Cukrzyca a choroby tarczycy
Spis treści
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej, jak i choroby tarczycy są jednostkami chorobowymi, które są dosyć powszechnie rozpoznane zarówno u pacjentek w wieku reprodukcyjnym jak i w okresie ciąży.
Z uwagi na możliwe współwystępowanie tych zaburzeń oraz możliwe z tego powodu implikacje diagnostyczne i terapeutyczne, należy zwrócić uwagę na odmienności w postępowaniu.
Choroby tarczycy
Najczęściej obserwowanym zaburzeniem funkcji gruczołu tarczowego jest niedoczynność tarczycy (nadczynność tarczycy występuje o wiele rzadziej), która charakteryzuje się m.in. niedostateczną, w stosunku do aktualnego zapotrzebowania, syntezą hormonów tarczycy (trijodotyroniny – FT3 i tyrozyny – FT4) przez tarczycę, czego pośrednim wykładnikiem jest obserwowane w badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (tzw. tyreotropiny, czyli TSH od ang. thyroid-stimulating hormone).
Należy zaznaczyć, że w zależności od nasilenia niedoczynności tarczycy możemy mieć do czynienia tzw. subkliniczną niedoczynnością tarczycy lub jawną niedoczynnością tarczycy.
Subkliniczna niedoczynność tarczycy to stan, w którym obserwuje się podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) przy jednocześnie znajdującym się jeszcze w przedziale wartości referencyjnych stężeniu wolnych hormonów tarczycy (trijodtyroniny-FT3 i tyrozyny-FT4). U takich pacjentek podwyższone stężenie tyreotropiny (TSH) ma za zadanie pobudzić gruczoł tarczowy do wzmożonej, adekwatnej do aktualnego zapotrzebowania, produkcji i wydzielania hormonów tarczycy.
Jawna niedoczynność tarczycy to stan, w którym przy jednocześnie podwyższonym stężeniu hormonu tyreotropowego (TSH) obserwuje się obniżone, poniżej dolnej granicy normy, stężenie hormonów tarczycy (trijodtyroniny-FT3 i tyrozyny-FT4).
Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest tzw. choroba Hashimoto. Choroba Hashimoto jest rodzajem zapalenia tarczycy w przebiegu procesu autoimmunizacyjnego, czyli takiego, który jest skierowany przeciwko własnych komórkom i tkankom. W przebiegu choroby Hashimoto obserwuje się, najczęściej, podwyższone miano tzw. przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) i/lub przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz pomniejszoną, niejednorodną tarczycę w badaniu ultrasonograficznym (USG).
Cukrzyca i jej typy
Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która charakteryzuje się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemią). W zależności od przyczyny obserwowanych zaburzeń gospodarki węglowodanowej wyróżnić możemy cukrzycę typu I (tzw. insulinozależną) i cukrzycę typu II (insulinoniezależną).
Z reguły za rozwój cukrzycy typu I odpowiada proces autoimmunizacyjny z wytworzeniem przeciwciał (m.in. przeciwwyspowych, przeciw insulinie, przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego) skierowany przeciwko komórkom i tkankom własnego organizmu, w tym przeciwko wyspom trzustkowym, które odpowiedzialne są za syntezę i wydzielanie obniżającej stężenie glukozy we krwi insuliny. Ten typ cukrzycy rozwija się z reguły nagle, najczęściej u młodych osób, a podstawę jego leczenia stanowi insulina.
Cukrzyca typu II rozwija się najczęściej przewlekle, przez wiele lat, i jest wyrazem nieprawidłowego stylu życia (bogatokaloryczna dieta, ograniczony wysiłek fizyczny), którego następstwem jest nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej, nadwaga, otyłość i oporność tkanek obwodowych na własną insulinę (insulinooporność). Podstawę jej leczenia stanowi modyfikacja stylu życia, leki zwiększające wrażliwość tkanek na insulinę, leki zwiększające wydzielanie insuliny, a w przypadku ich nieskuteczności – insulina.
Bardziej szczegółowe informacje dotyczące diagnostyki, rozpoznawania oraz leczenia chorób tarczycy i zaburzeń gospodarki węglowodanowej znajdują w osobnych działach poświęconych konkretnej tematyce.
Insulinooporność a wole guzkowe
Wolem określamy m.in. nadmierne powiększenie gruczołu tarczowego. W przypadku kobiet o wolu mówimy, gdy szacowana objętość tarczycy jest większa niż 18 ml.
Obserwacje pacjentek bez i z cukrzycą pokazują, że u kobiet ze współistniejącą cukrzycą częściej dochodzi do rozwoju wola i proces ten jest bardziej nasilony w przypadku cukrzycy typu I, niż cukrzycy typu II. Obecnie uważa się, że metformina, czyli lek powszechnie stosowany w leczeniu cukrzycy typu II hamuje proces nadmiernego rozrostu gruczołu tarczowego – zaobserwowano, że w przypadku zmiany metforminy na inny lek stosowany w leczeniu cukrzycy, dochodziło do zwiększenia objętości tarczycy. Co ciekawe – podobnej zależności pomiędzy stosowaniem metforminy, a objętością gruczołu tarczowego nie zaobserwowano u mężczyzn, co może świadczyć o tym, że w ogólnie zwiększonej częstości występowania chorób tarczycy u kobiet znaczącą rolę mogą odgrywać żeńskie hormony płciowe.
Choroby tarczycy w ciąży
W okresie ciąży najczęściej obserwowanym zaburzeniem funkcji gruczołu tarczowego jest niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto.
Całkowita częstość występowania niedoczynności tarczycy, niezależnie od postaci, u kobiet w ciąży, wynosi około 2-3%, przy czym częstsza jest jej postać subkliniczna, która według szacunków dotyczy, na dzień dzisiejszy, około 2-2,5% kobiet w ciąży.
Szacuje się, że jawna niedoczynność tarczycy, która jest zaburzeniem poważniejszym i wymagającym leczenia, obecnie dotyczy około 0,1-0,4% kobiet w ciąży.
Należy zauważyć, że niewyrównana funkcja gruczołu tarczowego u kobiet w ciąży, szczególnie w początkowych tygodniach rozwoju zarodka wpływa niekorzystnie na rozwój płodu (w tym jego układu nerwowego) i zwiększa ryzyko niepowodzeń położniczych. Z tego też względu tak ważne jest wczesne rozpoznanie i, w razie potrzeby, leczenie zaburzeń funkcji tarczycy w tym okresie.
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w okresie ciąży
W zależności od rodzaju zaburzeń przemiany węglowodanowych u kobiet w ciąży, rozróżniamy dwie odrębne jednostki chorobowe:
- cukrzycę ciążową,
- cukrzycę w ciąży.
Cukrzyca ciążowa (ang. Gestational Diabetes Mellitus, GDM), to każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej w ciąży, które po raz pierwszy rozpoznano w ciąży. Cukrzycę ciążową rozpoznane głównie w oparciu o tzw. doustny test tolerancji glukozy (ang. oral glucose tolerance test, OGTT), który przeprowadza się, u pacjentek niebędących w grupie ryzyka, pomiędzy 24, a 26 tygodniem ciąży, a w grupie pacjentek obciążonych, już na początku ciąży.
Wśród czynników ryzyka cukrzycy ciążowej wymienia się m.in:
- wiek>35 lat,
- nadwagę,
- otyłość,
- urodzenie dziecka o masie ciała > 4000 g.
Szacuje się, że cukrzyca ciążowa (GDM) rozwija się nawet u 10% pacjentek i może wynikać, ze zwiększonego w okresie ciąży, stężenia takich hormonów jak: prolaktyna, ludzki laktogen łożyskowy (ang. human placental lactogen hPL) czy kortyzol.
Cukrzyca w ciąży to sytuacja, w której cukrzyca została rozpoznana u pacjentki w okresie przedkoncepcyjnym, a u której obecnie potwierdzono ciążę. W tych przypadkach zaburzenia gospodarki węglowodanowej nie ustępują po rozwiązaniu, a w okresie samej ciąży mogą ulec nasileniu – z tego względu tak ważne jest wczesne podejmowanie odpowiednich decyzji terapeutycznych u takich kobiet. W zależności od obrazu klinicznego wyróżniamy wspomnianą cukrzycę typu I (insulinozależną) oraz cukrzycę typu II (insulinoniezależną).
Wpływ hormonów tarczycy na gospodarkę węglowodanową organizmu
Należy zaznaczyć, że zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mają wpływ na gospodarkę węglowodanową organizmu. Z tego względu, proces diagnostyczny w kierunku rozpoznawania cukrzycy i stanów przedcukrzycowych (nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy) powinien mieć miejsce dopiero po uzyskaniu eutyreozy, czyli wyrównania funkcji hormonalnej gruczołu tarczowego (prawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego, trijodotyroniny i tyroksyny w badaniach).
W przebiegu niedoczynności tarczycy, szczególnie w niewyrównanej, jawnej postaci, obserwuje się zwiększone zatrzymywanie wody w organizmie, osłabienie procesu syntezy glukozy przez wątrobę (glukoneogenezy) oraz spowolnienie tempa rozkładu glikogenu przez wątrobę i mięśnie, czyli tzw. glikogenolizy – glikogen jest zapasowym wielocukrem, który w sytuacjach wymagających podaży energii, np. podczas wysiłku fizycznego, ulega rozkładowi do glukozy. Dodatkowo w przebiegu niedoczynności tarczycy obserwuje się spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, co przekłada się na wolniejsze tempo wchłaniania węglowodanów ze światła jelit. Wypadkową tych wszystkich zmian metabolicznych jest obniżenie stężenia glukozy w osoczu, co w przypadku podjęcia, w tym okresie, diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej może przełożyć się na wyniki fałszywie ujemne.
Z kolei w przebiegu nadczynności tarczycy, szczególnie tej niewyrównanej, obserwuje się nasilenie wątrobowej glukoneogenezy, co jest m.in. pośrednim efektem zwiększonego napływu aminokwasów do wątroby. Nasileniu ulega również proces rozkładu glikogenu, czyli glikogenoliza. Dodatkowo w nadczynności tarczycy obserwuje się nasilenie pasażu jelitowego i tempa wchłaniania substancji odżywczych ze światła przewodu pokarmowego. Wypadkową tych wszystkich zmian jest zazwyczaj nieprawidłowo podwyższone stężenie glukozy w osoczu, które w przypadku wyrównania funkcji hormonalnej gruczołu tarczowego może ulec normalizacji.
Diagnostyka i kontrola funkcji gruczołu tarczowego przy współistniejących zaburzeniach gospodarki węglowodanowej
Należy zaznaczyć, że cukrzyca typu I, której istotę rozwoju, w wielu przypadkach, stanowi proces autoimmunizacyjny, może współwystępować z innymi jednostkami chorobowymi, w których reakcja układu odpornościowego przeciwko własnych komórkom i tkankom także stanowi istotę obserwowanych zaburzeń.
Z uwagi na m.in. możliwe współwystępowanie choroby Hashimoto u pacjentek z cukrzycą typu I zaleca się, na dzień dzisiejszy, oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) i miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) u wszystkich osób z rozpoznaną cukrzycą typu I.
W przypadku podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO), przy TSH ≥ 2 mIU/l, należy oznaczyć stężenie tyroksyny (FT4), a kontrolne pomiary tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce co roku. Podobnie co roku kontrolny pomiar stężenia tyreotropiny (TSH) powinien mieć miejsce w przypadku wywiadu rodzinnego w kierunku autoimmunizacyjnej niedoczynności tarczycy.
Z kolei w przypadku stwierdzenia stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) mieszczącego się w przyjętym przedziale referencyjnym, kontrolne pomiary tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce co 2 lata.
W przypadku rozpoznanej cukrzycy typu II należy oznaczyć stężenie tyreotropiny (TSH) u wszystkich pacjentek – możliwie jak najwcześniej po rozpoznaniu cukrzycy typu II. Jeśli stwierdza się TSH≥ 2 mIU/l, należy oznaczyć miano przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO). Podwyższone miano tych przeciwciał powinno skłonić do ewentualnej weryfikacji typu cukrzycy poprzez pomiar stężenia miana tzw. przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (ang. glutamic acid decarboxylase autoantibodies, anty-GAD).
W sytuacji współistnienia TSH ≥ 2 mIU/l i podwyższonego miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) należy oznaczyć stężenie tyroksyny (FT4), a kontrolne pomiary stężenie tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce raz w roku. Przy niepodwyższonym stężeniu przeciwciał i TSH ≥ 2 mIU/l kontrole hormonu tyreotropowego (TSH) powinny mieć miejsce co 2 lata. Z kolei jeśli przy współistniejącej cukrzycy typu II obserwuje się TSH< 2 mIU/l i miano przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) w granicach wartości referencyjnych, to kolejna kontrola stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) może mieć miejsce za 5 lat.
Należy zaznaczyć, że również nadczynność tarczycy może współistnieć z cukrzycą. Jedną z najczęstszych postaci nadczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę jest choroba Gravesa-Basedowa, która charakteryzuje się obecnością, w surowicy krwi, tzw. przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (ang. anti TSH receptor antibodies, TSHR-Ab, TRAb), które mają zdolność do pobudzania gruczołu tarczowego do wzmożonej syntezy i wydzielania hormonów (trijodotyroniny-FT3 i tyroksyny – FT4).
Diagnostyka i kontrola funkcji gruczołu tarczowego przy współistniejących zaburzeniach gospodarki węglowodanowej w ciąży
W przypadku pacjentek w ciąży ze współistniejącą cukrzycą typu I lub II zaleca się dodatkowo oznaczenie hormonu tyreotropowego (TSH) i miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) na pierwszej wizycie położniczej (pomiędzy 4-8 tygodniem ciąży).
W przypadku kobiet z wywiadem w kierunku choroby Gravesa-Basedowa oraz z cukrzycą należy na pierwszej wizycie położniczej (pomiędzy 4-8 tygodniem ciąży) oznaczyć stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) i miano przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Dodatkowo zaleca się wykonanie kontrolnego pomiaru miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb) na koniec drugiego trymestru (do końca 22 tygodnia ciąży).
Bibliografia
- Chaoxun Wang. The Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases. J Diabetes Res. 2013; 2013: 390534.
- Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata and Nella Dugo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.
- Ittermann T et al. Metformin inhibits goitrogenous effects of type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2013;169:9-15.
- Aleksandra Araszkiewicz, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Andrzej Budzyński et al. 2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology 2020, Vol. 9, No. 1.
- Shikha Singh and Sartaj Sandhu. Thyroid Disease And Pregnancy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
- Ester Vitacolonna, Annunziata Lapolla, Barbara Di Nenno, et al. Gestational Diabetes and Thyroid Autoimmunity. Int J Endocrinol. 2012; 2012: 867415.
- Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Andrzej Lewiński, Andrzej Milewicz et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Polish Journal of Endocrinology, Volume 62; Number 4/2011.
- AbdelHameed Mirghani Dirar and John Doupis. Gestational diabetes from A to Z. World J Diabetes. 2017 Dec 15; 8(12): 489–511.
- Jasmine F Plows, Joanna L Stanley, Philip N Baker et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018 Nov; 19(11): 3342.
- Dan Tirosh, Neta Benshalom-Tirosh, Lena Novack, et al. Hypothyroidism and diabetes mellitus – a risky dual gestational endocrinopathy. Peerj. 2013; 1: e52.
- Juan C. Galofre and Terry F. Davies. Autoimmune Thyroid Disease in Pregnancy: A Review. J Womens Health (Larchmt). 2009 Nov; 18(11): 1847–1856.
- Rodica Tudosa, P Vartej, Irina Horhoianu, et al. Maternal and fetal complications of the hypothyroidism-related pregnancy. Maedica (Buchar). 2010 Apr; 5(2): 116–123.