Choroba bostońska (bostonka) - objawy, przebieg oraz leczenie

Spis treści

O oczach często mówi się, że są zwierciadłem duszy – o skórze natomiast można powiedzieć, że mając odpowiednią wiedzę można wyczytać z niej wiele informacji na temat ogólnego stanu zdrowia danej osoby. Istnieje także wiele chorób, których pierwsze dyskretne objawy manifestują się właśnie w postaci zmian skórnych – tak jest m.in. w przypadku tocznia rumieniowatego układowego, twardziny czy chorób alergicznych.

Najbardziej charakterystyczne i najczęstsze jest jednak nagłe pojawianie się wykwitów skórnych w przebiegu chorób zakaźnych – wiele wysypkowych chorób zakaźnych jest charakterystycznych głównie dla wieku dziecięcego, ale zdarza się, że mogą one także dotyczyć osób dorosłych, w tym również kobiet ciężarnych.

Jedną z chorób o etiologii zakaźnej, która objawia się zmianami skórnymi jest tzw. choroba bostońska. Jest to jedna z wielu chorób wysypkowych i jej rozpoznanie wymaga specjalistycznej wiedzy umożliwiającej przeprowadzenie właściwego procesu różnicowania z oceną nie tylko samych zmian skórnych, ale także objawów towarzyszących.

Choroba bostońska – choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Choroba bostońska, bostonka – są to powszechnie używane określenia tej samej choroby, które jednak są niezgodne ze współczesną terminologią medyczną i właściwie nie powinny być już używane. Zgodnie z aktualnie obowiązującą nomenklaturą, czyli nazewnictwem medycznym, należy właściwie nazywać ją chorobą rąk, stóp i jamy ustnej, w skrócie HFMD (ang. Hand, feet and mouth disease).

Potoczna nazwa choroby rąk, stóp i jamy ustnej po raz pierwszy została opisana w Bostonie – czemu właśnie zawdzięcza swoją nazwę – w 1951 roku, kiedy to po poradę lekarską zgłosiło się 18 pacjentów: w tym piętnaścioro dzieci i troje dorosłych – z objawami rozpoznanymi początkowo jako objawy różyczki. Przebieg choroby różnił się jednak od typowego przebiegu różyczki, czemu przyjrzeli się bliżej lekarze z uniwersytetu w Pittsburghu, Franklin Neva oraz Ilse Gorbach. Na podstawie swoich badań i obserwacji wyodrębnili oni wówczas z dotychczas znanych chorób zakaźnych nową, określaną od tamtej pory jako choroba bostońska. Kolejne przypadki tej choroby opisano następnie w 1954 roku w Pittsburghu.

Na całym świecie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat odnotowano kilkakrotnie występowanie epidemii wywołanych przez koksawirusy odpowiedzialne za rozwój choroby rąk, stóp i jamy ustnej.
Według danych statystycznych opublikowanych na łamach czasopisma Dermatologia Dziecięca w 2013 roku, w naszym kraju od 2012 roku systematycznie obserwuje się stały wzrost zachorowań z powodu choroby bostońskiej.

Etiologia i drogi przenoszenia bostonki

Choroba bostońska jest zakaźną chorobą wysypkową wywoływaną przez wirusy Coxsackie, potocznie nazywane koksawirusami, które to zaliczane są do rodzaju Enterovirus (enterowirusów).

Koksawirusy możemy podzielić zasadniczo na dwie grupy:

wirusy Coxsackie typu A (obejmują 23 serotypy)
wirusy Coxsackie typu B (6 serotypów).

Za występowanie infekcji najczęściej odpowiedzialne są koksawirusy grupy A o serotypie 16 oraz enterowirusy 71.

Do zarażenia najłatwiej dochodzi poprzez bezpośredni kontakt z osobą chorą, ale także drogą kropelkową – a więc w trakcie kaszlu czy kichania. Zarazić można się również poprzez kontakt z wszelkimi wydzielinami osoby chorej, a także korzystając z jej przedmiotów codziennego użytku np. jak szczoteczka do zębów czy naczynia. Jest zaliczana do grupy chorób tzw. brudnych rąk, co oznacza, że najlepszym sposobem zapobiegania infekcji jest właściwa higiena i dbałość o czystość. Osoby dorosłe mogą być nosicielami bezobjawowymi, co oznacza, że choć same nie prezentują objawów choroby, mogą zarażać nią innych. Choroba rąk, stóp i jamy ustnej nie jest natomiast przenoszona przez zwierzęta.

Objawy kliniczne i przebieg choroby bostońskiej

Choroba rąk, stóp i jamy ustnej jest jedną z chorób charakterystycznych dla wieku dziecięcego – najczęściej zakażeniu ulegają dzieci w wieku od 2 do 10 lat przebywające w skupiskach takich jak żłobki czy przedszkola. Może ona jednak dotykać także dorosłych i wówczas charakteryzuje się zwykle cięższym przebiegiem.

Od zakażenia wirusem do manifestacji objawów klinicznych choroby mija średnio od 3 do 7 dni, a czas ten nazywamy okresem wylęgania. W tym czasie wirus, który zdołał przedostać się do organizmu – najczęściej drogą oddechową lub pokarmową – kolonizuje się w migdałkach gardła, skąd rozprzestrzenia się w tkankach układu chłonnego aż po znajdujące się w jelicie grudki chłonne, nazywane także kępkami Peyera. Po upływie 3 dni od zakażenia wirus osiedla się w tkankach docelowych jakimi najczęściej są skóra oraz błony śluzowe – jest to okres pierwszej wiremii, czyli uogólnionego rozprzestrzeniania się wirusa po organizmie drogą krwionośną. W tkankach tych wirus intensywnie się namnaża, po czym następuje okres kolejnej wiremii – w tym czasie wirus zdolny jest przedostać się także do ośrodkowego układu nerwowego, co potencjalnie mogłoby doprowadzić do rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a nawet mózgu.

Wystąpienie objawów choroby zwykle poprzedza tzw. okres prodromalny, czyli czas, w którym u osoby zainfekowanej pojawiają się niespecyficzne objawy jak gorączka, osłabienie, uczucie ogólnego rozbicia, ból gardła – w przypadku choroby dłoni, stóp i jamy ustnej może dodatkowo pojawić się biegunka, nudności i wymioty. Okres prodromalny świadczy o kolonizacji organizmu przez wirusa.

Objawy typowe dla samej choroby pojawiają się najczęściej po upływie 2-3 dni od rozpoczęcia się okresu prodromalnego. Na śluzówkach języka, policzków oraz łuków podniebiennych, a także na spodzie stóp oraz wewnętrznej części dłoni pojawiają się zmiany skórne w postaci wysypki o charakterze plamisto-grudkowym oraz drobne wykwity pęcherzykowe, którym towarzyszy zapalna obwódka – taka właśnie lokalizacja jest najbardziej charakterystyczna dla choroby bostońskiej. Ich średnica zwykle nie przekracza 3 mm. Pękanie pęcherzyków doprowadza do powstawania płytkich owrzodzeń – do ich uszkodzenia szczególnie łatwo dochodzi w jamie ustnej, co prowadzi do powstania bolesnych nadżerek i utrudnia spożywanie posiłków, zwłaszcza najmłodszym pacjentom.
Zmiany skórne mogą pojawić się także w okolicy pośladkowej oraz na narządach płciowych, najrzadziej jednak lokalizują się w obrębie twarzy, tułowia oraz kończyn.

Wykwity skórne goją się przeciętnie w ciągu tygodnia i ustępują bez pozostawienia blizn. Największą zakaźność obserwuje się do czasu ustąpienia osutki – czyli zmian skórnych – jednak wirusy wydalane są z kałem jeszcze przez kilka kolejnych tygodni – właśnie dlatego w zapobieganiu transmisji wirusa tak ważna jest właściwa higiena, a przede wszystkim dokładne mycie rąk.

U dzieci przebieg choroby bostońskiej ma najczęściej tzw. samoograniczający się przebieg, co oznacza, że objawy stopniowo ustępują samoistnie, średnio w ciągu 10 dni, bez konieczności podejmowania leczenia.

U osób dorosłych chorobę może cechować cięższy, bardziej długotrwały przebieg, któremu towarzyszyć mogą powikłania o charakterze kardiologicznym bądź neurologicznym. Do najcięższych powikłań choroby bostońskiej opisywanych w literaturze należy zaliczyć zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, a także zapalenia mięśnia sercowego oraz płuc.

Diagnostyka choroby bostońskiej

Chorobę bostońską rozpoznaje się zwykle w oparciu o badanie podmiotowe, w którym na podstawie wywiadu lekarskiego ustala się typowy przebieg okresu prodromalnego oraz badanie przedmiotowe potwierdzające występowanie charakterystycznych wykwitów skórnych o typowej dla choroby bostońskiej lokalizacji.

W razie konieczności istnieje możliwość potwierdzenia obecności wirusa na podstawie badań laboratoryjnych stolca lub wymazów pobranych np. z gardła. Badania te polegają zasadniczo na oznaczeniu obecności we krwi przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom koksawirusów wywołujących infekcję bądź też na wyizolowaniu np. z pobranej próbki kału, ich materiału genetycznego.

Różnicowanie bostonki z innymi chorobami

W różnicowaniu choroby bostońskiej należy brać pod uwagę najczęściej występujące obecnie schorzenia charakteryzujące się występowaniem zmian skórnych. Na pewno należy wziąć tutaj pod uwagę choroby alergiczne – na ich obecność wskazywał będzie jednak w tym przypadku przede wszystkim wywiad lekarski dotyczący wcześniejszego występowania u osoby chorej podobnych objawów bądź też obecności chorób towarzyszących o tej etiologii jak np. astma. W procesie różnicowania należy uwzględnić także najczęściej występujące choroby wysypkowe wywoływane przez wirusy, wśród których niewątpliwie należy wymienić ospę wietrzną, szkarlatynę czy tzw. trzydniówkę, a także różyczkę.

Ospa wietrzna a bostonka

Ospę wietrzną charakteryzuje podobny do choroby bostońskiej przebieg okresu prodromalnego, po którym to na skórze pojawia się żywoczerwona, szybko przemijająca wysypka o charakterze plamistym. Na podłożu tychże zmian pojawiają się następnie grudki, które ulegają przekształceniu w pęcherzyki wypełnione wodojasną zawartością. Do wysiewów wykwitów dochodzi regularnie przez następnych 5-6 dni, przez co na ciele pacjenta obserwować można jednocześnie różne postacie zmian skórnych z typową ich ewolucją: plamki –> grudki –> pęcherzyki – te ostatnie następnie przysychają tworząc strupki. Po upływie kolejnych kilku dni strupki odpadają samoistnie bez pozostawienia blizn, z pozostawieniem przejściowego odbarwienia skóry. Dla ospy wietrznej typowa lokalizacja wykwitów skórnych obejmuje tułów, skórę głowy oraz twarzy, a także kończyny. Charakterystyczne jest także ich występowanie na owłosionej skórze głowy. Wysypce towarzyszy dodatkowo uporczywy świąd, a drapanie wykwitów może doprowadzać do ich wtórnego nadkażenia bakteryjnego.

Ospę wietrzną od choroby bostońskiej odróżnia zatem przede wszystkim wielopostaciowy charakter wykwitów oraz odmienna ich lokalizacja, a także towarzyszący im świąd.

Szkarlatyna a bostonka

Szkarlatyna, nazywana także płonicą, to choroba o etiologii bakteryjnej wywoływana przez paciorkowce. Po trwającym około 3 dni okresie prodromalnym na skórze osoby chorej pojawia się drobnogrudkowo-plamista wysypka, gdzie wykwity mogą przyjmować barwę od żywoczerwonej po bladoróżową, niemal zlewającą się z kolorem samej skóry. Największe ich zagęszczenie stwierdza się w najbardziej ucieplonych miejscach ciała jak pachwiny, podbrzusze, doły pachowe czy łokciowe – w naturalnych fałdach skórnych typowy jest linijny układ zmian skórnych. Po upływie kilku dni skóra staje się sucha i szorstka aż – po średnio dwóch tygodniach – dochodzi do jej charakterystycznego, otrębiastego złuszczania.

Szkarlatyna od choroby bostońskiej różni się przede wszystkim odmienną lokalizacją wykwitów oraz niewystępowaniem zmian o charakterze pęcherzyków, a także typowym, intensywnym złuszczaniem się naskórka.

Trzydniówka a bostonka

Trzydniówka, nazywana także wysypką nagłą, to choroba, która dotyka przede wszystkim dzieci w wieku pomiędzy 6 miesiącem, a 4 rokiem życia. Charakteryzuje ją pojawienie się w obrębie twarzy i tułowia plamistej, bladoróżowej wysypki po trwającej około 3 dni gorączce. Kończyny mogą pozostać niezajęte. Wykwity skórne ustępują samoistnie, bez leczenia, bez pozostawienia blizn czy przebarwień.

Od choroby bostońskiej trzydniówkę odróżnia głównie odmienny charakter zmian skórnych oraz ich lokalizacja, a także dominacja gorączki w okresie prodromalnym.

Różyczka a bostonka

Rożyczka jest chorobą wirusową, którą charakteryzuje występowanie wysypki drobnoplamistej w okolicy tułowia i na kończynach, a także średnioplamistej w obrębie twarzy. Wykwity przyjmują barwę od bladoróżowej po żywoczerwoną. Nie stwierdza się natomiast wykwitów pęcherzykowych. Wysypka w ciągu doby zwykle nasila się, aby po kilku dniach ustąpić bez pozostawienia blizn, ani przebarwień. Bardzo charakterystyczne dla różyczki jest powiększenie węzłów chłonnych okolicy potylicznej, karkowej oraz za małżowinami usznymi.

Odra a bostonka

Odrę cechuje charakterystyczny przebieg – po okresie prodromalnym, jeszcze przed pojawieniem się wykwitów skórnych na błonie śluzowej jamy ustnej w okolicy policzków, na wysokości dolnych trzonowców, stwierdzić można obecność niewielkich białych plamek – są to tzw. plamki Koplika. Plamki Koplika są objawem patognomonicznym dla odry, co oznacza, że ich obecność upoważnia do postawienia pewnego rozpoznania, gdyż nie występują one w przebiegu innych, znanych chorób wysypkowych. Zmiany skórne w przebiegu odry pojawiają się dopiero po zniknięciu plamek w jamie ustnej – początkowo jest to krótkotrwała, drobnoplamista wysypka, która następnie ustępuje miejsca typowym zmianom odrowym – wysypce gruboplamistej, żywoczerwonej. Najpierw pojawia się ona za uszami, następnie zajmuje twarz oraz szyję, skąd rozprzestrzenia się na tułów, by dopiero na samym końcu zająć kończyny. Wykwity ustępują w tej samej kolejności, w jakiej się pojawiły.

W przebiegu choroby dłoni, stóp i jamy ustnej nie stwierdza się obecności białych plamek na błonie śluzowej jamy ustnej – choć, jak wspomniano, mogą być na niej widoczne niewielkie pęcherzyki lub nadżerki. Odmienny, w stosunku do odry, jest również zarówno charakter zmian skórnych, jak i ich lokalizacja.

Leczenie choroby bostońskiej

Leczenie choroby bostońskiej polega zasadniczo na stosowaniu leczenia objawowego. Obejmuje ono przede wszystkim przyjmowanie leków przeciwgorączkowych w razie utrzymywania się podwyższonej temperatury ciała oraz zapobieganiu odwodnieniu w przypadku towarzyszących jej wymiotów lub biegunce. Istotne jest także właściwe odżywianie – znaczna niechęć do jedzenie u chorych wynika najczęściej z obecności bolesnych nadżerek w jamie ustnej.

Pielęgnacja samych wykwitów powinna natomiast polegać na miejscowym stosowaniu środków odkażających , co ma zapobiegać ich wtórnemu nadkażeniu przez bakterie. Zmian nie należy także rozdrapywać ani przekłuwać, choć w przypadku choroby bostońskiej nie stwierdza się zwykle występowania bardzo uporczywego świądu, który nasilałby potrzebę drapania.

Zasadniczo, w tzw. I rzucie leczenia choroby bostońskiej nie jest uzasadnione prowadzenie antybiotykoterapii ze względu na jej wirusową etiologię – może ona jednak okazać się konieczna jeśli u pacjenta dojdzie do wtórnego nadkażenia wykwitów przez bakterie w wyniku ich drapania bądź niewłaściwej higieny. Natomiast w przypadkach o cięższym przebiegu konieczna może okazać się hospitalizacja oraz włączenie do leczenia doustnych środków przeciwwirusowych.