tego, że w okresie ciąży u wszystkich kobiet zachodzące podobne zmiany hormonalne, to tylko u około 2-5% z nich dojdzie do rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM).

Cukrzyca ciążowa (GDM) występuje statystycznie częściej u tych pacjentek, których organizm już ’’na starcie’’ charakteryzuje się zwiększoną, ponad normę, opornością tkanek na insulinę. U kobiet niebędących w ciąży, nadmierna insulinooporność może zostać zrównoważona dodatkową produkcją insuliny przez kompensacyjnie przerośnięte komórki  β trzustki – możliwe jest dzięki temu utrzymanie normoglikemii. W okresie ciąży mechanizm ten staje się już, niestety, niewydolny – ma miejsce rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej pod postacią cukrzycy ciążowej (GDM).

Istnieje wiele czynników, których obecność u kobiety w ciąży, bądź planującej ciążę zwiększa wyjściową insulinooporność tkanek i podwyższa przez to  ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM). Należą do nich m.in. nadwaga i otyłość, zespół policystycznych jajników (ang. polycystic ovary syndrome, PCOS) czy przebyta cukrzyca ciążowa (GDM). 

Badania udowodniły, że, u wybranych pacjentek, podjęcie działań mających na celu przywrócenie prawidłowej wrażliwości tkanek na insulinę, poprzez redukcję masy ciała i zmianę nawyków żywieniowych, wpływa pozytywnie na zmniejszenie częstości rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM).