Co to jest parwowirus B19?

Parwowirus B19 to wirus z rodziny Parvoviridae, który jest patogenem ludzkim, a jego jedynym rezerwuarem jest człowiek. W przeciwieństwie do innych parwowirusów, które są patogenami zwierzęcymi, ich gospodarzem mogą być zarówno kręgowce, jak i bezkręgowce (więcej o parwowirozie u zwierząt przeczytasz poniżej).   

Parwowirus B19 jest zbudowany z jednoniciowego DNA oraz zewnętrznego kapsydu (płaszcza białkowego), który tworzą 2 białka strukturalne. Po raz pierwszy został wyizolowany w 1975 roku, a jego nazwa pochodzi od oznaczenia próbki ludzkiej surowicy krwi, w której po raz pierwszy odkryto tego wirusa. Parwowirus B19 jest rozpowszechniony na całym świecie.

W Polsce co 2-3 lata obserwuje się rzuty parwowirozy u ludzi w okresie późna zima i wiosna. Większość zachorowań dotyczy dzieci między 2 a 15 rokiem życia. Badania epidemiologiczne wykazały, że serokonwersja (obecność swoistych przeciwciał przeciwko parwowirusowi B19) rośnie wraz z wiekiem, a jej największy wzrost w populacji ludzkiej zachodzi między 5 a 18 rokiem życia. Przeciwciała przeciwko parwowirusowi B19 stwierdza się u 5-10% dzieci do 5 r.ż. i u ok. 60% dorosłych w 30 r.ż.. Przebycie zakażenia parwowirusem B19 daje trwałą odporność do końca życia.

Parwowirus B19 – drogi zakażenia, zakaźność

Jak można się zarazić parwowirusem B19?

Najczęstszą drogą zakażenia parwowirusem B19 jest droga kropelkowa, czyli w trakcie kaszlu i kichania osoby chorej. Wirus jest obecny w wydzielinie z górnych dróg oddechowych przez 5-12 dni od zakażenia. Cechuje go wysoka zakaźność – do 60%. Rozprzestrzenianie się ludzkiego parwowirusa i zakażenie jest możliwe również poprzez krew oraz poprzez preparaty krwiopochodne (przetoczenie krwi) oraz przez łożysko (możliwa transmisja wirusa od kobiety ciężarnej do płodu).

Przez ile dni można się zarazić parwowirusem B19?

Okres wylęgania parwowirozy u ludzi trwa najczęściej 4-14 dni. Największe nasilenie poziomu wiremii (ilości wirusa obecnego we krwi, który jest zdolny do zakażania) występuje ok. 6-10 dni od momentu zakażenia. Okres zakaźności trwa zazwyczaj 7 dni i przypada głównie na okres zwiastunowy choroby. Osoba chora przestaje zarażać wraz z wystąpieniem osutki, która jest najbardziej charakterystycznym objawem zakażenia. Okres kiedy możemy zarazić się parwowirusem B19 od osoby chorej jest dłuższy w przypadku niektórych postaci klinicznych choroby. Gdy postacią kliniczną zakażenia parwowirusem B19 jest zespół grudkowo-krwotocznych „rękawiczek i skarpetek” chorzy zarażają inne osoby jeszcze przez cały okres utrzymywania się osutki. Natomiast w przełomie aplastycznym okres zakaźności występuje jeszcze przed wystąpieniem objawów i trwa do co najmniej 7 dni od momentu ich pojawienia się. 

Zakażenie parwowirusem B19 – patogeneza

Po dostaniu się do organizmu człowieka parwowirus B19 namnaża się w aktywnie dzielących się komórkach, które posiadają antygen grupowy krwi P. Antygen ten jest receptorem dla parwowirusa, czyli dzięki niemu wirus wnika do komórki. Parwowirus replikuje w komórkach progenitorowych układu czerwonokrwinkowego (czyli w komórkach, które są prekursorami czerwonych krwinek), w komórkach śródbłonka, łożyska oraz w płodowych komórkach mięśnia sercowego.

Badania i doświadczalne obserwacje pokazują, że w rozwoju parwowirozy u ludzi możemy wyróżnić 2 fazy rozwoju. Pierwsza faza to właśnie wiremia. Trwa średnio 7 dni. W tym czasie wirus namnaża się, następuje sekrecja wirusa (jest obecny w wydzielinie z dróg oddechowych). Zakażenie powoduje lizę zakażonych komórek i przejściowo hamuje erytropoezę (proces powstawania i różnicowania czerwonych krwinek). Stwierdza się retikulopenię, czyli zmniejszenie (czasem nawet do zera) liczby niedojrzałych, „młodych” krwinek czerwonych, czyli retikulocytów oraz łagodną, przemijającą pancytopenię (obniżona liczba morfotycznych elementów krwi: erytrocytów, leukocytów, trombocytów). W tym początkowym etapie parwowirozy występują niespecyficzne dolegliwości i ogólne objawy jak złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśniowe, dreszcze, gorączka. W ciągu pierwszych 2 dni zaczynają pojawiać się swoiste przeciwciała w klasie IgM, co powoduje, że wiremia zaczyna zanikać. Przeciwciała IgM utrzymują się we krwi do kilku miesięcy. Kilka dni po rozpoczęciu produkcji przeciwciał IgM zaczynają pojawiać się swoiste przeciwciała IgG, które pozostają na całe życie.
W drugiej fazie parwowirozy (ok. 7-21 dni po zakażeniu) najczęściej nie stwierdza się już wirusa ani we krwi, ani w wydzielinie dróg oddechowych. Obserwuje się stały wzrost miana swoistych przeciwciał anty-B19. W tym czasie występują typowe objawy parwowirozy ludzkiej czyli wysypka rumieniowa i/lub zapalenie stawów. Objawy te nie mają związku z samym namnażaniem się wirusa, a są wynikiem uruchomienia się mechanizmów immunologicznych na skutek zakażenia parwowirusem B19.   

Parwowirus B19 u dzieci i dorosłych – objawy i przebieg choroby

Część zakażeń parwowirusem B19 przebiega bezobjawowo (ok. 20%).

Do objawowych postaci klinicznych parwowirozy u ludzi należą:

• Rumień zakaźny, który nazywany jest również zespołem spoliczkowanego dziecka (od rumieniowych zmian na policzkach) lub piątą chorobą (wg dawnej klasyfikacji chorób to „piąta” z wysypkowych chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Rumień zakaźny to najczęstszy objaw parwowirozy, jest to łagodna, samoograniczająca się postać choroby.  
  – Objawy zwiastunowe (prodromalne), które pojawiają się w pierwszym etapie  związane są z wiremią. Należą do nich m.in. podwyższona ciepłota ciała, łagodne zapalenie górnych dróg oddechowych (katar, ból gardła), ból głowy, mięśni oraz niewielka limfadenopatia. Okres prodromalny trwa 4-14 dni (najczęściej ok. 7 dni). Objawy te ustępują wraz z pojawieniem się swoistych przeciwciał IgM.
  – Osutka pojawia się w drugim etapie, po 7-10 dniach od początku choroby (gdy organizm zaczyna produkować swoiste przeciwciała IgG). Jest to najbardziej charakterystyczny objaw zakażenia ludzkim parwowirusem. Rumień zakaźny występuje u większości dzieci oraz u ponad połowy osób dorosłych z parwowirozą. Początkowo osutka ma charakter jasnoczerwonego rumienia o wyraźnych granicach, który zlokalizowany jest na policzkach i przyjmuje kształt motyla. Po kilku dniach na ramionach, tułowiu, pośladkach i kończynach dolnych pojawiają się rumieniowe plamki i grudki. Wysypka zaczyna wtedy przyjmować zróżnicowane wzory i kształty, które mają tendencję do zlewania się. Czasem, zwłaszcza na tułowiu i kończynach przypominają siateczkę, koronkę czy też girlandy. Osutka nie zajmuje skóry dłoni i podeszw. Zmiany rumieniowe mogą się utrzymywać lub nawracać przez okres 1-3 tyg. lub dłużej (zwykle jest to ok. 10 dni). Nawroty rumienia często pojawiają się pod wpływem stresu, kąpieli, nagrzania, nasłonecznienia skóry. U dorosłych osutce może towarzyszyć świąd, który dodatkowo może się nasilać pod wpływem wysiłku lub wysokiej temperatury ciała. 

• Zapalenie stawów – występuje głównie w parwowirozie u dorosłych, częściej u kobiet. U dzieci zapalenie stawów jest objawem zakażenia parwowirusem w ok 10% przypadków. Może współwystępować z rumieniem lub być samodzielnym objawem tej choroby wirusowej. Najczęstszym objawem jest ból stawów (77% osób powyżej 20. r.ż.), obrzęk stawów pojawia się u 57% dorosłych. Zwykle dotyczy symetrycznie stawów śródręcza (75% przypadków), stawów międzypaliczkowych i kolanowych (65%), nadgarstków (55%) oraz stawów łokciowych lub skokowych (40%). Dolegliwości na ogół ustępują samoistnie (zwykle w ciągu 3-4 tyg., niekiedy kilku miesięcy). W badaniu USG nie ma widocznych zmian w stawach. Rokowanie w przypadku zapalenia stawów jest pomyślne, nie prowadzi ono do uszkodzenia stawów. 
• Zespół grudkowo-krwotocznych „rękawiczek i skarpetek ” (ZGKRS): 
  – Objawia się wysypką ograniczoną do skóry obu dłoni i stóp. Początkowo występuje bolesny obrzęk i rumień, który jest wyraźnie odgraniczony od skóry zdrowej, stąd w nazwie tej postaci klinicznej parwowirozy u ludzi pojawiają się skarpetki i rękawiczki. Zmiany skórne mają charakter wybroczyn i plam krwotocznych. Może im towarzyszyć pieczenie i świąd. Chociaż rzadziej, to podobne zmiany mogą być obecne również na twarzy, pośladkach, łokciach i kolanach. Zmianom skórnym często towarzyszą ogólne osłabienie, bóle głowy, gardła, stawów i stan podgorączkowy. Osutka zwykle ustępuje samoistnie po 1-3 tygodniach.
  – Dodatkowo może pojawić się obrzęk warg oraz wykwity, nadżerki i zmiany grudkowo-pęcherzykowe na podniebieniu twardym, błonie śluzowej gardła i języku, zmiany na śluzówkach policzków podobne do plamek Koplika występujących w odrze oraz obrzęk, rumień i płytkie owrzodzenia w obrębie błon śluzowych narządów płciowych. Opisane zmiany ustępują samoistnie, najczęściej po 7-14 dniach. 
• Przewlekła niedokrwistość / aplazja czerwonokrwinkowa – może pojawić się w przebiegu parwowirozy u osób z pierwotnymi niedoborami odporności, cierpiących na choroby rozrostowe układu białokrwinkowego, zakażenie wirusem HIV oraz u osób po przeszczepach. U takich osób w związku z niewystarczająco skuteczną lub brakiem odpowiedzi układu odpornościowego dochodzi do przewlekłej wiremii (nie udaje się powstrzymać namnażania wirusa). To z kolei prowadzi do przewlekłego zakażenia komórek, które są prekursorami czerwonych krwinek, a w efekcie do aplazji czerwonokrwinkowej – nie powstają dorosłe formy czerwonych krwinek (erytrocytów) zawierających hemoglobinę. Objawy choroby (m.in. osłabienie, bladość, gorączka, tachykardia – inaczej częstoskurcz, przyspieszenie akcji serca, tachypnoe czyli przyspieszona częstotliwość oddechów) utrzymują się dłużej, aż do momentu ustania wiremii, która trwa dłużej w związku z charakterem choroby podstawowej. W takim przypadku osoby chore mogą zarażać parwowirusem przez cały czas występowania objawów.  
• Przemijający przełom aplastyczny – może wystąpić u osób z nasiloną hematopoezą (produkcją składników komórkowych krwi) będącą wynikiem m.in. wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemie, sferocytoza wrodzona), niedokrwistości autoimmunologicznych, stanów po masywnym krwotoku, po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych lub nerki. U takich osób intensywna replikacja parwowirusa B19 może prowadzić do zniszczenia komórek krwiotwórczych, co prowadzi do zmniejszenia produkcji erytrocytów oraz szybkiego ich rozpadu. Efektem tego jest gwałtowny spadek stężenia hemoglobiny. Przemijający przełom aplastyczny przebiega z objawami ciężkiej niedokrwistości. Objawy ustępują samoistnie wraz z zahamowaniem namnażania się wirusa. Osoba chora zaraża w trakcie trwania objawów (do 14 dni). 
• Inne, rzadko występujące objawy hematologiczne związane z zakażeniem parwowirusem B19 to:
  – bicytopenia (zwykle zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek, bądź leukocytów i płytek, neutrofilów i płytek, czy też erytrocytów i neutrofilów)
  – zespół mielodysplastyczny (zmniejszona ilość krwinek we krwi – czerwonych krwinek, białych krwinek i/lub płytek krwi), która wynika z ich nieprawidłowego tworzenia w szpiku kostnym
  – leukocytopenia (spadek liczby białych krwinek – leukocytów)
  – zespół hemofagocytowy (wysokie stężenie i aktywność cytokin prozapalnych w organizmie, tzw. burza cytokinowa, która jest wynikiem niekontrolowanego namnażania się komórek układu immunologicznego – limfocytów i makrofagów; taka nadmierna aktywacja cytokin prowadzi do nasilonej reakcji zapalnej całego organizmu i w konsekwencji do uszkodzenia wielu narządów)
• Zapalenie wątroby – rozwija się u ok. 4% osób zakażonych ludzkim parwowirusem. W literaturze znajdziemy również opis przypadków zapalenia naczyń, zapalenia mięśnia sercowego oraz kłębkowego zapalenia nerek w przebiegu parwowirozy. Zwykle wymienione objawy ustępują samoistnie.

Parwowiroza u ludzi – rozpoznanie i diagnostyka zakażenia

W większości przypadków rozpoznanie zakażenia parwowirusem B19 ustalane jest na podstawie wywiadu lekarskiego i charakterystycznych objawów klinicznych. Najbardziej specyficzny objaw parwowirozy u ludzi, czyli rumień na policzkach, który wystąpił na początku choroby, następująca po nim wysypka plamisto-grudkowa na twarzy, tułowiu, pośladkach i kończynach, towarzyszące dolegliwości stawowe zwykle prowadzą do podejrzenia parwowirozy. Podobnie, jeżeli np. u osoby z niedokrwistością hemolityczną wystąpi plamisto-grudkowa wysypka oraz przełom aplastyczny.
W razie konieczności wykonuje się badania diagnostyczne potwierdzające zakażenie parwowirusem B19.

Do takich badań należą:

• Izolacja DNA parwowirusa B19 z krwi (metoda PCR) – badanie to jest w praktyce wykonywane w przypadku przełomu aplastycznego oraz u osób z niedoborami odporności (badanie przeciwciał u tych osób może dać wynik fałszywie ujemny). Materiał genetyczny parwowirusa można wykryć we krwi do 9 m-cy od zakażenia, a więc to badanie samo w sobie  nie rozstrzyga o tym czy mamy ostre zakażenie (ale np. w połączeniu z występującymi objawami możemy postawić rozpoznanie).
• Badania serologiczne – obecność swoistych przeciwciał przeciwko parwowirusowi B19 we krwi. W praktyce badanie to wykonuje się najczęściej w przypadku powikłań, nietypowych objawów, u kobiet w ciąży z podejrzeniem parwowirozy oraz u noworodków z uogólnionym obrzękiem (hydrops fetalis) lub podejrzeniem zakażenia wrodzonego.
  Przeciwciała IgM (immunoglobuliny IgM) – ich wykrycie w surowicy krwi świadczy o świeżym zakażeniu, utrzymują się we krwi do 3 miesięcy.
  Przeciwciała IgG (immunoglobuliny IgG) – pojawiają się ok. 2 tygodnie od początku zakażenia i utrzymują się do końca życia. Ich obecność we krwi świadczy o przebytej parwowirozie w przeszłości lub o końcowej fazie zakażenia. Aby to zróżnicować można wykonać badanie awidności (siły wiązania przeciwciała IgG z antygenem wirusa). Mała awidność świadczy o obecnym, świeżym zakażeniu. 

Parwowirus B19 – interpretacja wyników badań serologicznych (badanie obecności swoistych przeciwciał przeciwko parwowirusowi B19):

Leczenie parwowirozy

W przypadku zakażenia parwowirusem B19 nie ma leczenia przyczynowego. Leczenie parwowirozy  jest leczeniem objawowym. W razie potrzeby (np. gorączka, ból stawów, bóle mięśni) stosuje się leki przeciwgorączkowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Szczególne przypadki jak np. przełom aplastyczny, parwowiroza u osób z niedoborem odporności czy też uogólniony obrzęk płodu wynikający z transmisji wirusa przez łożysko w trakcie ciąży wymagają odpowiednio dostosowanych rozwiązań terapeutycznych. Mogą to być odpowiednio: przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, podanie immunoglobulin, wewnątrzmaciczna transfuzja krwi.

Zakażenie parwowirusem B19 w ciąży

Częstość występowania zakażenia parwowirusem B19 u kobiet w ciąży ocenia się na 40 – 60%. Istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia do płodu (transmisja dopłodowa). Ryzyko to wzrasta wraz z czasem trwania ciąży i wynosi w końcu I trymestru ciąży 14%, w końcu Il trymestru 50%, a w końcu III trymestru ponad 60%. Warto podkreślić, że u większości dzieci z potwierdzonym zakażeniem wewnątrzmacicznym nie stwierdza się powikłań, a ich rozwój jest prawidłowy. Niemniej jednak zakażenie parwowirusem B19 może mieć negatywne konsekwencja dla przebiegu ciąży. Parwowiroza u kobiet w I trymestrze ciąży w około 10% przypadków powoduje spontaniczne poronienie, w II trymestrze to ok. 11-12,5%. Ryzyko poronienia samoistnego po zakażeniu parwowirusem B19 po 20 tygodniu ciąży wynosi ok. 2,5%.  

U noworodków zakażonych wewnątrzmacicznie na krótko przed terminem porodu stwierdza się czasem objawy niedokrwistości, małopłytkowość i hipoalbuminemię. Ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia (nieimmunologiczny obrzęk płodu, sporadycznie zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, zapalenia naczyń krwionośnych, kłębuszkowe zapalenie nerek) wynosi ok. 5%. Uważa się, że parwowirus B19 jest przyczyną 8-10% (a wg niektórych źródeł nawet 18-27%) wszystkich przypadków nieimmunologicznego uogólnionego obrzęku u płodów. Najczęściej powikłanie to jest wynikiem infekcji u kobiety między 11. a 18. tygodniem ciąży. Objawy obrzęku u płodu w przypadku przezłożyskowej transmisji wirusa rozwijają się po upływie 2- 14 tygodni od pojawienia się wiremii u matki. Rozpoznanie uogólnionego obrzęku u płodu wiąże się z koniecznością obserwacji stanu płodu i monitorowania prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu. Następnie przy pomocy odpowiedniego kalkulatora oblicza się zakres prawidłowy i na tej podstawie dokonuje oceny czy u płodu nie doszło do niedokrwistości. W przypadku rozwoju ciężkich powikłań może być konieczne wykonanie wewnątrzmacicznej transfuzji krwi, która znacznie ogranicza ryzyko zgonu. Większość dzieci (>90%), które przebyły wewnątrzmaciczne zakażenie parwowirusem B19 połączone z obrzękiem uogólnionym rozwija się prawidłowo. U części dzieci obserwuje się zaburzenia psychomotoryczne, które prawdopodobnie wynikają z uszkodzenia tkanki nerwowej przez wirusa. Dlatego też dzieci po przebytym wewnątrzmacicznie zakażeniu parwowirusem B19 powinny po urodzeniu być pod opieką neurologa, który będzie monitorował i analizował ich rozwój.

Parwowiroza u ludzi – rokowanie

W większości przypadków parwowirozy u ludzi rokowanie jest pomyślne. Choroba ustępuje samoistnie i daje długotrwałą odporność na wirusa. Ważne jest zrozumienie, przez osoby chore, że osutka może nawracać nawet przez kilka miesięcy, a mechanizmem ją wyzwalającym jest nagrzanie, nadmierne ocieplenie skóry oraz stres. Zdarza się również, że przez kilka miesięcy utrzymują się dolegliwości stawowe. W przypadku powikłań u osób z prawidłową odpornością rokowanie jest dobre i zakażenie parwowirusem B19 nie powoduje przewlekłych następstw. U osób z osłabionym układem immunologicznym istnieje ryzyko przewlekłego zakażenia, a więc rokowanie może być niepewne. Zakażenie parwowirusem B19 w ciąży niesie ze sobą ryzyko zakażenia i śmierci płodu lub urodzenia noworodka z ciężką anemią płodową przebiegającą z nieimmunologicznym obrzękiem uogólnionym.
Profilaktyka zakażeń parwowirusem B19 związana jest z zachowaniem ogólnej higieny oraz unikaniem osób zakażonych. Nie ma szczepionki ochronnej, która zapobiegałaby zakażeniu. 

Parwowiroza u zwierząt

U zwierząt również występuje choroba zwana parwowirozą. Powodują ją inne parwowirusy niż ludzki parwowirus B19. Na przykład u kotów chorobę wywołuje parwowirus koci, a u psów parwowirus psi. Wirusy te należą do tej samej rodziny wirusów Parvoviridae, ale parwowirusy zwierzęce nie przenoszą się na ludzi i odwrotnie, parwowirus ludzki nie przenosi się na zwierzęta. Parwowiroza u zwierząt może mieć różny przebieg – od bezobjawowej, przez łagodne objawy aż do parwowirozy o groźnym ciężkim przebiegu. U psów najczęściej występuje postać jelitowa tej choroby, która charakteryzuje się silną, wyniszczającą, czasem krwawą biegunką, bolesnością brzucha, gorączką i ogólnym osłabieniem. Z kolei parwowiroza kotów to tzw. panleukopenia, inaczej tyfus koci, zakaźne zapalenie jelit, agranulocytoza, nosówka kotów. Wywołuje ją wirus panleukopenii, blisko spokrewniony z parwowirusem psów. Panleukopenia kotów daje również objawy z układu pokarmowego, niestety jest chorobą o wysokiej śmiertelności. Parwowiroza może dotknąć nie tylko psy i koty, lecz również inne kręgowce, np. świnie, lisy, kaczki, gęsi orz bezkręgowce, np. muchy, motyle, pszczoły, mrówki.
W przeciwieństwie do ludzi,  zwierzęta możemy chronić przez zakażeniem parwowirusem za pomocą szczepionek.

Bibliografia

1. Choroby wywołane przez parwowirus B19 w: Interna Szczeklika 2017. Podręcznik chorób wewnętrznych pod red. Szczeklik A, Gajewski P. MP, Kraków 2017.
2. Parwowiroza w: Położnictwo i Ginekologia, pod red. Bręborowicz GH, PZWL, Warszawa 2015.
3. Zajkowska A, Garkowski A, Czupryna P, Moniuszko A, Król ME, Szamatowicz J, Pancewicz S. Ocena częstości występowania przeciwciał przeciw parwowirusowi B19 u kobiet będących w ciąży lub planujących ciążę, badanych w kierunku toksoplazmozy. Przegląd epidemiologiczny 2015, 69(3): 597 – 600.
4. Wrodzone zakażenie parwowirusem B19 oraz Zakażenie parwowirusem B19 w: Pediatria pod red. Kawalec W, Grenda R, Ziółkowska H. PZWL, Warszawa 2013.
5. Markowska A, Połczyńska-Kaniak E. Zakażenie parwowirusem B19 w czasie ciąży. Ginekologia Po Dyplomie 2011 lipiec, 31-37.
6. Zakażenie parwowirusem B19 w: Choroby zakaźne i pasożytnicze pod red. Z. Dziubek, PZWL, Warszawa 2003.