Cukrzyca ciążowa

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej wiążę się dla kobiety wyczekującej narodzin swojego dziecka ze stresem oraz lękiem dotyczącym dalszego przebiegu ciąży. Jest to zaburzenie, które bezwzględnie wymaga rozpoczęcia właściwego leczenia oraz modyfikacji przez ciężarną dotychczasowego stylu życia. W przeciwnym razie dojść może do rozwoju powikłań – groźnych zarówno dla matki, jak i rozwijającego się płodu. 

Współcześnie, możliwe są metody skutecznego i całkowicie bezpiecznego leczenia cukrzycy ciążowej, zwanej w skrócie GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus) – według naukowców, uzyskanie dobrej kontroli glikemii sprawia, że ryzyko rozwoju powikłań u ciężarnych z tym rozpoznaniem nie odbiega od tego obserwowanego w populacji ogólnej. Według badania, którego wyniki opublikowano w 2005 roku na łamach prestiżowego The New England Journal of Medicine, właściwe postępowanie terapeutyczne u kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) obniża ryzyko wystąpienia powikłań okołoporodowych – takich jak zgon, dystocja barkowa, złamania kości czy porażenie splotu barkowego – z 4% do zaledwie 1%. Postępowanie takie musi jednak być kompleksowe i obejmować zarówno zmianę nawyków żywieniowych, aktywność fizyczną oraz insulinoterapię.

Płodowe powikłania cukrzycy ciążowej

Główną przyczyną powikłań płodowych wynikających z cukrzycy ciążowej (GDM) jest przewlekle powtarzający się stan hiperglikemii w organizmie matki, który doprowadza tym samym do występowania hiperglikemii w organizmie płodu. Prowadzi to do nadmiernej stymulacji oraz przerostu komórek β trzustki, które wytwarzają coraz większe ilości płodowej insuliny. Płód jest zdolny do jej syntetyzowania już w 11-12 tygodniu ciąży. 

Tymczasem, insulina jest hormonem o charakterze anabolicznym, co oznacza, że powoduje gromadzenie zapasów glikogenu, tłuszczów oraz białek w tkankach, które są wrażliwe na jej działanie, a więc głównie w tkance tłuszczowej oraz mięśniach. Jej nadmiar prowadzi także do organomegalii, czyli nieprawidłowego powiększenia narządów takich jak wątroba, trzustka, serce czy nadnercza. 

Płodowa hiperinsulinemia jest odpowiedzialna za rozwój szeregu powikłań obserwowanych w przebiegu ciąży powikłanej cukrzycą (GDM). Całokształt nieprawidłowości, które można stwierdzić u noworodka matki cierpiącej na cukrzycę ciążową (GDM) składa się na obraz tzw. fetopatii cukrzycowej. 

Makrosomia płodu

Jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy ciążowej (GDM)  – według naukowców występuje 10 razy częściej u dzieci kobiet, u których podczas ciąży stwierdzono zaburzenie tolerancji węglowodanów, niż w populacji ogólnej. O makrosomii mówimy, gdy masa ciała przekracza 90 percentyl siatki dla danej populacji bądź też, gdy jest większa niż 4200 g. Co ciekawe, makrosomię częściej obserwuje się u noworodków płci męskiej. 

Za główną przyczynę makrosomii uznaje się anaboliczne działanie insuliny, która produkowana jest przez płód w zwiększonych ilościach. 

Dystocja barkowa

Dystocja barkowa, jest to stan, kiedy po porodzie główki dochodzi do zaklinowania reszty ciała płodu z powodu zahaczenia jego barku o łuk łonowy. Jest to niebezpieczna sytuacja położnicza, która doprowadzić może do groźnych w skutkach komplikacji . W 25% przypadków dystocji barkowej dochodzi do tzw. zamartwicy wewnątrzmacicznej, czyli ciężkiej niewydolności krążeniowo-oddechowej – wynika ona z upośledzenia krążenia oraz ucisku wywieranego na klatkę piersiową noworodka przez tkanki kanału rodnego. 2 – 4% porodów powikłanych zamartwicą z powodu dystocji barkowej kończy się zgonem noworodka. Według wyników badania ACHOIS (ang. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women) opublikowanych w 2007 roku, makrosomia jest uznanym, silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia dystocji barkowej. 

Uraz okołoporodowy

Zwiększona częstość występowania urazów okołoporodowych u dzieci matek z cukrzycą ciążową (GDM) ma bezpośredni związek z częstszym występowaniem u nich makrosomii oraz dystocji barkowej. Jednym z najpoważniejszych urazów okołoporodowych – obok złamań kości długich i obojczyków – u noworodków matek z cukrzycą ciążową (GDM) jest porażenie splotu ramiennego. 

Splot ramienny obejmuje głównie nerwy odpowiedzialne za przewodzenie czuciowe oraz ruchowe w kończynie górnej. W zależności od miejsca oraz stopnia ich uszkodzenia, dochodzi do porażenia zaopatrywanych przez nie mięśni oraz upośledzenia czucia w odpowiednich obszarach kończyny. 

Wady rozwojowe

Według danych Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) częstość występowania wad rozwojowych w populacji ogólnej została określona na podstawie badań na około 3% (średnio 1 dziecko na 33). Według naukowców, ryzyko rozwoju takich wad u płodu matek z cukrzycą przedciążową jest dwukrotnie wyższe – u kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) natomiast wady te występują częściej niż w populacji ogólnej, jednak znacznie rzadziej niż w sytuacji występowania cukrzycy przed ciążą. Do najczęściej stwierdzanych wad należy zaliczyć wady serca oraz zaburzenia OUN (ośrodkowego układu nerwowego). Wynikają one głównie z wpływu hiperglikemii na kluczowe momenty kształtowania się wspomnianych układów, a więc mają największe znaczenie w I trymestrze ciąży. Cukrzyca ciążowa (GDM) natomiast, najczęściej daje o sobie znać w II połowie ciąży, co ma związek z osiągnięciem dojrzałości przez łożysko i wzrostem stężenia produkowanych w tym czasie hormonów ciążowych. Dlatego też, według naukowców, cukrzyca ciążowa (GDM) nie przyczynia się tak znacząco do wzrostu częstości występowania wad rozwojowych. 

Zespół zaburzeń oddychania (ZZO)

Zespół zaburzeń oddychania jest powikłaniem cukrzycy ciążowej dotyczącym od 5 do nawet 70% noworodków. Częstość występowania ZZO (zespół zaburzeń oddychania) jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego, czyli występuje częściej u dzieci urodzonych przedwcześnie. Hiperglikemia oraz hiperinsulinemia płodowa wpływają niekorzystnie na rozwój tkanki płucnej i przyczyniają się do opóźnienia oraz nieprawidłowości dotyczących syntezy surfaktantu – jest to białko, które zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych. 
Najczęściej zespół zaburzeń oddychania przebiega pod postacią łagodnej niewydolności oddechowej i ustępuje w ciągu dwóch dób od porodu.  

Policytemia

Policytemia jest stanem, który wynika ze wzmożonej erytropoezy, czyli procesu wytwarzania krwinek czerwonych. U noworodków matek z cukrzycą ciążową (GDM) nasilenie erytropoezy wynika z przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego na które płód był narażony w okresie ciąży. Policytemię u noworodka można rozpoznać, gdy poziom hematokrytu (czyli parametru opisującego stosunek objętości erytrocytów do całkowitej objętości krwi)  przekracza 65%. 
Policytemia jest powikłaniem stwierdzanym u około 12-44% noworodków matek z rozpoznaną w czasie ciąży cukrzycą (GDM).

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia u noworodka jest związana z podwyższeniem poziomu bilirubiny w organizmie powyżej 15 mg/dl.  Bilirubina jest związkiem powstającym w wątrobie w wyniku rozpadu erytrocytów – hiperbilirubinemia wynika zatem bezpośrednio z policytemii, jest stwierdzana u około 20% dzieci matek z cukrzycą ciążową (GDM). Najczęstszym objawem tego zaburzenia u noworodka jest zażółcenie powłok skórnych. 
Zalecaną najczęściej metodą leczenia hiperbilirubinemii u noworodka jest fototerapia. 

Hipoglikemia

Hipoglikemię u noworodka definiujemy jako spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 40 mg/dl  (choć niektórzy autorzy podają wartość graniczną 45 mg/dl), wymagający podaży glukozy w ciągu pierwszych 48 godzin życia. Ryzyko hipoglikemii jest większe w przypadku wcześniaków urodzonych przed 37 tygodniem ciąży. Do ogólnych objawów hipoglikemii noworodkowej zaliczyć można zaburzenia oddychania, zaburzenia rytmu serca, bladość, hipotermię, sinicę, bezdechy, drżenia czy nadmierną senność. 

Płód poprzez połączenie pępowiną z ustrojem matki cierpiącej na cukrzycę ciążową (GDM) narażony jest na oddziaływanie hiperglikemii, co stymuluje jego komórki trzustki do intensywnej sekrecji insuliny. Z chwilą porodu, w momencie przecięcia pępowiny, podaż glukozy do organizmu dziecka gwałtownie spada, podczas gdy stężenie insuliny utrzymuje się wciąż na wysokim poziomie. 
Hipoglikemia u noworodka jest dość częstym powikłaniem matczynej cukrzycy ciążowej (GDM) – największy spadek poziomu glukozy obserwuje się zwykle pomiędzy 1, a 3 godziną życia dziecka. 

Hipokalcemia

Hipokalcemia jest zaburzeniem, które polega na występowaniu zbyt niskiego poziomu wapnia w organizmie – rozpoznaje się je, gdy stężenie wapnia całkowitego wynosi mniej niż 7 mg/dl (1,75 mmol/l). Według naukowców, hipokalcemia u noworodka odzwierciedla stopień nasilenia cukrzycy u matki. Najniższe stężenie wapnia obserwuje się w ciągu pierwszych 24-72h życia dziecka. Za jej bezpośrednią przyczynę uważa się przemijającą niedoczynność przytarczyc oraz wynikające z niej zbyt niskie stężenie parathormonu, czyli hormonu odpowiedzialnego za regulację poziomu wapnia w organizmie. 

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia oznacza zbyt niskie stężenie magnezu w organizmie, wynoszące mniej niż 1,6 mg/dl (0,6 mmol/l). Do jej objawów zaliczamy drżenia mięśni czy wzmożoną drażliwość u noworodka. Hipomagnezemia u noworodków matek z cukrzycą ciążową (GDM) wynika z upośledzenia transportu tego jonu przez łożysko. 
Częstość występowania hipomagnezemii u noworodków, według różnych danych wynosi od 1 do 6,6% w przypadku występowania u matki cukrzycy ciążowej (GDM). 

Odległe powikłania cukrzycy ciążowej u dziecka

Cukrzyca ciążowa (GDM), choć u około 90% kobiet kończy się wraz z chwilą narodzin dziecka, ma silny wpływ nie tylko na dalsze życie samej pacjentki. Według badań, w dużym stopniu takie rozpoznanie rzutuje także na przyszłość potomstwa, ponieważ znacząco podnosi ryzyko wystąpienia u niego w przyszłości powikłań takich jak otyłość, insulinooporność, cukrzyca typu 2, choroby serca. 

Otyłość

Według badań opublikowanych w 2007 roku, otyłość może rozwinąć się już u dziecka w wieku 5-7 lat, a stopień ryzyka koreluje z poziomem glikemii , jaki utrzymywał się u matki w czasie ciąży. Zauważono, że wyższe wartości, oceniane na podstawie wyników testu OGTT (ang. oral glucose tolerance test) wiązały się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju otyłości. 

W 2010 roku opublikowano wyniki badań oceniających wpływ otyłości matki (obecnej jeszcze przed ciążą) oraz cukrzycy ciążowej (GDM) na ryzyko rozwoju otyłości u dziecka w wieku 16 lat. Otyłość brzuszną stwierdzono u ponad 25% dzieci, których matki cierpiały na oba powyższe zaburzenia. W grupie dzieci, których matki borykały się przed ciążą z problemem otyłości, ale u których nie rozwinęła się cukrzyca ciążowa (GDM), otyłość rozpoznano u niemal 20% dzieci. Natomiast u dzieci matek o prawidłowej masie ciała, których ciąża powikłana została zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ryzyko rozwoju otyłości nie różniło się od tego w populacji ogólnej. Wyniki tych badań wskazują zatem, że znaczący wpływ na rozwój otyłości u potomstwa ma przede wszystkim nieprawidłowa masa ciała matki, co może wiązać się z kultywowanym w danej rodzinie stylem życia oraz preferencjami dietetycznymi. 

Zespół metaboliczny

Zaburzenie to określa się jako zespół powiązanych ze sobą czynników, które istotnie przyczyniają się do rozwoju miażdżycy, cukrzycy oraz powikłań sercowo-naczyniowych.

Do jego składowych u dzieci zaliczamy:

• otyłość
• nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia gospodarki węglowodanowej
• zaburzenia gospodarki lipidowej

Według badań, największe ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego – aż 3,6 razy wyższe – obserwuje się w przypadku, gdy matka chorowała na cukrzycę ciążową (GDM), a u noworodka stwierdzono makrosomię. Najsilniejszy związek pomiędzy ryzykiem wystąpienia tego zespołu – bez względu na rozpoznanie u matki zaburzeń tolerancji węglowodanów czy masę urodzeniową dziecka – obserwowano jednak w przypadku stwierdzenia u płodu hiperinsulinemii. Wówczas zespół metaboliczny rozwija się nawet 17- razy częściej, niż w populacji ogólnej. Dzieci, u których stwierdzono występowanie nadciśnienia tętniczego są narażone na to schorzenie w przyszłości wraz z jego wszystkimi konsekwencjami w postaci chorób sercowo-naczyniowych. 

Insulinooporność i cukrzyca typu 2

Dzieci kobiet, u których w czasie ciąży rozpoznano cukrzycę ciążową (GDM) znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ten typ cukrzycy ma bezpośredni związek ze zjawiskiem insulinooporności. Ryzyko to jest jeszcze wyższe, jeśli u dziecka dodatkowo stwierdza się otyłość.
Według badań, ryzyko wystąpienia cukrzycy u potomstwa w wieku 19-27 lat jest 8-krotnie większe, jeśli ciąża matki powikłana była zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.

Matczyne powikłania cukrzycy ciążowej

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca ciążowa stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży – według badań jest ono nawet do 2,5-razy wyższe niż w populacji ogólnej, a dodatkowo zwiększa ją występowania u ciężarnej innych czynników ryzyka takich jak otyłość, wiek powyżej 35 lat, uwarunkowania genetyczne. Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą stanowi czynnik ryzyka wystąpienia rzucawki i stanu przedrzucawkowego.

Ponadto, cukrzyca ciążowa (GDM) może przyczynić się do rozwoju nadciśnienia w przyszłości, wiele lat po rozwiązaniu. W 2011 roku opublikowano wyniki badań na grupie ponad 23 tys kobiet, których celem była ocena ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego u kobiet, u których doszło do rozwoju cukrzycy ciążowej (GDM). Okres obserwacji wynosił 16 lat. Analiza zebranych danych wykazała, że w porównaniu z kobietami, których ciąża przebiegała bez powikłań, ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego u tych z przebytą cukrzycą ciążową (GDM) było o 26% wyższe. 

Poród drogą cięcia cesarskiego

U pacjentek z rozpoznaną cukrzycą ciążową (GDM), częściej niż u kobiet nieobciążonych tym schorzeniem, dochodzi do rozwiązania poprzez wykonanie cięcia cesarskiego. Rozpoznanie to jest samodzielnym – niezależnym od występowania makrosomii – czynnikiem ryzyka porodu operacyjnego. Według danych z roku 2017 w Stanach Zjednoczonych częstość cięć cesarskich ocenia się na około 28%. Z kolei w przypadku ciąży powikłanej cukrzycą ciążową (GDM), przeprowadza się je zdecydowanie częściej (39%).

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca ciążowa (GDM) w większości przypadków samoistnie ustępuje wraz z narodzinami dziecka oraz spadkiem stężenia hormonów ciążowych. Zaledwie u niecałych 10% pacjentek mają one charakter przetrwały, co sprawia, że wymagają one dalszego leczenia oraz stałej opieki diabetologicznej. 

Każda kobieta jednak, u której w czasie ciąży rozwinęła się cukrzyca ciążowa (GDM) znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. Wspólnym podłożem patogenetycznym obu powyższych zaburzeń, jest insulinooporność, czyli spadek wrażliwości tkanek na działanie hormonu, którego głównym celem jest obniżenie podwyższonego poziomu glukozy we krwi. 

Według wyników badań opublikowanych w 2015 roku, rozpoznanie cukrzycy ciążowej (GDM) wiąże się z 60% ryzykiem rozwoju w przyszłości cukrzycy typu 2. Inne badania wykazały, że u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową (GDM), cukrzyca typy 2 występuje 10 razy częściej, niż w populacji ogólnej.

Choć cukrzyca ciążowa (GDM) jest istotnym czynnikiem ryzyka, istnieją skuteczne metody postępowania, które mogą zapobiec rozwojowi wspomnianego powikłania. Badania opublikowane w 2015 roku dowiodły, że dzięki rzetelnej modyfikacji stylu życia, możliwe jest zredukowanie ryzyka rozwoju cukrzycy, u kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) w wywiadzie, aż o 35%. Modyfikacja stylu życia polegała w tym przypadku na redukcji masy ciała o 7% oraz wprowadzeniu 150 min aktywności fizycznej tygodniowo. Jeszcze lepsze wyniki osiągnięte zostały przez pacjentki stosujące metforminę – w tej grupie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 obniżyło się o 40%. 

Metformina to doustny lek przeciwcukrzycowy o działaniu hipoglikemizującym, szczególnie korzystnym w przypadku współwystępowania otyłości. Posiada zdolność łagodzenia objawów insulinooporności tkanek. 

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG), kobiety, u których w czasie ciąży rozwinęła się cukrzyca powinny w ciągu 6-12 tygodni od rozwiązania wykonać doustny test obciążenia glukozą (ang. Oral Glucose Tolerance Test, OGTT), aby potwierdzić ustąpienie zaburzeń tolerancji węglowodanów. W przypadku jego prawidłowego wyniku należy co roku wykonywać kontrolne oznaczenie poziomu glukozy na czczo, aby ewentualne zaburzenia gospodarki węglowodanowej wykryć jak najwcześniej.  
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleca ponadto, aby u takich kobiet rozważyć prewencyjne stosowanie metforminy. 

Zespół Metaboliczny

Wyniki badań, które zostały opublikowane w 2009 roku wykazały, że w grupie kobiet z cukrzycą ciążową (GDM) w wywiadzie, ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego jest 3-krotnie wyższe, niż u kobiet bez takiego obciążenia.