Nacięcie krocza (episiotomia) jest praktycznie najczęstszą operacją położniczą. Pomimo że odnosi się wrażenie, że jest to rutynowa procedura przy porodzie, to w rzeczywistości tak nie jest. Podczas porodu celem jest ochrona krocza, a nacięcie stosuje się dopiero, wtedy gdy ryzyko niekontrolowanego pęknięcia krocza jest zbyt duże. Dlatego też nacięcie krocza następuje bardzo często w trakcie ostatniego lub jednego z ostatnich skurczów. 

Na czym polega nacięcie krocza

Nacięcie krocza polega na nacięciu skóry i mięśni dolnego odcinka kanału rodnego.

Wykonuje się je na szczycie skurczu, w II okresie porodu, kiedy to napierająca część przodująca najbardziej napina tkanki krocza. Episiotomia ma na celu przede wszystkim ochronę krocza przed pęknięciem, aby nie doprowadzić do rozerwania mięśnia zwieracza odbytu oraz nadmiernym rozciągnięciem tkanek miękkich, aby w przyszłości zapobiec obniżaniu się macicy oraz nietrzymaniu moczu. Kolejnym celem jest ochronić główkę płodu przed urazem ze strony tkanek dna miednicy.

Częstość wykonywania nacięcia krocza waha się od kilku do niemalże 90% porodów siłami natury. Wszystko zależy od tego czy kobieta rodzi po raz pierwszy, czy po raz kolejny. Jednak położnicy i eksperci Światowej Organizacji Zdrowia zdecydowanie są zgodni, że episiotomia powinna być wykonywana w sytuacjach niezbędnych, czyli w ok. 5-20% przypadków.

Nacięcie krocza – kiedy powinno być wykonane według WHO:

• poród w położeniu miednicowym,
• niepodatne, silnie napięte tkanki dna miednicy,
• ułożenie odgięciowe główki dziecka,
• duża masa urodzeniowa dziecka,
• dystocja barkowa,
• wahania tętna płodu,
• poród przedwczesny. 

Z technik nacinania krocza można wyróżnić 3 warianty: 

• pośrodkowe, 
• boczne 
• pośrodkowo-boczne. 

Pośrodkowe nacinanie krocza wykonywane jest w kierunku odbytu, w środkowej linii ciała. Do jego zalet należy małe krwawienie, łatwe szycie, dobre gojenie. Jednak podczas jego wykonania może dojść do samoistnego rozszerzenia pęknięcia na odbyt. 

Zaletą bocznego nacięcia krocza jest możliwość jego rozszerzenia i dodatkowo pęknięcia krocza omijają odbyt lub do niego nie dochodzą. Ale dochodzi do większego krwawienia i jest ono trudniejsze w zaopatrzeniu. Nacięcie pośrodkowo-boczne stosowane jest  najczęściej.  Wykonuje się je pomiędzy sposobem bocznym a pośrodkowym. Podczas wykonania takiego nacięcia może dojść do uszkodzenia zwieracza odbytu, większego bólu i  krwawienia.

Omawiając rodzaje nacięcia krocza, należy także wspomnieć o klasyfikacji obrażeń krocza podczas porodu, czyli pęknięć tkanek miękkich. Wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób wyróżnia się 4 stopnie klasyfikacji: 

• I stopnia – pękniecie pochwy i skóry krocza, bez naruszenia mięśni dna miednicy (uważane za fizjologiczne)
• II stopnia – pękniecie pochwy, skóry krocza oraz mięśni dna miednicy
• III stopnia – pękniecie zwieracza zewnętrznego odbytu
• IV stopnia – pękniecie uszkadzające błonę śluzową odbytnicy

W literaturze można się spotkać również z 3-stopniową klasyfikacją pęknięć krocza. Zawiera ona I i II stopień taki, jak zostały wymienione powyżej, natomiast III stopień mieści w sobie pęknięcie III i IV stopnia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób.

Wady i zalety nacięcia krocza

Na przełomie lat wiele badań naukowych obala powszechnie wykonywane nacięcia krocza. Coraz więcej mówi się o tym, że uszkodzenie krocza, może powodować różne powikłania, nie do końca pozytywnie wpływając na ciało kobiety. Jednak episiotomia zawsze będzie mieć swoich zwolenników i przeciwników. 

• Przez wiele lat twierdzono, iż nacięcie krocza chroni rodząca przed niekontrolowanym pęknięciem krocza. Okazuje się, to nieprawdą, a wręcz nacięcie może jeszcze bardziej sprzyjać dalszym urazom. W trakcie porodu, gdy nacięcie nie jest wykonane i dochodzi do pęknięcia mimo profesjonalnej ochrony krocza, pojawiają się najczęściej obrażenia krocza I stopnia. Natomiast episiotomia zalicza się do uszkodzenia II stopnia, gdyż dochodzi tu do przecięcia mięśni dna miednicy. Niestety wraz z nacięciem tkanek pod wpływem rodzącego się dziecka może dochodzić do ich dalszego rozerwania i mogą  stać się nieuniknione pęknięcia III i IV stopnia. 
• Kolejnym twierdzeniem, które przemawia na niekorzyść nacięcia krocza jest fakt, iż zabieg ten wcale nie hamuje procesu wypadania narządów, obniżeniu napięcia mięśni dna miednicy oraz wysiłkowemu nietrzymaniu moczu. Głównymi czynnikami, które prowadzą do ich dysfunkcji są ciąże, porody, złe nawyki dnia codziennego oraz predyspozycje genetyczne. 
• Nacięcie krocza nie przeciwdziała rozluźnieniu pochwy po porodzie. Wręcz przeciwnie osłabia ono mięśnie pochwy i hamuje ich powrót do pierwotnego stanu. Zdarza się również, że przez rutynowe stosowanie nacięcia krocza dochodzi do obniżenia jakości życia seksualnego po porodzie poprzez występowania bólu w czasie stosunku lub zmniejszenia odczuwania partnera w wyniku rozluźnienia pochwy. 
• Wiele mówiło się o tym, że nacięcie krocza łatwiej się goi i jest łatwiejsze do zszycia niż pęknięcie. Także i to stwierdzenia wg badań naukowych nie ma swojego potwierdzenia. Jak już wcześniej wspomniano nacięcie obejmuje mięśnie dna miednicy oraz pochwę, więc jest większym i głębszym obrażeniem niż pękniecie I stopnia. Sprawia większą bolesność i dyskomfort, jest bardziej podatne na infekcje. Cechuje się większym krwawieniem, opuchnięciem i dłuższym gojeniem. Niestety proces gojenia nie zawsze przebiega prawidłowo. 
• Episiotomia nie zabezpiecza przed urazami główki dziecka. Fizjologicznie krocze jest tak zbudowany z tkanek miękkich, aby nie powodować urazów główki dziecka. Więc nacięcie krocza nie ma wpływu na stan neurologiczny dziecka po porodzie. 

Zaletą nacięcia krocza jest zdecydowanie przyśpieszenie porodu w chwili kiedy jest to konieczne dla matki i dziecka. Wykonane według wskazań ma niezaprzeczalne korzyści jeżeli chodzi o zdrowie i życie dziecka. 

Co można zrobić, aby zapobiec episiotomii lub pęknięciu krocza?

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Ważnym elementem, mogącym zapobiec nacięciu krocza są regularne ćwiczenia Kegla. Wykonywane we wczesnych miesiącach ciąży, aż do porodu wzmacniają i uelastyczniają mięśnie dna miednicy, a tym samym dochodzi do świadomego ich rozluźniania i napinania. W rezultacie ułatwia to poród oraz zapobiega obniżaniu narządów i nietrzymaniu moczu.  

Masaż krocza w ciąży

Masaż można rozpocząć w połowie ciąży, koniecznie w ostatnich 2 miesiącach jej trwania. Ważne, aby pamiętać, iż w trakcie infekcji pochwy nie wykonujemy masażu, aż do jej wyleczenia! Badania naukowe pokazują, że regularne wykonywanie masażu zmniejsza wystąpienie urazu i nacięcia krocza w trakcie porodu. Masaż krocza ma na celu uelastycznienie tkanek, a nie ich rozciąganie. Powinien być wykonywany z umiarem, gdyż nieprawidłowo przeprowadzony może prowadzić do urazów krocza.  Dodatkowo wykonywany masaż przez położną w czasie porodu wiąże się ze zmniejszeniem ilości wykonywanych nacięć krocza oraz częstości urazów. Niestety nie wpływał on na ryzyko pęknięć krocza III i IV stopnia. 

Pozycje wertykalne w trakcie porodu

Jeżeli w czasie porodu stosuje się różne pozycje wertykalne, a zwłaszcza pozycje spionizowane zdecydowanie rzadziej dochodzi do episiotomii. Ma to związek z tym, że dzięki sile grawitacji nacisk główki na mięśnie krocza jest równomierny, szyjka macicy rozwiera się szybciej, kość ogonowa odchyla się nawet o 30% bardziej, aniżeli w pozycji leżącej i dochodzi do szybszego, sprawniejszego porodu. Wybór pozycji ciała rodzącej powinien wynikać z możliwości kontroli przebiegu porodu oraz  współpracy rodzącej z  położną  i lekarzem w trakcie skurczów partych.

Jak dbać o mięśnie dna miednicy po porodzie?

Należy pamiętać, że w okresie połogu kobieta powinna unikać dźwigania ciężkich przedmiotów, wykonywania prac domowych związanych z długotrwałym pochylaniem się. Połóg jest czasem regeneracji poporodowej i nieprzestrzeganie wymienionych zaleceń może wiązać się z różnymi powikłaniami. Warto wykonywać regularne ćwiczenia mięśni dna miednicy, aby je uelastycznić i nie doprowadzać do powikłań związanych z ich dysfunkcja.  

Poza samodzielną dbałością o swoje ciało po porodzie warto skonsultować się z fizjoterapeutą w celu profesjonalnej oceny stanu mięśni dna miednicy i w razie konieczności doboru indywidualnej terapii. 

Bibliografia

1. Troszyński M. Położnictwo – ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL Wydawnictwo Lekarskie,  Warszawa 2016
2. Ćwiek D., Kurkus D. i wsp. ( 2018) Analiza nacięć i obrażeń krocza u rodzących. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 1 (54) 2018, 21-32
3. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy. Ginekol Pol. 2011; 82: 390–394.
4. Kubicka-Kraszyńska U, Otffi nowska A, Siemińska A. Nacięcie krocza – konieczność czy rutyna? Warszawa: Fundacja Rodzić po Ludzku; 2008. 
5. Zilberman, A., Sheiner, E., Barrett, O., Hamou, B., & Silberstein, T. (2018). Once episiotomy, always episiotomy? Archives of Gynecology and Obstetrics, 298(1), 121–124.
6. Oliveira, D., Pouca, M. V., Ferreira, J., & Mascarenhas, T. (2019). Episiotomy: the biomechanical impact of multiple small incisions during a normal vaginal delivery. Interface Focus, 9(5), 20190027.