Jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty w krajach rozwiniętych. W grupie wiekowej od 18 do 40 lat jaskra występuje jedynie u 0,16%. Jednak u osób młodych chorujących na jaskrę częściej można spotkać się z podtypami choroby o większej oporności na leczenie, takimi jak jaskra wrodzona, pourazowa, czy zapalna. Leczenie jaskry podczas ciąży stanowi wyzwanie, wymagające zrównoważenia optymalnego leczenia choroby matki, z ochroną dziecka przed działaniami niepożądanymi leków przeciwjaskrowych.

Definicja jaskry

Jaskra jest chorobą, której istotą jest swoista, postępująca neuropatia nerwu wzrokowego. U pacjentów chorujących na jaskrę można zaobserwować charakterystyczne zmiany na tarczy nerwu wzrokowego oraz swoiste ubytki w polu widzenia. Głównym czynnikiem ryzyka neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP- intraocular pressure), które definiuje się jako ciśnienie powyżej 21 mm Hg (norma ciśnienia wynosi 11-21 mm Hg). Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest czynnikiem niezbędnym do wystąpienia neuropatii jaskrowej. U niektórych chorych występuje jaskra normalnego ciśnienia, a duża część osób z podwyższonym IOP nie choruje na jaskrę. Objawy kliniczne, patofizjologia i leczenie różnych typów jaskry są odmienne, nie ma jednej definicji określającej wszystkie jej odmiany. Jaskra może być wrodzona lub nabyta. Możemy ją podzielić również ze względu na mechanizm utrudnienia odpływu cieczy wodnistej- na jaskrę otwartego i zamkniętego kąta. Jaskra może być pierwotna, lub wtórna do innych chorób i czynników wpływających na wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Nieleczona jaskra w swoim naturalnym przebiegu prowadzi do nieodwracalnej utraty wzroku.

Fizjologiczne zmiany IOP podczas ciąży

Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP- intraocular pressure) podczas ciąży zmniejsza się o około 10% (średnio o 2-3 mm Hg) w porównaniu z wartością sprzed ciąży. Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) spada stopniowo do 12- 18 tygodnia ciąży, kiedy osiąga najniższą wartość. Ciśnienie wewnątrzgałkowe może utrzymywać się na niskim poziomie nawet do kilku miesięcy po zakończeniu ciąży. Dzienne wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego są mniejsze podczas ciąży. Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego ma związek z łatwiejszym odpływem cieczy wodnistej. Podczas ciąży dochodzi do zwiększenia odpływu cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową oraz do obniżenia nadtwardówkowego ciśnienia żylnego, które jest spowodowane niższym ciśnieniem żylnym w górnych częściach ciała kobiety ciężarnej. Opisane zmiany są prawdopodobnie skutkiem wzrostu stężenia żeńskich hormonów (progesteronu, estrogenów, relaksyny) w czasie ciąży. Biorąc pod uwagę opisane zmiany, podczas ciąży najczęściej dochodzi do zmniejszenia aktywności jaskry.

Leki stosowane w farmakoterapii jaskry

Do grup leków najczęściej stosowanych w leczeniu jaskry zaliczamy β-blokery, sympatykomimetyki, inhibitory anhydrazy węglanowej, parasympatykomimetyki, analogi prostaglandyny oraz nowe leki, takie jak netarsudil.

β-blokery stosowane w leczeniu jaskry to np. tymolol w formie kropli. Jest to β-bloker nieselektywny, działający na receptory w sercu i w innych narządach. Hamuje on produkcję cieczy wodnistej, co powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Agoniści receptora α-2 czyli tzw. sympatykomimetyki, do których należy stosowana w jaskrze brymonidyna, działają poprzez zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej i zwiększenia jej odpływu drogą nadnaczyniówkową.

Pochodne prostaglandyn np. latanoprost skutecznie obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe, zwiększając odpływ cieczy wodnistej głównie drogą naczyniówkowo-twardówkową.

Inhibitory anhydrazy węglanowej np. stosowane miejscowo dorzolamid i acetazolamid o działaniu ogólnym hamują wydzielanie cieczy wodnistej.

Istnieją również preparaty złożone np. tymolol + dorzolamid.

Netarsulid to niedawno wprowadzony lek, inhibitor enzymu kinazy Rho, który zwiększa odpływ cieczy wodnistej i obniża ciśnienie żylne nadtwardówkowe.

U pacjentów wymagających leczenia inwazyjnego, w okresie pooperacyjnym stosuje się leki redukujące bliznowacenie i wspomaganie prawidłowego gojenia po operacji. Do tych leków zaliczamy antymetabolity: mitomycynę C i 5-fluorouracyl.

Niektóre z wymienionych leków nie powinny być stosowane w czasie ciąży, ze względu na ich nieodpowiedni profil bezpieczeństwa.

Leczenie farmakologiczne u kobiet w ciąży lub planujących ciążę

Dobór leków przeciwjaskrowych u kobiet w ciąży stanowi wyzwanie, z powodu ograniczonej ilości danych dotyczących bezpieczeństwa tych substancji dla płodu, oraz ograniczeń wynikających z braku możliwości przeprowadzenia randomizowanych badań na kobietach w ciąży. Wiedzę na temat bezpieczeństwa leków czerpiemy z opisów przypadków oraz badań na zwierzętach. Food and Drug Administration (FDA- Amerykańska Agencja Żywności i Leków) określa bezpieczeństwo leków w ciąży, dzieląc je na kategorie A, B, C, D, X. Aby zaliczyć lek do kategorii A, muszą istnieć badania naukowe na kobietach w ciąży, które wykazały brak szkodliwości dla płodu. Ponieważ nie ma możliwości przeprowadzania badań naukowych na kobietach w ciąży, żaden z leków przeciwjaskrowych nie należy do kategorii A. Leki należące do kategorii B zawierają substancje, które nie stanowią niebezpieczeństwa dla płodu, na podstawie badań na zwierzętach, ale brak jest rzetelnych dowodów w badaniach na człowieku. Leki z kategorii C wykazują szkodliwe działanie na płody zwierząt, lecz nie ma dowodów na szkodliwość u człowieka. Leki z kategorii D niosą ze sobą znane ryzyko uszkodzenia płodu, na podstawie niepożądanych działań u człowieka, ale mogą być stosowane jeśli korzyści przewyższają ryzyko. Leki z kategorii X są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży z powodu udowodnionego szkodliwego działania na płód. 

Spośród leków przeciwjaskrowych tylko brymonidyna należy do kategorii B, a pozostałe leki do kategorii C.

W doborze leków u kobiety w ciąży należy indywidualnie ocenić pacjentkę pod kątem ryzyka jaskry, potrzeby leczenia, oraz regularnego monitorowania w czasie ciąży. Dobór leków zależy również od zaawansowania ciąży.

Ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu, należy zredukować absorpcję leku do krwioobiegu, i tym samym ograniczyć narażenie płodu na substancję potencjalnie szkodliwą. W tym celu stosuje się czasową okluzję przewodu nosowo-łzowego, zatkanie ujść kanalików łzowych lub zamknięcie powiek na 3-5 minut. Według badaczy opisane metody redukują ogólnoustrojową absorpcję leku o około 60%.

Poradnictwo przedciążowe u kobiet z jaskrą

Poradnictwo przedciążowe u kobiet w wieku produkcyjnym chorych na jaskrę jest najlepszą strategią postępowania u tych pacjentek. Istotne jest uświadamianie kobiet na temat potencjalnych korzyści i ryzyka różnych opcji terapeutycznych oraz ich kontynuacji podczas ciąży. Biorąc pod uwagę, że nasilona organogeneza zachodzi do 10 tygodnia ciąży, potencjalnie szkodliwe działania na płód mogą pojawić się jeszcze przed rozpoznaniem ciąży, szczególnie w przypadku nieplanowanej ciąży lub u kobiet z nieregularnymi cyklami. Planowanie umożliwia dokładniejszą ocenę dynamiki choroby przed zajściem w ciążę, poprzez częstsze kontrole ciśnienia, ocenę nerwu wzrokowego oraz ocenę pola widzenia. Jeśli jaskra jest niekontrolowana, leczenie laserowe lub operacyjne może zostać podjęte przed ciążą, co umożliwi lepszą kontrolę choroby podczas ciąży, niewymagającą narażenia na szkodliwe substancje i ryzyko związane z operacją ciężarnej.

Leczenie farmakologiczne w pierwszym trymestrze ciąży

Pierwsze 10 tygodni ciąży jest kluczowych dla rozwoju najważniejszych narządów, w tym czasie płód jest najbardziej wrażliwy na szkodliwe substancje. Jeśli jest taka możliwość, zaleca się przerwanie leczenia jaskry przez pierwsze 10 tygodni ciąży. Jeśli leczenie jest konieczne, rekomenduje się leczenie brymonidyną w monoterapii. Inne leki mogą zostać dołączone w wyjątkowych przypadkach, z jednoczesnym zastosowaniem manewrów zmniejszających ogólnoustrojową absorpcję leków, oraz po konsultacji z neonatologiem.

β-blokery, takie jak tymolol, mogą być stosowane w kombinacji z brymonidyną, ponieważ w badaniach klinicznych nie wykazano zwiększonego ryzyka uszkodzenia płodu przy zastosowaniu tych leków.

Analogi prostaglandyn działają skurczowo na mięśniówkę macicy i stanowią ryzyko poronienia. Nie zaleca się stosowania tych leków u pacjentek planujących ciążę i w pierwszym trymestrze ciąży.

Stosowane miejscowo inhibitory anhydrazy węglanowej są słabo absorbowane i nie wykazały ryzyka dla płodu w modelach zwierzęcych. Mogą być stosowane jako terapia trzeciego rzutu, jeśli bezpieczniejsze leki nie są skuteczne. 

Inhibitory anhydrazy stosowane systemowo mają udokumentowane działanie teratogenne (uszkadzające płód) i nie powinny być stosowane w pierwszym trymestrze.

Nowy lek netarsulid nie powinien być stosowany w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na brak badań potwierdzających jego bezpieczeństwo w tej grupie chorych.

Leczenie farmakologiczne w drugim trymestrze ciąży

W drugim trymestrze ryzyko poważnych wad rozwojowych u płodu stopniowo się zmniejsza. Brymonidyna pozostaje lekiem pierwszego rzutu. β-blokery powinny być stosowane z należytą ostrożnością. Podczas przyjmowania tych leków należy monitorować wzrost płodu, ponieważ wykazano że mogą powodować wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (IUGR- intrauterine growth restriction). Analogi prostaglandyny oraz miejscowe i systemowe inhibitory anhydrazy węglanowej są bezpieczne w tym okresie ciąży i mogą być stosowane jako terapia trzeciego rzutu.

Leczenie farmakologiczne w trzecim trymestrze ciąży

Po 36 tygodniach ciąży ekspozycja płodu na szkodliwe substancje może powodować powikłania u noworodka. W trzecim trymestrze zaleca się przerwanie terapii brymonidyną, z powodu jej działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy dziecka. Stosowanie β-blokerów może powodować arytmię, bradykardię, obniżenie ciśnienia i depresję układu nerwowego u płodu i noworodka. Przy stosowaniu tych leków należy monitorować czynność serca oraz wzrost płodu.

Leczenie farmakologiczne w okresie okołoporodowym

Latanoprost i netusardil mogą hamować czynność skurczową macicy i utrudniać akcję porodową. Należy unikać stosowania tych leków w okresie okołoporodowym.

Inhibitor anhydrazy węglanowej, dorzolamid niesie ryzyko wystąpienia kwasicy u płodu i zalecane jest zachowanie ostrożności podczas jego stosowania.

Podczas porodu dochodzi do czasowego zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), wywołanego zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego. Rekomenduje się rozważenie zakończenia ciąży cesarskim cięciem u pacjentek, które podczas ciąży przebyły operację przeciwjaskrową. Nie zaleca się modyfikacji leczenia farmakologicznego w czasie porodu.

Leczenie farmakologiczne w okresie laktacji

Brymonidyna jest przeciwwskazana u kobiet karmiących piersią, ze względu na jej przenikanie do mleka matki oraz działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy noworodka. β-blokery są uważane za bezpieczne podczas karmienia, z wyjątkiem matek dzieci z wadami serca. Analogi prostaglandyny mają krótkie czasy półtrwania, co sprawia że podanie ich matce w odpowiednim czasie przed karmieniem umożliwi uniknięcie ekspozycji dziecka na te substancje. Stosowanie inhibitorów anhydrazy węglanowej jest bezpieczne u kobiet karmiących.

Laseroterapia

Trabekuloplastyka laserowa selektywna (SLT- selective laser trabeculoplasty) lub z użyciem laseru argonowego (ALT- argon laser trabeculoplasty) to dobre alternatywy do leczenia lekami przeciwjaskrowymi, które umożliwiają odsunięcie w czasie zabiegu operacyjnego na czas po rozwiązaniu. Zabiegi te polegają na wytworzeniu ognisk laserowych w obrębie beleczkowania, w celu ułatwienia odpływu cieczy wodnistej i obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Trabekuloplastyka ma swoje ograniczenia w postaci późnego efektu leczniczego, mniejszej efektywności zabiegu u młodych pacjentek oraz trudniejszej długofalowej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego. Trabekuloplastykę laserową cechuje duża skuteczność w obniżaniu ciśnienia. Inne zabiegi laserowe, takie jak laserowa irydotomia peryferyczna (LPI- laser peripheral iridotomy) lub laserowa irydoplastyka są bezpieczne w leczeniu i profilaktyce nagłego zamknięcia kąta przesączania u kobiet w ciąży i nie stanowią zagrożenia dla płodu. 

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego

Kiedy ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta a objawy kliniczne nasilają się mimo leczenia farmakologicznego i laserowego, należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym. Podtypy jaskry występujące u młodych kobiet (wrodzona, młodzieńcza, traumatyczna, zapalna, infekcyjna) są często oporne na leczenie zachowawcze i wymagają leczenia operacyjnego.

Trabekulektomia

Operacja jaskry podczas ciąży wiąże się ze znacznym ryzykiem okołooperacyjnym, związanym z pozycją ciała podczas operacji oraz znieczuleniem. Należy rozsądnie wybrać metodę oraz czas zabiegu. Klasyczną metodą operacji jaskry jest trabekulektomia. Polega na chirurgicznym wytworzeniu kanału dla odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej do przestrzeni pod torebką Tenona. Wadami tego zabiegu jest tworzenie blizn pooperacyjnych u młodych pacjentek oraz brak możliwości zastosowania środków zapobiegających bliznowaceniu u kobiet ciężarnych- antymetabolitów (mitomycyny C, 5-fluorouracylu), które należą do kategorii X- są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży. Trabekulektomia skutecznie redukuje ciśnienie wewnątrzgałkowe i jest dobrą metodą w przypadku braku możliwości zastosowania zachowawczych metod terapii. Najbezpieczniejszym czasem do wykonania operacji jest drugi trymestr ciąży, który stanowi optymalną równowagę między potencjalnym ryzykiem dla płodu oraz korzyściami dla matki.

Metody minimalnie inwazyjne (MIGS)

Wraz z rozwojem nowych technik minimalnie inwazyjnych operacji jaskry (MIGS- minimally-invasive glaucoma surgeries) takich jak np. wszczepianie implantu Xen Gel, ryzyko okołooperacyjne u kobiet ciężarnych może być zredukowane. Większość tych technik operacyjnych może być wykonana w znieczuleniu miejscowym, z użyciem lidokainy uważanej za bezpieczną w ciąży. Umożliwia to uniknięcie ryzyka związanego z intubacją oraz zastosowaniem środków do znieczulenia ogólnego. MIGS są wykonywane w krótszym czasie niż tradycyjne techniki operacyjne, co pozwala skrócić czas przebywania kobiety ciężarnej w pozycji chirurgicznej. Techniki minimalnie inwazyjne wiążą się z mniejszymi nacięciami, co pozwala na lepsze gojenie po operacji oraz zapobiega stosowaniu szkodliwych antymetabolitów, zastępując je bezpiecznymi erytromycyną stosowaną miejscowo oraz kroplami ze sterydami.

Podsumowanie

Postępowanie z kobietą ciężarną chorą na jaskrę wymaga zachowania równowagi między kontrolą choroby u matki oraz unikaniem interwencji stanowiących zagrożenie dla płodu. Kobiety w wieku produkcyjnym chore na jaskrę powinny być objęte opieką przed zajściem w ciążę, aby zapewnić optymalną kontrolę choroby oraz możliwość zmniejszenia intensywności leczenia podczas ciąży. Leki stosowane w leczeniu jaskry należą do grupy B i C według FDA. Brymonidyna, należąca do grupy B jest lekiem pierwszego rzutu w pierwszym i drugim trymestrze ciąży. W trzecim trymestrze można stosować β-blokery oraz inhibitory anhydrazy węglanowej. Jeśli terapia lekami jest nieskuteczna, można przeprowadzić zabieg laserowy, a w przypadku jego niepowodzenia stosuje się leczenie operacyjne. Najbezpieczniej jest wykonać operację jaskry przed zajściem w ciążę, jednak w przypadku konieczności leczenia inwazyjnego u kobiety ciężarnej najbardziej optymalnym czasem operacji jest drugi trymestr ciąży, a najbezpieczniejszą opcją w tej grupie pacjentek jest zabieg minimalnie inwazyjny (MIGS).

Bibliografia

1. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry. Polskie Towarzystwo Okulistyczne, 2020
2. Brad Bowling Kański „Okulistyka kliniczna” wyd. 8.
3. European Glaucoma Society. Chapter 3: Treatment principles and options. In: European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th Edition. Br J Ophthalmol. 2017; 101(6):130-95.
4. Marx-Gross S, Laubert-Reh D, Schneider A, et al. The Prevalence of Glaucoma in Young People. Dtsch Aerzteblatt 2017; 114:204–210.
5. Sethi HS, Naik M, Gupta VS. „Management of glaucoma in pregnancy: risks or choices, a dilemma?” Int J Ophthalmol 2016;9(11):1684-1690.
6. Banad NR, Choudhari N, Dikshit S, Garudadri C, Senthil S. „Trabeculectomy in pregnancy: Case studies and literature review.” Indian J Ophthalmol. 2020;68(3):420-426.
7. Naderan M. „Ocular changes during pregnancy.” J Curr Ophthalmol. 2018 Jan 3;30(3):202-210.
8. Kalogeropoulos D, Sung VC, Paschopoulos M, Moschos MM, Panidis P, Kalogeropoulos C. „The physiologic and pathologic effects of pregnancy on the human visual system.” J Obstet Gynaecol. 2019 Nov;39(8):1037-1048.
9. Strelow B, Fleischman D. Glaucoma in pregnancy: an update. Curr Opin Ophthalmol. 2020 Mar;31(2):114-122.
10. Mathew S, Harris A, Ridenour CM, Wirostko BM, Burgett KM, Scripture MD, Siesky B. Management of Glaucoma in Pregnancy. J Glaucoma. 2019 Oct;28(10):937-944.
11. Mandal A, Mammel A, Kaur HP, Singh MD, Gujral S, Kumar A. Glaucoma Management During Pregnancy and Lactation. DJO 2021;31:9-12
12. Razeghinejad MR, Masoumpour M, Eghbal MH, Myers JS, Moster MR. Glaucoma Surgery in Pregnancy: A Case Series and Literature Review. Iran J Med Sci. 2016;41(5):437-445.13. Zehavi-Dorin T, Heinecke E, Nadkarni S, Green C, Chen C, Kong YXG. Bilateral consecutive Xen gel stent surgery during pregnancy for uncontrolled early-onset primary open angle glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2019 Jul 11;15:100510.