Badania podmiotowe, czyli wywiad medyczny – podstawowe narzędzie

Rozmowa z pacjentką powinna być pierwszym etapem diagnostyki i badania fizjoterapeutycznego. Prawidłowo przeprowadzony wywiad medyczny  może dostarczyć wiele cennych informacji na temat stanu zdrowia czy poziomu komfortu pacjentki. Odpowiednio dostosowane pytania pozwolą ukierunkować dalsze badanie. Na dysfunkcje mięśni dna miednicy składać się może bardzo dużo czynników, o których pacjentka może nie zdawać sobie sprawy. Z drugiej strony część zachowań oraz objawów może nie być przez samą pacjentkę łączona z problemem, z którym przyszła. Przykładem może być połączenie wysiłkowego nietrzymania moczu z dolegliwościami bólowymi odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Jakie pytania zadawać pacjentce, która przyjdzie z problemem związanym z dysfunkcją mięśni dna miednicy?

Najważniejsze jest to, by określić:

• kiedy i jak często problem się pojawia,
• jak długo trwa,
• czy był jakiś czynnik, który go bezpośrednio wywołał.

Te pytania pozwolą fizjoterapeucie uroginekologicznemu nakreślić wielkość problemu. Kolejne pytania powinny dotyczyć pracy mięśni dna miednicy w codziennym funkcjonowaniu.

Fizjoterapeuta może zapytać o ilość i częstość oddawania moczu, wiatrów, stolca i występowanie zaparć lub czy jest konieczność wspierania się medycznymi środkami ochronnymi jak przykładowo majtki chłonne.

Nie bez znaczenia będzie uzyskanie od pacjentki informacji na temat jej stylu życia, aktywności fizycznej czy sposobu odżywiania. Istotne będą także choroby współtowarzyszące czy dotychczas występujące urazy/przebyte operacje. Dolegliwości związane z dysfunkcją mięśni dna miednicy często pojawiają się w trakcie współżycia. Na tak intymne pytanie pacjentka może nie odpowiedzieć na pierwszej wizycie konsultacyjnej z powodu uczucia skrępowania czy wstydu. Warto jednak zapytać o to, ponieważ na kolejnych wizytach zaufanie do fizjoterapeuty uroginekologicznego stopniowo się zwiększa, a pacjentka być może będzie bardziej chętna na omawianie krępujących dla niej tematów.  

Oddzielną częścią wywiadu medycznego powinny być pytania na temat przebytych ciąż i porodów. Ilość oraz rodzaj porodu mogą mieć wpływ na obecne dolegliwości z poziomu dna miednicy. Ważną informacją będzie także masa urodzeniowa dziecka/dzieci i przebieg porodu. Warto przeprowadzić dokładny wywiad medyczny, nawet bardzo szczegółowy, aby nie pominąć ważnych jego elementów. Choć pytania mogą z punktu widzenia pacjentki się powtarzać, to za każdym razem zadawane będą przez fizjoterapeutę uroginekologicznego w innym kontekście, co pozwoli na dokładną analizę problemu. Rolą dobrego fizjoterapeuty uroginekologicznego jest znalezienie przyczyny problemu i wytłumaczenie tego pacjentce.

Kwestionariusze jakości życia /oceniające nasilenie objawów nietrzymania moczu

Pomocne w wywiadzie medycznym mogą być różnego rodzaju tzw. kwestionariusze jakości życia. Pozwalają one pacjentce ocenić subiektywnie swój problem na podstawie zadanych w kwestionariuszu pytań. Jest to też pomocne narzędzie dla fizjoterapeuty uroginekologicznego. Dobry specjalista korzysta z wielu międzynarodowych kwestionariuszy występujących głównie w anglojęzycznych wersjach. 

Dostępne kwestionariusze oceniające jakość życia czy stopień nasilenia objawów związanych z inkontynencją:

• Kings Health Questionnaire (KHQ)
• Incontinence Quality of Life (I-QOL)
• The Incontinence Impact Questionnaire (IIQ)
• Urinary Incontinence Quality of Life (ICIQ)
• Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF)

Dziennik mikcji jako ocena zachowań związanych z oddawaniem moczu

Dzienniczek mikcji to narzędzie badawcze oparte o obserwację wykonaną przez pacjentkę i jej pracę własną w domu. Aby dziennik był prowadzony optymalnie, warto wypełniać go przez 2 dni robocze i 2 dni weekendowe. Z jednej strony specyfika pracy zawodowej, a z drugiej strony więcej czasu w dni wolne od pracy mogą mieć znaczący wpływ na informacje zawarte w dzienniczku mikcji. Tak dla przypomnienia mikcja to oddawania moczu. Dziennik mikcji to miejsce, w którym odnotowywane będą wizyty w toalecie. Można go także zmodyfikować poprzez dodanie rubryki dotyczącej oddawania stolca.

Jakie informacje powinny się znaleźć w dzienniczku mikcji?

Przede wszystkim ilość wypitych płynów z dokładną godziną (należy również uwzględniać zupy czy owoce zawierające duże ilości wody jak np. arbuz). Można także podać rodzaj wypitych płynów tak, aby mieć pogląd na to, czy ilość wody wypitej w ciągu dnia jest prawidłowa. Kolejnym ważnym punktem dzienniczka mikcji są odnotowane wizyty w toalecie. Przez te kilka dni warto nosić ze sobą pojemnik-miarkę, który to pomoże określić ilość wydalanego moczu. Wraz z oddawaniem moczu trzeba zwrócić uwagę również na siłę strumienia, jak i na parcie na pęcherz, które temu towarzyszy.

Dzienniczek mikcji potrzebny jest przykładowo w takich schorzeniach jak wysiłkowe nietrzymanie moczu. Dlatego też dobrą praktyką będzie zanotowanie sytuacji mimowolnej utraty moczu czy rodzaju aktywności ruchowej, która się do tego przyczyniła. Prawidłowo wypełniony dzienniczek mikcji przez minimum 4 dni pozwoli określić zachowania związane z mikcją. Wszelkie nieprawidłowości można omówić ze swoim fizjoterapeutą uroginekologicznym tak, aby je zoptymalizować i wyeliminować czynniki, które wpływają negatywnie na proces mikcji. Z pewnością jedną z niepotrzebnych, a często powtarzanych czynności jest chodzenie do toalety bez odczuwania parcia na pęcherz. Informację na ten temat można uzyskać z analizy dzienniczka mikcji. Takie zachowanie może doprowadzić do pojawienia się tzw. pęcherza nadreaktywnego.

Badanie dna miednicy pod kątem fizjoterapeutycznym

Badanie fizjoterapeutyczne dna miednicy różni się od badania ginekologicznego. Lekarz ginekolog bada głównie narządy wewnętrzne, które znajdują się nad poziomem mięśni dna miednicy. Na początku pracy z pacjentką warto jest zaznaczyć tą różnicę, ponieważ dzięki temu będzie ona bardziej świadoma całego badania. Pomocne w zapoznaniu pacjentki z przebiegiem badania będzie wykorzystanie różnego rodzaju modeli anatomicznych jak przykładowo model miednicy żeńskiej z uwzględnieniem lokalizacji mięśni dna miednicy. W przypadku jego braku wystarczyć może tradycyjny model anatomiczny kręgosłupa z miednicą.

Fizjoterapeutyczne badanie dna miednicy można podzielić na badanie zewnętrzne oraz wewnętrzne. Badanie zewnętrzne dna miednicy to oglądanie krocza, badanie blizn po nacięciu/pęknięciu krocza czy kontrola wzrokowa pracy mięśni. Do badania zewnętrznego można także dołączyć ocenę korelacji oddechu przeponowego z pracą mięśni dna miednicy. Prawidłowy oddech powinien być widoczny nie tylko na klatce piersiowej, ale także na powłokach brzusznych i wspomnianym dnie miednicy. Praca przepony oddechowej powinna być skorelowana z pracą przepony moczowo-płciowej i miednicznej. Nieprawidłowy oddech jest przyczyną wielu zaburzeń tym bardziej, że oddech to najczęściej wykonywana czynność w ciągu dnia.

Wewnętrzne badanie fizjoterapeutyczne może być wykonane przezpochwowo (per vaginam) oraz przezodbytniczo (per rectum). Fizjoterapeuta uroginekologiczny dzięki badaniu wewnętrznemu może ocenić stopień napięcia mięśni dna miednicy, bolesność palpacyjną czy siłę możliwego do wygenerowania skurczu. W przypadku badania per rectum możliwa jest także ocena ułożenia kości ogonowej w przypadku występowania związanych z nią dolegliwości bólowych. Szczegółowe badanie fizjoterapeutyczne jest nieodzowne w diagnostyce problemów dna miednicy.

Badanie PERFECT – ocena pracy mięśni dna miednicy

Najczęściej używanym rodzajem badania wewnętrznego mięśni dna miednicy jest tzw. badanie PERFECT. Jest to badanie wg Skali Oxfordzkiej, która pozwala ocenić pracę mięśni dna miednicy. Badanie wykonuje się per vaginam, ale również w jego trakcie ocenia się pracę mięśni brzucha. Badanie PERFECT będzie pomocne w ocenie postępów pacjentki przykładowo po 2-3 miesiącach terapii i ćwiczeń domowych. Porównanie wyników z wizyty konsultacyjnej i wizyty terapeutycznej po określonym czasie terapii będzie pomocne zarówno do oceny skuteczności ćwiczeń, jak i zwiększenia motywacji pacjentki.

Badanie PERFECT to badanie, które opiera się na aktywnej pracy pacjentki. Wykonywanie poleceń fizjoterapeuty uroginekologicznego pozwoli na optymalne przeprowadzenie testu i uzyskanie wartościowych wyników. Badanie PERFECT zazwyczaj wykonuje się w pozycji leżącej. Wyjątkiem będzie sytuacja, kiedy badanie wykonane będzie w pozycji stojącej w celu oceny statyki narządów wewnętrznych i pracy dna miednicy w sytuacji działania siły grawitacji. Taka alternatywa badania wewnętrznego będzie uzupełnieniem badania podstawowego w pozycji leżącej. Badanie PERFECT może być jednocześnie wprowadzeniem do terapii, ponieważ w trakcie jego dobry fizjoterapeuta uroginekologiczny może zacząć uczyć pacjentkę dobrego skurczu czy rozluźniania mięśni dna miednicy.

Badanie PERFECT to siedem testów, które oceniają pracę mięśni dna miednicy.

Co ciekawe, pierwsze litery anglojęzycznych nazw danych parametrów ocenianych podczas badania tworzą nazwę „PERFECT”.

• P jak „power” – ocena maksymalnego dowolnego skurczu mięśni dna miednicy
• E jak „endurence” – ocena wytrzymałości mięśni dna miednicy– możliwość utrzymania maksymalnego dowolnego skurczu mięśni przez 10 sekund
• R jak „repetitions” – ocena powtarzalności maksymalnych dowolnych skurczy mięśni dna miednicy  – możliwość wykonania 10 skurczy trwających 5 sekund z dozwoloną przerwą 4 sekundy pomiędzy nimi
• F jak „fast” – ocena szybkich skurczy mięśni dna miednicy – możliwość wykonania 10 szybkich maksymalnych dowolnych skurczy trwających 1 sekundę lub nie dłużej niż 1 minutę
• E jak „elevation” – ocena uniesienia tylnej ściany pochwy podczas maksymalnego dowolnego skurczu mięśni dna miednicy
• C jak „co-contraction” – ocena kokontrakcji dolnych mięśni brzucha podczas maksymalnego dowolnego skurczu mięśni dna miednicy
• T jak „timing” – ocena występowania niekontrolowanych skurczów mięśni dna miednicy podczas przeprowadzonego testu kaszlowego

Dodatkowe testy prowokacyjne

Oprócz badania podmiotowego, jak i przedmiotowego pomocne w diagnostyce problemów związanych z dysfunkcją dna miednicy mogą być także testy prowokacyjne. W akapicie dotyczących badania PERFECT wspomniany został już test kaszlowy, którym można ocenić pracę mięśni dna miednicy. Jest to test prowokacyjny, który ma za zadanie imitować sytuację, która często doprowadza do objawów wynikających z niewydolnego dna miednicy.

Test podpaskowy – kolejny test prowokacyjny

Pozwala on na ocenę stopnia nasilenia nietrzymania moczu, z którym często pacjentki trafiają do gabinetu fizjoterapeuty uroginekologicznego. Do przeprowadzenia testu potrzebna będzie podpaska, waga oraz 500 ml wody. Po założeniu podpaski należy wypić  500 ml w mniej niż 15 minut oraz chwilkę odpocząć. Przed testem prowokacyjnym trzeba zważyć podpaskę, by móc po jego zakończeniu określić dokładnie ilość mimowolnie utraconego moczu. W trakcie 30 minut po wypiciu wody należy chodzić lub wchodzić/schodzić ze schodów.

Po upływie 30 minut pacjentka ma za zadanie:

• Wstać z pozycji siedzącej (x10)
• Mocno zakaszleć (x10)
• Biec w miejscu (przez 1 min)
• Sięgnąć po coś z podłogi (x5)
• Myć ręce pod bieżącą wodą (przez 1 min)

Po wykonaniu testu prowokacyjnego należy ponownie zważyć podpaskę. Ilość utraty moczu pozwoli ocenić stopień nasilenia nietrzymania moczu. International Continence Society (ICS) podaje dokładne ilości utraconego moczu podczas testu podpaskowego, które określają stopień nasilenia problemu.

Ocena pracy mięśni dna miednicy przy pomocy EMG

Badanie fizjoterapeutyczne dna miednicy opisane powyżej w dużej mierze opiera się na doświadczeniu fizjoterapeuty uroginekologicznego. Można jednak skorzystać z obiektywnych metod oceny napięcia dna miednicy, jakim są urządzenia wykorzystujące elektromiografię. Przy pomocy elektrod dopochwowych lub doodbytniczych można zmierzyć podstawowe napięcie mięśni dna miednicy lub to wygenerowane podczas skurczu. Co więcej, elektromiografia wykorzystywana jest nie tylko do diagnostyki, ale także do ćwiczeń z użyciem bio-feedback, czyli informacji zwrotnej na temat funkcjonowania mięśni.

Urządzenia EMG to także bardzo dobry sposób oceny postępów terapii na przełomie kilku tygodni czy miesięcy. Dostępne na rynku są również przenośne urządzenia do autoterapii w domu. Jest to bardzo dobre rozwiązanie dla pacjentek, które nie mogą z różnych względów pozwolić sobie na częste wizyty w gabinecie fizjoterapeuty. Niemniej jednak nawet w takim przypadku zalecane jest, aby odbyć pierwszą wizytę konsultacyjną u fizjoterapeuty uroginekologicznego, który zdiagnozuje problem oraz sprawdzi jakość skurczu mięśni dna miednicy manualnie. W trakcie wizyt kontrolnych u fizjoterapeuty analizuje się uzyskane efekty, modyfikuje ćwiczenia w razie konieczności oraz sprawdza jakość i precyzję wykonywanych do tej pory ćwiczeń.Wizyty kontrolne w trakcie przebiegu terapii uroginekologicznej pozwolą na bieżąco wyłapywać błędy i kierować terapią w najwłaściwszy sposób.

Terapia manualna mięśni dna miednicy

Wywiad medyczny, badanie fizjoterapeutyczne czy dzienniczek mikcji to narzędzia potrzebne do dokładnej diagnostyki i oceny problemu związanego z dysfunkcją mięśni dna miednicy. Następnym krokiem terapii powinna być odpowiednio zaplanowana praca terapeutyczna w gabinecie, jak również praca własna pacjentki w domu. Dobry fizjoterapeuta uroginekologiczny bazując na wynikach badania i analizy problemu może wykorzystać różne metody terapeutyczny do poprawy jakości życia i komfortu pacjentki.

Terapia manualna dna miednicy to praca bezpośrednio na mięśniach w celu zmniejszenia ich napięcia czy ich uelastycznienia. Dostępne są techniki wykorzystujące pracę zewnętrzną, jak również dostęp per vaginam czy per rectum. Dobry fizjoterapeuta uroginekologiczny zarówno przed badaniem szczegółowym, jak i terapią manualną omawia pacjentce wykonywane czynności. Fizjoterapeuta wykorzystuje do tego zazwyczaj modele anatomiczne, które pozwolą dokładnie omówić zakres i cel badania fizjoterapeutycznego oraz wybranej techniki terapeutycznej.

Techniki pracy manualnej na dnie miednicy mogą być połączone z delikatną kompresją, masażem czy oddechem pacjentki. Włączanie pacjentki do terapii poprzez wykonywanie przez nią spokojnych ruchów miednicą czy odpowiedniego oddechu pozwoli na zwiększenie jej świadomości i czynny udział w terapii. Praca manualna na dnie miednicy powinna być wykonywana w sposób delikatny, ponieważ każde odruchowe napięcie obronne wykonane przez pacjentkę wpłynie niekorzystnie na efekty terapii.

Fizjoterapeutyczne badanie oraz terapia manualna mięśni dna miednicy – podsumowanie

Fizjoterapeutyczne badanie mięśni dna miednicy to bardzo obszerny zakres działań. Warto poświęcić pierwszą wizytę konsultacyjną w pełni na dokładną rozmowę z pacjentką oraz analizę pracy mięśni dna miednicy. Wszystkie uzyskane informacje podczas badania podmiotowego oraz przedmiotowego pozwolą fizjoterapeucie uroginekologicznemu postawić prawidłową diagnozę i pokierować późniejszą terapię w taki sposób, aby jak najlepiej pomóc pacjentce.

Bibliografia

1. B. E. Kwon, G. Y. Kim, Y. J. Son. Quality of Life of Women with Urinary Incontinence: A Systematic Literature Review  Int Neurourol J. 2010 Oct; 14(3): 133–138
2. J. Krhut, R. Zachoval, P. P. Smith, P. F.W.M. Rosier, L. Valansky, A. Martan, P. Zvara.  Pad Weight Testing in the Evaluation of Urinary Incontinence.  Neurourology and Urodynamics 33:507–510 (2014)
3. Jóźwik M, Szymanowski P. Uroginekologia – algorytmy postępowania terapeutycznego, PTUG, 2017.
4. Keller Y, Krucker J, Seleger M. W drodze do istoty kobiecości, AEM, Kraków 2015.
5. P. Abrams, K. Avery, N. Gardener, J. Donovan, ICIQ Advisory Board. The International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire: www.iciq.net. Journal of Urology 2006, 175,3, 1063-1066