Ciąża ektopowa to ciąża, która rozwija się poza jamą macicy. Wystąpić może w całej jamie brzusznej. Najczęstszą lokalizacją ciąży ektopowej jest jajowód, rzadziej problem dotyczy szyjki macicy, jajnika oraz jamy otrzewnej.   

Przez ponad tysiąc lat powstało 8040 prac naukowych związanych z ciążą ektopową, które były cytowane 86680 razy. Obrazuje to powagę i skalę problemu. Pierwszy przypadek został opisany w 963 roku przez arabskiego lekarza – Abulcasisa.

Epidemiologia ciąży pozamacicznej

Szacuje się, że ok 2% liczby wszystkich rozpoznanych ciąż to przypadki ciąży pozamacicznej (ektopowej). Częstość występowania wykazuje tendencję wzrostową. Szacuje się, że w Polsce 5-15% kobiet zgłaszających się z powodu bólu podbrzusza i/lub krwawienia z dróg rodnych i jednoczasowo będących w okresie rozrodczym będzie mieć postawioną diagnozą ciąży pozamacicznej.

Ciąża heterotropowa to niezwykle rzadkie zjawisko (1:30000 ciąż), kiedy dochodzi do podwójnego zapłodnienia: jednego w prawidłowym położeniu w jamie macicy oraz drugiego o charakterze ciąży ektopowej. Może także się zdarzyć podwójna ciąża ektopowa – raz na 725 ciąż ektopowych.

Czynniki ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej:  

• przebyte zakażenia: miednicy mniejszej, jajowodu zwiększają ryzyko ciąży ektopowej 4 krotnie, natomiast zakażenia bakteryjne patogenami z rodziny Chlamydia lub Neisseria gonorrhoae zwiększają ryzyko dwukrotnie, do tej grupy czynników ryzyka wlicza się również choroby zakaźne przenoszone drogą płciową,  
• operacja jajowodów – głównie z powodu zrostów i zlepiania się błony śluzowej,  
• przebyta w przeszłości ciąża pozamaciczna,  
• zachowawcze leczenie ciąży ektopowej w przeszłości – zwiększa to ryzyko ponownej ciąży pozamacicznej 10-krotnie,   
• cięcie cesarskie w przeszłości – ciąża ektopowa może rozwijać się w jego bliźnie,  
• niepłodność w wywiadzie medycznym,  
• leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu – jest to jeden z najbardziej charakterystycznych czynników ryzyka,  
• przebyta aborcja

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej zmniejsza ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej (w mechanizmie zahamowania rozwoju ciąży).

Objawy ciąży pozamacicznej 

Często brakuje jednoznacznych i charakterystycznych objawów. Najczęściej pojawiają się bóle w podbrzuszu lub krwawienia z dróg rodnych. Opóźniona miesiączka, nieregularne plamienia. W skrajnym przypadku – związanym z utratą dużej ilości krwi – może pojawić się wstrząs hipowolemiczny.

W literaturze można spotkać się z opisem klasycznej triady objawów ciąży ektopowej:  

1. opóźnione krwawienie miesiączkowe,  
2. nieregularne krwawienia z macicy,  
3. ból brzucha.  

Objawy te zazwyczaj pojawiają się ok. 6-10 tygodnia ciąży u 45% kobiet. 

Czasem kobiety zgłaszają: 

• tkliwość piersi,  
• zawroty głowy,  
• uczucie pełności w odbytnicy,  
• bolesne oddawanie moczu,  
• problemy natury żołądkowo-jelitowej, głównie wzdęcia.

Ciąża pozamaciczna może stanowić poważne zagrożenie dla życia kobiety.

Zresztą wystarczy przeanalizować historyczne dane przyczyn śmiertelności kobiet w pierwszym trymestrze ciąży, 80% z nich umarło właśnie z powodu ciąży ektopowej. Dobrze, że obecnie wczesna diagnostyka i efektywne leczenie, pozwala ograniczyć do skrajnych sytuacji takie powikłania.

Różnicowanie ciąży ektopowej

Ból brzucha i nieregularne krwawienia są bardzo niespecyficznymi objawami, które mogą wystąpić w przebiegu wielu innych sytuacjach klinicznych.

W procesie diagnostycznym ciąży pozamacicznej (ektopowej) należy rozważyć i wykluczyć inne przyczyny dolegliwości:  

• endometrioza,  
• ciąża wewnątrzmaciczna,  
• poronienie samoistne,  
• pęknięta torbiel jajnika,  
• skręcenie przydatków,  
• krwawiące ciałko żółte,  
• zapalenie przydatków,  
• zapalenie wyrostka robaczkowego.

Umiejscowienie ciąży pozamacicznej

W 97% przypadków ciąża pozamaciczna lokalizuje się w jajowodzie. Najwięcej – około 80% – znajduje się w części bańkowej jajowodu.  

Poza tym ciąża ektopowa występuje w:  

• 1,4 % w jamie brzusznej, w tym 55% przypadków brzusznych w zatoce Douglasa, 27% przymacicznie, 9% w sieci większej oraz 9% w zachyłku pęcherzowo-macicznym,  
• 0,2 % w jajniku,  
• 0,2 % w szyjce macicy  

Ciąże ektopowe umiejscowione poza jajowodem wiążą się z większym ryzykiem powikłań – głównie z powodu utraty znacznej ilości krwi. Śmiertelność jest 17 – krotnie większa niż w przypadku ciąży pozamacicznej jajowodowej).

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej (ektopowej)

Po pierwsze wywiad medyczny, następnie należy ocenić, czy dolegliwości są związane z ciążą. W tej sytuacji najlepszym oznaczeniem jest poziom beta-hCG. Natomiast dzięki badaniu usg można ocenić lokalizację pęcherzyka ciążowego.  

W prawidłowo przebiegającej ciąży wewnątrzmacicznej stężenie beta-hCG w surowicy wzrasta, podwajając się najczęściej co 2 dni. W 5 tygodniu ciąży przy stężeniu beta-hCG powyżej 1000 – 1500 mIU/ml w surowicy krwi, podczas oceny ultrasonograficznej (głowica przezpochwowa), w jamie macicy najczęściej widoczny jest pęcherzyk ciążowy, choć zdarzają się wyjątki np.: ciąża bliźniacza, w przebiegu której będzie potrzeba dodatkowych kilku dni by móc uwidocznić pęcherzyki ciążowe w danym zakresie beta-hCG.  

W przypadku, gdy nie udaje się uwidocznić pęcherzyka ciążowego w jamie macicy pojawia się pytanie czy jest to ciąża wewnątrzmaciczna, która się nie rozwija, czy też pęcherzyk ciążowy znajduje się poza jamą macicy, a jeżeli tak to w jakiej lokalizacji. W skrajnych przypadkach, budzących duże wątpliwości diagnostyczne, można sięgnąć do technik operacyjnych. 

Jeżeli w 5 tygodniu nie obserwujemy obecności pęcherzyka ciążowego (w USG przezpochwowym) przy wartościach beta-hCG wynoszących 1000 – 1500 mIU/ml, możemy podejrzewać istnienie ciąży ektopowej.

Ponadto w literaturze opisuje się również inne parametry laboratoryjne, których wartości mogą się różnić, gdyby porównać grupy kobiet z ciążą  pozamaciczną i wewnątrzmaciczną: 

• stężenie estradiolu jest niższe,  
• poziom interleukiny 6 jest podwyższony,  
• poziom interleukiny 8 jest podwyższony,  
• poziom kinazy kreatyninowej jest podwyższony, 
• poziom TNF-alfa (czynnika martwicy nowotworów) jest podwyższony  

Niemniej wymienione różnice nie znajdują zastosowania w praktyce codziennej. 

Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne ma na celu ustalenie, czy:  

• pęcherzyk ciążowy znajduje się w jamie macicy,  
• przyczyną nieprawidłowego stężenia hCG jest ciążą ektopowa czy poronienie samoistne, 
• widoczna jest zmiana poza jamą macicy mogąca odpowiadać ciąży pozamacicznej,  
• w zmianie odpowiadającej ciąży ektopowej obecny jest zarodek i widoczna jest czynność serca. 

Należy jednak pamiętać, że uwidocznienie prawidłowego pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy nie wyklucza ciąży ektopowej – możemy mieć do czynienia z ciążą heterotropową.

W badaniu USG ciąży pozamacicznej obraz nie zawsze jest jednoznaczny, np. ocena płynu w zagłębieniu odbytniczo macicznym, czyli w tzw. zatoce Douglasa może nam zasugerować obecność wynaczynionej krwi, ale nie jest to objaw charakterystyczny – płyn pojawia się także w prawidłowo przebiegającej ciąży z powodu wzrostu przepuszczalności naczyń krwionośnych.

Inną trudnością w trakcie oceny ultrasonograficznej jest duża zmienność obrazów ciąży pozamacicznej.

Przykładowo ciąża ektopowa zlokalizowana w przydatkach może przybierać formę:  

• pęcherzyka ciążowego z płodem z dostrzegalną czynnością serca płodu lub bez niej,  
• pustego pęcherzyka ciążowego,  
• grubego hiperechogenicznego pasma otaczającego małe hipoechogeniczne pole,  
• niejednorodnej echogenicznie masy w jajowodach.

W niektórych sytuacjach ostateczne rozpoznanie można postawić dopiero w czasie laparoskopii, czyli obserwacji wnętrza jamy brzusznej przez wziernik z kamerą.

W przypadku ciąży pozamacicznej jajowodowej jajowód przyjmuje dość charakterystyczny wygląd:   

• ograniczone rozdęcie,  
• zasinienie jego ściany.  

Jeżeli ciąża ektopowa nie jest umieszczona w części bańkowej jajowodu, zmiany mogą być bardziej subtelne.

Dlaczego ciąża pozamaciczna jest tak poważnym problemem dla kobiety?

Rozwijające się tkanki łożyska w nieprawidłowym miejscu naciekają i niszczą struktury w sąsiedztwie. Może dojść do upośledzenia funkcjonowania narządów. Jeżeli patologiczne tkanki zinfiltrują naczynia krwionośne, zwłaszcza duże tętnice, może dojść do przerwania ciągłości ich ściany i silnego krwawienia wewnątrzbrzusznego. Stan ten może doprowadzić do wstrząsu krwotocznego, który objawia się przyspieszoną pracą serca i zmniejszonym ciśnieniem, przyspieszonym oddechem oraz wilgotną i zimną skórą. Nieleczony może doprowadzić nawet do zgonu.  

Leczenie ciąży pozamacicznej

W dzisiejszych czasach dzięki postępowi technologiczno-medycznemu coraz rzadziej dochodzi do pęknięcia ciąży ektopowej. Około 80% przypadków zostaje wykrywana przed tym punktem krytycznym i zostaje odpowiednio zaopatrywana.

Po postawieniu diagnozy ciąży pozamacicznej możliwe jest postępowanie zachowawcze, leczenie farmakologiczne oraz operacyjne. 

Leczenie zachowawcze ciąży pozamacicznej

Leczenie wyczekujące można wdrożyć u 25% pacjentek – spośród nich aż 75% może udać się uniknąć leczenia operacyjnego. Dochodzi wtedy do samoistnego zatrzymania rozwoju ciąży pozamacicznej.

Warunkami muszą być: 

• miano hCG musi być niskie,  
• ciąża ektopowa powinna być umiejscowiona w jajowodzie,  
• brak krwawienia,  
• brak wykładników pęknięcia jajowodu. 

Nawet jak wszystkie warunki są spełnione to ostateczną decyzję podejmuje lekarz po uzgodnieniu z pacjentką.

Leczenie farmakologiczne ciąży pozamacicznej

Innym rodzajem leczenia jest leczenie farmakologiczne. Cechuje się wysoką skutecznością, powoduje mniejsze uszkodzenie jajowodu niż postępowanie operacyjne i nie wpływa na przyszły potencjał rozrodczy, a przy tym jest relatywnie tanie. Lekiem z wyboru jest metotreksat. Jego mechanizm działania jest antagonistyczny w stosunku do kwasu foliowego i zaburza syntezę DNA.

Warunki konieczne, aby rozważyć leczenie farmakologiczne: 

• dobry stan ogólny z wydolnym układem krążenia,  
• brak pęcherzyka w jamie macicy,  
• zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej o średnicy mniejszej niż 4 cm,  
• stężenie hCG poniżej 10 000 mIU/ml,  
• brak czynności serca u płodu.

Leczenie farmakologiczne powinno się rozważyć również wówczas, gdy leczenie laparoskopowe jest przeciwwskazane lub trudne do wykonania.

Przed wdrożeniem leczenia metotreksatem należy wykonać badania:  

• ocenić prawidłową funkcję wątroby i nerek,  
• wykonać morfologię oraz ocenić układ krzepnięcia,  
• jeżeli ciąża trwa powyżej 8 tygodni, a pacjentka ma grupę Rh-ujemną, powinna otrzymać immunoglobulinę anty-D w celu uniknięcia realizacji konfliktu serologicznego.

Jest bardzo ważne, aby w czasie leczenia pacjentki:  

• zachowały wstrzemięźliwość płciową,  
• nie spożywały alkoholu ani innych środków odurzających,  
• nie przyjmowały preparatów witamin zawierających kwas foliowy.  

Lek można podawać w zastrzyku domięśniowym, jako tabletkę lub bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Obecnie zaczyna się zazwyczaj od dawki 1mg / kg masy ciała w połączeniu z kwasem folinowym – zapobiega on większości działań niepożądanych.

Pomimo tego u 3-4% pacjentek może pojawić się:  

• zapalenie jamy ustnej i żołądka, 
• biegunki, 
• podwyższenie miana transaminaz (AlAT, AspAT) – wskaźników stanu wątroby.  

Dodatkowo, niezwykle rzadko z przyczyny przyjmowania leku może dojść do: 

• zahamowania układu produkującego białe krwinki,  
• zapalenia skóry,  
• zapalenia opłucnej.  

Niekiedy zdarza się, że po 3-4 dniach terapii pojawia się silny ból brzucha, który jest utożsamiany z pęknięciem ciąży ektopowej. Zdarza się, że jest to efekt związany z przyjmowaniem leku i ustępuje samoistnie po 2-3 dniach od zakończenia terapii.

Długość trwania terapii zależy przede wszystkim od dynamiki stężenia beta-hCG i trwa zazwyczaj od 1 do 7 dni.

Leczenie metotreksatem jest skuteczne w 95%. Brak jest konsensusu co do czasu, który powinien upłynąć pomiędzy terapią metotreksatem, a kolejną ciążą. W praktyce klinicznej zaleca się zachowanie co najmniej półrocznego odstępu.

 Leczenie operacyjne ciąży pozamacicznej

Leczenie operacyjne może zostać przeprowadzone na dwa sposoby: laparoskopowo lub metodą klasyczną (otwarcie ściany jamy brzucha).

W każdym z nich można zastosować: 

• leczenie oszczędzające, które usuwa tylko nieprawidłowo zagnieżdżone jajo płodowe, 
• leczenie radykalne, które usuwa nie tylko jajo płodowe, ale także fragment narządu, w którym jest zagnieżdżone, np. jajo płodowe z jajowodem. 

Kiedy można myśleć o leczeniu laparoskopowym?

• po nieudanej próbie leczenia farmakologicznego – gdy pomimo podania metotreksatu stężenie beta-hCG rośnie 
• gdy stężenie hCG przekracza 10 000 mIU/ml,  
• gdy zmiana odpowiada ciąży ektopowej o średnicy większej niż 4 cm,  
• u pacjentek, u których ciąża jest wynikiem stymulacji jajeczkowania,  
• po wcześniejszym uszkodzeniu jajowodu (ze względu na proces zapalny).

Bezwzględne przeciwskazania do operacji drogą laparoskopową to:  

• wstrząs hipowolemiczny,
• przeciwwskazania do wytworzenia odmy otrzewnowej, 
• niewydolność krążeniowo-oddechowa.  

Względne przeciwskazania obejmują:  

• znacznego stopnia otyłość,  
• zrosty w miednicy mniejszej,  
• brak zgody pacjentki.

Leczenie operacyjne metodą otwartą (dużego cięcia powłok jamy brzusznej) jest leczeniem w najcięższych przypadkach ratującym życie i nie ma swoistych przeciwwskazań.

Powikłania ciąży pozamacicznej (ektopowej)

Powikłania ciąży ektopowej wynikają najczęściej z opóźnienia rozpoznania i/lub dostępności leczenia.   

Wśród powikłań wyróżniamy:  

• pęknięcie jajowodu,   
• pęknięcie macicy,  
• masywne krwawienie,  
• zmniejszoną zdolność prokreacyjną kobiety,  
• zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej w kolejnych ciążach 
• poronienie trąbkowe – jest to jedyne korzystne powikłanie dla kobiety, ponieważ obumarła ciąża nie stanowi zagrożenia życia dla kobiety.

Zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej części bańkowej jajowodu i zagnieżdza się w ten sposób, że jej część drąży w głąb warstwy mięśniowej jajowodu, a reszta rośnie w kierunku jego światła. Dochodzi do obumarcia ciąży, ponieważ płód nie ma odpowiedniego środowiska do wzrostu. Po kilku tygodniach pęka zwrócona do światła jajowodu cienka pokrywa z błony śluzowej jajowodu i następuje poronienie trąbkowe. Oddziela się jajo płodowe i jest wydalone w kierunku jajowodu. Towarzyszą temu skurcze podobne do prawdziwych skurczów porodowych oraz krwawienie. Część krwi, która uległa wynaczynieniu, krzepnie w zatoce Douglasa (zagłębienie odbytniczo-maciczne i od strony pochwy jest wyczuwana jako miękki, ciastowaty guz.

Najcięższym powikłaniem ciąży ektopowej jest pęknięcie jajowodu, które powoduje masywne krwawienie. Dochodzi do niego, gdy zapłodniona komórka jajowa zostaje zatrzymana w fałdach błony śluzowej lub w uchyłku cieśni jajowodu. Jajo płodowe rozwija się głównie w ścianie jajowodu (śródściennie). Kosmki trofoblastu wżerają się w całą grubość ściany jajowodu, na skutek czego następuje pęknięcie jajowodu z krwawieniem z tętnicy jajnikowej do jamy otrzewnej. W ciągu pół godziny do jamy otrzewnowej może wydostać się około 1-2 l krwi. Może to doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego i śmierci. Nawet w dzisiejszych czasach do 6% pacjentek z ciążą ektopową może umrzeć w przebiegu schorzenia lub w wyniku jej powikłań.

Bibliografia

1. Brüggmann D, Kollascheck J, Quarcoo D, Bendels MH, Klingelhöfer D, Louwen F, et al. Ectopic pregnancy: Exploration of its global research architecture using density-equalising mapping and socioeconomic benchmarks. BMJ Open 2017;7. doi:10.1136/bmjopen-2017-018394. 
2. MARION LL, MEEKS GR. Ectopic Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012;55:376–86. doi:10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. 
3. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. II. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015. 
4. Magdalena S, Wojciech S, Lilla S, Krystyna K, Katarzyna C, Iwona G, et al. Ciąża ektopowa – czynniki ryzyka , diagnostyka i leczenie Ectopic pregnancy – risk factors , diagnostics and treatment Streszczenie Summary Ectopic pregnancy – risk factors , diagnostics and treatment Key words : ectopic pregnancy , diagnostics , treatmen 2015;5:311–20. 
5. Państwo S. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie debaty publicznej dotyczącej postulowanych zmian w zakresie prawnej dopuszczalności wykonywania zabiegu przerywania ciąży 2016:91–9. 
6. Gatzke N, Johnson L. Ectopic Pregnancy. J Midwifery Women’s Heal – Nurse Pract 2014;39:42–7. doi:10.1016/j.jmwh.2006.07.008. 
7. [Mavinkurve M, Gorman CSO. Cardiometabolic and vascular risks in young and adolescent girls with Turner syndrome. BBACLI 2015;3:304–9. doi:10.1016/j.bbacli.2015.04.005. 
8. Kubiaczyk F, Suchocki S, Puskarz R, Zaborowski A, Zaranek K. Ciąża ektopowa podwójna , umiejscowiona w jajowodach w cyklu naturalnym – opis przypadku. Ginekol Pol 2014:2013–4. 
9. Taran F-A, Kagan K-O, Hubner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2015;112:693–704. doi:10.3238/arztebl.2015.0693. 
10. National Institute for Clinical Excellence – Royal College of Obestricians and Gynaecologists. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage 2012. 
11. Bourne T. A missed opportunity for excellence: The NICE guideline on the diagnosis and initial management of ectopic pregnancy and miscarriage. J Fam Plan Reprod Heal Care 2015;41:13–9. doi:10.1136/jfprhc-2014-101025. 
12. Akhondali Z, Dianat M, Radan M. Clinical audit of ectopic pregnancy. Electron Physician 2015;7:971–6. doi:10.14661/2015.971-976. 
13. Li C, Zhao W-H, Meng C-X, Ping H, Qin G-J, Cao S-J, et al. Contraceptive Use and the Risk of Ectopic Pregnancy: A Multi-Center Case-Control Study. PLoS One 2014;9:e115031. doi:10.1371/journal.pone.0115031. 
14. Słabuszewska-Jóźwiak A, Ciebiera M, Jakiel G. Ciąża pozamaciczna – czy nadal jest to stan naglący ? Ectopic pregnancy – is it the emergency today ? Postępy Nauk Med 2014:581–5. 
15. Posadzka E, Jach R, Pityński K, Matyszkiewicz A. Wczesna ciąża ektopowa brzuszna – opis przypadku The early abdominal pregnancy – case review. Przegl Lek 2014;71:359–60. 
16. Parker VL, Srinivas M. Non-tubal ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2016;294:19–27. doi:10.1007/s00404-016-4069-y. 
17. Barnhart KT. Ciąża pozamaciczna 2009. 
18. Marret H, Fauconnier A, Dubernard G, Misme H, Lagarce L, Lesavre M, et al. Overview and guidelines of off-label use of methotrexate in ectopic pregnancy: report by CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;205:105–9. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.07.489. 
19. Piątek K, Gąsior S, Łukaszewski T, Wolski H, Drews K, Sermak-Mrozikiewicz A. Ciąża ektopowa szyjkowa – opis przypadku. Perinatol Neonatolgia I Ginekol 2014;7:175–80. 
20. Debnath J, Gulati SK, Mathur A, Gupta R, Kumar N, Arora S, et al. Ectopic pregnancy in the era of medical abortion: Are we ready for it? Spectrum of sonographic findings and our experience in a tertiary care service hospital of India. J Obstet Gynecol India 2013;63:388–93. doi:10.1007/s13224-013-0459-2.