Czym jest konflikt serologiczny

Zestawienie konfliktowe, niezgodność serologiczna, konflikt serologiczny i choroba hemolityczna – pojęcia te choć często są używane zamiennie mają różne znaczenie. Warto uchwycić różnicę między nimi, może to oszczędzić niepotrzebnych stresów w sytuacji gdy Twój lekarz wypowiada któreś z tych pojęć.

Najczęściej spotykane jest zestawienie konfliktowe pomiędzy rodzicami. Pojawia się gdy przyszła mama ma grupę krwi o czynniku Rh-(ujemnym), a tata Rh+(dodatnim). Niezgodność serologiczna pojawia się w przypadku gdy dziecko odziedziczy grupę krwi Rh+ po ojcu. Mamy więc do czynienia z sytuacją gdy matka ma grupę krwi RhD- a dziecko RhD+. Zestawienie konfliktowe oraz niezgodność serologiczna nie są chorobą, a jedynie stanem który wskazuje na potencjalną możliwość wystąpienia konfliktu serologicznego.

Konflikt serologiczny pojawia się podczas niezgodności serologicznej, gdy część krwi dziecka dostanie się do krwioobiegu matki i wywoła odpowiedź jej układu odpornościowego. Pobudzone limfocyty matki rozpoczynają produkcję przeciwciał – te z kolei atakują dziecko, doprowadzając do choroby hemolitycznej noworodka. To bardzo skrótowe i uproszczone przedstawienie ciągu zdarzeń. Aby zagłębić się w nim, należy zrozumieć podstawy całego procesu – przyda się podstawowa wiedza na temat dziedziczenia grup krwi oraz immunologii.

Immunologia i dziedziczenie grup krwi

Każda komórka organizmu posiada na swojej powierzchni malutkie fragmenty, cząsteczki z którymi mogą łączyć się przeciwciała – nazywane są one antygenami. Część antygenów które posiadamy jest dla nas unikatowa, a część jest dokładnie taka sama jak u innych osób. Wobec swoich antygenów organizm pozostaje obojętny, toleruje je ( w sytuacjach patologicznych gdy organizm atakuje własne antygeny, a co za tym idzie — komórki, dochodzi do powstania tak zwanych chorób autoimmunologicznych których przykładem jest łuszczyca czy choroba Hashimoto). Jeśli do organizmu dostanie się jakiś obcy antygen (np. będący częścią obcej komórki, bakterii, wirusa) wywołuje to odpowiedź immunologiczną. Taki antygen jest rozpoznany przez specjalne komórki układu odpornościowego – np. makrofagi, limfocyty czy komórki dendrytyczne które prezentują go innym komórkom aby pobudzić układ odpornościowy do obrony organizmu. Jedną z możliwych reakcji jest pobudzenie limfocytów B które przekształcają się w komórki produkujące przeciwciała (plazmocyty). Wytworzone przeciwciała zwane także immunoglobulinami łączą się tylko z konkretnym antygenem, wspomagając niszczenie komórek je posiadających.

Na czerwonych krwinkach (erytrocytach) również są rozmieszczone antygeny. Klinicznie istotne, mogące wywołać reakcje immunologiczną (silnie immunogenne) są antygeny decydujące o grupie krwi, oraz czynniku Rh.

Czynnik Rh występuje wyłącznie na erytrocytach, pojawiają się około 6 tygodnia życia płodowego i od samego początku wykazują dużą immunogenność. Nazwa czynnika Rh wzięła się od gatunku małp – Rhesus, gdyż właśnie u nich wykryto jego istnienie w 1939 roku. Odkrywcami tej substancji byli dwaj naukowcy – Philip Levine i R. E. Stetson. Czynnik Rh jest obecny u 85% populacji ludzi. Osoby takie określa się mianem „Rh +” (Rh dodatnie), natomiast ludzi bez tego czynnika określa się „Rh -” (Rh ujemne). Układ Rh- pojawił się jako mutacja w Europie ok. 25-35 tys. lat temu, obecnie ma ten układ ok. 16% Europejczyków (najczęściej spotykany wśród Basków – ok. 35%). Układ Rh- występuje bardzo rzadko u rdzennych mieszkańców innych kontynentów (którzy nie mają przodków Europejczyków) – ma go zaledwie 9 na 10 000 osób w Afryce i 1 na 10 000 na pozostałych kontynentach. Sposób dziedziczenie tego czynnika jest złożony gdyż w jego obrębie wyróżnia się aż 49 antygenów, a każdy z nich jest dziedziczony niezależnie (przez różne geny).

W układzie Rh występuje 5 głównych antygenów:

• antygen D – genotypy* DD lub Dd; genotypu dd nie uwzględnia się gdyż nie koduje on żadnego antygenu (*genotyp – zespół genów danej osoby warunkujący dziedziczenie. Jest to sparowany układ alleli, przedstawianych symbolicznie za pomocą dużej litery dla genu dominującego (np. D) i małej dla genu recesywnego (np. d))
• antygen C – genotypy CC lub Cc;
• antygen c – genotyp cc;
• antygen E – genotypy EE lub Ee;
• antygen e – genotyp ee.

Jak to rozumieć?
Sposób dziedziczenia można wytłumaczyć na najistotniejszym i najbardziej immunogennym w tym układzie antygenie D. Antygen ten jest kodowany przez gen który posiada 2 wersje(allele): D i d. Allel D jest dominujący i warunkuje obecność antygenu D na powierzchni erytrocytu. Allel d jest niemą wersją genu. Każdy człowiek posiada w swoim kodzie genetycznym 2 allele tego genu, mogą one występować w różnych kombinacjach, np.: DD, Dd, dd. Osoby z układami DD i Dd, będą posiadały na powierzchni erytrocytu antygen. Tę zasadę można odnieść także do innych antygenów z tego układu, z tą różnicą że geny recesywne (niedominujące) takie jak „c” i „e” kodują konkretny antygen.

W praktyce, ze względu na najwyższą immunogenność, uwzględnia się wyłącznie antygen D i osoby go posiadające oznaczane są jako Rh+, bez względu na obecność pozostałych antygenów tego układu (antygeny E, C, e, c są odpowiedzialne za 2% konfliktów serologicznych, podczas gdy D – ponad 95%).

W tabeli przedstawiono możliwości dziedziczenia grup krwi układu Rh:

Genotyp DD ma około 40 % Europejczyków, Dd – 40-45%, dd – 15%.

Na czerwono zaznaczono genotyp dzieci, który będzie skutkował niezgodnością serologiczną.

Może wystąpić przypadek, gdy oboje rodzice mają układ Rh+ , a ich dziecko będzie miało układ Rh-. Natomiast jeżeli oboje rodzice mają układ Rh-, a więc nie mają antygenu D, wtedy ich dziecko też go nie będzie miało i odziedziczy układ Rh-.

Grupa Krwi ABO jest najważniejszym układem grupowym krwi, występującym u człowieka. Rozmieszczenie jego antygenów nie ogranicza się wyłącznie do erytrocytów. Są one obecne na powierzchni wszystkich komórek organizmu, z wyjątkiem neuronów. Pojawiają się w 6 tygodniu życia płodowego, jednak do ich pełnej ekspresji dochodzi w 6-18 miesięcy po urodzeniu. Dlatego, aby mieć pewność co do grupy krwi dziecka, oznaczenia przeprowadza się po ukończeniu 2 roku życia.

Układ AB0 dziedziczy się niezależnie od czynnika Rh, oraz na nieco innych zasadach. Ten typ przekazywania genów nazywa się kodominacją. Każdy człowiek posiada 2 allele, z puli 3 możliwych, które mogę występować w różnych kombinacjach. Z tym że allel A i allel B są równoważne i osoba z grupą AB posiada na powierzchni erytrocytów antygen A oraz B. Z kolei allel 0 nie koduje żadnego antygenu. Jeden allel otrzymujemy od matki, drugi od ojca – determinują oni w ten sposób grupę krwi swojego potomstwa.

W układzie głównych grup krwi AB0 możliwe są tylko cztery warianty dziedziczenia – A, B, AB lub 0. Znając grupę krwi każdego z rodziców, można przewidzieć grupę krwi ich dziecka, która nie ulega zmianie w czasie całego jego życia.

Dla ułatwienia możliwe kombinacje zilustrowano w tabeli:

Jest to jedyny układ, w obrębie którego znajdują się naturalne przeciwciała przeciwko antygenom, nieobecnym na własnych krwinkach. Ma to ogromne znaczenie podczas przetoczeń krwi – jeśli osoba z grupą krwi A otrzyma krew od osoby z grupą krwi B to dojdzie do reakcji układu odpornościowego i krwinki dawcy zostają zniszczone w organizmie biorcy. Dlatego tak istotny jest dobór krwi właśnie w tym układzie grupowym.

W uproszczeniu można przedstawić następujące kombinacje antygenów i przeciwciał:

Jako ciekawostkę można przedstawić także procentowy rozkład grup krwi w Polsce:

• ORh+ 31%
• ARh+ 32%
• BRh+ 15%
• ABRh+ 7%
• ORh- 6%
• ARh- 6%
• BRh- 2%
• ABRh- 1%

Kiedy konflikt serologiczny prowadzi do choroby hemolitycznej?

Jak wspomniano na wstępie, aby doszło do konfliktu serologicznego część krwi dziecka z grupą krwi Rh+ musi dostać się do krwioobiegu mamy z grupą Rh-. Fizjologicznie w ciąży dochodzi do mieszania się niewielkiej ilości krwi dziecka i matki, są to tak zwane mikroprzecieki. Na szczęście, tak niewielka ekspozycja na antygen Rh+ nie wywołuje odpowiedzi układu odpornościowego matki.

Ustalono, iż najmniejsza ilość krwi dziecka która pobudzi produkcję przeciwciał przeciwko Rh+ wynosi 0,2ml (wyniki eksperymentalnych badań oceniają ryzyko immunizacji na 3% przy objętości poniżej 0,1 ml i 22% przy objętości powyżej 0,1 ml).

Tak duże przecieki mogą wystąpić tylko w niektórych sytuacjach:

• podczas porodu
• poronienia – częstość konfliktu serologicznego po indukowanym poronieniu wynosi 4-5% i około 2% po poronieniu samoistnym,
• operacyjnego usuwania ciąży pozamacicznej,
• zabiegów wewnątrzmacicznych,
• niektórych krwawień w trakcie ciąży (np. spowodowanych przedwczesnym odklejaniem się łożyska),
• po urazie matki.

Do zanieczyszczenia obcą krwią może dojść już przed ciążą, np.:

• przy przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi,
• przy używaniu zanieczyszczonego obcą krwią sprzętu do wstrzyknięć (narkomani)
• wg teorii także w życiu płodowym – gdy krew Rh+ matki przedostanie się do Rh- dziecka (dziewczynki)

Po kilku dnach od kontaktu mamy z krwią z czynnikiem Rh, rozpoczyna się produkcja przeciwciał anty-Rh. Przeciwciała te bardzo łatwo przenikają przez łożysko. Po dostaniu się do organizmu dziecka, atakują erytrocyty i wywołują chorobę hemolityczną noworodka.

Podczas pierwszej ciąży bardzo rzadko dochodzi do choroby (u około 1% kobiet z niezgodnością serologiczną), większość ciężarnych właśnie w trakcie pierwszego porodu zostaje narażona po raz pierwszy na kontakt z krwią Rh+ i rozpoczyna produkcję przeciwciał. Pomimo iż ilość zsyntezowanych immunoglobulin po pierwszym kontakcie jest niewielka a ich produkcja szybko wygasa to dzieci z kolejnych ciąż są zagrożone. Jest to związane zjawiskiem pamięci immunologicznej – nasz organizm „zapamiętuje” obce antygeny i jeśli w przyszłości ponownie się z nimi styka bardzo szybko reaguje produkcją dużych ilości przeciwciał.

Co ciekawe w przypadku jednoczesnej niezgodności grupowej krwinek czerwonych w układzie ABO między matką i płodem (np. matka 0, dziecko A lub B) szansa na immunizację, a co za tym idzie wystąpienie konfliktu serologicznego jest ponad dziesięciokrotnie mniejsza. W takim przypadku krwinki płodu, które przedostały się do krwiobiegu matki zostają szybko zniszczone przez matczyne przeciwciała (anty-A lub anty-B).

Choroba hemolityczna (ang. hemolytic disease of the newborn – HDN)

Pierwsza wzmianka o chorobie hemolitycznej pochodzi z początku XVII wieku, dotyczyła bliźniąt, z których jeden urodził się martwy z uogólnionym obrzękiem, a drugie dziecko zmarło z powodu intensywnej żółtaczki. Do czasu poznania przyczyn choroby (połowa XX wieku) i wprowadzenia pierwszych prób leczenia i profilaktyki, konflikt serologiczny był ciężką patologią położniczą wiążącą się ze znaczną chorobowością i umieralnością płodów i noworodków.

Noworodki z ciężką postacią HDN były ekstremalnie żółte i umierały z powodu żółtaczki jąder podstawy mózgu lub były ciężko uszkodzone i prezentowały porażenia spastyczne, głuchotę lub znacznego stopnia upośledzenie umysłowe. Szacuje się iż nawet co 10 noworodek mógł umierać z tego powodu.

Mechanizm powstania i objawy choroby hemolitycznej

W 1953 roku odkryto, że istota choroby wynika z destrukcyjnego działania matczynych przeciwciał, które przedostają się przez łożysko do płodu, następnie łączą się z jego erytrocytami, prowadząc do ich niszczenia – tzw. hemolizy (stąd nazwa choroby). Pociąga to za sobą szereg kolejnych zdarzeń. Ilość krwinek czerwonych zmniejsza się doprowadzając do anemii (niedokrwistości). Organizm płodu stara się zwiększyć produkcję erytrocytów, zarówno w szpiku kostnym jak i narządach które w organizmie płodu także mają znaczenie w tym procesie – wątrobie i śledzionę.

Dochodzi do powiększenia tych organów (hepatosplenomegalii). Nowe krwinki są zazwyczaj niedojrzałe i nie są w stanie spełniać dobrze swojej funkcji. Niedokrwistość się nasila doprowadzając do niedotlenienia organizmu. Zostają uruchomione mechanizmy obronne (kompensacyjne). Zostaje pobudzony układu współczulnego i układ renina-angiotensyna. Doprowadza to do zwiększenia akcji serca i obkurczenia naczyń obwodowych, m.in. zmniejsza się przepływ krwi przez nerki i wątrobę czy skórę. Zwiększa się ciśnienie krwi a woda z naczyń krwionośnych łatwiej przedostaje się do przestrzeni okołonaczyniowej i słabiej jest z niej usuwana. Powiększona wątroba utrudnia przepływ krwi podnosząc ciśnienie w układzie żylnym oraz gorzej pracuje, produkuje mniej białka (albumin) odpowiedzialnego za odpowiednie ciśnienie w naczyniach. Te czynniki doprowadzają do najcięższej postaci choroby – uogólnionego obrzęku płodu. Obrzęknięta jest skóra i tkanka podskórna, jama brzuszna zawiera dużo płynu, powiększone są narządy wewnętrzne, w tym serce, które powoli staje się niewydolne.

Erytrocyty ulegające rozpadowi uwalniają do krwioobiegu bilirubinę. Jest to pomarańczowoczerwony barwnik żółciowy, powstający po rozkładzie hemoglobiny. Wzrost stężenia bilirubiny we krwi i tkankach prowadzi do zażółcenia skóry i białkówek oczu, czyli żółtaczki. Noworodki są na nią szczególnie narażone gdyż ich wątroba która oczyszcza krew z tej substancji nie jest jeszcze w pełni sprawna. Przy dużej hiperbilirubinemii może dojść do groźnego powikłania – żółtaczki jąder podkorowych. Przyczyną choroby jest odkładanie nadmiaru bilirubiny w mózgu i rdzeniu kręgowym, co może prowadzić do rozległych uszkodzeń tych struktur. W ich wyniku dochodzi do wielu zaburzeń, od początkowo nieznacznych: apatii i braku chęci ssania do bardzo poważnych, takich jak: niedosłuch, niedorozwój umysłowy czy porażenie mózgowe.

Poznanie patofizjologii dało podwaliny pod przyszłą profilaktykę i leczenie. Obecnie największe znaczenie przypisuje się profilaktyce konfliktu serologicznego która skutecznie chronię przed HDN.
Choroba hemolityczna w następstwie niezgodności w układzie ABO występuje zdecydowanie częściej, lecz ma łagodniejszy przebieg. W okresie płodowym zazwyczaj przebiega bezobjawowo, dziecko rodzi się na ogół w stanie ogólnym dobrym, bez żółtaczki. Charakterystyczne jest szybkie pojawienie się żółtaczki (pierwsze 24h) z gwałtownym wzrostem poziomu bilirubiny oraz sferocytozą.

Postępowanie diagnostyczne i profilaktyczne w konflikcie serologicznym

Pierwszym krokiem w profilaktyce konfliktu jest wykrycie zestawienia konfliktowego i niezgodności serologicznej. Już na początku ciąży (obecnie zalecanym terminem jest 12 tydzień) należy oznaczyć grupę krwi z czynnikiem Rh najlepiej u obojga rodziców, aby dowiedzieć się, czy w ogóle istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego.

Jeśli rodzice są zgodni w zakresie grupy Rh, szansa na wystąpienie konfliktu jest minimalna (o jedynej możliwości wspomniano w pierwszej tabeli). Dodatkowo, u każdej mamy (zarówno Rh+ jak i Rh-) oznacza się także poziom przeciwciał przeciwkrwinkowych anty-RhD.

W zależności od wyników zalecane będzie stosowne postępowanie

Jeżeli przeciwciała nie zostaną wykryte

Należy wykonać ponowną kontrolę między 28 a 30 tygodniem ciąży. Dodatkowo jeśli przyszła mama ma grupę Rh- kwalifikuje się ją do śródciążowej profilaktyki konfliktu serologicznego. Polega ona na podaniu między 28 a 30 tygodniem ciąży immunoglobuliny anty-RhD w dawce 300 ug.

Dzięki takiemu postępowaniu, krwinki płodu które dostają się do krwioobiegu matki są otaczane przez sztucznie wprowadzone przeciwciała. Układ odpornościowy mamy nie „dostrzega” obcych erytrocytów i nie rozpoczyna produkcji własnych przeciwciał, które doprowadziłby do choroby.

Dodatkowo u takich kobiet (Rh- i brak przeciwciał anty-RhD) należy podawać immunoglobulinę domięśniowo w ciągu 72 godzin:

• po każdym porodzie, gdy u nowo narodzonego dziecka występuje Rh+. Stosuje się dawkę 150 ug w przypadku porodu fizjologicznego i dawkę 300 ug w przypadku porodu zaliczanego do patologicznych (np. cięcie cesarskie, poród martwy lub mnogi, z zabiegiem Crediego lub ręcznym wydobyciem łożyska),
• gdy nastąpiło poronienie samoistne, przerwano ciążę, zastosowano inwazyjną diagnostykę prenatalną (aminopukncję, biopsję kosmówki, kordocentezę), usunięto ciąże pozamaciczną, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego z krwawieniem z dróg rodnych. Tutaj dawka zależy od czasu trwania ciąży. Przed 20 tygodniem podaje się 50 ug a po 20 tygodniu 150 ug immunoglobuliny.

Takie postępowanie umożliwia kobiecie zagrożonej konfliktem serologicznym posiadanie zdrowego potomstwa, szanse że wytworzy przeciwciała atakujące krwinki dziecka ocenia się na mniej niż 1 %. Może ona więc zachodzić w kolejne ciąże w dowolnym odstępie czasowym, nie obawiając się ciężkich powikłań. To rutynowe postępowanie może zostać zmodyfikowane poprzez ocenę antygeny Rh u płodu. Do oznaczenia techniką PCR wykorzystuje się surowicę krwi mamy (jest więc w pełni bezpieczne) a jego wiarygodność już w 11 tygodniu ciąży jest bardzo wysoka (99%). Badanie pozwala zrezygnować z profilaktyki konfliktu serologicznego w przypadku gdy płód nie posiada czynnika Rh (aż 38% ciąż Rh- kobiet rasy białej!).

Jeżeli przeciwciała zostaną wykryte

Należy określić rodzaj, miano oraz regularnie kontrolować ich poziom zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, zwykle co 4 tygodnie. Monitorowanie poziomu(miana) przeciwciał pomaga w ocenie zagrożenia życia płodu, dynamika narastania ma większe znaczenie niż samo wykrycie przeciwciał. Przy stałym, niewielkim mianie wystarczy comiesięczna kontrola. Jeśli jednak ich poziom jest wysoki, konieczne jest wdrożenie dodatkowych badań (np. kordocentezy, amniopunkcjii). Z kolei określenie rodzaju tych przeciwciał umożliwia wcześniejsze dobranie odpowiedniego dawcy krwi w przypadku konieczności transfuzji krwi u matki lub transfuzji wymiennej u noworodka.

Gdy na podstawie badań biochemicznych wysuwa się podejrzenie konfliktu serologicznego należy wykonać badania diagnostyczne dotyczące płodu. Jako pierwsze stosuje się metody nieinwazyjne czyli głównie ultrasonografię. Ocenia się w niej się morfologię płodu oraz przepływy naczyniowe metodą dopplerowską. Jeżeli parametr maksymalnej prędkości przepływu krwi przez tętnicę środkową mózgu jest większy o 50% od przyjętej normy świadczy to o krążeniu hiperkinetycznym w przebiegu niedokrwistości i stanowi wskazanie do kordocentezy.

Kordocenteza ma ona na celu uzyskanie krwi pępowinowej. Pod kontrolą USG cienką igłą nakłuwa się naczynie pępowinowe (zazwyczaj żyłę pępowinową) i pobiera 0,5–1 ml krwi. Daje to możliwość określenia stopnia niedokrwistości oraz oznaczenia grupy krwi płodu, a w razie potrzeby zastosowanie leczenia (transfuzja wewnątrzmaciczna uzupełniająca, albuminy, leki). Niestety, jako metoda inwazyjna niesie ze sobą dwuprocentowe ryzyko ciężkich powikłań. W inwazyjnej diagnostyce prenatalnej wykorzystuje się również spektrofotometryczny pomiar zawartości bilirubiny, do oceny nasilenia żółtaczki.

Po porodzie noworodek nadal jest leczony. Stosuje się 2 podstawowe metody: fototerapię i transfuzje wymienne. Fototerapia jest zdecydowanie podstawową metodą leczenia hiperbilirubinemii noworodków, niezależnie od jej przyczyny. Polega na oświetlaniu dziecka odpowiednim światłem (niebieskie o długość fali 425-475 nm), pod którego wpływem bilirubina przekształcana jest w związek który jest łatwiej wydalany z organizmu. Zaleca się rozpoczęcie naświetlań bezpośrednio po urodzeniu – wczesna i intensywna fototerapia może ograniczać konieczność stosowania transfuzji wymiennej. Dodatkowo powinien być także uzupełniany niedobór albumin, z którymi wiąże się wolna bilirubina. Związana forma bilirubiny nie jest w stanie pokonać bariery krew-mózg, więc nie jest w stanie doprowadzić do poważnych powikłań.