Zespół cieśni nadgarstka to najczęstsza mononeuropatia kończyny górnej. Dochodzi w niej do ucisku i powolnego mechanicznego uszkodzenia nerwu pośrodkowego przechodzącego przez kanał nadgarstka.

Pierwsze wzmianki o mononeuropatii z ucisku nerwu pośrodkowego pojawiają się w pracy Phalena z 1854 roku. Po raz pierwszy zespół cieśni nadgarstka w przebiegu ciąży został opisany w 1945 roku przez dr Walshe. Opisywał go jako „akroparastezję” dłoni i rąk. W 1957 roku lekarze Wallace i Cook opisali kolejne dwa przypadki zespołu cieśni nadgarstka związanego z ciążą i dokonali jego skutecznej korekty chirurgicznej.

Anatomia i fizjologia

Nerw pośrodkowy to największy nerw splotu ramiennego. Odpowiada głównie za dostarczenie informacji do mięśni zginaczy kończyny górnej oraz odbiór bodźców ze skóry dłoni. Rozpoczyna się w jamie pachowej w okolicy dolnego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego oraz tętnicy ramiennej, którą obejmuje w czasie powstania z dwóch korzeni (przyśrodkowego i bocznego). Na ramieniu biegnie w bruździe mięśnia dwugłowego, a następnie pod jego rozcięgnem w dole łokciowym. Poprzez przedramię biegnie ukryty pomiędzy mięśniami – początkowo między dwoma głowami mięśnia nawrotnego obłego, a następnie pomiędzy mięśniami zginaczami palców głębokim i powierzchownym. Pod troczkiem zginaczy przez kanał nadgarstka przedostaje się na dłoń, gdzie dzieli się na swoje trzy gałęzie końcowe – nerwy dłoniowe wspólne palców.

Nerw pośrodkowy czuciowo unerwia skórę bocznej strony dłoni oraz skórę dłoniowej części palców: kciuka, palca drugiego (wskazującego), palce trzeciego (środkowego) oraz połowę palca czwartego (serdecznego). Po stronie grzbietowej czuciowo unerwia te same palce, ale tylko na obszarze skóry nad paliczkami środkowym i dalszym. Nerw ten zawiera także wiele włókien układu współczulnego, które odpowiadają nie tylko za ośrodki naczynioruchowe i gruczoły potowe, lecz także za stan paznokci.

W przypadku całkowitego porażenia można zaobserwować tak zwaną rękę błogosławiącą – zaciśnięcie kciuka i palców wskazującego i środkowego w pięść jest niemożliwe.

Epidemiologia zespołu cieśni nadgarstka

Uważa się, że zespół cieśni nadgarstka występuję u około 3-10% osób z populacji ogólnej:

• 0,7-9,2% wśród kobiet,
• 0,4-2,1% wśród mężczyzn.

U kobiet w ciąży częstość występowania waha się w zależności od źródła od 0,8% do 70%.

Niektórzy lekarze opisują swoje doświadczenia kliniczne, że w czasie trzeciego trymestru połowa kobiet budzi się w nocy z powodu drętwienia dłoni. Nieprzyjemne uczucie ustępują po potrząśnięciu ręką.

Chaos w epidemiologii może wynikać z niskiej rozpoznawalności schorzenia, które ma często subkliniczny przebieg o słabo nasilonych dolegliwościach. Ponadto, problemy znikają po porodzie i kobiety często o nich zapominają.

Etiologia zespołu cieśni nadgarstka

Bezpośrednią przyczyną, która powoduje powstanie zespołu cieśni nadgarstka jest przekroczenie ciśnienia w kanale nadgarstka powyżej 30 mmHg – tak zwanego ciśnienia krytycznego (prawidłowe ciśnienie w pozycji neutralnej, czyli wyprostowanej dłoni wynosi około 14 mmHg). Doprowadza to do zmniejszonego przepływu w drobnych naczyniach krwionośnych, które mają za zadanie odżywić i utrzymać prawidłową funkcję nerwu pośrodkowego. Początkowa zmiana czynnościowa – w przypadku nieustąpienia wysokiego ciśnienia – przechodzi w zmianę mechaniczno-strukturalną. Osłonka mielinowa oraz aksony (tzn. wypustki komórek nerwowych) ulegają degradacji.

W jakim mechanizmie dochodzi do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka?

• ucisk od strony grzbietu ręki (części kostnych kanału) – zazwyczaj na skutek złamania lub zwichnięcia kości nadgarstka,
• ucisk od strony dłoni – zazwyczaj z powodu przerostu więzadła poprzecznego,
• ucisk z wewnątrz kanału – u podłoża leży nadmierny rozrost struktur fizjologicznych lub powstanie struktur patologicznych takich jak np. nerwiak.

Bezpośrednich przyczyn powstania nadciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka jest wiele i obejmują m.in. zmiany pourazowe, zmiany zwyrodnieniowe, wylewy krwawe, guzy, zaburzenia przemiany materii czy naczynioruchowe, niedobory witamin, wykonywanie określonych zawodów (np. krawcowe, rzeźnicy). W około 50% przypadków udaje się ustalić pierwotną przyczynę.

Zespół cieśni nadgarstka powstaje również jako odpowiedź na zaburzenia hormonalne, a także na zmiany zachodzące w czasie ciąży. Bezpośrednią przyczyną jest zwiększona retencja płynów – objętość krwi krążącej u matki zwiększa się o 30-50% w ciąży pojedynczej lub nawet podwaja w przypadku bliźniaków.

Inne przyczyny obrzęku uogólnionego w czasie ciąży to:

• ucisk macicy na żyłę główną dolną,
• przekrwienie spowodowane progesteronem.

Jednoznaczny patomechanizm jest ciągle w obszarze poszukiwań przez badaczy. W większości przypadków zespół cieśni nadgarstka rozwija się w czasie trzeciego trymestru. U kobiet w ciąży zazwyczaj jest obustronny, lecz nie ma to przełożenia na nasilenie dolegliwości. Jeżeli jest jednostronny, zazwyczaj obejmuje rękę dominującą – tą, którą osoba pisze.
W okresie poporodowym częstość wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka jest również zwiększona w porównaniu do populacji ogólnej. Spowodowane jest to najprawdopodobniej powtarzalnymi ruchami ręki potrzebne do noszenia i kołysania dziecka, które powodują zmiany mechaniczne.

Jakie są czynniki ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka?

Istnieje wiele przyczyn, które mogą zwiększyć ryzyko nadciśnienia w kanale nadgarstka.

Do stanów tych należy:

• otyłość ze względu na zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego oraz odkładanie tłuszczu w kanale nadgarstka,
• nikotynizm,
• cukrzyca,
• nieprawidłowa tolerancja glukozy.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej są przyczyną przede wszystkim obustronnych zespołów cieśni nadgarstka.

Dyskusyjną kwestią jest dziedziczone genetycznie ryzyko zespołu cieśni nadgarstka. Zazwyczaj wiąże się je z rodzinną skłonnością do przerostu troczka zginaczy, lecz jak do tej pory nie zaproponowano konkretnego zestawu genów, który mógłby być za to odpowiedzialny.

Objawy zespołu cieśni nadgarstka

Początkowe objawy są niecharakterystyczne, o lekkim nasileniu i przerywane. Na początku można odczuwać drętwienie i mrowienie na:

• opuszce kciuka,
• opuszce palca wskazującego,
• opuszce palca środkowego.

Następnie objawy mogą przechodzić na dłoniową część ręki i obejmować skórę od kciuka do środka palca serdecznego (czwartego). Nasilają się po obciążeniu pracą. Wraz z progresją choroby mogą pojawić się dolegliwości bólowe na przebiegu nerwu – od okolicy nadgarstka, przedramienia, do ramienia i okolicy podpotylicznej.

Bardzo częstą cechą jest pojawianie się dolegliwości w nocy z następującym wybudzeniem. Niektórzy uważają to za objaw patognomoniczny (po tym jednym objawie można być prawie pewnym rozpoznania). Chwilową ulgę przynoszą dynamiczne ruchy ręki przypominające strzepywanie termometru.

Poza osłabieniem funkcji motorycznych i pojawieniem się bólu w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka pojawiają się także zaburzenia czucia. Na początku uszkodzeniu ulega przewodzenie czucia wibracji, w zaawansowanej postaci dochodzi także do utraty czucia powierzchownego.
U ponad 50% pacjentów pojawiają się także objawy zaburzonego układu współczulnego: potliwość lub suchość, zimne palce, uczucie bolesnego obrzęku.

Rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka

Badanie kobiety ciężarnej podejrzanej o zespół cieśni nadgarstka nie różni się znacząco od procesu diagnostycznego mrowienia w dłoniach wśród innych pacjentów. Odpowiednio zebrany wywiad lekarski często właściwie kieruje na rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka. Istotne są informacje o:

• objawach,
• czasie ich trwania (stały, przerywany),
• nasileniu,
• czynnikach wywołujących i łagodzących,
• wywiadzie położniczym – etapie ciąży i jej dotychczasowym przebiegu ze szczególnym uwzględnieniem komplikacji typu nadciśnienie tętnicze lub stan przedrzucawkowy

W trakcie badania fizykalnego można zastosować:

• test Tinella – polega na delikatnym opukiwaniu przebiegu nerwu pośrodkowego (środek nadgarstka po stronie dłoniowej). Objaw jest dodatni, jeżeli pojawi się ból lub mrowienie.
• test Phalena – w teście tym dłonie łączy się stroną grzbietową ze sobą, a kości przedramion ustawia się poziomo w linii prostej. Stawy nadgarstkowe powinny być maksymalnie zgięte, a palce skierowane do wnętrze dłoni. Test uznaje się za dodatni, jeżeli w przeciągu 60 sekund pojawi się mrowienie lub uczucie przejścia prądu przez rękę.
• odwrócony test Phalena – dłonie składa się razem jak do modlitwy, łokcie są maksymalnie odciągnięte na boki, a przedramiona tworzą linię prostą. Stawy nadgarstkowe powinny być zgięte pod kątem prostym, a palce powinny dociskać do siebie nawzajem. Test jest dodatni, jeżeli pojawi się bół po około 15 sekundach
• zmodyfikowany test Durkana – polega na ucisku nerwu pośrodkowego w okolicy kanału nadgarstka przez 60 sekund. Test uznaje się za dodatni, jeżeli pojawi się ból i mrowienie. Czas pomiędzy rozpoczęciem ucisku, z wystąpieniem dolegliwości jest w korelacji z ciężkością choroby. 

Wszystkie wymienione testy cechują się wysoką specyficznością, lecz niską czułością (nie zawsze są dodatnie u chorych pacjentów). Poza nimi należy dokładnie zbadać siłę mięśni i czucie dłoni.

Standardowym badaniem diagnostycznym jest elektromiografia (EMG). Ocenia ona przewodnictwo w nerwie pośrodkowym.

Wyniki pozwalające na rozpoznanie zespołu cieśni nadgarstka przedstawiają się następująco:

• zwolnienie szybkości przewodzenia < 50 m/s,
• wydłużenie potencjałów czuciowych > 3 m/s,
• wydłużenie potencjałów ruchowych > 4 m/s,
• obniżenie amplitud potencjałów < 20 mikroV.

Obrazowanie zespołu cieśni nadgarstka

Złotym standardem w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka jest ultrasonografia (USG). Jest to nieinwazyjne badanie, stosunkowo łatwe i szybkie do wykonania oraz bezpieczne dla pacjenta – nawet kobiety ciężarnej. Obrazuje już nawet niewielki obrzęk nerwu i okolicznych tkanek i może uwidocznić chorobę w stanie niemym elektrodiagnostycznie.Pole przekroju nerwu pośrodkowego zmierzonego na poziomie wejścia do kanału nadgarstka (koło kości grochowatej) u osoby zdrowej wynosi 7-10 mm2 .

Na podstawie pola przekroju nerwu pośrodkowego można zaklasyfikować zespół cieśni nadgarstka na:

• lekki: 10 – 12,9 mm2
• umiarkowany: 13-14,9 mm2
• ciężki: >15 mm2 1

Najdokładniejszym badaniem pozwalającym na ocenę struktur w kanale nadgarstka jest badaniem rezonansem magnetycznym (MRI). Jest ono bezpieczne w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymstrze.

Klasyfikacja ciężkości

Do oceny klinicznego zaawansowania rozwoju choroby używa się Klasyfikację ciężkości wg Whitley’a i McDonalda.
Wyróżnia ona 3 etapy zespołu cięśni nadgarstka:

• I – wczesny (łagodny zespół cieśni nadgarstka): najlżejsza wersja. Objawy takie jak mrowienie, drętwienie i delikatny ból w zakresie unerwianym przez nerw pośrodkowy występują okresowo i mogą wybudzać w nocy. „Strzepnięcie” ręki często przynosi ulgę.
• II – pośredni (umiarkowany zespół cieśni nadgarstka). Objawy takie jak niezgrabność, osłabienie aż do utraty czucia, zmniejszenie siły chwytu i zanik precyzji ruchu są stałe w czasie. Ból ma charakter silny, palący i nasila się w czasie pracy mechanicznej chorej ręki oraz w trakcie nocy. W badaniu klinicznym można zaobserwować osłabienie oraz zanik mięśni kłębu kciuka.
• III – zaawansowany (zaawansowany zespół cieśni nadgarstka). Zanik mięśni kłęba kciuka jest widoczny gołym okiem, a funkcja ręki uległa poważnym zaburzeniom: brak precyzji ruchów, brak prawidłowego czucia dwupunktowego.

Wśród kobiet ciężarnych zdecydowana większość miała łagodne zaburzenia, które nie przeszkadzały w codziennym funkcjonowaniu. Zazwyczaj skarżyły się na drętwienie i uczucie łaskotania, lecz ból był czynnikiem najbardziej pogarszającym jakość życia. 

Leczenie zespołu cieśni nadgarstka

Zdecydowana większość przypadków zespołu cieśni nadgarstka rozpoznanego w ciąży ulega spontanicznej rezolucji.

Dobór właściwej metody terapeutycznej jest uzależniony od przyczyny i stopnia nasilenia zespołu cieśni nadgarstka. Można wyróżnić dwie duże grupy metod: zachowawcze i operacyjne. Ogólnie przyjmuje się, że zespół cieśni nadgarstka w stopniu lekkim i umiarkowanym leczy się metodami zachowawczymi, które powinny przynieść pierwsze efekty w przeciągu dwóch pierwszych tygodni. Jeżeli okażą się nieskuteczne, lub choroba jest bardzo zaawansowana można zadecydować o bardziej inwazyjnych metodach leczniczych.

Czynniki, które pozytywnie wpływają na skuteczność leczenia zachowawczego zespołu cieśni nadgarstka:

• wiek poniżej 50 roku życia,
• objawy trwające krócej niż 6 miesięcy,
• okresowość objawów, niestałe parestezje,
• objaw Phalena ujemny lub dodatni po 30 sekundach,
• brak zaburzeń czucia dwupunktowego – zdolność interpretacji bodźców odległych od siebie o 8 mm jako odrębnych.

Leczenie zachowawcze w terapii zespołu cieśni nadgarstka polega na:

• farmakoterapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (w większości przeciwwskazane w ciąży),
• suplementacji witaminą B6,
• sterydoterapii,
• unieruchomieniu kończyny górnej w ortezach dłoniowych lub łuskach gipsowych,
• ćwiczeń fizjoterapeutycznych,
• zabiegów fizjoterapeutycznych z elementami kinezyterapii,
• elektroterapii TENS – przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów,
• terapii ultradźwiękami,
• laseroterapii,
• jontoforezy z hydrokortyzolem.

Zabiegi operacyjne mogą zostać przeprowadzone z użyciem techniki otwartej lub endoskopowej. Metoda otwarta jest preferowana, kiedy nieznana jest dokładna przyczyna powstania zespołu cieśni nadgarstka – szerokie pole operacyjne umożliwi nam dokładny wgląd na sąsiadujące struktury. Cechuje się bardzo dużo skutecznością (>95%) z niewielką ilością powikłań.