Zaburzenia gospodarki węglowodanowej, jak i choroby tarczycy są jednostkami chorobowymi, które są dosyć powszechnie rozpoznane zarówno u pacjentek w wieku reprodukcyjnym jak i w okresie ciąży.

Z uwagi na możliwe współwystępowanie tych zaburzeń oraz możliwe z tego powodu implikacje diagnostyczne i terapeutyczne, należy zwrócić uwagę na odmienności w postępowaniu.

Choroby tarczycy

Najczęściej obserwowanym zaburzeniem funkcji gruczołu tarczowego jest niedoczynność tarczycy (nadczynność tarczycy występuje o wiele rzadziej), która charakteryzuje się m.in. niedostateczną, w stosunku do aktualnego zapotrzebowania, syntezą hormonów tarczycy (trijodotyroniny – FT3 i tyrozyny – FT4) przez tarczycę, czego pośrednim wykładnikiem jest obserwowane w badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (tzw. tyreotropiny, czyli TSH od ang. thyroid-stimulating hormone).

Należy zaznaczyć, że w zależności od nasilenia niedoczynności tarczycy możemy mieć do czynienia tzw. subkliniczną niedoczynnością tarczycy lub jawną niedoczynnością tarczycy.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy to stan, w którym obserwuje się podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) przy jednocześnie znajdującym się jeszcze w przedziale wartości referencyjnych stężeniu wolnych hormonów tarczycy (trijodtyroniny-FT3 i tyrozyny-FT4). U takich pacjentek podwyższone stężenie tyreotropiny (TSH) ma za zadanie pobudzić gruczoł tarczowy do wzmożonej, adekwatnej do aktualnego zapotrzebowania, produkcji i wydzielania hormonów tarczycy.

Jawna niedoczynność tarczycy to stan, w którym przy jednocześnie podwyższonym stężeniu hormonu tyreotropowego (TSH) obserwuje się obniżone, poniżej dolnej granicy normy, stężenie hormonów tarczycy (trijodtyroniny-FT3 i tyrozyny-FT4).

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest tzw. choroba Hashimoto. Choroba Hashimoto jest rodzajem zapalenia tarczycy w przebiegu procesu autoimmunizacyjnego, czyli takiego, który jest skierowany przeciwko własnych komórkom i tkankom. W przebiegu choroby Hashimoto obserwuje się, najczęściej, podwyższone miano tzw. przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) i/lub przeciwko tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz pomniejszoną, niejednorodną tarczycę w badaniu ultrasonograficznym (USG).

Cukrzyca i jej typy

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która charakteryzuje się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemią). W zależności od przyczyny obserwowanych zaburzeń gospodarki węglowodanowej wyróżnić możemy cukrzycę typu I (tzw. insulinozależną) i cukrzycę typu II (insulinoniezależną).

Z reguły za rozwój cukrzycy typu I odpowiada proces autoimmunizacyjny z wytworzeniem przeciwciał (m.in. przeciwwyspowych, przeciw insulinie, przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego) skierowany przeciwko komórkom i tkankom własnego organizmu, w tym przeciwko wyspom trzustkowym, które odpowiedzialne są za syntezę i wydzielanie obniżającej stężenie glukozy we krwi insuliny. Ten typ cukrzycy rozwija się z reguły nagle, najczęściej u młodych osób, a podstawę jego leczenia stanowi insulina.

Cukrzyca typu II rozwija się najczęściej przewlekle, przez wiele lat, i jest wyrazem nieprawidłowego stylu życia (bogatokaloryczna dieta, ograniczony wysiłek fizyczny), którego następstwem jest nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej, nadwaga, otyłość i oporność tkanek obwodowych na własną insulinę (insulinooporność). Podstawę jej leczenia stanowi modyfikacja stylu życia, leki zwiększające wrażliwość tkanek na insulinę, leki zwiększające wydzielanie insuliny, a w przypadku ich nieskuteczności – insulina.

Bardziej szczegółowe informacje dotyczące diagnostyki, rozpoznawania oraz leczenia chorób tarczycy i zaburzeń gospodarki węglowodanowej znajdują w osobnych działach poświęconych konkretnej tematyce.

Insulinooporność a wole guzkowe

Wolem określamy m.in. nadmierne powiększenie gruczołu tarczowego. W przypadku kobiet o wolu mówimy, gdy szacowana objętość tarczycy jest większa niż 18 ml.

Obserwacje pacjentek bez i z cukrzycą pokazują, że u kobiet ze współistniejącą cukrzycą częściej dochodzi do rozwoju wola i proces ten jest bardziej nasilony w przypadku cukrzycy typu I, niż cukrzycy typu II. Obecnie uważa się, że metformina, czyli lek powszechnie stosowany w leczeniu cukrzycy typu II hamuje proces nadmiernego rozrostu gruczołu tarczowego – zaobserwowano, że w przypadku zmiany metforminy na inny lek stosowany w leczeniu cukrzycy, dochodziło do zwiększenia objętości tarczycy. Co ciekawe – podobnej zależności pomiędzy stosowaniem metforminy, a objętością gruczołu tarczowego nie zaobserwowano u mężczyzn, co może świadczyć o tym, że w ogólnie zwiększonej częstości występowania chorób tarczycy u kobiet znaczącą rolę mogą odgrywać żeńskie hormony płciowe.

Choroby tarczycy w ciąży

W okresie ciąży najczęściej obserwowanym zaburzeniem funkcji gruczołu tarczowego jest niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto.

Całkowita częstość występowania niedoczynności tarczycy, niezależnie od postaci, u kobiet w ciąży, wynosi około 2-3%, przy czym częstsza jest jej postać subkliniczna, która według szacunków dotyczy, na dzień dzisiejszy, około 2-2,5% kobiet w ciąży.

Szacuje się, że jawna niedoczynność tarczycy, która jest zaburzeniem poważniejszym i wymagającym leczenia, obecnie dotyczy około 0,1-0,4% kobiet w ciąży.

Należy zauważyć, że niewyrównana funkcja gruczołu tarczowego u kobiet w ciąży, szczególnie w początkowych tygodniach rozwoju zarodka wpływa niekorzystnie na rozwój płodu (w tym jego układu nerwowego) i zwiększa ryzyko niepowodzeń położniczych. Z tego też względu tak ważne jest wczesne rozpoznanie i, w razie potrzeby, leczenie zaburzeń funkcji tarczycy w tym okresie.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w okresie ciąży

W zależności od rodzaju zaburzeń przemiany węglowodanowych u kobiet w ciąży, rozróżniamy dwie odrębne jednostki chorobowe:

• cukrzycę ciążową,
• cukrzycę w ciąży.

Cukrzyca ciążowa (ang. Gestational Diabetes Mellitus, GDM), to każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej w ciąży, które po raz pierwszy rozpoznano w ciąży. Cukrzycę ciążową rozpoznane głównie w oparciu o tzw. doustny test tolerancji glukozy (ang. oral glucose tolerance test, OGTT), który przeprowadza się, u pacjentek niebędących w grupie ryzyka, pomiędzy 24, a 26 tygodniem ciąży, a w grupie pacjentek obciążonych, już na początku ciąży.

Wśród czynników ryzyka cukrzycy ciążowej wymienia się m.in:

• wiek>35 lat,
• nadwagę,
• otyłość,
• urodzenie dziecka o masie ciała > 4000 g.

Szacuje się, że cukrzyca ciążowa (GDM) rozwija się nawet u 10% pacjentek i może wynikać, ze zwiększonego w okresie ciąży, stężenia takich hormonów jak: prolaktyna, ludzki laktogen łożyskowy (ang. human placental lactogen hPL) czy kortyzol.

Cukrzyca w ciąży to sytuacja, w której cukrzyca została rozpoznana u pacjentki w okresie przedkoncepcyjnym, a u której obecnie potwierdzono ciążę. W tych przypadkach zaburzenia gospodarki węglowodanowej nie ustępują po rozwiązaniu, a w okresie samej ciąży mogą ulec nasileniu – z tego względu tak ważne jest wczesne podejmowanie odpowiednich decyzji terapeutycznych u takich kobiet. W zależności od obrazu klinicznego wyróżniamy wspomnianą cukrzycę typu I (insulinozależną) oraz cukrzycę typu II (insulinoniezależną).

Wpływ hormonów tarczycy na gospodarkę węglowodanową organizmu

Należy zaznaczyć, że zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mają wpływ na gospodarkę węglowodanową organizmu. Z tego względu, proces diagnostyczny w kierunku rozpoznawania cukrzycy i stanów przedcukrzycowych (nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy) powinien mieć miejsce dopiero po uzyskaniu eutyreozy, czyli wyrównania funkcji hormonalnej gruczołu tarczowego (prawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego, trijodotyroniny i tyroksyny w badaniach).

W przebiegu niedoczynności tarczycy, szczególnie w niewyrównanej, jawnej postaci, obserwuje się zwiększone zatrzymywanie wody w organizmie, osłabienie procesu syntezy glukozy przez wątrobę (glukoneogenezy) oraz spowolnienie tempa rozkładu glikogenu przez wątrobę i mięśnie, czyli tzw. glikogenolizy – glikogen jest zapasowym wielocukrem, który w sytuacjach wymagających podaży energii, np. podczas wysiłku fizycznego, ulega rozkładowi do glukozy. Dodatkowo w przebiegu niedoczynności tarczycy obserwuje się spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, co przekłada się na wolniejsze tempo wchłaniania węglowodanów ze światła jelit. Wypadkową tych wszystkich zmian metabolicznych jest obniżenie stężenia glukozy w osoczu, co w przypadku podjęcia, w tym okresie, diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej może przełożyć się na wyniki fałszywie ujemne.

Z kolei w przebiegu nadczynności tarczycy, szczególnie tej niewyrównanej, obserwuje się nasilenie wątrobowej glukoneogenezy, co jest m.in. pośrednim efektem zwiększonego napływu aminokwasów do wątroby. Nasileniu ulega również proces rozkładu glikogenu, czyli glikogenoliza. Dodatkowo w nadczynności tarczycy obserwuje się nasilenie pasażu jelitowego i tempa wchłaniania substancji odżywczych ze światła przewodu pokarmowego. Wypadkową tych wszystkich zmian jest zazwyczaj nieprawidłowo podwyższone stężenie glukozy w osoczu, które w przypadku wyrównania funkcji hormonalnej gruczołu tarczowego może ulec normalizacji.

Diagnostyka i kontrola funkcji gruczołu tarczowego przy współistniejących zaburzeniach gospodarki węglowodanowej

Należy zaznaczyć, że cukrzyca typu I, której istotę rozwoju, w wielu przypadkach, stanowi proces autoimmunizacyjny, może współwystępować z innymi jednostkami chorobowymi, w których reakcja układu odpornościowego przeciwko własnych komórkom i tkankom także stanowi istotę obserwowanych zaburzeń.  

Z uwagi na m.in. możliwe współwystępowanie choroby Hashimoto u pacjentek z cukrzycą typu I zaleca się, na dzień dzisiejszy, oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) i miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) u wszystkich osób z rozpoznaną cukrzycą typu I.

W przypadku podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO), przy TSH ≥ 2 mIU/l, należy oznaczyć stężenie tyroksyny (FT4), a kontrolne pomiary tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce co roku. Podobnie co roku kontrolny pomiar stężenia tyreotropiny (TSH) powinien mieć miejsce w przypadku wywiadu rodzinnego w kierunku autoimmunizacyjnej niedoczynności tarczycy.

Z kolei w przypadku stwierdzenia stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) mieszczącego się w przyjętym przedziale referencyjnym, kontrolne pomiary tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce co 2 lata.

W przypadku rozpoznanej cukrzycy typu II należy oznaczyć stężenie tyreotropiny (TSH) u wszystkich pacjentek – możliwie jak najwcześniej po rozpoznaniu cukrzycy typu II. Jeśli stwierdza się TSH≥ 2 mIU/l, należy oznaczyć miano przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO). Podwyższone miano tych przeciwciał powinno skłonić do ewentualnej weryfikacji typu cukrzycy poprzez pomiar stężenia miana tzw. przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (ang. glutamic acid decarboxylase autoantibodies, anty-GAD).

W sytuacji  współistnienia TSH ≥ 2 mIU/l i podwyższonego miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) należy oznaczyć stężenie tyroksyny (FT4), a kontrolne pomiary stężenie tyreotropiny (TSH) powinny mieć miejsce raz w roku. Przy niepodwyższonym stężeniu przeciwciał i TSH ≥ 2 mIU/l kontrole hormonu tyreotropowego (TSH) powinny mieć miejsce co 2 lata. Z kolei jeśli przy współistniejącej cukrzycy typu II obserwuje się TSH< 2 mIU/l i miano przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) w granicach wartości referencyjnych, to kolejna kontrola stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) może mieć miejsce za 5 lat.

Należy zaznaczyć, że również nadczynność tarczycy może współistnieć z cukrzycą. Jedną z najczęstszych postaci nadczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę jest choroba Gravesa-Basedowa, która charakteryzuje się obecnością, w surowicy krwi, tzw. przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (ang. anti TSH receptor antibodies, TSHR-Ab, TRAb), które mają zdolność do pobudzania gruczołu tarczowego do wzmożonej syntezy i wydzielania hormonów (trijodotyroniny-FT3 i tyroksyny – FT4).

Diagnostyka i kontrola funkcji gruczołu tarczowego przy współistniejących zaburzeniach gospodarki węglowodanowej w ciąży

W przypadku pacjentek w ciąży ze współistniejącą cukrzycą typu I lub II zaleca się dodatkowo oznaczenie hormonu tyreotropowego (TSH) i miana przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie tarczycowej (anty-TPO) na pierwszej wizycie położniczej (pomiędzy 4-8 tygodniem ciąży).

W przypadku kobiet z wywiadem w kierunku choroby Gravesa-Basedowa oraz z cukrzycą należy na pierwszej wizycie położniczej (pomiędzy 4-8 tygodniem ciąży) oznaczyć stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) i miano przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Dodatkowo zaleca się wykonanie kontrolnego pomiaru miana przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb) na koniec drugiego trymestru (do końca 22 tygodnia ciąży). 

Bibliografia

1. Chaoxun Wang. The Relationship between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases. J Diabetes Res. 2013; 2013: 390534.
2. Pietro Cignini, Ester Valentina Cafà, Claudio Giorlandino, Stella Capriglione, Anna Spata and Nella Dugo. Thyroid physiology and common diseases in pregnancy: review of literature. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 64–71.
3. Ittermann T et al. Metformin inhibits goitrogenous effects of type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2013;169:9-15.
4. Aleksandra Araszkiewicz, Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Andrzej Budzyński et al. 2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology 2020, Vol. 9, No. 1.
5. Shikha Singh and Sartaj Sandhu. Thyroid Disease And Pregnancy. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
6. Ester Vitacolonna,  Annunziata Lapolla, Barbara Di Nenno, et al. Gestational Diabetes and Thyroid Autoimmunity. Int J Endocrinol. 2012; 2012: 867415.
7. Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Andrzej Lewiński, Andrzej Milewicz et al. Management of thyroid diseases during pregnancy. Polish Journal of Endocrinology, Volume 62; Number 4/2011.
8. AbdelHameed Mirghani Dirar and John Doupis. Gestational diabetes from A to Z. World J Diabetes. 2017 Dec 15; 8(12): 489–511.
9. Jasmine F Plows, Joanna L Stanley, Philip N Baker et al. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018 Nov; 19(11): 3342.
10. Dan Tirosh, Neta Benshalom-Tirosh, Lena Novack, et al. Hypothyroidism and diabetes mellitus – a risky dual gestational endocrinopathy. Peerj. 2013; 1: e52.
11. Juan C. Galofre and Terry F. Davies. Autoimmune Thyroid Disease in Pregnancy: A Review. J Womens Health (Larchmt). 2009 Nov; 18(11): 1847–1856.
12. Rodica Tudosa, P Vartej, Irina Horhoianu, et al. Maternal and fetal complications of the hypothyroidism-related pregnancy. Maedica (Buchar). 2010 Apr; 5(2): 116–123.