Klasyfikacja White'a

Spis treści

Według raportu WHO opublikowanego w 2016 roku, na cukrzycę choruje coraz więcej ludzi na całym świecie– w 2014 roku cierpiało na nią ponad 420 milionów ludzi, dla porównania w roku 1980 liczba chorych wynosiła 108 milionów. W Polsce rozpowszechnienie cukrzycy szacowane jest na 9,5%, z czego ponad 90% przypadków stanowi cukrzyca typu 2 – i choć największe ryzyko zachorowania na cukrzycę obserwuje się u osób po 70 roku życia, to wzrost zachorowań jest istotnie zauważalny także w grupie dzieci i młodzieży.

Cukrzyca jest chorobą metaboliczną polegającą na zaburzeniu regulacji gospodarki węglowodanowej, którą charakteryzuje często skryty, skąpoobjawowy przebieg prowadzący do rozwoju licznych powikłań. Są one związane głównie z uszkodzeniem takich struktur jak naczynia krwionośne oraz nerwy.

Do najczęstszych powikłań cukrzycy o wieloletnim przebiegu lub tej źle kontrolowanej, zaliczyć możemy:

powikłania sercowo-naczyniowe: zawał serca, udar mózgu
nefropatia, czyli zaburzenie funkcji nerek
retinopatia, czyli uszkodzenie narządu wzroku
stopa cukrzycowa – zmiany związane z zaburzeniem ukrwienia i czucia w obrębie kończyn dolnych prowadzące w ostateczności do amputacji
częstsze występowanie infekcji

Obserwowany od lat wzrost częstości zachorowań na cukrzycę zarówno wśród osób dorosłych, ale także dzieci i młodzieży oznacza, że coraz więcej kobiet w wieku rozrodczym decydując się na ciążę będzie obciążona takim rozpoznaniem oraz ewentualnymi jego powikłaniami. Tymczasem występowanie cukrzycy przedciążowej, tzw. PGDM (ang. Pregestational Diabetes Mellitus) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno u matki, jak i u rozwijającego się płodu.

monitorowanie poziomu cukru przy cukrzycy

Obecność powikłań cukrzycy może mieć zatem negatywny wpływ na przebieg ciąży – jednocześnie ciąża oraz fizjologiczne zmiany związane z funkcjonowaniem organizmu w tym czasie mogą pogłębić istniejące powikłania wynikające z cukrzycy.

Z myślą o kobietach cierpiących na cukrzycę, które planują mieć potomstwo lub spodziewają się dziecka, opracowano specjalną klasyfikację, dzięki której można określić rokowanie co do przebiegu ciąży.

Klasyfikacja dr White

Dr Priscilla White urodziła się w 1900 roku w Bostonie. Ukończyła Tufts University Medical School znajdując się w pierwszej trójce najlepszych absolwentów. W swojej pracy zawodowej zajmowała się głównie problematyką leczenia cukrzycy w czasie ciąży oraz cukrzycą typu 1. To właśnie jej zawdzięczamy opracowanie klasyfikacji, która z uwzględnieniem pewnych modyfikacji wynikających z postępu medycyny, stosowana jest do dziś u kobiet chorujących na cukrzycę planujących ciążę. Dzięki osiągnięciom dr White udało się zwiększyć liczbę zdrowych urodzeń u kobiet z tym rozpoznaniem.

Klasyfikacja White’a pozwala na podstawie czasu trwania cukrzycy, wieku zachorowania oraz obecności ewentualnych jej powikłań ocenić przebieg ciąży zarówno u kobiet dopiero planujących potomstwo, jak i u tych już spodziewających się dziecka.

Na tej podstawie kobieta przydzielana jest do jednej z 9 kategorii:

Cukrzyca ciążowa	Występowanie powikłań
Klasa A	Wystarczające jest leczenie za pomocą diety oraz aktywności fizycznej – wiek zachorowania oraz czas trwania cukrzycy dowolny
Klasa B	Zachorowanie na cukrzycę ≥ 20. roku życia lub czas trwania cukrzycy <10 lat
Klasa C	Zachorowanie na cukrzycę w 10.–19. roku życia lub czas trwania cukrzycy 10–19 lat
Klasa D	Zachorowanie na cukrzycę <10. roku życia lub czas trwania cukrzycy >20 lat, lub retinopatia nieproliferacyjna lub nadciśnienie tętnicze
Klasa R	Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego
Klasa F	Jawna nefropatia
Klasa FR	Retinopatia proliferacyjna lub krwotoki do ciała szklistego + jawna nefropatia
Klasa H	Klinicznie jawna choroba niedokrwienna serca
Klasa T	Przebyte przeszczepienie nerki

Wymienione wyżej klasy, za wyjątkiem klasy A, wymagają stosowania insulinoterapii celem uzyskania normoglikemii.

Planowanie ciąży u kobiety chorującej na cukrzycę

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca, aby kobieta planująca potomstwo cierpiąca na cukrzycę rozpoczęła przygotowania do ciąży już na 3-6 miesięcy przed zapłodnieniem.

Okres ten ma służyć:

uzyskaniu normoglikemii oraz wdrożeniu optymalnego leczenia
ocenie występowania ewentualnych powikłań oraz stopnia ich nasilenia
określeniu rokowania co do przebiegu ciąży oraz bezpieczeństwa pacjentki w tym okresie

Kontrola glikemii

Kobiety z cukrzycą pragnące zajść w ciążę powinny pozostawać pod opieką zespołu diabetologiczno-położniczego nie tylko w trakcie trwania ciąży, ale już w okresie jej planowania. Głównym celem takiego postępowania jest uzyskanie normoglikemii i wdrożenie odpowiedniego leczenia. U pacjentek przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe jeszcze przed zapłodnieniem należy rozpocząć insulinoterapię, a stosowane dotychczas leki odstawić – mają one bowiem zdolność przechodzenia przez łożysko, a ich długotrwały wpływ na rozwijający się płód nie jest do końca poznany.

Według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), za docelowe wartości glikemii uznaje się obecnie:

na czczo i przed posiłkami: 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)
maksymalny poziom glikemii w 1 godzinę po spożyciu posiłku: <140 mg/dl (<7,8 mmol/l)
pomiędzy godziną 2 a 4 rano: > 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)

Ponadto, kobiety z PGDM, czyli cukrzycą przedciążową, powinny w okresie planowania ciąży co 6 tygodni oznaczać poziom hemoglobiny glikowanej. Jest to parametr, który odzwierciedla stopień wyrównania cukrzycy, czyli średnie poziomy glikemii w czasie poprzednich 3 miesięcy. Dzięki ocenie poziomu HbA1c lekarz jest w stanie stwierdzić m.in. czy stosowane leczenie jest skuteczne lub czy pacjentka stosuje się do zaleceń i regularnie zażywa leki. Kobiety planujące ciążę powinny dążyć do uzyskania HbA1c < 6,5% i takie wartości utrzymać także w I trymestrze ciąży. W II oraz III trymestrze za zalecany poziom HbA1c uznaje się wartość < 6,0%. Warto podkreślić, że ocenę wyrównania glikemii z wykorzystaniem hemoglobiny glikowanej zaleca się jedynie kobietom z cukrzycą przedciążową (PGDM) – w przypadku rozpoznania cukrzycy ciążowej, czyli GDM, nie znajduje on zastosowania.

Kontrola ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze u osób z cukrzycą występuje zdecydowanie częściej niż w populacji ogólnej – ocenia się, że 20 – 60% tych chorych zmaga się jednocześnie z nadciśnieniem tętniczym, co oznacza, że zaburzenie to jest w tej grupie 1,5 – 3 razy częstsze.

Tymczasem występowanie nadciśnienia tętniczego u kobiety ciężarnej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzeń położniczych takich jak wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania, zgon wewnątrzmaciczny, przedwczesne oddzielenie się łożyska, wystąpienie stanu przedrzucawkowego czy poród przedwczesny. Z tego względu, w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego u kobiety z cukrzycą dąży się do uzyskania jego właściwej kontroli. Obecnie, według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), w czasie ciąży u pacjentki chorującej na cukrzycę oraz nadciśnienie przewlekłe (czyli rozpoznane przed ciążą) wartości ciśnienia tętniczego powinny mieścić się w granicach 110-129 mmHg w przypadku ciśnienia skurczowego oraz 65-79 mmHg w przypadku ciśnienia rozkurczowego. Natomiast, gdy do rozwoju nadciśnienia tętniczego dochodzi w trakcie ciąży, leczenie należy rozpocząć, gdy jego wartość przekroczy 140/90 mmHg.

kontrola ciśnienia tętniczego w cukrzycy

Ciężarnym cierpiącym na nieprawidłowe wartości ciśnienia zaleca się ograniczenie spożycia soli kuchennej. Sól powoduje bowiem zwiększone zatrzymywanie wody w ustroju, co może sprzyjać podwyższeniu wartości ciśnienia tętniczego.

W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w okresie ciąży, za preparat skuteczny i bezpieczny uważana jest metyldopa – obecnie jest to tzw. lek pierwszego rzutu, czyli przepisywany jako pierwszy w sytuacji rozpoznania tego zaburzenia. Jeśli przy pomocy metyldopy nie udaje się uzyskać normalizacji wartości ciśnienia tętniczego, do leczenia można włączyć także inne leki.

Ocena układu krążenia

Wieloletnia cukrzyca prowadzi do wystąpienia powikłań w układzie naczyniowym, które polegają m.in. na występowaniu makroangiopatii, czyli zaburzeń dotyczących naczyń dużego i średniego kalibru (są to naczynia o średnicy przekraczającej 100 nm). Mają one związek z częstszym występowaniem w cukrzycy nadciśnienia tętniczego, miażdżycy oraz zwiększonej tendencji do powstawania zakrzepów krwi. Zaburzenia te prowadzą natomiast do wystąpienia powikłań w postaci incydentów sercowo-naczyniowych takich jak zawał serca i choroba niedokrwienna czy udar mózgu.

W celu oceny funkcjonowania oraz wydolności układu krążenia zaleca się, aby kobiety z cukrzycą w okresie planowania ciąży wykonały badanie elektrokardiograficzne (EKG). Jest to zapis, który umożliwia ocenę cech wskazujących na występowanie zaburzeń świadczących o niedokrwieniu mięśnia sercowego, jego przeroście czy też zaburzeniach rytmu. Stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu stanowi wskazanie do poszerzenia diagnostyki o wykonanie badania echokardiograficznego – można je potocznie nazwać także ECHO serca.

Rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca stanowi poważne obciążenie układu krążenia i może stanowić przeciwwskazanie do zajścia w ciążę. W takiej sytuacji warto skonsultować się z kardiologiem, który wyjaśni w jaki sposób ciąża może wpłynąć na organizm.

Ocena funkcji nerek

Obok występowania zaburzeń o charakterze makroangiopatii, cukrzyca prowadzi także do rozwoju nieprawidłowości w układzie naczyń włosowatych oraz naczyniach drobnego kalibru (o średnicy nieprzekraczającej 100 nm), zwanych powikłaniami mikroangiopatycznymi.

Zmiany o charakterze mikroangiopatii mogą manifestować się upośledzeniem funkcji nerek. Powtarzające się epizody hiperglikemii prowadzą do stwardnienia części kłębuszków nerkowych, przez co zwiększa się obciążenie tych nieuszkodzonych. W wyniku utraty części kłębuszków spada GFR (ang. glomerular filtration rate), czyli wartość tzw. przesączania kłębuszkowego. Jest to parametr informujący o tym jaka objętość krwi w jednostce czasu zostaje oczyszczona przez nerki ze szkodliwych metabolitów. Manifestacją tego typu zaburzeń może być m.in. stwierdzenie w badaniu ogólnym moczu obecności białka, czyli tzw. białkomoczu.

Tymczasem w ciąży zwiększone obciążenie nerek, związane z fizjologicznymi zmianami jakie zachodzą w organizmie kobiety (m.in. wzrost objętości krwi krążącej) prowadzić mogą do pogłębienia zmian wywołanych cukrzycą jeszcze przed ciążą. Szczególnie niekorzystnym zjawiskiem jest występowanie białkomoczu przekraczającego 500mg/dobę, bądź rozwój u chorej nadciśnienia tętniczego przy jednoczesnym spadku współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) jeszcze przed końcem 20 tygodnia ciąży. U tych pacjentek częściej obserwuje się powikłania takie jak rzucawka, hipotrofia płodu, niedokrwistość, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu czy poród przedwczesny.

W celu oceny funkcji nerek u kobiety z rozpoznaną cukrzycą w okresie planowania ciąży należy wykonać badanie moczu w oparciu o jego dobową zbiórkę, co pozwala określić występowanie białkomoczu. Należy także wykonać badanie krwi, które pozwoli ocenić stężenie kreatyniny w organizmie i obliczyć wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu stanowi dodatkowo wskazanie do wykonania posiewu moczu, ponieważ cukrzyca predysponuje do częstszego występowania zakażeń w układzie moczowym, a to z kolei może prowadzić do pogłębienia nefropatii.

Ocena narządu wzroku

Zmiany o charakterze mikroangiopatii prowadzą, obok uszkodzenia nerek, do występowania zaburzeń w obrębie narządu wzroku, a dokładniej dotyczą one upośledzenia funkcji siatkówki. Polegają one, najogólniej, na występowaniu ognisk niedokrwiennych, co może doprowadzić w skrajnych przypadkach do odwarstwienia siatkówki oraz ślepoty. Wystąpieniu retinopatii, czyli właśnie zaburzeń w obrębie siatkówki, u chorych na cukrzycę sprzyjają także nieprawidłowości w obrębie gospodarki lipidowej (takie jak hipercholesterolemia) czy obecność nadciśnienia tętniczego lub współwystępowanie nefropatii cukrzycowej.

Zasadniczo, możemy wyróżnić dwa typy retinopatii:

nieproliferacyjną – obecne są zmiany o mniejszym stopniu zaawansowania
proliferacyjną – obecne zmiany o znacznym nasileniu, związane z ryzykiem utraty wzroku

Ponadto, cukrzyca powoduje także częstsze występowanie u chorych zaćmy oraz jaskry.

W przypadku występowania cukrzycy typu I pierwsze badanie okulistyczne z oceną dna oka należy wykonać 5 lat po zdiagnozowaniu choroby. U chorych z cukrzycą typu II pierwsze badanie przeprowadza się niezwłocznie po rozpoznaniu. Następnie badanie powtarza się w określonych odstępach czasowych, w zależności od stopnia zaawansowania retinopatii.

Kobieta cierpiąca na cukrzycę powinna w okresie planowania ciąży poddać się kontroli okulistycznej z oceną dna oka i w tym czasie – w razie konieczności – zdecydować się na zabieg laserowy polegający na koagulacji ognisk niedokrwiennych siatkówki. Laseroterapia jest metodą bezpieczną i w razie potrzeby może być z powodzeniem stosowana także w czasie ciąży. Natomiast pacjentka już spodziewająca się dziecka powinna poddawać się kontroli systematycznie, przez cały czas trwania ciąży, co 1-3 miesięcy w zależności od stopnia nasilenia istniejących już powikłań.

Prawidłowa kontrola glikemii w czasie ciąży jest kluczowa dla zahamowania rozwoju zmian typowych dla retinopatii. Za najbardziej niekorzystne, dla stanu siatkówki, uważa się bowiem gwałtowne wahania poziomu cukru w organizmie. Cenną informację stanowi również fakt, że większość zmian na dnie oka, które nasiliły się w czasie ciąży ulega zwykle regresji po jej rozwiązaniu.

Ocena funkcji tarczycy

Występowanie cukrzycy, a w szczególności cukrzycy typu I oraz tzw. cukrzycy LADA (ang. Latent autoimmune diabetes of adults), czyli objawiającą się u ludzi dorosłych późną cukrzycę typu I wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niedoczynności tarczycy. Schorzenia te są ze sobą wzajemnie powiązane nie tylko wspólną etiologią wynikającą z zaburzeń autoimmunologicznych. Współwystępowanie cukrzycy oraz niedoczynności tarczycy znacznie utrudnia właściwe wyrównanie zaburzeń węglowodanowych i utrzymanie normoglikemii bez jednoczesnej kontroli funkcji tarczycy. Niedoczynność tarczycy wpływa bowiem na spowolnienie ogólnie pojętego metabolizmu w ustroju, w tym także metabolizmu węglowodanów.

Dla kobiety ciężarnej nieleczona niedoczynność tarczycy, w tym także utajona (czyli nie dająca objawów, a możliwa do rozpoznania na podstawie badań laboratoryjnych) oznacza zwiększone ryzyko powikłań polegających m.in. na częstszym występowaniu stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego oraz nieprawidłowego rozwoju neuropsychologicznego dziecka.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), kobieta cierpiąca na cukrzycę powinna w okresie planowania ciąży ocenić funkcję tarczycy poprzez oznaczenie stężenia hormonu o nazwie TSH. Według zaleceń The Endocrine Society u zdrowej kobiety wartość TSH w okresie prekoncepcyjnym i w pierwszym trymestrze ciąży nie powinny przekraczać 2,5mUI/l, natomiast w drugim i w trzecim 3 mU/l.

Kiedy ciąża może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety cierpiącej na cukrzycę

Klasyfikacja stworzona przez dr White pozwala na wstępną klasyfikację powikłań związanych z występowaniem cukrzycy u kobiety planującej ciążę, bądź już spodziewającej się dziecka – dzięki temu możliwe jest właściwe zaplanowanie takiego postępowania, które zapewni pacjentce oraz jej dziecku bezpieczeństwo podczas ciąży.

Są także takie sytuacje, w których ciążą może stanowić zbyt duże obciążenie dla organizmu kobiety, który boryka się z następstwem powikłań wynikających z cukrzycy, przez co stawia ona pacjentkę w bezpośrednim narażeniu jej zdrowia, a także życia.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), ciąża nie jest zalecana w następujących przypadkach:

ciężka nefropatia cukrzycowa z klirensem kreatyniny poniżej 40ml/min
niekontrolowane, oporne nadciśnienie tętnicze (za nadciśnienie oporne uważa się takie, które nie poddaje się kontroli pomimo stosowania farmakoterapii za pomocą kombinacji przynajmniej 3 leków)
ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna
choroba niedokrwienna serca o znacznym stopniu nasilenia, bądź przebyty w przeszło�