Gorączką nazywamy nieprawidłowo podwyższoną ciepłotę ciała, kiedy to jego temperatura wzrasta powyżej 38 stopni C. Jest to objaw chorobowy świadczący najczęściej o istnieniu ogniska stanu zapalnego w organizmie, które często udaje się wstępnie zidentyfikować na podstawie współistniejących objawów. Można powiedzieć, że gorączka to akt obronny wobec inwazji wirusów, bakterii, grzybów czy innego rodzaju patogenów. Ponadto podwyższona temperatura ciała może wystąpić w przebiegu np. odwodnienia, nadmiernego wysiłku fizycznego, a także w okresie okołoowulacyjnym.

Wystąpienie gorączki u kobiety w połogu wymaga pilnego poszukiwania jej bezpośredniej przyczyny.

Połogiem nazywamy okres dynamicznych zmian zachodzących w organizmie kobiety, które polegają, najogólniej, na przywróceniu funkcjonowania wszystkich układów do stanu sprzed okresu ciąży. W czasie połogu, który trwa sześć tygodni, dochodzi m.in. do zmniejszenia objętości krwi krążącej, spadku stężeń hormonów warunkujących utrzymanie ciąży czy obkurczenia się macicy. Zmiany te wymagają od kobiety oszczędnego trybu życia i stopniowego powrotu do aktywności sprzed ciąży, a wystąpienie w tym czasie gorączki może świadczyć o rozwoju zakażenia połogowego. Nierozpoznane, bądź nieprawidłowo leczone zakażenie połogowe może natomiast szerzyć się drogą naczyń krwionośnych, chłonnych oraz poprzez ciągłość błon śluzowych prowadząc do wystąpienia powikłań w postaci zapalenia przydatków, zapalenia otrzewnej czy zakażenia uogólnionego, nazywanego sepsą.

Za niepokojące należy uznać pojawienie się gorączki po upływie 24 h od narodzin dziecka – podwyższona temperatura ciała w pierwszej dobie po porodzie ma bowiem tendencję do samoistnego ustępowania i zwykle nie wymaga leczenia, gdyż nie ma najczęściej związku z rozwojem infekcji. Umiarkowany wzrost temperatury ciała w tym okresie uważa się za objaw fizjologiczny.

Pojawienie się gorączki połogowej może mieć wiele przyczyn, jednak do tych najczęstszych zaliczamy:

• zapalenie gruczołów piersiowych
• zakażenie układu moczowego
• zakażenie rany okolicy krocza lub powłok brzucha
• zapalenie błony śluzowej jamy macicy

Zapalenie gruczołów piersiowych w połogu

Zapalenie gruczołu piersiowego może wystąpić na każdym etapie karmienia piersią, choć najczęściej obserwuje się je między 2, a 6 tygodniem połogu. Według wyników badań opublikowanych w 2011 roku, zapalenie to jest częstą przyczyną gorączki połogowej – uważa się, że dotyczy ono nawet 20% kobiet.

Według badań, u kobiet karmiących piersią, ryzyko rozwoju infekcji gruczołu piersiowego wynosi 5-15%, natomiast u kobiet, które nie karmią naturalnie swoich dzieci jest ono niższe i wynosi 1-4%. Za rozwój infekcji w okresie połogu najczęściej odpowiedzialna jest bakteria Staphylococcus aureus, czyli gronkowiec złocisty – poprzez mikrouszkodzenia okolicy sutka powstające w trakcie karmienia, przedostaje się on z powierzchni skóry do wnętrza gruczołu piersiowego, gdzie zalegający w kanalikach pokarm staje się dla niego doskonałą pożywką. W ciągu kilku dni od zakażenia dochodzi do rozwoju pełnoobjawowej infekcji.

Wśród objawów zapalenia gruczołu piersiowego należy wymienić bolesność oraz stwardnienie piersi – najczęściej obejmuje ono początkowo jej górnozewnętrzny kwadrant i rozszerza się stopniowo na całą pierś. Towarzyszy temu zaczerwienienie skóry, gorączka z dreszczami, a także powiększenie lokalnych węzłów chłonnych. U około 3% kobiet z powodu zaostrzenia procesu chorobowego dochodzi do rozwoju powikłania w postaci ropnia gruczołu piersiowego.

W postępowaniu terapeutycznym główne znaczenie ma częste opróżnianie kanalików piersiowych z zalegającego pokarmu, a więc częste przystawianie dziecka do piersi, bądź korzystanie z laktatora. Stosuje się także leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, a w razie konieczności także antybiotykoterapię.

Zakażenie układu moczowego w połogu

Zakażenie układu moczowego definiujemy jako obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, gdzie w warunkach prawidłowych panują warunki jałowe. Zakażenie układu moczowego cechuje występowanie tzw. bakteriomoczu znamiennego, który definiujemy jako odpowiednią liczbę żywych bakterii danego szczepu wyhodowaną z 1 ml próbki pobranego moczu. Czynnikiem etiologicznym najczęściej wywołującym zakażenie układu moczowego są pałeczki jelitowe, Escherichia coli.

Według badań amerykańskich naukowców istnieje grupa czynników, które wpływają na zwiększenie ryzyka rozwoju zakażenia układu moczowego u położnic:

• poród poprzez cięcie cesarskie
• tokoliza, czyli postępowanie farmakologiczne mające na celu hamowanie czynności skurczowej macicy w przypadku porodu przedwczesnego
• choroba nerek
• przedwczesne oddzielenie łożyska
• wystąpienie stanu przedrzucawkowego
• przedłużający się czas trwania porodu
• rasa czarna

Zasadniczo, zakażenie układu moczowego u położnicy może przebiegać pod postacią:

• infekcji dolnych dróg moczowych – częstość występowania tej postaci wśród kobiet po porodzie ocenia się, według badań, na 1-3%.

Do typowych dolegliwości zaliczamy objawy dyzuryczne, czyli uczucie dyskomfortu podczas oddawania moczu, częstomocz czy ból zlokalizowany w okolicy nadłonowej. Czasem może pojawić się także nietrzymanie moczu oraz krwiomocz, stwierdzany w około 40% przypadków choroby.

• odmiedniczkowego zapalenia nerek – dane z 2008 roku wykazały, że ta postać zakażenia układu moczowego jest częstsza i dotyka około 3-7% kobiet w okresie połogu.

Cechuje ją cięższy przebieg niż w przypadku infekcji dolnych dróg moczowych – typowo występuje ból o różnym nasileniu zlokalizowany w okolicy lędźwiowej, gorączka z towarzyszącymi dreszczami, pogorszenie ogólnego samopoczucia oraz objawy dyzuryczne. Dodatkowo, mogą pojawić się nudności i wymioty.

Ostatecznie, rozpoznanie ustala się w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjentki oraz wyniki badań laboratoryjnych, które obejmują morfologię i badania biochemiczne krwi, badanie ogólne moczu oraz posiew moczu.

Zakażenie rany okolicy krocza po porodzie naturalnym

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) częstość występowania urazów okolicy krocza u pacjentek rodzących siłami natury ocenia się w populacji polskiej na 22,8%. Najczęstszymi, spośród urazów tkanek miękkich tej okolicy ciała, są pęknięcie krocza i szyjki macicy.

W zależności od rozległości urazu śródporodowego, wyróżniamy:

• pęknięcie I stopnia – uszkodzenie pochwy i skóry krocza
• pęknięcie II stopnia – uszkodzenie pochwy, krocza oraz mięśni dna miednicy
• pęknięcie III stopnia – uszkodzenie obejmuje zwieracz zewnętrzny odbytu bez naruszenia śluzówki odbytu
• pęknięcie IV stopnia – uszkodzenie obejmuje ścianę odbytnicy
  (część klasyfikacji wyróżnia tylko podział III stopniowy )

Do uznanych czynników ryzyka urazów krocza należą:

• pierwszy poród
• wysokość krocza <3 cm
• makrosomia płodu
• porody zabiegowe z wykorzystaniem kleszczy lub próżnociągu
• przedłużony czas trwania porodu
• nieprawidłowe ustawienie lub/i położenie główki płodu
• ucisk na dno macicy podczas II okresu porodu
• stosowanie w trakcie porodu oksytocyny

Wśród istotnych powikłań obrażeń krocza, wymienianych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG), należy zaliczyć krwotoki, infekcje, dolegliwości bólowe, powstanie przetoki, nietrzymanie moczu lub stolca, obniżenie jakości życia seksualnego.

Obecnie, w trakcie porodu celem jest ochrona krocza. Nie zawsze jest to możliwe, dlatego jeżeli w trakcie porodu położna lub lekarz ocenią, że nie uda się uchronić krocza przed pęknięciem, stosuje się jego nacięcie, czyli episiotomie (piszemy o tym w artykule EPISIOTOMIA CZYLI NACIĘCIE KROCZA). Zabieg ten przeprowadza się najczęściej na szczycie skurczu partego, kiedy to krocze wyraźnie napina się na rodzącej się główce – polega on na wykonaniu nacięcia przedsionka pochwy na długości około 2-3 cm. Po zakończeniu porodu ranę zaopatruje się chirurgicznie poprzez założenie szwów.

Uraz okolicy krocza, bądź też rana powstała w wyniku jego nacięcia zobowiązuje pacjentkę do właściwej pielęgnacji okolic intymnych mających na celu ochronę przed czynnikami infekcyjnymi.
Według danych opublikowanych w 2008 roku, ryzyko zakażenia rany okolicy krocza po zabiegu episiotomii, czyli nacięcia krocza w trakcie porodu naturalnego, wynosi około 1-5%. Do objawów towarzyszących zakażeniu należy zaliczyć występowanie dolegliwości bólowych, obrzęku, zaczerwienienia, a także wycieku ropnego.

Zakażenie rany po cięciu cesarskim

Cięcie cesarskie definiujemy jako operację położniczą, której głównym celem jest jak najszybsze zakończenie ciąży lub też porodu w sytuacji, gdy dalsze oczekiwanie na ich samoistne rozwiązanie wiąże się z występowaniem zagrożenia zdrowia lub życia matki, bądź dziecka.

Cięcie chirurgiczne przeprowadza się poprzecznie, około 2-3 cm nad spojeniem łonowym, a samo nacięcie ma długość około kilkunastu centymetrów. Po zakończeniu operacji powstałą ranę zaopatruje się szwami, które najczęściej usuwa się po upływie średnio 10 dni.

Ryzyko zakażenia rany powstałej w wyniku cięcia cesarskiego określa się na 2-10%. Najczęściej do rozwoju infekcji dochodzi w pierwszym tygodniu od operacji. O jej wystąpieniu świadczy obecność takich objawów jak zaczerwienienie, bolesność czy ropny wyciek z rany. Do patogenów, które zwykle odpowiadają za zakażenia rany należy zaliczyć paciorkowce hemolizujące grupy A i B, bakterie z rodzaju Staphylococcus (zwłaszcza Staphylococcus aureus oraz Staphylococcus epidermidis) oraz Escherichia coli. W postępowaniu leczniczym zasadnicze znaczenie odgrywa właściwa pielęgnacja rany oraz antybiotykoterapia.

Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, obecnie rutynowym postępowaniem u kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu jest stosowanie okołooperacyjnej antybiotykoterapii. Według zaleceń krajowego „Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków” w przypadku cięcia cesarskiego zalecane jest jednorazowe podanie 1-2g cefazoliny (antybiotyku z grupy cefalosporyn) na 30 min przed rozpoczęciem operacji.

Zapalenie błony śluzowej macicy w połogu

Zapalenie obejmujące błonę śluzową macicy zwykle ma charakter wstępujący, co oznacza, że do jego rozwoju dochodzi na skutek przedostawania się do macicy bakterii typowo kolonizujących zewnętrzne narządy płciowe i okolice krocza. Do patogenów najczęściej odpowiedzialnych za wystąpienie tego typu infekcji zaliczamy m.in. bakterie takie jak paciorkowce hemolizujące grupy B, bakterie z rodzaju Peptostreptococcus, a także Gardnerella vaginalis czy Ureaplasma urealyticum. Zapalenie błony śluzowej macicy zwykle wywołane jest jednocześnie przez kilka patogenów.

Istnieją czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju zakażenia w obrębie błony śluzowej macicy:

• cięcie cesarskie
• bakteryjna waginoza
• przedłużający się poród
• wczesne pęknięcie błon płodowych
• częste wykonywanie badania wewnętrznego położnicy
• ręczne wydobycie łożyska
• poród zabiegowy

Zasadniczo, uważa się, że ryzyko rozwoju zakażenia w obrębie błony śluzowej macicy w okresie połogu uzależnione jest także od sposobu rozwiązania ciąży i wynosi odpowiednio:

• 1-3% w przypadku porodu siłami natury
• 5-15% w przypadku planowego cięcia cesarskiego
• 15-20% jeśli cięcie cesarskie wykonywane jest w trybie nagłym po wcześniejszej próbie urodzenia dziecka siłami natury

Wśród typowych objawów należy wymienić dolegliwości bólowe okolicy podbrzusza, gorączkę, która sięgać może nawet 40 stopni z towarzyszącą tachykardią, czyli przyspieszeniem pracy serca powyżej 100 uderzeń/minutę oraz dreszczami. Podczas badania wewnętrznego pacjentki obserwuje się wzmożoną tkliwość i bolesność podbrzusza. Odchody połogowe, czyli wydzielina wydobywająca się z pochwy po porodzie zawierająca śluz, krew czy resztki błon płodowych, cechują się wówczas nieprzyjemnym zapachem.

Rozpoznanie zapalenia błony śluzowej macicy ustala się w oparciu o obecność typowych objawów oraz wykluczenie innych przyczyn gorączki połogowej. Postępowanie terapeutyczne opiera się głównie na wczesnym wdrożeniu właściwej antybiotykoterapii, która będzie skuteczna zarówno wobec bakterii tlenowych produkujących B-laktamazy (enzym rozkładający niektóre antybiotyki) jak i beztlenowych. O skuteczności stosowanego leczenia świadczy złagodzenie objawów w przeciągu 48-72 h.

Zakrzepica żył miednicy w połogu

Jest to choroba niezapalna, która wynika z utrudnienia odpływu krwi żylnej spowodowanego częściowym lub całkowitym zamknięciem przez zakrzepy żyły biodrowej wewnętrznej, bądź jej dopływów lub żyły biodrowej zewnętrznej. Utrudnienia w przepływie krwi żylnej wynikają z ucisku wywieranego na naczynia żylne przez powiększoną macicę, a do tworzenia się w nich zakrzepów predysponuje dłuższe przebywanie w łóżku w pozycji leżącej. Zakrzepica żył miednicy występuje u około 2% kobiet w okresie połogu.

Wśród czynników ryzyka zakrzepicy żylnej miednicy należy wymienić:

• pozytywny wywiad w kierunku powikłań zakrzepowo-zatorowych u położnicy
• nadwaga i otyłość
• wystąpienie w ciąży nadciśnienia tętniczego
• stwierdzenie obecności żylaków świadczących o niewydolności żylnej

Do działań profilaktycznych mających na celu zapobieganie powikłań zakrzepowych u kobiet po porodzie zaliczamy:

• wczesne uruchamianie
• stosowanie właściwie dobranych pończoch elastycznych o odpowiednim rozmiarze i sile ucisku
• podskórne iniekcje heparyny

Zakrzepica żył miednicy charakteryzuje się występowaniem objawów takich jak wzrost temperatury ciała z towarzyszącą tachykardią, nudności i wymioty. W badaniu przedmiotowym pacjentki stwierdzić można niesymetryczną bolesność w obrębie przymacicz, wypełnienie bądź zakrzepicę żylaków odbytu, samoistną bądź uciskową bolesność okolicy pachwin oraz na przebiegu dużych naczyń kończyn dolnych. Można także zaobserwować obrzęk kończyn dolnych z ewentualnym zasinieniem oraz napięciem powłok skórnych.

Rozpoznanie ustala się w oparciu o występowanie typowych objawów oraz wynik badania przedmiotowego – użyteczne w ustaleniu diagnozy jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego metodą Dopplera, które może być pomocne w uwidocznieniu zakrzepów. Postępowanie terapeutyczne polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych takich jak heparyna (podawana zwykle dożylnie), bądź doustne antykoagulanty, które jednak stanowią wskazanie do zaprzestania karmienia piersią.

Bibliografia

1. Sławomir Maśliński, Jan Ryżewski: Patofizjologia. PZWL, 2007, s. 310
2. Newton, E „Antibiotics in Maternal-Fetal Medicine” Glob. libr. women’s med. (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10175
3. Grzegorz H. Bręborowicz, Ginekologia i Położnictwo, PZWL, Warszawa 2014
4. Hamadeh G. „Postpartum fever.” American Family Physician, 1995 Aug;52(2):531-8.
5. Cusack L. „Lactational mastitis and breast abscess- diagnosis and management in general practice.”, Australian Family Physician 2011;40(12):976-979.
6. MA. Schwartz „Risk factors for urinary tract infection in the postpartum period.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999 Sep;181(3):547-53.
7. P.Gajewski „Interna Szczeklika”, wyd.Medycyna Praktyczna, Kraków 2015.
8. „Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy” Ginekologia Polska, 2011, 82, 390-394
9. „Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu.” Ginekologia Polska. 2009, 80, 548-557
10. Grzegorz H. Bręborowicz „Położnictwo i Ginekologia” , PZWL, Warszawa 2013.
11. Owens S., Brozanski B., Meyn L. i wsp.: Antimicrobial prophylaxis for cesarian delivery before skin incision, Obstet Gynecol 2009; 114: 573-9.
12. Smaill F., Gyte G.: Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1
13. Tita A., Rouse D., Blackwel S. i wsp.: Evolving Concepts in Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery: A Systematic Review, Obstet Gynecol 2009;113 : 675–82.
14. „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków” , wyd. Narodowy Instytut Leków Warszawa, Warszawa 2011.
15. French L, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Review). The Cochrane Library 2012;8:1-86.